肝膽病癥積聚培訓(xùn)課件

肝膽病癥積聚概述病因病機(jī)診查要點(diǎn)辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要第三節(jié):積聚

一概念二文獻(xiàn)摘要三討論范圍7/23/20232肝膽病癥積聚一：概念：

什么是積聚？積聚是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹的

積聚的區(qū)別？積屬有形，結(jié)塊固定不移，痛有定處，病在血分，是為臟??；聚屬無(wú)形，包塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處，病在氣分，是為腹病。積與聚關(guān)系密切，一并論述?！靖攀觥?/23/20233肝膽病癥積聚二：文獻(xiàn)摘要①命名：《內(nèi)經(jīng)》首先提出積聚病名：②區(qū)別：《難經(jīng)》提出積與聚在病理上和臨床表現(xiàn)上的區(qū)別《金匱要略》③提出治療：《金匱要略》創(chuàng)鱉甲煎丸、大黃蟄蟲(chóng)丸；《景岳全書(shū)·積聚》認(rèn)為積聚的治療“總其要不過(guò)四法，曰攻曰《醫(yī)宗必讀·積聚》提出積聚分初、中、末三個(gè)階段治療，④別名：“癥瘕”癥即積，瘕即聚?！捌K”“癖塊”“痃癖”

消曰散曰補(bǔ)，四者而已?！薄靖攀觥?/23/20234肝膽病癥積聚三：討論范圍：肝脾腫大，增生型結(jié)腸炎，多與積有關(guān)：腹腔腫瘤，胃腸功能紊亂、與“聚”關(guān)系密切：不完全性腸梗阻則有形，結(jié)塊固定不移，痛有有定處無(wú)形，包塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處【概述】7/23/20235肝膽病癥積聚肝脾腫大7/23/20236肝膽病癥積聚概述病因病機(jī)診查要點(diǎn)辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要第三節(jié):積聚一病因二病機(jī)（小結(jié)）7/23/20237肝膽病癥積聚【病因病機(jī)】一:病因1、情志失調(diào)：情志抑郁

2、飲食所傷：酒食不節(jié)、饑飽失宜，或恣食肥厚生冷；食滯、蟲(chóng)積。3、感受寒邪：

4、病后所致：黃疸、脅痛、久瘧、感染蟲(chóng)毒（血吸蟲(chóng)）、久瀉、久痢。

7/23/20238肝膽病癥積聚情志抑郁→肝氣郁結(jié)→臟腑失和氣滯不行脈絡(luò)瘀阻飲食所傷→脾胃受損→聚濕成痰氣血食滯蟲(chóng)積痰氣交阻氣機(jī)郁滯氣機(jī)郁滯脈絡(luò)瘀塞寒邪侵襲→脾陽(yáng)不運(yùn)濕痰內(nèi)聚→阻滯氣機(jī)黃疸脅痛久瘧不愈感染蟲(chóng)毒久瀉久痢濕濁留戀氣血蘊(yùn)結(jié)濕痰凝滯脈絡(luò)痹阻肝脾不和氣血凝滯脾氣虛弱營(yíng)血運(yùn)行澀滯聚證積證陰血凝滯7/23/20239肝膽病癥積聚二：病機(jī)病機(jī)：

氣機(jī)阻滯，瘀血內(nèi)結(jié)

聚證以氣滯為主；積證以血瘀為主。病位：肝脾病性：初期：邪氣壅實(shí)，正氣未虛，病理性質(zhì)屬實(shí)；中期：積聚日久，病勢(shì)較深，正氣耗傷，可轉(zhuǎn)為虛實(shí)夾雜之證；后期：氣血衰少，體質(zhì)贏弱，則往往轉(zhuǎn)為正虛為主。病程、預(yù)后：聚證病程短，一般預(yù)后良好。少數(shù)日久不愈，可以由氣入血轉(zhuǎn)化成積證。積證病情重，預(yù)后不良。演變：7/23/202310肝膽病癥積聚演變：出血黃疸鼓脹

氣虛血虛氣陰大虧積證痰阻氣滯，脾失健運(yùn)，生化乏源肝脾兩傷瘀熱傷絡(luò)濕熱瘀結(jié)肝脾失調(diào)氣血瘀阻水濕泛溢聚證日久積證7/23/202311肝膽病癥積聚概述病因病機(jī)診查要點(diǎn)

辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要一診斷依據(jù)二病證鑒別三相關(guān)檢查7/23/202312肝膽病癥積聚一：診斷依據(jù)

1、

腹腔內(nèi)可捫及包塊。2、

常有腹部脹悶或疼痛不適等癥狀。3、常有情志失調(diào)、飲食不節(jié)、感受寒邪、或黃疸、脅痛、蟲(chóng)毒、久瘧、久瀉、久痢等病史?！驹\查要點(diǎn)】7/23/202313肝膽病癥積聚【診查要點(diǎn)】二：病證鑒別

1、

積聚與痞滿：痞滿是指脘腹部痞塞脹滿，系自覺(jué)癥狀，而無(wú)塊狀物可捫及。積聚則是腹內(nèi)結(jié)塊，或痛或脹，不僅有自覺(jué)癥狀，而且有結(jié)塊可捫及。7/23/202314肝膽病癥積聚癥狀表現(xiàn)特征病位病程程度癥積腹內(nèi)結(jié)塊，有形可征固定不移病屬血分，多為臟病形成的時(shí)間較長(zhǎng)病情一般較重瘕聚腹內(nèi)結(jié)塊聚散無(wú)常痛無(wú)定處病在氣分，多為腑病病史較短病情一般較輕病證鑒別22、癥積與瘕聚7/23/202315肝膽病癥積聚

一：相關(guān)檢查【診查要點(diǎn)】

瘕聚多屬空腔臟器胃腸的炎癥、痙攣、梗阻等病變。依據(jù)病史、癥狀、體征大致可做出診斷，必要時(shí)可配合X片、B超等檢查。癥積多位肝脾腫大、腹腔腫瘤、增生型腸結(jié)核，必須結(jié)合B超、CT、MRI、X片、結(jié)腸鏡。病理組織活檢及有關(guān)血液檢查，已明確診斷。如積塊日趨腫大，堅(jiān)硬不平，應(yīng)排除惡性病變

7/23/202316肝膽病癥積聚7/23/202317肝膽病癥積聚概述病因病機(jī)診查要點(diǎn)

辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語(yǔ)臨證備要一辨證要點(diǎn)二治療原則三證治分類7/23/202318肝膽病癥積聚一：辨證要點(diǎn)辯虛實(shí)：依據(jù)病史長(zhǎng)短、邪正盛衰、伴隨癥狀。聚證、積證的初期，實(shí)證;

積證的中期，虛實(shí)夾雜：積證的末期，虛證?！颈孀C論治】

邪實(shí)正虛瘀結(jié)不去，正虛為主正氣未虛，邪實(shí)為主7/23/202319肝膽病癥積聚二：治療原則

初期——————消散中期——————消補(bǔ)兼施后期——————養(yǎng)正除積邪實(shí)邪實(shí)正虛正虛【辨證論治】7/23/202320肝膽病癥積聚1、

肝氣郁結(jié)證主證：腹中結(jié)塊柔軟，時(shí)聚時(shí)散，兼證：攻串脹痛，腕脅脹悶不適，舌脈：苔薄，脈弦等證機(jī)概要：肝失疏泄，腹中氣結(jié)成塊治法：疏肝解郁，行氣散結(jié)代表方：逍遙散加減——疏肝解郁、健脾養(yǎng)血，適用于肝氣郁結(jié)、脾弱血虛者。木香順氣散加減——疏肝行氣、溫中化濕，適用于寒濕中阻、氣機(jī)壅滯者。

常用藥：柴胡、當(dāng)歸、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳殼、郁金、臺(tái)烏藥行氣散結(jié)。7/23/202322肝膽病癥積聚2、

食滯痰阻證主證：腹脹或痛、腹部時(shí)有條索狀物聚起，按之脹痛更甚，兼證：便秘，納呆，舌脈：舌苔膩，脈弦滑等。證機(jī)概要：蟲(chóng)積、食滯、痰濁交阻，氣聚不散、結(jié)而成塊。治法：理氣化痰、導(dǎo)滯散結(jié)代表方：六磨湯為主方常用藥：大黃、檳榔、枳實(shí)、導(dǎo)滯通便；沉香、木香、烏藥行氣化痰，使痰濕滯結(jié)下行，氣機(jī)通暢，則癥聚自消。7/23/202323肝膽病癥積聚（二）

