外周神經(jīng)阻滯常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理

外周神經(jīng)阻滯常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理

外周神經(jīng)阻滯是一種廣泛應(yīng)用的技術(shù)，但也存在一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)。不同部位的阻滯具有各自的特點(diǎn)，但也有一些共性。其中常見的并發(fā)癥包括局麻藥中毒、短暫性神經(jīng)損傷、嚴(yán)重神經(jīng)損傷和感染。局麻藥中毒的預(yù)防和處理方法詳見《局部麻醉藥全身毒性反應(yīng)防治快捷指南》。短暫性神經(jīng)損傷是常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率大約為8~10%。其臨床表現(xiàn)為超出局麻藥作用時(shí)間的神經(jīng)麻痹，表現(xiàn)為阻滯側(cè)肢體麻木、感覺改變、無力等。一般在2個(gè)星期內(nèi)可自行恢復(fù)。處理措施包括神經(jīng)營養(yǎng)、理療等方法，預(yù)防措施包括避免使用異感法行神經(jīng)阻滯、避免使用長斜面針、使用神經(jīng)刺激器引導(dǎo)時(shí)避免在電流閾值小于0.2時(shí)給藥、避免高注射壓力給藥、使用超聲引導(dǎo)時(shí)避免神經(jīng)內(nèi)注射等。嚴(yán)重神經(jīng)損傷是比較罕見的并發(fā)癥，但也需要引起重視。其常見原因?yàn)樯窠?jīng)束膜內(nèi)注射、靶神經(jīng)術(shù)前存在亞臨床損傷等，多為復(fù)合因素。臨床表現(xiàn)為神經(jīng)功能持久受損，處理措施與短暫性神經(jīng)損傷相似。預(yù)防措施包括避免在深度鎮(zhèn)靜下行外周神經(jīng)阻滯、避免給藥時(shí)出現(xiàn)異感或阻力過大、選擇局麻藥最小的有效濃度和劑量等。感染是另一個(gè)常見的并發(fā)癥，常見原因?yàn)椴僮鲿r(shí)無菌條件不夠、穿刺部位附近感染有感染灶等。高危因素包括ICU患者、導(dǎo)管放置大于48小時(shí)、沒有預(yù)防性抗生素、股區(qū)和腋區(qū)、血糖控制不佳的糖尿病患者、免疫功能低下患者等。預(yù)防措施包括加強(qiáng)無菌操作、選擇合適的穿刺部位、預(yù)防感染等。臨床表現(xiàn)：局部可能出現(xiàn)出血或血腫。在J.J.Pandit等人的研究中，頸叢阻滯血腫的發(fā)生率為7%。處理措施：給予足夠的壓迫時(shí)間（3~5分鐘）。如果損傷了頸外靜脈、頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈，需要及時(shí)處理。如果血腫較大，可能需要手術(shù)處理。預(yù)防：正確定位和操作，使用超聲引導(dǎo)能夠降低損傷血管的風(fēng)險(xiǎn)。3.神經(jīng)損傷常見原因：神經(jīng)被針頭刺傷或壓迫。臨床表現(xiàn)：可能出現(xiàn)感覺異常、肌力下降等神經(jīng)損傷的癥狀。處理措施：如果神經(jīng)損傷較輕，可以觀察和等待恢復(fù)。如果神經(jīng)損傷較重，可能需要手術(shù)治療。預(yù)防：使用超聲引導(dǎo)進(jìn)行定位和操作，注意避開神經(jīng)。4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)常見原因：藥物過量或誤注入腦脊液。臨床表現(xiàn)：可能出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)的癥狀。處理措施：停止使用藥物，給予對(duì)癥治療。嚴(yán)重情況可能需要進(jìn)行呼吸支持和生命支持。預(yù)防：注意藥物劑量和注射部位，避免誤注入腦脊液。5.心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)常見原因：藥物過量或注射技術(shù)不當(dāng)。臨床表現(xiàn)：可能出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常、低血壓等心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)的癥狀。處理措施：停止使用藥物，給予對(duì)癥治療。嚴(yán)重情況可能需要進(jìn)行心血管支持和生命支持。預(yù)防：注意藥物劑量和注射技術(shù)，避免過量和注射過快。