麻醉應(yīng)用解剖學(xué)培訓(xùn)課件

麻醉應(yīng)用解剖學(xué)一、作用在脊柱上的筋膜和肌肉

(一)筋膜

頸部和軀干部深筋膜的位置有很多不同。頸部的封套筋膜附著于顱骨、下頜骨下緣、胸骨鎖骨、肩峰和肩胛岡，向后附著于項(xiàng)韌帶和第7頸椎棘突。封套筋膜在中間分為兩層包繞胸鎖乳突肌和斜方肌以提高這兩塊肌肉的收縮效率。椎前筋膜由顱底伸展至第4胸椎，包繞了椎前、椎旁、椎后的頸部內(nèi)在肌，并向后附于項(xiàng)韌帶上。2麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

胸腰筋膜在骨盆和第12肋間分為前、中、后3層，后層由骶骨向上伸展至第7頸椎棘突連與項(xiàng)韌帶，在胸部兩側(cè)向外附著于肋外角上，胸部以下則和另外兩層相融合。中層和前層上起第12肋下至髂骨棘包繞了腰方肌，中層向內(nèi)附著于腰椎橫突尖上，前層則附著于腰椎橫突前方。前層向上增厚與來自膈的纖維形成側(cè)方弓形韌帶。互相融合的筋膜層向前分為兩層，是腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的起點(diǎn)。這兩塊肌肉和腹外斜肌起于骨盆和肋骨。向前的腱膜形成腹直肌鞘并插入腹白線，從而形成了一個(gè)纖維肌柱。筋膜、腱膜和肌肉共同保護(hù)腹內(nèi)容物，從功能意義上看似一個(gè)“柱”。筋膜不僅可以有效地提高椎后肌和腰方肌的收縮效率，而且在受到脊外肌拉伸力作用時(shí)，筋膜內(nèi)的膠原纖維也可以為脊柱承受一部分拉伸力。3麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

(二)肌肉

1.椎后肌肉在胸腰筋膜淺面有3層肌肉。最淺層為覆蓋第7～12胸椎的斜方肌和背闊肌，這些上肢肌可以作用在脊柱上：在胸鎖乳突肌的協(xié)同下斜方肌的上部纖維可以轉(zhuǎn)頭；在頸部后伸時(shí)兩側(cè)肌肉同時(shí)收縮可繼續(xù)后伸頭部；當(dāng)單側(cè)上肢固定時(shí)，背闊肌可以提升同側(cè)骨盆并側(cè)彎脊柱，這是上位胸椎損傷后用于康復(fù)治療的一個(gè)動(dòng)作。斜方肌下是將肩胛骨固定于脊柱上的肩胛提肌和大、小菱形肌。第3層包括了上、下后鋸肌，這兩塊肌肉均由肋間神經(jīng)支配，但具體作用尚未闡明。所有這3層肌肉均由脊神經(jīng)前支的分支支配。4麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

2．脊柱的椎后固有肌包括豎脊肌、枕下肌、橫突棘肌和橫突間肌，所有這些肌肉均由脊神經(jīng)后支支配，但由于其精確位置非常復(fù)雜，僅在Williams的解剖教科書上有簡短描述，從中可以得到如下結(jié)論：

(1)最淺層的肌肉肌層不連續(xù)，由骶骨伸展至枕骨，大部分肌纖維垂直跨過幾個(gè)脊柱節(jié)段，屬伸肌。(2)內(nèi)層的肌纖維斜行跨過一小段距離，能旋轉(zhuǎn)和后伸脊柱。(3)最深層的為節(jié)段間肌，在枕下區(qū)特別發(fā)達(dá)。以上簡述并不足以說明肌肉對(duì)脊柱的力學(xué)性質(zhì)的影響，對(duì)于腹肌、椎后肌、椎旁肌聯(lián)合運(yùn)動(dòng)和胸腰筋膜、豎脊肌腱膜、肌肉腱膜、及脊柱韌帶的力學(xué)效應(yīng)的評(píng)價(jià)，對(duì)脊柱功能整體的認(rèn)識(shí)是必需的。5麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