積證1、氣滯血阻證證狀：腹部積塊、固定不移，脹痛不適，舌苔薄，脈弦證機(jī)概要：氣滯血瘀、脈絡(luò)不和，積而成塊。治法：理氣消積、活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加減。柴胡疏肝散疏肝行氣，適用于肝郁氣滯證；失笑散，偏于活血止痛，適用于癥積，氣滯血阻，疼痛不適者。常用藥：柴胡、青皮、川楝皮行氣止痛；丹參、延胡索、蒲黃、五靈脂活血散瘀。諸藥合用，有流通氣血、止痛消積的功用。

7/23/202324肝膽病癥積聚加減：（1）煩熱口干，舌紅，脈細(xì)弦者，加丹皮、山梔、赤芍、黃芩等涼血清熱；（2）腹中冷痛，畏寒喜溫，舌苔白，脈緩，可加肉桂、吳萸、全當(dāng)歸等溫經(jīng)祛寒散結(jié)。7/23/202325肝膽病癥積聚證證狀：腹部積塊明顯，質(zhì)地較硬，固定不移，隱痛或刺痛，形體銷瘦，納谷減少，面色晦暗黧黑，面頸胸背或有血痣赤縷，女子可見(jiàn)月事不下，舌質(zhì)紫或有瘀斑瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀等。證機(jī)概要：瘀結(jié)不消，正氣漸損，脾運(yùn)不健治法：祛瘀軟堅(jiān)，佐以扶正健脾代表方：膈下逐瘀湯合六君子湯加減膈下逐瘀湯中在活血行氣，消積止痛，適用于瘀血結(jié)塊，為本證的主方；六君子湯旨在調(diào)補(bǔ)脾胃，適用于脾虛氣弱，運(yùn)化失健者，可與上方合用或間服，達(dá)到攻補(bǔ)兼施的目的。積塊腫大堅(jiān)硬而正氣受損者，可并服鱉甲煎丸化瘀軟堅(jiān)，兼顧正氣。

2、瘀血內(nèi)結(jié)證7/23/202326肝膽病癥積聚常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、石見(jiàn)穿活血化瘀消癥；香附、烏藥、陳皮、行氣止痛；人參、白術(shù)、黃精、甘草健脾扶正。加減：積塊疼痛，加五靈脂、玄胡索、佛手片活血行氣止痛；如痰瘀互結(jié)、舌苔白膩者可加白介子、半夏、蒼術(shù)等化痰散結(jié)藥物。

7/23/202327肝膽病癥積聚3、正虛瘀結(jié)證證證狀：久病體虛，積塊堅(jiān)硬，隱痛或劇痛，飲食大減，肌肉瘦削，神疲乏力，面色萎黃，或黧黑，甚則面肢浮腫，舌質(zhì)淡紫，或光剝無(wú)苔，脈細(xì)數(shù)，或弦細(xì)。證機(jī)概要：癥吉日久，中虛失運(yùn)，氣血衰少。治法：補(bǔ)益氣血，活血化瘀代表方：八珍湯合化積丸加減。八珍湯補(bǔ)益氣血；適用于氣血衰少之證；化積丸活血化瘀，軟堅(jiān)消積，適用于瘀血內(nèi)結(jié)滯積塊。

7/23/202328肝膽病癥積聚常用藥：人參、白術(shù)、茯苓、甘草補(bǔ)氣；當(dāng)歸、白芍、地黃、川芎益血；三棱、莪術(shù)、阿魏、瓦楞子、五靈脂活血化瘀消癥；香附、檳榔行氣以化瘀。加減：陰傷較甚，頭暈?zāi)垦＃鄰V無(wú)苔，脈象細(xì)數(shù)者，可加生地、北沙參、枸杞、石斛；如牙齦出血，鼻紐血，酌加山梔、丹皮、白茅根、茜草、三七、等涼血化瘀止血；若畏寒肢腫，舌淡白，脈沉細(xì)者，加黃芪、附子、肉桂、澤瀉等以溫陽(yáng)益氣，利水消腫。7/23/202329肝膽病癥積聚【預(yù)防調(diào)護(hù)】