常見原因：在肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，進(jìn)針過深誤入胸腔引起氣胸。臨床表現(xiàn)：胸痛、呼吸困難等。處理原則：立即行胸腔穿刺抽氣。預(yù)防：注射前應(yīng)仔細(xì)判斷穿刺點(diǎn)位置，避免進(jìn)針過深。臂叢神經(jīng)阻滯是一種常見的麻醉技術(shù)，但在實(shí)踐中也存在一些不良反應(yīng)和并發(fā)癥。其中，進(jìn)針太深、進(jìn)針方向偏內(nèi)偏后、局麻藥物誤入蛛網(wǎng)膜下腔等是常見的原因。臨床表現(xiàn)主要是迅速發(fā)展的廣泛感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸抑制、心動(dòng)過緩和血壓下降，甚至呼吸心跳驟停。處理原則是呼吸和循環(huán)支持治療，預(yù)防措施包括準(zhǔn)確定位、避免進(jìn)針過深和局麻藥容量過大等。在肌間溝入路臂叢神經(jīng)阻滯中，常見的不良反應(yīng)和并發(fā)癥包括感染、血管損傷和血腫形成、神經(jīng)異感和神經(jīng)損傷、局麻藥毒性反應(yīng)、高位硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、膈神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯、Horner綜合征、頸叢阻滯和氣胸等。預(yù)防措施包括禁忌行雙側(cè)肌間溝阻滯、對(duì)嚴(yán)重呼吸功能不全的患者行單側(cè)肌間溝阻滯應(yīng)慎重、注藥部位近端加壓可減少局麻藥向頸叢的擴(kuò)散等。在實(shí)踐中，應(yīng)仔細(xì)判斷穿刺點(diǎn)位置，避免進(jìn)針過深。其他并發(fā)癥鎖骨下入路可能損傷頸靜脈和頸總動(dòng)脈，但發(fā)生率極低。同時(shí)，由于進(jìn)針方向與鎖骨下緣平行，容易穿透胸骨下緣，造成心臟損傷，但這種情況非常罕見。預(yù)防：準(zhǔn)確定位，熟悉解剖，避免進(jìn)針過深和進(jìn)針方向偏離鎖骨下緣。使用超聲可以清晰辨識(shí)血管和神經(jīng)，增加穿刺的安全性。選擇Raj法可降低氣胸和膈神經(jīng)阻滯的發(fā)生率。LPB是一種常用的區(qū)域阻滯技術(shù)，但可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。除了外周神經(jīng)阻滯的常見并發(fā)癥外，LPB還有其特有的并發(fā)癥，如局麻藥向硬膜外腔擴(kuò)散會(huì)導(dǎo)致雙下肢阻滯，向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散除引起雙下肢阻滯，還可引起全脊麻、腹膜后血腫、單側(cè)或雙側(cè)交感神經(jīng)阻斷及器官損傷。局麻藥雙側(cè)和（或）硬膜外擴(kuò)散是報(bào)道最多的并發(fā)癥，而局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔則是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，LPB的嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1.2%，其中包括心臟驟停、癲癇發(fā)作、呼吸衰竭和死亡等。這些患者的阻滯平面較高，可能是局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)所致。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，1%~10%的局麻藥誤入硬膜外腔，25例誤入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，其中11例患者出現(xiàn)全脊麻，1例死亡。此外，還有4例遲發(fā)性毒性反應(yīng)和13例導(dǎo)管位置不當(dāng)。因此，在進(jìn)行LPB時(shí)，醫(yī)生應(yīng)該十分謹(jǐn)慎，避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，如腰大肌及腹膜后血腫。應(yīng)用低分子肝素行抗凝治療可能導(dǎo)致LPB后腰大肌及腹膜后血腫。有報(bào)道一例接受膝下截肢的患者，在應(yīng)用ChayenL4~5技術(shù)多次穿刺且失敗后，給予依諾肝素，幾天后患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙，CT發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫。另有兩例腹膜后血腫的報(bào)道：凝血功能正常的患者接受后路腰叢阻滯，術(shù)后行抗凝治療。一例患者因全膝置換術(shù)行單次LPB，之后在L4水平放置了連續(xù)LPB導(dǎo)管行術(shù)后鎮(zhèn)痛。給予依諾肝素后患者出現(xiàn)明顯背痛、低血壓、少尿及貧血，CT掃描顯示出現(xiàn)大面積腹膜后血腫。另一例患者行單次LPB，注射后8h開始輸注肝素，之后出現(xiàn)了肋腹痛和血紅蛋白降低，CT掃描證明了起源于腰大肌的腹膜后血腫。血腫早期由于出血量少可無明顯癥狀，隨出血量增加及血腫范圍增大，患者可出現(xiàn)背部或肋腹部疼痛，出血量大時(shí)，可出現(xiàn)低血壓、少尿及貧血。這些癥狀在臥床休息后3~6周后會(huì)逐漸消失。腰叢阻滯技術(shù)穿刺到血管并不常見，但應(yīng)避免進(jìn)針過深，以免損傷腔靜脈、主動(dòng)脈。局麻藥中毒常見原因是注藥部位在肌肉間隙內(nèi)且腰大肌部位較大的肌肉床易于局麻藥吸收，全身毒性反應(yīng)較常見。臨床表現(xiàn)和處理措施參見總論。為預(yù)防局麻藥中毒，大容量局麻藥應(yīng)慎用于老年及體弱的患者，注藥時(shí)注意反復(fù)回抽，避免用力、快速注射局麻藥。循環(huán)不穩(wěn)定常見原因是腰叢可引起單側(cè)交感神經(jīng)阻滯，較少引起顯著的低血壓，但體弱的患者可出現(xiàn)低血壓。局麻藥雙側(cè)和（或）硬膜外擴(kuò)散可導(dǎo)致雙側(cè)交感神經(jīng)阻滯，可能引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)L3入路的后路腰叢阻滯比L5入路更可能誤入硬膜外腔。如果采用比較靠近內(nèi)側(cè)的穿刺進(jìn)針部位，可因硬膜外間隙阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯或其它機(jī)制而出現(xiàn)雙側(cè)阻滯。臨床表現(xiàn)包括顯著的低血壓、癱瘓、甚至心跳、呼吸驟停。處理措施是予以液體復(fù)蘇、正性肌力藥及機(jī)械通氣。為預(yù)防循環(huán)不穩(wěn)定，應(yīng)注意穿刺進(jìn)針部位，避免誤入硬膜外腔。尚未有報(bào)道顯示閉孔神經(jīng)阻滯會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥。不過，這并不是因?yàn)殚]孔神經(jīng)本身很安全，而是因?yàn)樗谂R床應(yīng)用中使用較少。經(jīng)典的Labat途徑進(jìn)針方向朝向盆腔，如果向頭側(cè)進(jìn)針過深，穿刺針可能會(huì)穿過恥骨上支進(jìn)入盆腔，刺破膀胱、直腸和精索。如果刺入閉孔血管，可能會(huì)引起血管內(nèi)注射或血腫形成。此外，髂外動(dòng)脈和閉孔動(dòng)脈恥骨后吻合支出現(xiàn)的概率很高，一旦該吻合支被刺破，止血將會(huì)很困難。因此，閉孔神經(jīng)阻滯不適用于使用抗凝治療的患者。坐骨神經(jīng)阻滯包括骶神經(jīng)叢阻滯、Labat經(jīng)典法坐骨神經(jīng)阻滯、前路坐骨神經(jīng)阻滯、臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯和N窩坐骨神經(jīng)阻滯。骶神經(jīng)叢阻滯是一種應(yīng)用較少的阻滯技術(shù)，特別適用于膝關(guān)節(jié)以下肢體病變而無法引出相應(yīng)肌肉運(yùn)動(dòng)的患者。在外周神經(jīng)阻滯的并發(fā)癥中，血管穿刺出血及一過性神經(jīng)損傷是骶叢阻滯較常見的并發(fā)癥，也有報(bào)道稱阻滯后會(huì)出現(xiàn)永久神經(jīng)損傷。后路Labat經(jīng)典法坐骨神經(jīng)阻滯是一種臨床應(yīng)用很廣的高級(jí)區(qū)域阻滯技術(shù)，一般不會(huì)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。由于其位置較深，阻滯不全是其最常見并發(fā)癥。神經(jīng)刺激器及超聲引導(dǎo)定位技術(shù)的應(yīng)用，使其定位更加準(zhǔn)確，阻滯更加完善，并減少了并發(fā)癥的發(fā)生。研究表明，神經(jīng)刺激器引出足跖屈時(shí)，較引出足背屈和足外翻時(shí)阻滯起效更快且效果更完善。由于臀大肌間隙較窄，因而一般不選擇此入路置管。