3．椎旁肌這些肌肉均由頸叢、臂叢和腰叢的前支支配。斜角肌主要作用是支持和提升上胸廓，在呼吸運(yùn)動(dòng)活躍。前、中、后斜角肌均可以使頸椎側(cè)彎，而前斜角肌則可使脊柱產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)。肋間肌是胸區(qū)唯一的椎旁肌，雖然它不直接附著或作用在脊柱上，但在舉重時(shí)對(duì)增加腹壓有協(xié)同作用。

4．腰方肌腰方肌位于胸腰筋膜前中層之間，它和膈肌一同固定在第12肋上，單側(cè)收縮使同側(cè)脊柱產(chǎn)生側(cè)彎。當(dāng)兩側(cè)同時(shí)收縮時(shí)，則由于兩層胸腰筋膜上的張力作用使脊柱后伸。6麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

5．腰大肌腰大肌和髂肌是強(qiáng)有力的屈骨盆肌，作用于髖關(guān)節(jié)上，雙側(cè)收縮可在平臥位坐起時(shí)提起軀干。肌電圖顯示腰大肌在坐位時(shí)可保持身體平衡，站位時(shí)保持軀干不向前側(cè)方屈曲。

6．膈肌左膈腳起自上兩個(gè)腰椎及椎間盤的前側(cè)面，右膈腳起自上三個(gè)腰椎及椎間盤。在提舉重物時(shí)，膈肌、聲門、盆底肌和肋間肌共同作用于軀干上以支撐脊柱。

7．椎前肌除頸前肌、頭長肌、頭直肌外，在第3胸椎至尾椎間并無真正的椎前肌。然而，胸鎖乳突肌和腹直肌則是兩對(duì)強(qiáng)有力的屈軀干肌。

7麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

三對(duì)腹部的扁肌腹內(nèi)、外斜肌、腹橫肌均附著于骨盆帶和胸廓上。其中，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌藉胸腰筋膜連于脊柱上。腹外斜肌與對(duì)側(cè)腹內(nèi)斜肌同時(shí)收縮可使下腰椎產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。所有這些肌肉間的平衡運(yùn)動(dòng)在維持脊柱正常生理曲線、維持正常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)中均有作用。而由于癱瘓所導(dǎo)致的肌肉間失衡則可能導(dǎo)致肉眼可見的骨變形。神經(jīng)支配肌肉的失衡被認(rèn)為是脊柱側(cè)彎的病因?qū)W因素之一。由于肌肉的功能不同，因此不同肌肉含有不同比例的快肌纖維和慢肌纖維。在脊柱側(cè)彎病人中發(fā)現(xiàn)快肌纖維和慢肌纖維的比例不對(duì)稱，在側(cè)彎的凸側(cè)面，肌肉主要有慢肌纖維組成。這一結(jié)論提示增加凸側(cè)的緊張肌纖維可以矯正側(cè)彎所形成的不正常的曲線。有實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，老年人肌肉中的快肌纖維減少。

8麻醉應(yīng)用解剖學(xué)9麻醉應(yīng)用解剖學(xué)10麻醉應(yīng)用解剖學(xué)11麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