預(yù)防積聚的重要措施有：1、飲食有節(jié)，起居有時(shí)，注意冷暖，調(diào)暢情志，以保持正氣充沛，氣血流暢。2、殺滅釘螺，避免感受血吸蟲(chóng)。黃疸、瘧疾、久瀉久痢等患者病情緩解后，要繼續(xù)清理濕熱余熱余邪，疏暢氣血，調(diào)肝運(yùn)脾，3、避免飲食過(guò)量，忌食生冷油膩，防止感寒受冷，4、如見(jiàn)濕熱、郁熱、陰傷、出血者，要忌食辛辣酒熱，4、積聚消散，積聚兼有氣血損傷者，宜進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易于消化吸收的食物，以補(bǔ)氣養(yǎng)血，促進(jìn)康復(fù)。7/23/202330肝膽病癥積聚【結(jié)語(yǔ)】積聚是腹內(nèi)結(jié)塊。區(qū)別：聚是結(jié)塊聚散無(wú)常，痛無(wú)定處者，病在氣分，是為腑?。环e是結(jié)塊固定不移，痛有定處者，病在血分，是為臟??；病因：情志、飲食、寒邪積黃疸、蟲(chóng)毒、瘧疾、等病后有關(guān)；病機(jī)關(guān)鍵：氣滯、血瘀、病變臟腑：肝、脾辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)：聚證多實(shí)；積證初期多以實(shí)為主，中期消補(bǔ)兼施，后期應(yīng)養(yǎng)正除積。治療：理氣散結(jié)：積證初期宜消散，中期消補(bǔ)兼施，后期應(yīng)養(yǎng)正除積。

方藥：聚證肝氣郁結(jié)，可用逍遙散、木香順氣丸加減；食滯痰阻可用六磨湯為主方。積證氣滯血阻，可用柴胡疏肝散合失笑散加減；瘀血內(nèi)結(jié)，用膈下逐瘀湯合六君子湯加減、鱉甲煎丸；正虛瘀結(jié)，以八珍湯合化積丸加減。

7/23/202331肝膽病癥積聚思考題1、積聚的概念及積與聚的區(qū)別和聯(lián)系？2、積聚的診斷依據(jù)？3、試述積聚的病因病機(jī)？4、積聚的預(yù)后和演變？5、積聚的辨證要點(diǎn)和治療原則6、積聚的證、治、方、藥？7、積證按初、中、末可由哪些證型？8、治療積聚要注意哪些方面？為什么？7/23/202332肝膽病癥積聚【臨證備要】1、

積按初、中、末，三個(gè)階段，可分為氣滯血阻、瘀血內(nèi)結(jié)、正虛瘀結(jié)三個(gè)證型，但在臨床中，各個(gè)證型往往兼有郁熱、濕熱、寒濕、痰濁等病理表現(xiàn)，其中，兼郁熱、濕熱者尤為多見(jiàn)。至于正氣虧虛者，亦有偏重陰虛、血虛、氣虛、陽(yáng)虛的不同，臨證應(yīng)根據(jù)邪氣兼夾與陰陽(yáng)氣血虧虛的差異，相應(yīng)地調(diào)整治法方藥。7/23/202333肝膽病癥積聚2、

積聚除按氣血虛實(shí)辯證外，尚需根據(jù)積塊部位、臟腑所屬綜合考慮，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段明確積聚的性質(zhì)，對(duì)治療和估計(jì)預(yù)后有重要意義。如癥積系病毒性肝炎所致肝脾腫大者，在辯證論治的基礎(chǔ)上可選加具有抗病毒、護(hù)肝降酶、調(diào)節(jié)免疫、抗纖維化等作用的藥物；如惡性腫瘤宜加入扶正固本、調(diào)節(jié)免疫功能以及實(shí)驗(yàn)篩選和臨床證實(shí)有一定抗腫瘤作用的藥物。7/23/202334肝膽病癥積聚

3、