《血液透析院感培訓(xùn)》課件

【Applicabletolecturetrainingworkreport】《血液透析院感培訓(xùn)》血液透析室院感知識(shí)培訓(xùn)院感辦劉保彥血液透析醫(yī)院感染事件回顧醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范

血液透析室的醫(yī)院感染管理

123CONTENTS目

錄血液透析醫(yī)院感染事件回顧第一部分血液透析醫(yī)院感染事件回顧隨便上網(wǎng)一搜，就發(fā)現(xiàn)近年來類似事件在全國(guó)各地的透析中心時(shí)有發(fā)生：2009年2月，山西省太原公交公司職工醫(yī)院和山西煤炭中心醫(yī)院血液透析感染丙肝；2010年4月，內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市烏拉特前旗婦幼保健院血透患者感染丙肝；2011年8月，河南省新安縣人民醫(yī)院透析患者感染丙肝事件；2012年2月，安徽省淮南市新華醫(yī)院血透患者感染丙肝事件；2014年9月，安徽壽縣醫(yī)院7名血透病人感染丙肝；2016年2月，這次輪到了陜西鎮(zhèn)安縣......血液透析醫(yī)院感染事件回顧新聞看上去很美的樣子，標(biāo)準(zhǔn)的程式：發(fā)現(xiàn)問題（鎮(zhèn)安縣醫(yī)院例行復(fù)查傳染病，26例患者丙肝陽(yáng)性），指出問題的嚴(yán)重性（找專家站臺(tái)，丙肝感染的后果很糟糕），找到問題的根源（一筆帶過，少數(shù)醫(yī)護(hù)人員操作不規(guī)范），然后解決問題（該問責(zé)問責(zé)，該下崗下崗，患者該治療繼續(xù)治療）。壞事最終變成了好事，皆大歡喜。

但是，外行看熱鬧，內(nèi)行看門道。新聞?wù)娴陌褑栴}的關(guān)鍵說清楚了嗎？丙肝到底是怎么傳染到血液透析患者體內(nèi)的呢？該透析室是否是復(fù)用透析器？新聞中提到的整改措施中分機(jī)器、分區(qū)什么的，真的是問題的關(guān)鍵嗎？換句話說，導(dǎo)致這次丙肝院內(nèi)感染的罪魁禍?zhǔn)椎降资鞘裁茨?？?jīng)專家組初步調(diào)查分析，此次感染是由于少數(shù)醫(yī)務(wù)人員違反操作規(guī)程，而導(dǎo)致的一起院內(nèi)感染事件，目前，已啟動(dòng)調(diào)查問責(zé)機(jī)制，各項(xiàng)處置工作正在進(jìn)行中。

