頭痛的分類與診治-課件

頭痛的分類與診治1醫(yī)學(xué)資料

何某，男性，26歲，發(fā)作性眼花、肢麻、頭痛6年患者6年前無明顯誘因出現(xiàn)眼花10至20分鐘，表現(xiàn)為多條亮線波動(dòng)，上下振蕩，繼之出現(xiàn)一側(cè)肢體麻木，不伴無力，時(shí)間持續(xù)約20分鐘，有時(shí)可能伴有口唇及舌尖麻木，數(shù)分鐘后出現(xiàn)頭痛，以兩側(cè)顳部跳痛為主，疼痛程度較重，活動(dòng)可使頭痛加重，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)4小時(shí)左右，睡眠后頭痛癥狀緩解或減輕，服“感冒清”或止痛劑后頭痛亦可緩解，近年來每月平均發(fā)作3~4次。發(fā)作間期無明顯不適。既往病史及家族史無特殊。2010-8-16日南方醫(yī)院MRI檢查（MR066580）示：顱內(nèi)未見明顯異常2醫(yī)學(xué)資料

1例有長(zhǎng)期經(jīng)期偏頭痛史的36歲女性患者，在過去1年中幾乎每日都有1次頭痛，通常較輕，但每周至少有2次嚴(yán)重頭痛，使她無法正常工作和睡眠。她每日服用6－8片復(fù)方止痛藥（含阿司匹林、對(duì)乙酰氨基酚和咖啡因），頭痛無顯著減輕?；颊邿o發(fā)熱、體重減輕、復(fù)視或耳鳴。瓦氏動(dòng)作或體位改變不加重頭痛。3醫(yī)學(xué)資料一、頭痛疾患的分類分為三大類原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛及其他頭痛4醫(yī)學(xué)資料一、頭痛疾患的分類1.原發(fā)性頭痛偏頭痛緊張型頭痛叢集性頭痛和其他三叉自主神經(jīng)性頭痛其他原發(fā)性頭痛5醫(yī)學(xué)資料一、頭痛疾患的分類2.繼發(fā)性頭痛緣于頭頸部外傷的頭痛緣于頭頸部血管病變的頭痛緣于非血管性顱內(nèi)疾病的頭痛緣于某一物質(zhì)或某一物質(zhì)戒斷的頭痛緣于感染的頭痛緣于內(nèi)環(huán)境紊亂的頭痛緣于頭顱、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口或其他頭面部結(jié)構(gòu)病變的頭面痛緣于精神疾病的頭痛6醫(yī)學(xué)資料一、頭痛疾患的分類3.腦神經(jīng)痛、中樞和原發(fā)性顏面痛以及其他頭痛腦神經(jīng)痛和中樞性顏面痛其他類頭痛、腦神經(jīng)痛、中樞或原發(fā)性顏面痛7醫(yī)學(xué)資料二、頭痛疾患的診斷思路1.病史采集發(fā)作頻率、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作部位、頭痛性質(zhì)、疼痛程度、伴隨癥狀時(shí)間特點(diǎn)、誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、起病形式、發(fā)展過程、頭痛加重或緩解因素頭痛對(duì)日常生活的影響生活工作習(xí)慣、既往史、伴隨疾病、外傷史、藥物治療史、家族史頭痛日記8醫(yī)學(xué)資料二、頭痛疾患的診斷思路2.體格檢查生命體征、心肺檢查腦膜刺激征血管雜音頭面部觸診神經(jīng)系統(tǒng)：眼底、意識(shí)、顱神經(jīng)（眼球活動(dòng)、瞳孔）、肌力、反射、病理征、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、感覺等9醫(yī)學(xué)資料二、頭痛疾患的診斷思路3.預(yù)警信號(hào)和輔助檢查病情穩(wěn)定的慢性頭痛患者，如無特殊體檢發(fā)現(xiàn)，一般不推薦常規(guī)進(jìn)行腰穿、腦電圖、神經(jīng)影像學(xué)檢查警惕繼發(fā)性頭痛的可能10醫(yī)學(xué)資料二、頭痛疾患的診斷思路考慮繼發(fā)性頭痛時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步檢查突然發(fā)生的頭痛逐漸加重的頭痛伴有系統(tǒng)性病變征象（發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、皮疹）的頭痛伴有視乳頭水腫、神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征（除典型的視覺、感覺先兆外）、認(rèn)知障礙的頭痛50歲以后的新發(fā)頭痛妊娠期或產(chǎn)后頭痛癌癥患者或艾滋病患者出現(xiàn)的新發(fā)頭痛11醫(yī)學(xué)資料二、頭痛疾患的診斷思路4.原發(fā)性頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別原發(fā)性頭痛病史和體檢不提示有任何可以引起繼發(fā)性頭痛的疾病存在雖然提示有患該疾病可能，但是進(jìn)一步的檢查排除了此病雖有此疾病，但是頭痛的首次發(fā)作與該病在時(shí)間上沒有密切的關(guān)系12醫(yī)學(xué)資料二、頭痛疾患的診斷思路4.原發(fā)性頭痛與繼發(fā)性頭痛的鑒別繼發(fā)性頭痛頭痛與疾病之間的因果關(guān)系新發(fā)頭痛與可能引起頭痛的疾病在時(shí)間點(diǎn)上有密切關(guān)系原發(fā)性頭痛+新的繼發(fā)性頭痛13醫(yī)學(xué)資料二、頭痛疾患的診斷思路

