臨床路徑-課件

臨床路徑ClinicalPaths:ToolsforOutcomesManagementClinicalpathways

Practiceguidelines/parameters

Clinicalguidelines

Clinicalprotocols/algorithms

Clinicalbenchmarking

1ppt課件臨床路徑ClinicalPaths:Toolsfor臨床路徑一、臨床路徑的定義：

臨床路徑:是一種文件，用以描述對特定類型的病人提供多學(xué)科臨床照顧的常用方法，而且為達(dá)到持續(xù)性評價和不斷完善的目的，還要記錄出現(xiàn)的反常情況（差異）并進(jìn)行解釋。

關(guān)鍵要素：病人類型、醫(yī)療照顧的常用方法、偏離標(biāo)準(zhǔn)、連續(xù)性的評估和改進(jìn)2ppt課件臨床路徑一、臨床路徑的定義：2ppt課件臨床路徑一、臨床路徑的定義：臨床路徑是一項病人管理的工具，它的功能有支持連續(xù)性品質(zhì)改善、有效資源的利用、和提高病人照護(hù)品質(zhì)。倫敦健康科學(xué)中心發(fā)展之臨床路徑具有許多重要的目標(biāo)，包括降低成本和增加健康照顧的需求、維持以病人為中心的高品質(zhì)照顧、和住院日數(shù)。3ppt課件臨床路徑一、臨床路徑的定義：3ppt課件臨床路徑二.起源

早在1971年美國就巳成立SITO(TheServicesInteractionTargetsforOpportunities)基金會，致力于醫(yī)療品質(zhì)的改善及醫(yī)療費用的控制。在1981年通過以DRG(diagnosisrelatedgroup)為基礎(chǔ)的付費方式，很明顯的降低了病人的住院日數(shù)。因此，減少醫(yī)療費用及提高醫(yī)療品質(zhì)就成為大家一齊努力的方向。

4ppt課件臨床路徑二.起源4ppt課件臨床路徑二.起源

在1990年美國波斯頓(Boston)的NewEnglandMedicalCenter(NEMC)就報告施行臨床路徑的經(jīng)驗，她們是以護(hù)理部為發(fā)展中心，參加人員為臨床醫(yī)師及護(hù)理人員，當(dāng)時稱為臨床要徑(CriticalPath)，用來代替護(hù)理計劃(nursingcareplan)及作為護(hù)理人員照顧病人的參考。但近十年來卻在澳大利亞有了迅速的發(fā)展?，F(xiàn)在，在澳大利亞的大多數(shù)醫(yī)院正在開發(fā)、檢驗和常規(guī)地應(yīng)用臨床路經(jīng)。

5ppt課件臨床路徑二.起源5ppt課件臨床路徑二.起源

另一早期發(fā)展臨床路徑的醫(yī)院，為美國俄克拉荷馬州(Oklahoma)土耳沙市(Tulsa)的HillcrestMedicalCenter，她們也是以護(hù)理管理為中心來發(fā)展。發(fā)展臨床路徑的委員會包括醫(yī)師、護(hù)理人員及各單位的有關(guān)人員，其目的是用臨床路徑來做為照顧病人的指針。

6ppt課件臨床路徑二.起源6ppt課件臨床路徑三、目的

開發(fā)臨床路徑的主要目的是出于節(jié)省經(jīng)費和規(guī)范醫(yī)療行為的考慮。施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結(jié)果來分析及評估治療的方法，希望借著每天對于病人的觀察與記錄，找出一種最適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，而這種治療方法是可以減少醫(yī)療費用又可以維持或改進(jìn)醫(yī)療品質(zhì)的治療模式，并且是大部份的病人可以接受的。臨床路徑希望找出最有成本效益(cost-effective)的治療模式，而達(dá)到過去一樣的治療效果，或甚至比過去更好的醫(yī)療品質(zhì)。所謂最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數(shù)(lengthofhospitalstay)，在一定時間內(nèi)不會為了同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫(yī)師都可以接受的治療方法。7ppt課件臨床路徑三、目的7ppt課件臨床路徑四、組織成員