2015年新加坡最嚴(yán)重院內(nèi)感染，“醫(yī)院幽靈”無處不在據(jù)新加坡當(dāng)?shù)孛襟w報(bào)道，22名患者中共有8人死亡，其中四名因可能因感染丙型肝炎病毒導(dǎo)致的并發(fā)癥和敗血癥死亡，三名在進(jìn)行了徹底評(píng)估后確認(rèn)并非因丙型肝炎病毒感染而死亡，還有一名患者的死亡原因尚未確認(rèn)。感染的22人中，年齡最小的24歲，其余均在50至60歲。初步調(diào)查顯示，感染的源頭可能來源于靜脈注射劑。新加坡中央醫(yī)院于2015年10月6日的發(fā)布會(huì)上表示，醫(yī)院毫無保留地道歉，將不遺余力檢討程序，并且調(diào)查所有可能造成感染的來源。該事件中央醫(yī)院負(fù)全責(zé)，醫(yī)院將不遺余力地檢討一切流程及檢查所有可能的感染來源，防止事故再次發(fā)生。新加坡衛(wèi)生部表示，已針對(duì)這起醫(yī)療事故成立獨(dú)立評(píng)審委員會(huì)，負(fù)責(zé)確定新加坡中央醫(yī)院已采取一切可能的措施，調(diào)查感染發(fā)生的原因以及補(bǔ)救薄弱環(huán)節(jié)。新加坡中央醫(yī)院是前總理李光耀臨終前住過的醫(yī)院，據(jù)知情人士透露，該事件初步認(rèn)為可能“怪罪于胰島素針管”，但這僅僅為猜測(cè)，最終的調(diào)查結(jié)果尚未公布。原因分析：首先，腎病患者發(fā)生院內(nèi)感染最大的可能是在透析過程中透析器和醫(yī)護(hù)人員雙手消毒不徹底。在這方面地壇醫(yī)院的做法是將患有丙肝、乙肝、艾滋病等傳染性疾病的腎病患者與其他患者分開進(jìn)行透析，每名患者有單獨(dú)的透析器。此外，醫(yī)護(hù)人員在為患者進(jìn)行穿刺之后，要使用手消液嚴(yán)格做好手衛(wèi)生，在這個(gè)過程當(dāng)中，會(huì)有護(hù)士長(zhǎng)以及感控負(fù)責(zé)人對(duì)此進(jìn)行監(jiān)督。事實(shí)上，為了避免發(fā)生交叉感染，在北京，幾乎所有患有丙肝等經(jīng)血液傳播傳染病的腎病患者都被要求到佑安醫(yī)院、地壇醫(yī)院以及302醫(yī)院這三家傳染病?？七M(jìn)行透析。其次，重復(fù)使用針頭導(dǎo)致感染。不過現(xiàn)代醫(yī)院基本上針頭都為一次性耗材，重復(fù)使用針頭不太可能。最后，不排除有人使用一些方法故意將丙肝病毒傳病給患者，但是這種情況發(fā)生的概率微乎其微。每次事件醫(yī)院在醫(yī)院感染管理方面存在缺陷：血液透析室管理不規(guī)范：分區(qū)、專機(jī)、專人、物品固定、病原學(xué)篩查等。存在操作不規(guī)范：手衛(wèi)生、環(huán)境和物表清潔消毒、血透機(jī)的消毒、復(fù)用透析器處理多個(gè)環(huán)節(jié)不規(guī)范等。不排除丙肝“窗口期”患者通過使用復(fù)用機(jī)處理成為傳染源。美國(guó)KDIGO早在2011年就發(fā)表了一部關(guān)于血液透析患者丙肝感染的指南。讓我們來看看吧。

關(guān)于透析患者HCV的預(yù)防，該指南中是如此建議的：

3.1Hemodialysisunitsshouldensureimplementationof,andadherenceto,strictinfection-controlproceduresdesignedtopreventtransmissionofblood-bornepathogens,includingHCV.(Strong)

IsolationofHCV-infectedpatientsisnotrecommendedasanalternativetostrictinfection-controlproceduresforpreventingtransmissionofblood-bornepathogens.(Weak)

TheuseofdedicateddialysismachinesforHCVinfectedpatientsisnotrecommended.(Moderate)

Wheredialyzerreuseisunavoidable,itissuggestedthatthedialyzersofHCV-infectedpatientscanbereusedprovidedthereisimplementationof,andadherenceto,strictinfection-controlprocedures.(Weak)

3.2Infection-controlproceduresshouldincludehygienicprecautions(Tables18and19)thateffectivelypreventthetransferofblood—orfluidscontaminatedwithblood—betweenpatients,eitherdirectlyorviacontaminatedequipmentorsurfaces.(Strong)

Itissuggestedtointegrateregularobservationalauditsofinfection-controlproceduresinperformancereviewsofhemodialysisunits.(Weak)

翻譯一下：

3.1血液透析中心應(yīng)當(dāng)確保遵循嚴(yán)格的感染控制措施,防止包括HCV在內(nèi)的血源性病原體的傳播。(強(qiáng))

●不推薦將HCV感染患者隔離以替代嚴(yán)格血源傳播感染控制措施。(弱)

●不推薦HCV感染患者專用透析機(jī)。(中)

●在血液透析器復(fù)用的透析中心,在HCV患者透析器復(fù)用不可避免情況下,建議HCV感染患者的透析器在嚴(yán)格遵循感染控制措施下復(fù)用。(弱)

3.2感染控制措施應(yīng)當(dāng)包括有效的衛(wèi)生防護(hù)措施,防止血液或污染有血液的體液在患者間直接傳播或通過污染的設(shè)備或物體表面?zhèn)鞑ァ?強(qiáng))建議對(duì)血液透析中心進(jìn)行整體的常規(guī)感染控制措施監(jiān)測(cè)。(弱)

誒，這怎么跟我國(guó)SOP的要求不一致呢？咱們要求必須分機(jī)器分區(qū)，美國(guó)咋還不推薦分機(jī)器呢？換句話說，同一臺(tái)機(jī)器，如果先給丙肝患者透完了之后，再給下一個(gè)陰性患者透析，第二個(gè)患者是否會(huì)被傳染上丙肝呢？

