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病歷書寫南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化科李弼民什么叫病歷?系由病史、體檢、輔助檢查等綜合、加工整理而成的病人資料概述病歷的重要性:1)是診治疾病的重要論據(jù)2)是臨床醫(yī)師必須掌握的基本功3)是病人的健康檔案和醫(yī)療保險依據(jù)4)是醫(yī)療、教學(xué)與科研的寶貴資料5)是衡量醫(yī)院醫(yī)護質(zhì)量的客觀指標(biāo)6)是處理醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定的法律文件概述病歷的內(nèi)容:●住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。門診病歷(包括急診病歷)病歷書寫的基本規(guī)則和要求1)內(nèi)容真實,及時完成2)格式規(guī)范,項目完整3)描述精煉,用詞恰當(dāng)4)字跡工整,簽名清晰5)嚴(yán)格審閱,修改規(guī)范6)法律意識,尊重權(quán)利完整病歷的格式(一)(24小時內(nèi)完成,一般由實習(xí)醫(yī)師書寫)般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度完整病歷的格式(二)主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)査詢個人史婚姻史●月經(jīng)史、生育史●家族史完整病歷的格式(三)●體格檢査?？魄闆r●實驗室及特殊檢查(主要的陽性及陰性結(jié)果)摘要初步診斷醫(yī)師簽名主訴(一)定義:患者就診的主要癥狀或體征+持續(xù)的時間(起病到就診的時間)?！駜?nèi)容:1.感覺異常:如頭痛、頭昏、腹痛、發(fā)熱2.功能障礙:吞咽困難、癱瘓3.身體某部形態(tài)異常:頸前腫大(甲狀腺)、水腫、腹部膨隆等4.其他:消瘦、食欲不振主訴(二)●要求1.主訴要簡明扼要,不>20字有明確的意向性:可指向何系統(tǒng)的疾病如:咳嗽、咳痰3個月,咯血2天3.不用診斷用語,不能用病名代癥狀4.能反應(yīng)疾病起病方式如

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