二、椎管

椎管的彎曲與脊柱的彎曲一致，由枕骨大孔向下通至骶孔，骶孔后壁有淺背側(cè)骶尾韌帶封閉。椎管在頸部最寬闊，在脊髓頸膨大以下變窄，在腰椎區(qū)又?jǐn)U大，然后逐漸變窄。椎管截面在上二位胸椎以上為三角形，以下近似為圓形，到胸腰結(jié)合以下又變?yōu)槿切?。椎管的前壁由后縱韌帶和一層軟組織膜構(gòu)成，它們覆蓋了齒突及其韌帶、椎體和椎間盤和后壁。側(cè)壁有椎弓根和椎孔構(gòu)成直至骶骨骶骨的前、后孔分別有脊神經(jīng)的前、后支穿出。后壁有椎板、黃韌帶及小關(guān)節(jié)構(gòu)成，其中小關(guān)節(jié)為椎間孔的邊界。12麻醉應(yīng)用解剖學(xué)椎管的長度除隨軀干的增長外，其直徑的變化與年齡、性別和種族有關(guān)。椎骨的直接測量、標(biāo)準(zhǔn)x線攝片、超聲及軸向CT掃描均證實(shí)了以上結(jié)論。嬰兒和青少年椎管的橫截面積所占的比例較成人大，但其絕對(duì)值之間相差不多。Hinck等的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)成人頸部椎管的矢狀徑幾乎與3—6歲兒童的一樣，甚至略小。在腰區(qū)也存在類似特性。成年女性較男性的椎管管徑小。Torklus和Gehle通過觀察15歲以下兒童和成人的脊柱側(cè)位x線片，測量了椎管的直徑，結(jié)果顯示寰、樞椎處的椎管直徑在兒童較大。這一結(jié)果并不完全，其原因之一為嬰兒寰椎和樞椎的軟骨尚未完全鈣化。然而，一個(gè)重要的x線指標(biāo)為上頸區(qū)寰椎椎弓與樞椎齒突前緣)6間距，測量兒童與成人的該項(xiàng)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，在3—15歲的兒童中該間距小于4mm，而在30歲成人該間距的最大值為2．5mm。寰椎和樞椎軟骨在兒童鈣化不完全可以較好地解釋這一差異。13麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

在對(duì)127例20-79歲尸體頸椎標(biāo)本的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，110例存在不同程度的椎間盤退行性變，且男性的退行性變出現(xiàn)較早。調(diào)查估計(jì)從中度退行性變發(fā)展到極嚴(yán)重的退行性變需要10F時(shí)間。Wilkinson的調(diào)查顯示椎管前壁的嚴(yán)重骨贅贅可導(dǎo)致對(duì)脊髓和神經(jīng)根的壓迫。獲得性椎管狹窄還可由黃韌帶增厚向前突出造成，而后縱韌帶鈣化盡管少見，但也是造成椎管狹窄的原因之一。先天性椎管狹窄則多由先天畸形、短厚椎弓根的軟骨發(fā)育不良造成。14麻醉應(yīng)用解剖學(xué)結(jié)構(gòu)性狹窄椎體后緣狹窄椎弓板增厚黃韌帶、后縱韌帶增厚、鈣化側(cè)隱窩變窄15麻醉應(yīng)用解剖學(xué)運(yùn)動(dòng)性狹窄(屈曲－伸展）管內(nèi)組織變短變寬黃韌帶變粗椎間孔變窄椎間盤輕度后突16麻醉應(yīng)用解剖學(xué)硬膜外隙狹窄老年骨質(zhì)增生肥胖者脂肪多腹壓增高，椎靜脈系擴(kuò)張17麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

椎管狹窄在臨床上的嚴(yán)重程度取決于椎管壁及其它病理突起在椎管內(nèi)占位程度及對(duì)神經(jīng)的壓迫情況。在某些特殊部位如下頸區(qū)和下腰區(qū)易于發(fā)生椎管狹窄，且表現(xiàn)出各種神經(jīng)結(jié)構(gòu)受壓引起功能障礙的癥狀。由于椎管在第2腰椎以下僅有腰骶神經(jīng)，在此發(fā)生下腰椎椎管狹窄的主觀癥狀則表現(xiàn)為神經(jīng)根病的癥狀。在下腰椎的椎管橫截面形態(tài)為腹側(cè)為底的三角形，這一結(jié)構(gòu)的腹外側(cè)角形或側(cè)隱窩。因此，縱向走行的腰骶神經(jīng)根背側(cè)為黃韌帶的關(guān)節(jié)下部分，腹側(cè)面為椎間盤的背側(cè)6。然而不幸的是腰椎間盤退行性變的纖維環(huán)破裂最常發(fā)生于側(cè)隱窩的腹側(cè)，后縱韌帶的兩側(cè)，在這些部位，如果破裂的纖維環(huán)只是被膨出的髓核推向背側(cè)(椎間盤突出)或纖維環(huán)完全破裂使髓核壓迫硬脊膜(髓核突出)，均導(dǎo)致椎管側(cè)方狹窄而產(chǎn)生不同程度的神經(jīng)根病。由于椎間盤僅位于椎孔的下半，因此常見的背側(cè)受壓常常是下節(jié)段神經(jīng)根的側(cè)方而不是同一節(jié)段的神經(jīng)根。

18麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

目前，對(duì)于椎間孔內(nèi)和周圍的脂肪分布引起人們的極大興趣。而對(duì)其具體的解剖描述則極少報(bào)道，一般認(rèn)為這些脂肪的作用為填充硬脊膜外及椎間隙。然而，下腰椎不同位置的截面形態(tài)表明脂肪有相當(dāng)固定的特性，對(duì)出人椎管的結(jié)構(gòu)形成一個(gè)有力學(xué)支撐作用的袖套。脂肪：向外突出分布到每一對(duì)腰神經(jīng)的腹側(cè)面和下面，并伸人椎體、椎弓根外側(cè)面與腰神經(jīng)之間及椎間孔的下方。在脊柱和下肢運(yùn)動(dòng)時(shí)脂肪體可以明顯避免神經(jīng)受到的向腹側(cè)和下方的牽拉。椎間脂肪體的恒定性、一致性表明脂肪體不僅僅是代謝多余組織的沉積，而是一個(gè)具有生口力學(xué)作用的解剖結(jié)構(gòu)。19麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

出入椎間孔的結(jié)構(gòu)包括脊神經(jīng)、血管和分布于椎管內(nèi)骨和軟組織的神經(jīng)。椎間孔的上、下分別由相鄰的椎弓根圍成。椎間孔的腹、背側(cè)分別與兩個(gè)椎間連結(jié)相鄰，腹側(cè)大部為椎間盤背側(cè)和覆蓋其上的后縱韌帶的側(cè)向擴(kuò)展部，而背側(cè)大部為關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊和黃韌帶。椎間孔與其出入結(jié)構(gòu)之間有少許的相對(duì)運(yùn)動(dòng)，其間的空隙由疏松的結(jié)締組織和脂肪填充。很多與椎間?L相關(guān)的癥狀都與其橢圓形狀有關(guān)。腰椎間孔的上下徑介于12--19mm，即使椎間盤完全塌陷也只能很少甚至沒有神經(jīng)壓迫。但介于黃韌帶與椎體和椎間盤之間的椎間孔橫徑為7mm，其椎間孔的骨質(zhì)和連結(jié)組織的少許變化就可出現(xiàn)癥狀。20麻醉應(yīng)用解剖學(xué)任何與椎間孔相關(guān)的其它韌帶結(jié)構(gòu)都對(duì)椎間孔有很大影響，如在腰段常見的經(jīng)椎間孔韌帶就屈這樣的結(jié)構(gòu)。它是強(qiáng)壯的、堅(jiān)硬的膠原組織索帶，5mm寬，起于神經(jīng)弓，止于相應(yīng)椎體或相鄰的椎骨。21麻醉應(yīng)用解剖學(xué)22麻醉應(yīng)用解剖學(xué)硬脊膜1.前正中線處有纖維束與前縱韌帶相連2.L4、L5及S1神經(jīng)根被包繞并外延達(dá)可外延達(dá)6.7、7.8、8.0mm23麻醉應(yīng)用解剖學(xué)黃韌帶1.起止于上下關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)囊側(cè)緣構(gòu)成椎間管后壁2.幾乎充滿椎弓間隙，左右間有椎管內(nèi)靜脈叢，椎骨后靜脈叢及連接支3.左右黃韌帶間角較椎弓板間角后突達(dá)L2-36.5mmL4-54.8mm24麻醉應(yīng)用解剖學(xué)25麻醉應(yīng)用解剖學(xué)骶段椎管（骶管）容積約25－28mm高度5－7cm后壁完整53.2％（全開放3.6％，有裂口43.2％）26麻醉應(yīng)用解剖學(xué)脊神經(jīng)根及腰神經(jīng)后支27麻醉應(yīng)用解剖學(xué)椎靜脈系（一）容量100－200ml,均無瓣膜，與腔靜脈系，肺靜脈系及門靜脈系，合稱四大靜脈系椎外前叢：來自椎體的屬支椎外后叢：椎板后面，圍繞棘突，橫突，關(guān)節(jié)突椎內(nèi)前組：后縱韌帶二側(cè)，收集椎體靜脈，橫支連二側(cè)靜脈椎內(nèi)前組：后正中二側(cè)，椎弓黃韌帶前28麻醉應(yīng)用解剖學(xué)椎靜脈系（二）胸腹腔內(nèi)壓增高，如妊娠末期，憋氣，嗆咳，腫瘤或體位改變，腔靜脈阻塞，均可致椎靜脈系擴(kuò)張，硬膜外系變窄，麻醉平面升高29麻醉應(yīng)用解剖學(xué)軟脊膜由膠原纖維組成網(wǎng)絡(luò)狀，與蛛網(wǎng)膜小梁移行為軟脊膜外層，形成前纖維索（輝線）與齒狀韌帶軟脊膜內(nèi)層由網(wǎng)狀纖維彈力組成致密、緊貼隨血管進(jìn)入神經(jīng)組織30麻醉應(yīng)用解剖學(xué)蛛網(wǎng)膜小梁蛛網(wǎng)膜下隔硬膜下隙少量漿性液第三種椎管內(nèi)阻滯（1％－2％）31麻醉應(yīng)用解剖學(xué)三、硬膜外腔應(yīng)用解剖學(xué)