首先，從理論上講，如前所述，丙肝病毒的直徑是36-40納米，而透析器的膜孔徑是50-150個(gè)埃。埃是啥？埃指的是一個(gè)氫原子的直徑。大概10個(gè)埃相當(dāng)于1個(gè)納米。

40個(gè)納米的個(gè)頭，要通過5-15個(gè)納米的膜孔徑，您可以想象一個(gè)胖子擠門縫時(shí)的場(chǎng)景。所以，理論上，丙肝病毒是不會(huì)通過透析器的膜進(jìn)入透析機(jī)里面去的。

具體來說：如果說透析器反滲導(dǎo)致感染，必須同時(shí)滿足如下三個(gè)條件：病毒第一班從感染患者的血液側(cè)到達(dá)透析液側(cè)——不可能；

病毒停留在機(jī)器透析液內(nèi)部循環(huán),而現(xiàn)代透析機(jī)的透析液是單向流動(dòng)的——不可能；第二班再通過透析液側(cè)到達(dá)第二個(gè)患者血液側(cè)——不可能。

這就是美國(guó)KDIGO指南中針對(duì)HCV患者不建議專機(jī)透析的理論依據(jù)。

事實(shí)上，這兩天我在一個(gè)有美國(guó)專家參與的一個(gè)專業(yè)微信群中，看到一位美國(guó)的透析中心的專家也證實(shí)，在美國(guó)HCV患者確實(shí)是不分機(jī)器的。

這一觀點(diǎn)也在DOPPS研究中得到了證實(shí)：隔離措施對(duì)于控制HCV感染并無特殊益處。

既然不是專機(jī)專區(qū)問題，那么，又會(huì)是什么問題呢？

在KDIGO指南中關(guān)于HCV的預(yù)防中，更加強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。這其中，手衛(wèi)生問題應(yīng)該是最關(guān)鍵的因素。

具體應(yīng)當(dāng)如何做呢？

在KDIGO指南中，做出的是如下建議：

在接觸病人或透析設(shè)備前后，工作人員必須采用肥皂洗手或抗菌洗手液洗手和沖洗，在沒有明顯污染時(shí)可用含酒精干洗手液擦手；

除洗手外，工作人員在照護(hù)病人或接觸任何可能的污染表面必須戴一次性手套，離開透析時(shí)脫下手套；

病人到達(dá)和離開透析應(yīng)該洗手或采用含酒精干洗手液擦手。

而我國(guó)SOP中，對(duì)手衛(wèi)生問題是如下建議的：

那么，還剩下最后一個(gè)環(huán)節(jié)了：透析器的復(fù)用問題。

所謂復(fù)用，指的是透析器的重復(fù)使用。我國(guó)目前沒有完全禁止復(fù)用透析器，但應(yīng)該滿足如下幾個(gè)條件：

一、可復(fù)用透析器。如果標(biāo)稱一次性透析器的進(jìn)行復(fù)用，違規(guī)；

二、全自動(dòng)復(fù)用機(jī)復(fù)用。如果進(jìn)行手工復(fù)用，違規(guī)；

三、透析用的管路不允許復(fù)用。如果管路復(fù)用，違規(guī)。

想象一下，一撥患者下機(jī)了，大部分是復(fù)用的透析器，而如果還是手動(dòng)復(fù)用，所有復(fù)用的透析器都扔在一個(gè)大池子里。這時(shí)，如果有一例丙肝感染患者，那么，在不進(jìn)行嚴(yán)格消毒和隔離措施的情況下，是否其他透析器也都容易沾染上丙肝病毒？

思前想后，也只有這一種可能，能夠造成短期內(nèi)如此大規(guī)模的丙肝院內(nèi)感染。

而且，從之前發(fā)生的幾次其他醫(yī)院的丙肝感染報(bào)道中，不正規(guī)的復(fù)用透析器正是導(dǎo)致大規(guī)模感染的關(guān)鍵因素。

可惜，這一次，至少截止目前從新聞中得到的信息中，關(guān)于這一最關(guān)鍵的因素，仍是語(yǔ)焉不詳。

前面的層層剝筍，此次陜西鎮(zhèn)安縣血透室丙肝感染事件的真正元兇似乎已經(jīng)能夠露出水面了，那就是不正規(guī)的進(jìn)行復(fù)用透析器。只不過，這一點(diǎn)尚沒有任何證據(jù)支持，全是我個(gè)人的一種猜。