詳細(xì)詢問病史和體檢有無值得警惕的發(fā)現(xiàn)分析頭痛的臨床特征明確原發(fā)性頭痛類型結(jié)合輔助檢判斷有無引起頭痛的疾病是否為該頭痛的病因明確繼發(fā)性頭痛類型有不典型之處有有是否無無頭痛疾患的診斷流程14醫(yī)學(xué)資料三、常見原發(fā)性頭痛的診斷1.判斷頭痛發(fā)作類型時(shí)間特點(diǎn)頭痛特征伴隨癥狀15醫(yī)學(xué)資料三、常見原發(fā)性頭痛的診斷

特征偏頭痛頭痛發(fā)作緊張型頭痛發(fā)作叢集性頭痛發(fā)作時(shí)間頭痛持續(xù)4-72小時(shí)30分鐘至7天15-180分鐘，發(fā)作頻率隔天1次到8次/d頭痛性質(zhì)單側(cè)性搏動(dòng)性中或重度疼痛體力活動(dòng)加重頭痛雙側(cè)性壓迫感、緊縮性輕度或中度不因活動(dòng)而加重單側(cè)眶部、眶上和（顳部）重度或極重度疼痛伴隨癥狀惡心和（或）嘔吐畏光和畏聲無惡心或嘔吐無畏光或畏聲同側(cè)結(jié)膜充血和流淚；鼻塞流涕；眼瞼水腫；額部出汗；瞳孔縮小、眼瞼下垂；躁動(dòng)或不安常見頭痛發(fā)作類型的特點(diǎn)16醫(yī)學(xué)資料三、常見原發(fā)性頭痛的診斷2.明確診斷偏頭痛無先兆偏頭痛有先兆偏頭痛17醫(yī)學(xué)資料三、常見原發(fā)性頭痛的診斷緊張型頭痛偶發(fā)性緊張型頭痛頻發(fā)性緊張型頭痛慢性緊張型頭痛18醫(yī)學(xué)資料三、常見原發(fā)性頭痛的診斷叢集性頭痛陣發(fā)性叢集性頭痛慢性叢集性頭痛19醫(yī)學(xué)資料三、常見原發(fā)性頭痛的診斷3.可能的頭痛診斷診斷很可能的某類頭痛20醫(yī)學(xué)資料四、原發(fā)性頭痛的治療1.偏頭痛的治療偏頭痛發(fā)作期治療止吐藥如胃復(fù)安、嗎丁林等鎮(zhèn)痛藥如非甾體類抗炎藥（布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚等）、阿斯匹林等。麥角胺和雙氫麥角胺5-HT1B/D受體激動(dòng)劑----即曲坦類藥物21醫(yī)學(xué)資料四、原發(fā)性頭痛的治療舒馬曲坦