組織內(nèi)的成員，就是包括管理決策者、醫(yī)師、護(hù)理人員及其它醫(yī)療有關(guān)的人員。這些人組成了一個委員會，來發(fā)展推動及評估臨床路徑。并定時開會檢討臨床路徑的實用性，使臨床路徑隨時更新又能配合醫(yī)學(xué)的發(fā)展。8ppt課件臨床路徑四、組織成員8ppt課件臨床路徑四.施行臨床路徑的準(zhǔn)備工作

1.計劃(planning)

從開始施行臨床路徑至最后的差異Variance)記錄及討論，在每一個步驟的流程中都必須明確地列出來。2.多元性的組織(Multidisciplinaryteam)

對該組織成員進(jìn)行有關(guān)臨床路徑的培訓(xùn)，達(dá)成共識，減少阻力；各有關(guān)參與單位，定期開會討論隨時遇到的問題。9ppt課件臨床路徑四.施行臨床路徑的準(zhǔn)備工作9ppt課件臨床路徑四.施行臨床路徑的準(zhǔn)備工作

3.教育(Education)

當(dāng)確定了路徑的推行策略后，就要開始教育臨床醫(yī)師、護(hù)理人員及相關(guān)的工作人員，同時要常開會說明施行臨床路徑的目的、意義。

10ppt課件臨床路徑四.施行臨床路徑的準(zhǔn)備工作10ppt課件四.施行臨床路徑的準(zhǔn)備工作4.設(shè)定目標(biāo)(Settinggoals)

設(shè)定明確的目標(biāo)，選擇適合施行臨床路徑的疾病或手術(shù)方法，并對有關(guān)人員說明施行路徑的益處臨床路徑11ppt課件臨床路徑11ppt課件臨床路徑

四.施行臨床路徑的準(zhǔn)備工作

5.醫(yī)師的參與(Physicianinvolvement）

(1)要有領(lǐng)導(dǎo)階層的資深醫(yī)師加入，以利臨床路徑的推動。

(2)臨床醫(yī)師，包括施行臨床路徑有關(guān)或無關(guān)的醫(yī)師。

(3)臨床路徑的設(shè)計和每日的施行要有臨床主治醫(yī)師的推動。

12ppt課件臨床路徑四.施行臨床路徑的準(zhǔn)備工作12ppt課件臨床路徑6.?？谱o(hù)理師的參與

(Nursespecialistinvolvement)借鑒以往臨床路徑實施的經(jīng)驗，專科護(hù)理師是推動及施行臨床路徑最好的幫手。?？谱o(hù)理師負(fù)責(zé)照顧住院病人，病人每天的治療流程都可由?？谱o(hù)理師來評估，很快的可以發(fā)現(xiàn)治療的差異(Variance)，而馬上可以與主治醫(yī)師討論，修正不必要的差異。如果差異可以是適時改過，就不會影響整個臨床路徑的流程，也就不會造成醫(yī)療上不必要的浪費。13ppt課件臨床路徑6.?？谱o(hù)理師的參與13ppt課件五.臨床路徑的選擇臨床路徑是控制醫(yī)療成本的一種工具(tool)，它可用來追蹤病人由住院到出院每天的治療過程，讓病人順著臨床路徑建議的治療方式進(jìn)行。同時臨床路徑也是一種系統(tǒng)(system)，它包括差異管理(variancemanagement)及質(zhì)量改進(jìn)(qualityimprovement)，而且也是醫(yī)療系統(tǒng)中各個組員間互相溝通的焦點。所以跟隨著臨床路徑，可以加強醫(yī)療計劃的連續(xù)性，同時促進(jìn)醫(yī)療體系間的合作性。14ppt課件五.臨床路徑的選擇臨床路徑是控制醫(yī)療成本的一種工具(t五.臨床路徑的選擇選擇施行：