還有幾個(gè)需要說明的問題：

首先，復(fù)用并不是原罪。美國(guó)很多透析中心直至目前還在復(fù)用，單支透析器甚至能夠復(fù)用80次之多。一個(gè)患者每年僅需兩支透析器，想一想都覺得好省錢。所以，從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，我甚至認(rèn)為，復(fù)用透析器在若干年后還有可能慢慢重新成為主流——真的能給國(guó)家省錢呀！但一定要正規(guī)復(fù)用，那種如同手工作坊式的復(fù)用模式必將慢慢淘汰。其次，看一下這張KDIGO指南中的圖：這是世界各國(guó)（沒有中國(guó)數(shù)據(jù)）透析患者HCV感染比例。可以看到，即使透析質(zhì)量最高的日本，其透析患者中HCV陽(yáng)性的比例都高達(dá)20%，其他國(guó)家中甚至有高達(dá)68%的。這說明，血透患者確實(shí)是丙肝的高發(fā)人群。

在我國(guó)目前這種血透發(fā)展水平良莠不齊，而透析患者井噴式增長(zhǎng)的時(shí)代，發(fā)生類似于陜西鎮(zhèn)安這種事件，偶然中也確實(shí)有很多的必然性。這至少說明我們的透析事業(yè)還有很多亟需改善和加強(qiáng)的地方。