6mg皮下注射，1小時(shí)后的有效率（頭痛改善或治愈）60%-80%；50mg口服，有效率低10%-20%；約1/5病人需用100mg20mg鼻腔吸入，起效比口服快。約有40%病人在24-48小時(shí)后癥狀復(fù)發(fā)。佐米曲坦、利扎曲坦在早期減輕頭痛更快。22醫(yī)學(xué)資料四、原發(fā)性頭痛的治療偏頭痛預(yù)防治療β-受體阻滯劑心得安鈣拮抗劑氟桂利嗪有效，維拉帕米稍有效，硝苯地平和尼莫地平無效甲基麥角酰胺賽庚啶阿斯匹林阿米替林丙戊酸鈉23醫(yī)學(xué)資料四、原發(fā)性頭痛的治療2.緊張型頭痛非藥物治療松弛治療物理治療生物反饋治療針灸治療24醫(yī)學(xué)資料四、原發(fā)性頭痛的治療藥物治療對(duì)癥治療：非甾體類、對(duì)乙酰氨基酚預(yù)防治療：抗抑郁藥、肌肉松弛劑、抗癲癇藥、A型肉毒素注射治療25醫(yī)學(xué)資料四、原發(fā)性頭痛的治療3.中醫(yī)藥治療頭痛的病因病機(jī)與辨證論治認(rèn)為頭部多風(fēng)、頭部多瘀是頭痛共同的病因病機(jī)，采用活血疏風(fēng)與辨證分型相結(jié)合26醫(yī)學(xué)資料四、原發(fā)性頭痛的治療辨證論治桃紅四物湯加疏風(fēng)藥為基本方。風(fēng)寒頭痛—--基本方加麻黃附子細(xì)辛湯風(fēng)熱頭痛----基本方加黃芩、柴胡、生石膏瘀血頭痛----基本方加大活血藥用量痰濕頭痛----基本方加五苓散或二陳湯或吳茱萸湯肝腎陰虛頭痛----基本方加菟絲子、鉤藤、生龍骨、生牡蠣27醫(yī)學(xué)資料四、原發(fā)性頭痛的治療頭痛病因病機(jī)的新概念頭部多風(fēng)、多瘀、多濕、多虛，四者雜合而致發(fā)為頭痛臨床上遇到的慢性頭痛大部分為復(fù)合證，曾調(diào)查了360例患者，風(fēng)證占72.8％，瘀血證占82.2％，痰濕證占63.3％，虛證占65.5％。每一位患者均為數(shù)種證候的復(fù)合，但以風(fēng)瘀濕虛關(guān)系緊密，從中醫(yī)審證求因的觀點(diǎn)，提出了慢性頭痛病因病機(jī)的新概念28醫(yī)學(xué)資料四、原發(fā)性頭痛的治療運(yùn)用新概念組方----新正天丸組成川芎、當(dāng)歸、白芍、生地、桃仁、紅花、白芷、羌活、防風(fēng)、獨(dú)活、附子、細(xì)辛、麻黃、勾藤、澤瀉、北芪、雞血藤、生龍骨、生牡蠣