軟脊膜的前纖維索又稱輝線，是由脊髓前正中裂兩側(cè)軟脊膜外層的膠原纖維形成為一條縱貫脊髓全長的軟膜帶。它橫跨前正中裂，不伸人裂內(nèi)。軟膜上有豐富的血管，但它們大多是分布到脊髓實(shí)質(zhì)的血管。軟膜伴隨血管向?qū)嵸|(zhì)內(nèi)延伸一段，組成血管外的“套袖”。軟脊膜的感覺纖維與交感纖維皆來自鄰近節(jié)段的脊神經(jīng)。32麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

(一)脊膜腔

在硬脊膜囊外面與椎管壁(骨膜和韌帶)之間的空隙稱硬膜外腔，在硬脊膜內(nèi)面與脊髓蛛網(wǎng)膜之間有硬膜下腔，在蛛網(wǎng)膜與軟膜之間有蛛網(wǎng)膜下腔。其中以硬膜外腔和蛛網(wǎng)膜下腔更具有臨床和生理意義。

1．硬膜外腔硬脊膜囊與椎管的骨內(nèi)膜和黃韌帶之間的間隙稱硬膜外腔。其中填充著疏松結(jié)締組織、脂肪、淋巴管和椎內(nèi)靜脈叢，略呈負(fù)壓。硬脊膜外面粗糙，有纖維束與硬膜外的脂肪相連，特別是在前正中線上與后縱韌帶相連，但在后方與椎板和黃韌帶之間則無任何連系，而填充著較多的脂肪，易于活動(dòng)。硬膜外腔的大小在椎管各段稍有不同，孫博等(1987)測量了各段硬膜囊與椎管內(nèi)壁之間的間隙。從表1看出，頸段硬膜囊約占椎管的73％，胸段占67％，腰段占60％。測量結(jié)果表明，對(duì)來自矢狀方向的壓迫，胸腰段的緩沖余地較大，而頸段較小。33麻醉應(yīng)用解剖學(xué)表I椎管各段矢徑與相應(yīng)水平脊髓矢徑(mm)34麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