但是，請(qǐng)萬萬不要因?yàn)檫@些個(gè)案而對(duì)整個(gè)透析事業(yè)進(jìn)行摸黑。您可能也注意到了，文章最前面所提到的幾個(gè)案例，絕大多數(shù)都是基層的醫(yī)院。而國(guó)內(nèi)大部分透析做的比較到位的醫(yī)院，其交叉感染率甚至是可以降低到0的。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕35號(hào)第二部分第二十四條血液透析室應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)源性感染的預(yù)防與控制工作，建立并落實(shí)相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，科學(xué)設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。第二十五條血液透析室的建筑布局應(yīng)當(dāng)遵循環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控制的原則，做到布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識(shí)清楚，符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。第二十六條血液透析室應(yīng)當(dāng)分為輔助區(qū)域和工作區(qū)域。輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、辦公室等。工作區(qū)域包括透析治療區(qū)、治療室、水處理間、候診區(qū)、接診區(qū)、儲(chǔ)存室、污物處理區(qū)；開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置復(fù)用間。第二十七條血液透析室的工作區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到以下要求：（一）透析治療區(qū)、治療室等區(qū)域應(yīng)當(dāng)達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類環(huán)境的要求。（二）患者使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。（三）患者進(jìn)行血液透析治療時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非工作人員進(jìn)入透析治療區(qū)。第二十八條血液透析室應(yīng)設(shè)有隔離透析治療間或者獨(dú)立的隔離透析治療區(qū)，配備專門治療用品和相對(duì)固定的工作人員，用于對(duì)需要隔離的患者進(jìn)行血液透析治療。第二十九條血液透析室應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達(dá)到以下要求：（一）進(jìn)入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；（二）接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。第三十條每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對(duì)透析單元內(nèi)透析機(jī)等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)透析機(jī)進(jìn)行有效的水路消毒，對(duì)透析單元地面進(jìn)行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時(shí)使用消毒液擦拭。第三十一條血液透析室應(yīng)當(dāng)根據(jù)設(shè)備要求定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗消毒，并定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)。每次沖洗消毒后應(yīng)當(dāng)測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保安全。第三十二條醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋。醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時(shí)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范，在診療過程中應(yīng)當(dāng)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，并嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。第三十三條血液透析室應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的接診制度，對(duì)所有初次透析的患者進(jìn)行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相關(guān)檢查，每半年復(fù)查1次。第三十四條乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應(yīng)當(dāng)分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進(jìn)行專機(jī)血液透析，治療間或者治療區(qū)、血液透析機(jī)相互不能混用。第三十五條血液透析室應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照血液透析器復(fù)用的有關(guān)操作規(guī)范，對(duì)可重復(fù)使用的透析器進(jìn)行復(fù)用。第三十六條血液透析室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)院感染控制監(jiān)測(cè)制度，開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和感染病例監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)分析原因并進(jìn)行改進(jìn)；存在嚴(yán)重隱患時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即停止透析工作并進(jìn)行整改。第三十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)告。血液透析國(guó)家法律法規(guī)《衛(wèi)生部關(guān)于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室實(shí)行執(zhí)業(yè)登記管理的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕32號(hào)）及附件《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔〔2010〕〕35號(hào)）衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的通知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕15號(hào)）及附件《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2005]330號(hào)）《血液透析及相關(guān)治療用水》（YY0572-2015）（強(qiáng)制性行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)）《血液透析及相關(guān)治療用水處理設(shè)備常規(guī)控制要求》（YY/T1269-2015）血液透析室的醫(yī)院感染管理制度第三部分1工作人員管理工作服：進(jìn)入透析治療區(qū)應(yīng)當(dāng)穿工作服、換工作鞋，應(yīng)保持服裝的清潔。不建議常規(guī)穿隔離衣，但接觸特殊病人如HIV感染者，或處置病人可能有血液、體液、分泌物、排泄物噴濺時(shí)，應(yīng)穿隔離衣。如操作時(shí)，工作衣被血液、體液污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換?？谡趾头雷o(hù)眼罩：血透病人上機(jī)和下機(jī)時(shí)或進(jìn)行無菌操作時(shí)，應(yīng)戴一次性外科口罩,當(dāng)口罩潮濕或有污染時(shí)應(yīng)立即更換。血透病人上機(jī)和下機(jī)時(shí)需戴防護(hù)眼罩。鞋套或更鞋：進(jìn)入血透室換鞋或使用鞋套。工作帽：不需常規(guī)戴工作帽，當(dāng)血透病人上機(jī)和下機(jī)時(shí)或進(jìn)行無菌操作時(shí)需戴工作帽。手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行《E-5洗手條例》。人員數(shù)量：必須保證有足夠的醫(yī)護(hù)人員。手套：進(jìn)行無菌操作時(shí)，需戴無菌手套。血透病人上機(jī)和下機(jī)時(shí)或接觸血液、體液、分泌物、排泄物，或處理被它們污染的物品時(shí)，戴清潔乳膠手套。病人治療結(jié)束后及時(shí)摘手套，并洗手。治療不同病人或醫(yī)護(hù)操作在同一病人的污染部位移位到清潔部位時(shí)要更換手套。特殊情況下如工作人員手部有傷口，給梅毒或HIV感染病人進(jìn)行操作時(shí)，應(yīng)戴雙層手套。有傳染性疾病者應(yīng)休息至無傳染性時(shí)方可恢復(fù)上班。預(yù)防接種：建議注射乙肝疫苗（乙肝指標(biāo)陰性者）。每年應(yīng)接受醫(yī)院感染控制相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，尤其要關(guān)注衛(wèi)生保潔人員的消毒隔離知識(shí)和技能的培訓(xùn)、監(jiān)督。2病人管理對(duì)于空氣傳播的感染，病人病情允許，應(yīng)為病人佩戴口罩。感染病人做好消毒隔離措施，梅毒陽(yáng)性病人及HIV陽(yáng)性病人轉(zhuǎn)?？漆t(yī)院治療，肝炎病人在指定的區(qū)域和機(jī)器接受治療。在機(jī)器上有標(biāo)識(shí)。3訪客管理病人家屬在等待室等候，請(qǐng)勿進(jìn)入血透室，請(qǐng)保持周圍環(huán)境整潔、安靜、請(qǐng)勿吸煙、隨手關(guān)門，有事請(qǐng)按門鈴或與血透室護(hù)理站聯(lián)系。血透病人從病員通道進(jìn)入血透室，工作人員從員工通道進(jìn)入血透室。限制非科內(nèi)工作人員進(jìn)入血透室。以宣傳畫廊、小冊(cè)子讀物等多種形式，介紹醫(yī)院感染及其預(yù)防的基本知識(shí)。4建筑布局和相關(guān)設(shè)施的管理血透室設(shè)置在清潔、安靜的區(qū)域，布局合理。設(shè)普通病人血液凈化區(qū)、隔離病人血液凈化區(qū)，治療室、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、準(zhǔn)備室等。配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施。醫(yī)療區(qū)域設(shè)置洗手池，并配備擦手紙。5物品管理血透儀：每班消毒，儀器表面用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，有污染或血跡時(shí)，先用吸濕材料除去可見污染物，再用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。餐桌：每班用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，有污染或血跡時(shí)先用吸濕材料除去可見污染物，再用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。每天用500mg/L含氯消毒劑擦拭床單位、治療臺(tái)面、操作臺(tái)面等物體表面，保持室內(nèi)清潔干燥。醫(yī)療儀器：診療、護(hù)理病人過程中所使用的非一次性物品，如監(jiān)護(hù)儀、微量注射泵、聽診器、血壓計(jì)、氧氣流量表等，應(yīng)每天仔細(xì)消毒擦拭，建議用75%酒精消毒。電話按鍵、電腦鍵盤、鼠標(biāo)等，應(yīng)定期用75％酒精擦拭消毒。當(dāng)這些物品有血跡或體液污染時(shí)，先用吸濕材料除去可見污染物，再用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。為避免含氯消毒劑對(duì)物品的腐蝕，消毒一定的時(shí)間（通常15min）后，應(yīng)使用清水擦抹。床單、被套、枕套每班更換，如有血跡、體液或排泄物等污染，應(yīng)及時(shí)更換。透析器、透析管路、內(nèi)瘺穿刺針應(yīng)一次性使用。6環(huán)境管理空氣：機(jī)械通風(fēng)是保持空氣流通、降低空氣微生物密度的最好方法。準(zhǔn)備室、透析治療區(qū)、治療室每天定時(shí)用空氣消毒器進(jìn)行消毒。墻面和門窗：辦公區(qū)域應(yīng)保持無塵和清潔。通常用清水擦洗即可，但有血跡或體液污染時(shí)，先用吸濕材料除去可見污染物，再用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。血透室和準(zhǔn)備室用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，有血跡或體液污染時(shí)，先用吸濕材料除去可見污染物，再用1000mg/L含氯消毒劑擦拭消毒。抹布應(yīng)分開使用，使用后清洗消毒，晾干分類放置。地面：辦公區(qū)域、污物間、洗手間、儲(chǔ)藏室，每天可用清水或清潔劑濕式拖擦。血透室和準(zhǔn)備室地面用500mg/L含氯消毒劑，有血跡或體液污染時(shí)，先用吸濕材料除去可見污染物，再用1000mg/L含氯消毒劑消毒。不同房間使用的清潔工具，應(yīng)分開放置，每天至少消毒1次，可用消毒劑浸泡消毒。禁止在血透室內(nèi)擺放干花、水養(yǎng)或土養(yǎng)植物。7抗菌藥物管理