用于病人數(shù)量多的疾病或手術(shù)方法，且可以比較容易地形成模式的疾病管理和照顧模式

一般地：選擇使用路徑的疾病中，約60-80%

的病人可以施行臨床路徑，其余的20%則須用個案管理(casemanagement)來處理。而有些疾病是須要同時用臨床路徑及個案管理來探討的。除了這兩種方法以外，有很少部份的病人不適合用臨床路徑也不適合用個案管理，這些病人則須另外選擇管理途徑。15ppt課件五.臨床路徑的選擇選擇施行：15ppt課件六.臨床路徑的文件

為避免紙張的浪費，施行臨床路徑的文件不須要太多，但有以下幾種是必須的。1.臨床路徑發(fā)展組織的說明文件

(1)臨床路徑施行流程圖

(ClinicalPathimplementationflowchart)

在對組織成員進(jìn)行說明及教育時，都須用到此流程圖來解釋整個臨床路徑施行的方法及過程。(2)臨床要徑的展示圖

(importantpath)

在臨床路徑中，有幾個步驟或幾天的治療程序?qū)τ谡麄€路徑影響是很大的，如果這幾個步驟或治療程序有延誤，就會延長整個臨床路徑的日數(shù)，這些步驟或程序我們稱為臨床要徑。在教導(dǎo)實際治療病人的臨床醫(yī)師及?？谱o(hù)師時，要特別強調(diào)臨床要徑的重要性。因臨床要徑是影響病人的住院日數(shù)及醫(yī)療費用最大的所在。16ppt課件六.臨床路徑的文件為避免紙張的浪費，施行臨床路徑的文件不六.臨床路徑的文件

2.疾病管理的臨床路徑表

3.差異報表(variancereportingform)

施行臨床路徑后，要登記病人沒有按照臨床路徑治療的地方，并探討原因，謀求改善或避免下一次犯同樣的錯誤，所以每一位病人在出院/本病程結(jié)束后都須要填一份差異報表。4.差異號碼系統(tǒng)

(variancecodingsystem)

把每一種施行臨床路徑所發(fā)生的差異用號碼編排，以利計算機作業(yè)。然后以此號碼系統(tǒng)與差異報表聯(lián)接，對于后來的臨床路徑電腦化是很有幫助的。17ppt課件六.臨床路徑的文件2.疾病管理的臨床路徑表17ppt七.臨床路徑的施行

最重要的是每天的醫(yī)療照顧和差異記錄。如果差異小，不影響整個臨床路徑，就只登記和討論。如果差異是會影響整個臨床路徑的結(jié)果，但是可以修正的，就馬上與臨床醫(yī)師討論，做必要的修正。使治療流程又回到臨床路徑上，不致于影響到整個預(yù)期的結(jié)果。如果差異不只影響到整個臨床路徑，而且是不可能修正的，則須對整個差異的發(fā)生原因及過程做詳細(xì)的討論，以避免下一個病人再次發(fā)生。18ppt課件七.臨床路徑的施行最重要的是每天的醫(yī)療照顧和差異記錄。七.臨床路徑的施行

為了達(dá)到以上的施行方針，有一些步驟是必須的

1.詳細(xì)的記錄從病人住院開始，臨床路徑表就附在病歷上，跟隨著病人的檢查及治療措施，做每天詳細(xì)的記錄，一直到病人出院才將臨床路徑表收回。此種工作，由?？谱o(hù)理師來做最適當(dāng)，登記完后在表上的每日字段下簽名，以利后段的討論工作。2.發(fā)現(xiàn)差異并隨時修正

（臨床路徑的施行不能去限制醫(yī)師的治療措施）19ppt課件七.臨床路徑的施行為了達(dá)到以上的施行方針，有一些步驟是必七.臨床路徑的施行

為了達(dá)到以上的施行方針，有一些步驟是必須的

3.差異報表與預(yù)期成果的對照

病人出院后應(yīng)針對每一個有差異的病人做詳細(xì)的討論，這種討論會最好是由臨床醫(yī)師、?？谱o(hù)理師、病房護(hù)理人員、臨床路徑組織的成員及相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員組成，找出差異報表與預(yù)期成果不同的原因（如果這種差異是可以修正的，則討論出修正的辦法，避免下次再發(fā)生，如果大部份的病人有同樣的差異，則考慮修改臨床路徑）。雖然訂定臨床路徑相當(dāng)費時，但臨床路徑一定要常提出來討論、修正，使其成為最合適的治療方式。20ppt課件七.臨床路徑的施行為了達(dá)到以上的施行方針，有一些步驟是必七.臨床路徑的施行