29醫(yī)學(xué)資料四、原發(fā)性頭痛的治療方解頭部多風(fēng)，故以羌活、獨(dú)活、防風(fēng)以疏風(fēng)止痛，風(fēng)必夾寒，故以麻黃附子細(xì)辛湯以溫經(jīng)散寒止痛，又恐外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，故以勾藤、生龍骨、生牡蠣以熄之；頭部多瘀，故用桃紅四物湯以活之，又恐活血傷血，故以四物湯以養(yǎng)之，蓋疏風(fēng)先活血，血活風(fēng)自滅，又給風(fēng)邪以滅路。頭部多濕，故以上述風(fēng)藥以勝之，澤瀉以利之；頭部多虛，故以四物湯、北芪以補(bǔ)之。故風(fēng)消、瘀散、濕祛、虛緩，則頭痛速愈。30醫(yī)學(xué)資料四、原發(fā)性頭痛的治療中成藥治療正天丸（膠囊）川芎茶調(diào)丸（散、顆粒、片）元胡止痛片（膠囊、顆粒、滴丸）養(yǎng)血清腦顆粒鎮(zhèn)腦寧膠囊等31醫(yī)學(xué)資料臨床實(shí)驗(yàn)名稱研究單位實(shí)驗(yàn)方法結(jié)果正天丸治療各型頭痛800例臨床研究中國(guó)人民解放軍中西醫(yī)結(jié)合研究所，廣州中醫(yī)學(xué)院、廣東中醫(yī)研究所、南方醫(yī)院、珠江醫(yī)院試驗(yàn)采用雙盲對(duì)照方法，對(duì)比了正天丸純中藥制劑、加去痛片的正天丸和單純?nèi)ネ雌瑢?duì)慢性頭痛的療效正天丸純中藥制劑和加去痛片的正天丸均對(duì)慢性頭痛有較好療效，總有效率各為98%和97%，二者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而單純?nèi)ネ雌熜Р焕硐?，總有效率僅為15%。正天膠囊160對(duì)臨床試驗(yàn)廣州中醫(yī)藥大學(xué)一附院、廣東省中醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院、廣州第一軍醫(yī)大學(xué)附屬南方醫(yī)院試驗(yàn)采用隨機(jī)對(duì)照雙盲方法正天丸治療偏頭痛和反復(fù)發(fā)作性緊張性頭痛總有效率為91.91%正天丸治療偏頭痛247例臨床研究北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、湖北省中醫(yī)院、中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院隨機(jī)、雙盲法、安慰劑對(duì)照、多中心對(duì)正天丸組和安慰劑組治療前后頭痛發(fā)作頻次和頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果是治療后頭痛發(fā)作次數(shù)、頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間均顯著減少（P<0.05）。正天丸20多年多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)1207例，結(jié)果表明正天丸治療偏頭痛，緊張型頭痛，頸性頭痛都具有較好的療效，治療頭痛的總有效率達(dá)到91%。治療后其頭痛程度、發(fā)作頻率明顯減少，頭痛的時(shí)間明顯縮短，與治療前相比，均存在顯著性差異。（p<0.05）正天丸臨床實(shí)驗(yàn)研究32醫(yī)學(xué)資料北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院高

穎主任醫(yī)師長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院趙建軍主任醫(yī)師北京大學(xué)第一醫(yī)院張學(xué)智主任醫(yī)師首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院樊永平主任醫(yī)師南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院謝

煒主任醫(yī)師安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院楊文明主任醫(yī)師湖北省中醫(yī)院董夢(mèng)久主任醫(yī)師中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院李

濤主任醫(yī)師復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院?jiǎn)滔蜿栔魅吾t(yī)師主要研究者與臨床研究單位正天丸治療偏頭痛隨機(jī)、盲法、安慰劑對(duì)照、多中心247例臨床研究33醫(yī)學(xué)資料正天丸治療偏頭痛隨機(jī)、盲法、安慰劑對(duì)照、多中心247例臨床研究病例選擇：（1）符合西醫(yī)偏頭痛（有先兆的偏頭痛或無先兆的偏頭痛）診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）首次偏頭痛發(fā)作的年齡≤50歲；（3）病程≥1年；（4）近3個(gè)月以來，每4周頭痛發(fā)作次數(shù)2～6次（含2次和6次）；（5）年齡18-65歲。給藥方法：治療組：正天丸，每次1袋（6g），每日3次；對(duì)照組：正天丸模擬劑（安慰劑），每次1袋（6g），每日3次。療程：8周。34醫(yī)學(xué)資料組別時(shí)間天數(shù)次數(shù)持續(xù)時(shí)間（h）止痛劑使用次數(shù)正天丸組基線4.533.5546.241.09治療4周3.462.7432.170.56治療8周2.691.9324.70.57安慰劑組基線4.883.7348.641.1治療4周3.572.8931.540.57治療8周3.262.4830.930.56正天丸治療偏頭痛隨機(jī)、盲法、安慰劑對(duì)照、多中心247例臨床研究35醫(yī)學(xué)資料對(duì)正天丸組和安慰劑組治療前后頭痛發(fā)作頻次分別進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果示治療前后頭痛發(fā)作次數(shù)均顯著減少（P<0.05），說明正天丸和安慰劑對(duì)頭痛發(fā)作次數(shù)有顯著影響，且組別變量的系數(shù)估計(jì)值為-0.290<0。說明相對(duì)于安慰劑，正天丸能夠顯著的減少頭痛發(fā)