參見醫(yī)院《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。8廢物管理處理廢物與排泄物時(shí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做好自我防護(hù)，如乳膠手套、口罩防止體液接觸暴露和銳器傷。醫(yī)院有污水消毒處理系統(tǒng)，病人的感染性液體可直接傾倒入下水道。若系統(tǒng)出現(xiàn)故障，應(yīng)將感染性液體與含萬金消毒片等配置成含氯濃度為1000mg/L的液體混合作用至少30min后再傾倒入下水道。廢物按照《E-17廢物處理制度》處理。室內(nèi)盛裝廢物的容器應(yīng)保持清潔，及時(shí)更換。9監(jiān)測(cè)與監(jiān)督加強(qiáng)透析液制備輸入過程的質(zhì)量監(jiān)測(cè)，每次透析結(jié)束后做好終末消毒處理。對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)，查找感染源，采取控制措施。常規(guī)每月監(jiān)測(cè)：空氣、反滲水、醫(yī)生護(hù)士手、操作臺(tái)、透析器進(jìn)出口。醫(yī)院感染管理人員應(yīng)定期巡視血透室，監(jiān)督各項(xiàng)感染控制措施的落實(shí)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正解決。某醫(yī)院血透室一角傳染病篩查花名冊(cè)，冰箱藥品購(gòu)進(jìn)小藥盒分病人存放參考近幾年血透院感爆發(fā)事件，簡(jiǎn)單談幾點(diǎn)個(gè)人今后對(duì)我科監(jiān)督檢查的重點(diǎn)，僅供參考布局流程：應(yīng)布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本要求。

①辦公區(qū)域：醫(yī)務(wù)人員更衣室、辦公室、值班室等

②工作（清潔）區(qū)域：水處理間、配液間、庫(kù)房、

工作（污染）區(qū)域：復(fù)用間（可選。如設(shè)置應(yīng)注意：清洗消毒區(qū)域?qū)儆谖廴緟^(qū)、消毒后透析器儲(chǔ)存屬于清潔區(qū)）、清洗消毒間、醫(yī)廢暫存間