為了達(dá)到以上的施行方針，有一些步驟是必須的

4.臨床路徑的成果報告

5.臨床路徑的散布6.個案管理(casemanagement)

個案管理主要是針對復(fù)雜而醫(yī)療費用高的個案做分析、評估及討論，大約有百分之二十以下的病人是適合用個案管理來探討的，所以個案管理與臨床路徑有不可分的關(guān)系，對于病人數(shù)目少的疾病不適合用臨床路徑來分析，就改用個案管理。

21ppt課件七.臨床路徑的施行為了達(dá)到以上的施行方針，有一些步驟是必臨床路徑1）病人類型病人類型指臨床表現(xiàn)近乎相同，要求的干預(yù)相同，將達(dá)到相似的干預(yù)效果的一組病人。（WALL1994，Borkwiski1994）.例如那些來到醫(yī)院只是要求接生而無需其他干預(yù)的一類病人，沒有任何特出危險指征（無論母親還是胎兒）。再如一類是選擇性地為了做扁桃體切除的病人。

22ppt課件臨床路徑1）病人類型22ppt課件臨床路徑2）常用的照顧方法：包括對特定類型病人常規(guī)采用的一系列診斷和治療活動，以及這些活動的時間安排和先后次序。例如，正常轉(zhuǎn)送過來的病人住院治療的過程一般包括許多固定的醫(yī)療活動，如在準(zhǔn)許的時間內(nèi)對婦女的檢查，和24小時內(nèi)兒科醫(yī)生對嬰兒的檢查。

23ppt課件臨床路徑2）常用的照顧方法：23ppt課件臨床路徑3）多學(xué)科的臨床醫(yī)療：至少，臨床路徑必須詳細(xì)說明包括醫(yī)療、護(hù)理、和相互合作的保健專職人員。其他臨床醫(yī)生的參與的細(xì)節(jié)可有可無，一般不包括非臨床的活動，但也有另外一種觀點認(rèn)為參與的人越多越好。當(dāng)然有些情況有充分的理由要求各科臨床醫(yī)生參與，如病理科、麻醉和影像的醫(yī)生。和通常的醫(yī)療方法不同，在這些情況下他們是受歡迎的，是慎重的，比如，當(dāng)病人的狀況出現(xiàn)了意想不到的變化而需要調(diào)整治療時。另一個極端的情況是，當(dāng)病人由于沒能來得及轉(zhuǎn)送而耽誤了，這時他們就沒必要參與了。

24ppt課件臨床路徑3）多學(xué)科的臨床醫(yī)療：24ppt課件臨床路徑4）偏離標(biāo)準(zhǔn)這是指偏離醫(yī)療的常規(guī)方法，或是與醫(yī)療的常用方法不一致。他們可能是有意計劃的和需要的（值得）做的。如一種治療的實施是根據(jù)病人病情的不可預(yù)測的變化而實施。其他極端的現(xiàn)象，他們可能是不需要的，如病人的出院延期，是因為醫(yī)生錯過了著手做出院計劃的可能的最早時機。

25ppt課件臨床路徑4）偏離標(biāo)準(zhǔn)25ppt課件臨床路徑5）連續(xù)性的評估和改進(jìn)為什么要注明對常規(guī)醫(yī)療模式的偏離情況？主要原因是為評估提供基礎(chǔ)，從而證實改進(jìn)醫(yī)療的所存在的發(fā)展?jié)摿?。在這種情形下，這種連續(xù)性的評估和改進(jìn)過程被稱差異分析(Schriefer1994)。衛(wèi)生保?。ㄡt(yī)療照顧的）方法需要在最新的知識基礎(chǔ)上不斷更新。26ppt課件臨床路徑5）連續(xù)性的評估和改進(jìn)26ppt課件臨床路徑