硬脊膜外腔被兩側(cè)神經(jīng)根分為前后和兩側(cè)4個(gè)間隙。硬膜外后間隙位于后根硬膜以后與椎弓骨膜和黃韌帶之間。整個(gè)頸段的后間隙都十分窄小，大多為1．5mm左右，上頸段或可閉鎖。自胸椎向下，后間隙逐漸增寬，中胸段寬約2-4mm，L2~3可達(dá)近6mm。間隙內(nèi)有椎內(nèi)靜脈叢，在后間隙的中線區(qū)血管較少，故為硬膜外導(dǎo)管留置的理想部位。硬膜外側(cè)間隙又稱根間隙，居前后根硬膜與椎管之間，由側(cè)間隙向外，經(jīng)椎間孔與椎旁間隙相通。硬膜外間隙在腦脊液的吸收，硬膜外麻藥的吸收(人血)和滲透(入神經(jīng))等方面十分重要，故是臨床硬膜外麻醉藥液易產(chǎn)生作用的部位。硬脊膜外腔內(nèi)含疏松組織、脂肪、淋巴管和靜脈叢。脂肪含量多少與人的體型有關(guān)，分布規(guī)律：骶管較多，腰上部及胸下部較少，中胸部增多，上胸部又趨減少，頸部幾乎無脂肪，而代之以纖維組織。35麻醉應(yīng)用解剖學(xué)在頸段后間隙中線的纖維組織增多，連結(jié)椎弓板間與硬脊膜的后面，形成纖維隔。在該節(jié)段進(jìn)行硬膜外阻滯，穿刺針或?qū)Ч苋暨M(jìn)入纖維隔的一側(cè)則出現(xiàn)單側(cè)阻滯現(xiàn)象。在L5—S1段的硬脊膜外腔充滿脂肪，若構(gòu)成“硬膜外脂肪橫隔”，可使骶叢阻滯失敗。藥液于腰段硬膜外腔注入時(shí)，易于向上擴(kuò)散，經(jīng)下胸椎行硬脊膜外腔麻醉，能滿足絕大部分胸肌以下部位的手術(shù)需要。36麻醉應(yīng)用解剖學(xué)2．硬膜外麻醉的臨床應(yīng)用要點(diǎn)

(1)硬脊膜上端附著于枕骨大孔邊緣，因此，硬脊膜外腔與顱腔不相通。(2)由于硬脊膜兩側(cè)在椎間孔處延續(xù)為脊神經(jīng)外膜，臨床進(jìn)行硬膜外麻醉時(shí)，麻醉藥需透過硬脊膜才能麻醉到脊神經(jīng)根。(3)硬膜外腔內(nèi)略呈負(fù)壓，內(nèi)含疏松組織、淋巴管和靜脈叢。根據(jù)臨床麻醉測得，硬脊膜外腔容積自TI-L3每節(jié)平均為4.1ml。(4)注意頸段的纖維隔和腰骶段的脂肪橫隔，有可能相應(yīng)出現(xiàn)單側(cè)阻滯和骶叢阻滯障礙現(xiàn)象。(5)硬膜外麻醉以不超過第4胸神經(jīng)分布區(qū)為宜，一般感覺消失平面要比運(yùn)動(dòng)被阻滯平面約高出兩個(gè)神經(jīng)節(jié)段。37麻醉應(yīng)用解剖學(xué)3．硬膜下腔硬脊膜內(nèi)面光滑，與深面的脊蛛網(wǎng)膜較緊密相貼，兩者之間的潛在腔隙為硬膜下腔。其中僅有少量漿液，起潤滑作用，無重要生理和臨床意義。

4．蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜下腔為蛛網(wǎng)膜與軟膜之間的空隙，其間充滿腦脊液。蛛網(wǎng)膜下腔向上經(jīng)枕骨大孔與腦蛛網(wǎng)下腔相通，下端在腰部擴(kuò)大，稱終池。池內(nèi)已無脊髓，大量腦脊液浸泡著馬尾，為腰穿的理想部位。脊蛛網(wǎng)膜下腔在各段椎管的寬窄不等，與椎矢徑有關(guān)。測量的結(jié)果表明，C3-C5蛛網(wǎng)膜下腔較小，以C3最小，僅有2．0mm。從胸段開始愈向下愈大，n為3．2mm，T12達(dá)5．1mm。38麻醉應(yīng)用解剖學(xué)5．腰穿的應(yīng)用解剖學(xué)要點(diǎn)