③治療區(qū)域：治療室（相對(duì)獨(dú)立）、普通透析治療區(qū)、隔離透析治療區(qū)、專用手術(shù)室（可選）、接診區(qū)、候診區(qū)第一點(diǎn)規(guī)章制度：至少包括醫(yī)院感染控制及消毒隔離制度、透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測(cè)制度、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度、設(shè)備設(shè)施及一次性物品的管理制度（包括使用及維護(hù)）、患者登記和醫(yī)療文書管理制度、人員培訓(xùn)制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度、還有各室（水處理間、配液間、復(fù)用間、庫(kù)房等）工作制度、各種應(yīng)急預(yù)案等。流程規(guī)范：制訂相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。消毒：所有正在使用中消毒劑容器上均有配制時(shí)間、配制濃度、消毒作用時(shí)間、配制人簽名等標(biāo)識(shí)；消毒容器加蓋嚴(yán)密。水處理間：①水處理間應(yīng)保持干燥，水、電分開。面積應(yīng)為水處理裝置占地面積的1.5倍以上；地面進(jìn)行防水處理并設(shè)置地漏。②室溫合適，隔音和通風(fēng)條件良好。水處理設(shè)備應(yīng)避免日光直射，放置處有水槽。③水處理機(jī)的自來水供給量滿足要求，入口處安裝壓力表，壓力符合設(shè)備要求。④查看水處理機(jī)顯示是否正常，顯示數(shù)據(jù)與登記記錄是否相符。⑤如有儲(chǔ)水箱則查看儲(chǔ)水箱材料及結(jié)構(gòu)能夠做到每周至少清洗消毒一次且可排空不積存。第二點(diǎn)查閱各種監(jiān)測(cè)資料：

①透析用水細(xì)菌培養(yǎng)每月1次，內(nèi)毒素檢測(cè)每季度1次?！咀ⅲ?015年3月2日發(fā)布的《血液透析及相關(guān)治療用水》（YY0572-2015）規(guī)定：透析用水細(xì)菌數(shù)＜100cfu/ml，干預(yù)水平是最大允許水平的50%；內(nèi)毒素含量＜0.25EU/ml，干預(yù)水平是最大允許水平的50%。因新標(biāo)準(zhǔn)2017年1月1日才開始實(shí)施，所以，在此之前監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)透析用水細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml，內(nèi)毒素＜2EU/ml的都是認(rèn)可的。】

②透析用水的化學(xué)污染物情況每年測(cè)定1次，由CMA認(rèn)證的實(shí)驗(yàn)室出具報(bào)告。

③軟水硬度[注：SOP未標(biāo)注數(shù)值，建議按生產(chǎn)試紙的廠家說明進(jìn)行]及游離氯（＜0.1mg/L）檢測(cè)每周1次。

第三點(diǎn)④純水的pH值應(yīng)維持在5～7（SOP未規(guī)定測(cè)定周期，建議每周1次）。

⑤透析液中的電解質(zhì)及濃度監(jiān)測(cè)每月1次（包括鈣、鎂、鉀、鈉）。

⑥透析液細(xì)菌培養(yǎng)每月1次，內(nèi)毒素檢測(cè)每季度1次，每臺(tái)透析機(jī)每年至少檢測(cè)1次。透析液細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml，內(nèi)毒素＜2EU/ml。

⑦環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)每季度1次，細(xì)菌總數(shù)分別為：空氣≤4cfu/（5min.直徑9cm平皿）；物表≤10cfu/cm2；手≤10cfu/cm2；第三點(diǎn)

庫(kù)房

①醫(yī)療用品庫(kù)：存放透析器、管路、穿刺針等耗材。各類物品應(yīng)分區(qū)分架放置，標(biāo)識(shí)明確；一次性醫(yī)療用品不得席地而放。②查看有無過期、無證等產(chǎn)品。③被服庫(kù)：床單、被套、枕套等物品數(shù)量可以滿足患者一人一用一更換。

④有條件應(yīng)干庫(kù)、濕庫(kù)分開。

治療室:按照《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中III類環(huán)境進(jìn)行管理。