臨床路徑的主要特征有那些干預(yù)和成果在轉(zhuǎn)變實際發(fā)生的情況沒有發(fā)生的情況，為什么關(guān)于這個問題應(yīng)怎么辦誰做了調(diào)整，什么時候做的

27ppt課件臨床路徑臨床路徑的主要特征27ppt課件臨床路徑Flymn1993描述路徑是：對多個學(xué)科可行的交流機制“幫助不同科的醫(yī)生進(jìn)行交流。28ppt課件臨床路徑Flymn1993描述路徑是：對多個學(xué)科可行的臨床路徑

來自醫(yī)生擔(dān)憂：他們正被鼓勵應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)方法效果可能不好，會忽視同一類型的不同病人之間的差異。他們不接受路徑的根本原因是自主決定的喪失。這是有道理的，如果應(yīng)用路徑的一個客觀原因僅僅是為了減輕由于個人傾向和癖好而造成的臨床活動的改動。但應(yīng)該指出路徑并非要求所有的情況下都必須遵循，這是不負(fù)責(zé)的。如果一個醫(yī)生想采納和一般不同的方法，他只要把變異記錄下來，然后分析就行了

29ppt課件臨床路徑來自醫(yī)生擔(dān)憂：他們正被鼓勵應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)方法效果可能臨床路徑

是所有的變異都要記錄，還是只記錄負(fù)向的變異，正面的例子如充血性心力衰竭病人可以比路徑規(guī)定的早一點出院，負(fù)面的變異如額外的資源被應(yīng)用、病人功能的恢復(fù)較預(yù)想的慢。30ppt課件臨床路徑是所有的變異都要記錄，還是只記錄負(fù)向的變異臨床路徑Bower（1992）給出了一個例子：一個心肌栓塞的病人由于病房沒有床位而在CCU多住了一天。另有觀點認(rèn)為兩種情況都應(yīng)記錄。如果較低水平的資源利用經(jīng)常不斷的發(fā)生，則應(yīng)考慮對路徑進(jìn)行修訂。31ppt課件臨床路徑Bower（1992）給出了一個例子：31臨床路徑國家文件描述為：“消費成果就是健康提供者的干預(yù)對患者健康狀況的影響”里用“消費”使很多人不解，但這不重要，可被“病人”代替。注意，判斷成果要以沒有實施干預(yù)的病人的效果作為參照。這樣即使病人的狀況不斷地惡化也有可能是有正面的效果的。此外專家的定義大致相同。同意在概念上和實踐難點上的有意義的擴展。關(guān)鍵問題是，假定健康狀況有一些不確定的不可比的因素，關(guān)鍵的問題就是如何進(jìn)行健康成果的測量。另一個問題是，在健康變化和干預(yù)之間建立因果聯(lián)系的控制的困難。但它有潛在的價值。進(jìn)一步的討論見第5章。結(jié)果測量的理由之一，需要在成本、照顧質(zhì)量、公平、和成果之間進(jìn)控制。另一個健康服務(wù)的唯一目的是健康的獲得，這一點需要不斷提醒所有人.在美國,一個動機是健康提供者渴望和保險公司建立有利的聯(lián)系。許多醫(yī)院常規(guī)地記錄照顧結(jié)果僅僅為了說明他們對病人健康所做的貢獻(xiàn)。澳大利亞也有相似的跡象。部分因買方包括私人保險公司越來越關(guān)心和注意結(jié)果。

32ppt課件臨床路徑國家文件描述為：“消費成果就是健康提供者的干預(yù)對患者臨床路徑表3-5照顧要素的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)要素時間選擇變量員工方法評價DAY1+1hrRN按照MR-6評價出院計劃Day1NUM重視家庭支持按照DP-5的形式在第2、3天定計劃手術(shù)前救護(hù)Post-手術(shù)選中的藥物總之，盡量避免主觀因素引起的變量。團(tuán)隊能夠解決分歧和誤解?？扇〉霓k法是寫下兩個路徑，而不是在一個路徑下指出不同的處理33ppt課件臨床路徑表3-5照顧要素的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)33ppt課件臨床路徑圖3-7變異分析輸出的簡