腰穿體位：病人通常取側(cè)臥前屈位腔的長度亦隨脊柱的屈曲而延長。使相鄰腰椎棘突間隙盡可能擴(kuò)大，脊髓蛛網(wǎng)膜下腰穿部位：在第1腰椎平面以下，由于脊髓已消失，僅有馬尾浸泡于腦脊液中，而此處蛛網(wǎng)膜下腔寬度可達(dá)15mm(頸胸部僅3mm)故腰椎穿刺時(shí)，成人選擇腰椎第3-4間隙，針刺方向是從第4腰椎棘突上緣斜向前下方。小兒則選擇第4—5間隙，不會(huì)損傷脊髓。漂浮的神經(jīng)根也易被推開而不致?lián)p傷，為理想的蛛網(wǎng)膜下腔穿刺部位。所經(jīng)結(jié)構(gòu)：針刺通過皮膚、皮下組織、棘上和棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜外腔、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜。針刺穿過硬脊膜時(shí)可有輕微的痛覺，針尖刺人硬膜外腔時(shí)，由于外腔壓力低，可把空針內(nèi)液體吸人硬膜外腔。針尖進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔時(shí)，腦脊液則由針尖流出體外。39麻醉應(yīng)用解剖學(xué)(二)側(cè)隱窩(1ateralrecess)側(cè)隱窩是側(cè)椎管，也是神經(jīng)根管狹窄部分，其前界為椎體后緣，后面為上關(guān)節(jié)突前面與椎弓板和椎弓根連結(jié)處，外面為椎弓根的內(nèi)面，內(nèi)側(cè)人口相當(dāng)于上關(guān)節(jié)突前緣平面，側(cè)隱窩向下外續(xù)于椎間孔(圖1)。40麻醉應(yīng)用解剖學(xué)側(cè)隱窩L5橫徑男5.0女4.9矢徑男3.5女3.841麻醉應(yīng)用解剖學(xué)第5腰椎椎孔呈三葉形者，側(cè)隱窩尤為明顯。側(cè)隱窩矢徑越小，橫徑越大，表示越窄越深。郭世紱對(duì)二組第5腰椎側(cè)隱窩矢、橫徑測量數(shù)值男性矢徑為5．0mm，橫徑為3．5mm，女性矢徑為4．9mm，橫徑為3．8mm。

第5腰椎最易引起側(cè)隱窩狹窄，原因是：①椎孔多呈三葉形；②側(cè)隱窩明顯，矢徑可小至2—3mm；③上關(guān)節(jié)突增生變形較多。42麻醉應(yīng)用解剖學(xué)3．上關(guān)節(jié)突旁溝(paraarticulargroove)腰神經(jīng)向外經(jīng)上關(guān)節(jié)突小面內(nèi)緣所形成的溝。上關(guān)節(jié)突小面如呈球形增大，并有內(nèi)聚，其與椎體后面之間的距離變窄，可使神經(jīng)根遭受壓迫。43麻醉應(yīng)用解剖學(xué)表2腰椎椎管矢徑(mm)

44麻醉應(yīng)用解剖學(xué)表3腰椎椎管橫徑(mm)

45麻醉應(yīng)用解剖學(xué)據(jù)Trotter及Ietterman統(tǒng)計(jì)，骶管高度在5—7mm之間者，男性占26.0％，女性占22.0％。張年甲統(tǒng)計(jì)此高度男性占40.3％，女性占32.0％，骶管平均高度為6．7em。張鈺等測量骶骨高度平均為6.5cm，其中8cm以上者占19.8％，7.1—8.0cm者占21.7％；5.1—7.0cm者占38.7％；2.1—5.0cm者占16.5％；2cm以下者占3.3％。骶骨后壁完整者占53.2％，完全開放者占3.6％，部分開放或具有裂口者占43.2％。47麻醉應(yīng)用解剖學(xué)骶管人口矢徑平均為15mm，橫徑平均為27.6mm。骶管出口即骶管裂孔的尖端，矢徑平均為6.3mm。張年甲測量骶管人口矢徑平均為14mm，橫徑平均為31mm，骶管出口矢徑平均為5.9mm，個(gè)別人骶管出口甚至完全閉塞，如矢徑小于2mm，骶管阻滯麻醉則有困難。骶管在發(fā)生上常有變異，它的后壁在22％的人有缺損，甚至完全敞開，這種缺損可發(fā)生于一側(cè)、兩側(cè)或中部，有時(shí)因相鄰椎板未愈合而在中間作鋸齒狀。骶管裂孔系由于第5骶椎兩側(cè)椎弓未愈合、椎弓板和棘突缺損所致，骶管裂孔的形狀可為角形(23.0％)、尖長形(19.4％)、馬蹄形(10.0％)、方形(11.3％)或長方形(11.3％)，還有少數(shù)呈不規(guī)則形(15.0％)。有時(shí)在裂孔的尖端有向下伸延的骨片。48麻醉應(yīng)用解剖學(xué)五、椎骨的靜脈