醫(yī)廢間:按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。透析廢水應(yīng)排入醫(yī)療污水系統(tǒng)。第四點(diǎn)這只是個(gè)人根據(jù)國(guó)家相關(guān)規(guī)范及個(gè)人對(duì)規(guī)范的理解整理出來的部分檢查重點(diǎn)內(nèi)容，目的是使我院的血透室規(guī)范開展，避免感染暴發(fā)事件發(fā)生。如有不妥及不到之處還望各位家人海涵并及時(shí)提出以便改正。THANKYOU課程結(jié)束SWOT分析模板SWOT分析是市場(chǎng)營(yíng)銷管理中經(jīng)常使用的功能強(qiáng)大的分析工具，最早是由美國(guó)舊金山大學(xué)的管理學(xué)教授在80年代初提出來的：S代表strength(優(yōu)勢(shì))，W代表weakness(弱勢(shì))，O代表opportunity(機(jī)會(huì))，T代表threat(威脅)。市場(chǎng)分析人員經(jīng)常使用這一工具來掃描、分析整個(gè)行業(yè)和市場(chǎng)，獲取相關(guān)的市場(chǎng)資訊，為高層提供決策依據(jù)，其中，S、W是內(nèi)部因素，O、T是外部因素。它在制定公司發(fā)展戰(zhàn)略和進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手分析中也經(jīng)常被使用。SWOT的分析技巧類似于波士頓咨詢（BCG）公司的增長(zhǎng)/份額矩陣（TheGrowth/ShareMatrix），什么是SWOT分析內(nèi)部環(huán)境優(yōu)勢(shì)Strengths劣勢(shì)Weakness機(jī)會(huì)Opportunities威脅ThreatsSWOT分析傳統(tǒng)矩陣示意圖外部環(huán)境SWOT行業(yè)分析適用范圍業(yè)務(wù)單元及產(chǎn)品線分析競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手分析SWOT企業(yè)自身SBUSWOT分析SWOTSWOT企業(yè)自身SBUSWOT分析主要競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手SBUSWOT分析企業(yè)的內(nèi)外部環(huán)境與行業(yè)平均水平進(jìn)行比較當(dāng)選擇行業(yè)領(lǐng)域中只有少數(shù)競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手時(shí)，可以考慮做SWOT組圖進(jìn)行比較SWOT分析步驟分析環(huán)境因素構(gòu)造SWOT矩陣制定行動(dòng)計(jì)劃運(yùn)用各種調(diào)查研究方法，分析出公司所處的各種環(huán)境因素，即外部環(huán)境因素和內(nèi)部能力因素。

將調(diào)查得出的各種因素根據(jù)輕重緩急或影響程度等排序方式，構(gòu)造SWOT矩陣。

在完成環(huán)境因素分析和SWOT矩陣的構(gòu)造后，便可以制定出相應(yīng)的行動(dòng)計(jì)劃。

SW優(yōu)勢(shì)與劣勢(shì)分析（內(nèi)部環(huán)境分析）提高公司盈利性產(chǎn)品線的寬度產(chǎn)品的質(zhì)量產(chǎn)品價(jià)格產(chǎn)品的可靠性產(chǎn)品的適用性服務(wù)的及時(shí)性服務(wù)態(tài)度……競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)可以指消費(fèi)者眼中一個(gè)企業(yè)或它的產(chǎn)品有別于其競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的任何優(yōu)越的東西。需要注意的是一定要從消費(fèi)者的角度出發(fā)，尋找與競(jìng)爭(zhēng)者或行業(yè)平均水平比較，公司的產(chǎn)品與服務(wù)有什么優(yōu)勢(shì)/劣勢(shì)；而不是從公司的角度出發(fā)，衡量企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。通過一定努力，建立自身競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)引起競(jìng)爭(zhēng)者注意，開始作出反應(yīng)直接進(jìn)攻企業(yè)優(yōu)勢(shì)所在，或采取更為有力的策略競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)受到削弱，尋找新的策略增強(qiáng)自身競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)根據(jù)SW分析，公司建立并維持自身的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)企業(yè)在維持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)過程中，必須深刻認(rèn)識(shí)自身的資源和能力，采取適當(dāng)?shù)拇胧?。因?yàn)橐粋€(gè)企業(yè)一旦在某一方面具有了競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，勢(shì)必會(huì)吸引到競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的注意。而影響企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)的持續(xù)時(shí)間，主要的是三個(gè)關(guān)鍵因素：（1）建立這種優(yōu)勢(shì)要多長(zhǎng)時(shí)間?（2）能夠獲得的優(yōu)勢(shì)有多大？（3）競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手作出有力反應(yīng)需要多長(zhǎng)時(shí)間？如果企業(yè)分析清楚了這三個(gè)因素，就會(huì)明確自己在建立和維持競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)中的地位了。OT