前路坐骨神經(jīng)阻滯的優(yōu)點(diǎn)是病人無需調(diào)整體位，平臥即可，減少病人的痛苦；缺點(diǎn)是穿刺較深，平均為(10.6±1.8)cm，穿刺成功率較低。目前的研究表明，經(jīng)典的前路穿刺成功率之所以不高是因?yàn)楣晒切∞D(zhuǎn)子正好擋住了坐骨神經(jīng)，使穿刺針無法接近坐骨神經(jīng)。因此，新的前路坐骨神經(jīng)阻滯方法建議在小轉(zhuǎn)子水平下4cm穿刺，垂直進(jìn)針，準(zhǔn)確性更高。臀下入路坐骨神經(jīng)阻滯與Labat經(jīng)典法坐骨神經(jīng)阻滯一樣，由于其位置較深，阻滯不全是其最常見并發(fā)癥。使用超聲引導(dǎo)及神經(jīng)刺激器定位可使阻滯成功率提高。N窩坐骨神經(jīng)阻滯穿刺成功率較高，造成的肌肉血管損傷少，神經(jīng)損傷發(fā)生率較低；同時(shí)，N窩處細(xì)菌定植率低，因而感染發(fā)生比例低。常見的單次骶叢及坐骨神經(jīng)阻滯并發(fā)癥包括出血及血腫形成。骶叢神經(jīng)周圍血運(yùn)豐富，易發(fā)生出血，但近期還沒有報(bào)道顯示骶叢神經(jīng)阻滯后血腫形成。前路坐骨神經(jīng)阻滯由于位置較深，需反復(fù)多次尋找神經(jīng)位置，因而血管損傷可能性增加。臨床表現(xiàn)及處理與總論相同。連續(xù)置管阻滯除了可能發(fā)生單次阻滯的并發(fā)癥外，還有其特有的并發(fā)癥。其中，置管困難是常見的問題，可能是由于置管部位組織結(jié)構(gòu)致密或穿刺針針尖距離神經(jīng)過近引起。當(dāng)置管需要三次或以上的嘗試時(shí)，就稱為置管困難。為預(yù)防和處理置管困難，可以在置管前給予一定量的液體擴(kuò)充間隙，或選擇臀下入路置管。導(dǎo)管脫落也是連續(xù)置管阻滯的常見問題之一，其比例在1%至6%之間。導(dǎo)管脫落可能是由于粘貼不牢或肢體活動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。處理措施包括重新放置導(dǎo)管或改用其他鎮(zhèn)痛措施。為預(yù)防導(dǎo)管脫落，可以縫合導(dǎo)管于皮膚，或用手術(shù)用膠水粘和導(dǎo)管和皮膚，同時(shí)注意避免將導(dǎo)管切斷或刺破。導(dǎo)管移位的比例為7%至20%，常見原因是坐骨神經(jīng)置管多為后路，因而易造成活動(dòng)后導(dǎo)管移位。為預(yù)防導(dǎo)管移位，可以在皮膚處盤管再貼以敷料，或?qū)⒆巧窠?jīng)置管深度控制在4cm左右。導(dǎo)管斷裂是比較少見的問題，可能是當(dāng)導(dǎo)管卡壓于周圍組織時(shí)暴力拔管引起，或者從外套管針中回撤導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)致。導(dǎo)管斷裂在置管過程中及術(shù)后拔出導(dǎo)管時(shí)均有可能發(fā)生。為預(yù)防導(dǎo)管斷裂，應(yīng)避免從穿刺針中回撤導(dǎo)管，術(shù)后拔除導(dǎo)管時(shí)如遇有阻力，切忌暴力操作，可與導(dǎo)管內(nèi)注射造影劑顯影檢查或超聲學(xué)診斷。導(dǎo)管拔除困難的概率很小，可能是導(dǎo)管在體內(nèi)扭曲打結(jié)，或者與神經(jīng)周圍組織牽連。處理措施和預(yù)防方法與其他問題相同。連續(xù)置管阻滯還可能引起局部炎性反應(yīng)及膿腫形成，感染的發(fā)生率取決于置管位置細(xì)菌的定植比率。越往遠(yuǎn)端細(xì)菌定植比率越低，而連續(xù)股神經(jīng)阻滯置管處細(xì)菌定植比率最高，可達(dá)57%。對(duì)于發(fā)生感染的情況，需要拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)并予相應(yīng)抗生素治療，有時(shí)需要手術(shù)切開引流治療。預(yù)防導(dǎo)管感染的方法有三點(diǎn)：（1）采用無菌技術(shù)進(jìn)行穿刺和導(dǎo)管置入過程中的嚴(yán)格消毒；（2）在連續(xù)阻滯技術(shù)中使用無菌敷料和設(shè)備；（3）導(dǎo)管留置時(shí)間不宜超過五天，應(yīng)在48~72小時(shí)后拔除導(dǎo)管。導(dǎo)管穿刺部位滲漏的比例在3%-40%之間，雖不會(huì)造成嚴(yán)重影響，但會(huì)使患者和護(hù)理人員感到緊張。預(yù)防措施包括避免多次穿刺，尤其是在使用抗凝治療的病人身上；連續(xù)骶叢阻滯最好避免用于抗凝治療的病人；每天應(yīng)隨訪病人，觀察有無血腫形成；在低分子肝素使用6小時(shí)后拔出導(dǎo)管。出血和血腫