以腰椎為例，敘述椎骨的靜脈回流概況。腰椎的靜脈回流可以分為四組：即前組、后組、腰椎(管)內(nèi)靜脈叢和椎間孔—神經(jīng)根管靜脈叢。前組以腰靜脈為主，通常在腰動(dòng)脈上方，接收椎體的小靜脈，最后匯流人下腔靜脈或髂總靜脈。后組以關(guān)節(jié)間靜脈和上關(guān)節(jié)靜脈為主干，與同名動(dòng)脈伴行，接收脊椎后方附件的血液回流，匯人椎間孔靜脈叢。腰椎(管)內(nèi)靜脈叢主要接收椎體后牛部的靜脈回流，自椎體后緣的靜脈竇孔處形成粗大的薄壁靜脈，這些靜脈呈水平位向神經(jīng)根管內(nèi)延伸，在椎管側(cè)方形成縱行的腰椎(管)內(nèi)靜脈叢前組，作串珠狀，從腰椎(管)內(nèi)靜脈叢前組發(fā)出椎間靜脈，進(jìn)入神經(jīng)根管內(nèi)。椎間孔—神經(jīng)根管靜脈叢，以椎間靜脈(神經(jīng)根靜脈)和腰升靜脈為主干，每一腰椎有兩對(duì)椎間靜脈，與神經(jīng)根伴行，直接接收椎弓根，上、下關(guān)節(jié)突和橫突前靜脈的回流，椎間靜脈注入腰升靜脈，下端與髂總靜脈相通，上端注入奇靜脈或半奇靜脈。49麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

熟悉腰椎靜脈的解剖特點(diǎn)，對(duì)臨床醫(yī)生十分重要。在治療椎管狹窄作全椎弓板切除時(shí)，需作神經(jīng)根管減壓，而該管為骨性管道，上下各有椎間靜脈通過，其前內(nèi)側(cè)有腰椎(管)內(nèi)靜脈叢前組，外側(cè)有腰升靜脈，出口處為椎間孔，充滿網(wǎng)狀的靜脈叢，只有后方為安全區(qū)。又因腰椎靜脈系統(tǒng)無靜脈瓣，血流為雙向性，俯臥位時(shí)可使下腔靜脈壓力增高，手術(shù)時(shí)宜架空患者腹部，防止靜脈血逆流人椎管內(nèi)，增加手術(shù)困難。50麻醉應(yīng)用解剖學(xué)六、脊椎(管)的靜脈及其回流脊椎(管)靜脈系統(tǒng)，根據(jù)部位不同可分為兩部分，即椎外靜脈叢和椎內(nèi)靜脈叢，這些靜脈管壁較薄，沒有瓣膜，能自由吻合，并雙向流動(dòng)。椎外靜脈叢位于椎管以外，分為前叢和后叢，在頸部更為發(fā)達(dá)。椎外前靜脈叢位于椎體的前面，接受椎體來的屬支；椎外后靜脈叢位于椎板后面，圍繞棘突、橫突和關(guān)節(jié)突，這些靜脈叢與椎內(nèi)靜脈叢互相吻合，并終止于椎靜脈、肋間后靜脈和腰靜脈(圖3)。51麻醉應(yīng)用解剖學(xué)圖3脊椎骨的靜脈分布52麻醉應(yīng)用解剖學(xué)

椎內(nèi)靜脈叢位于椎管的硬膜外腔內(nèi)，接受椎骨和脊髓的靜脈，它們比