醫(yī)院感染管理自查報(bào)告

醫(yī)院感染管理自查報(bào)告醫(yī)院感染管理自查報(bào)告「篇一」為了提高我院醫(yī)院感染管理水平，轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染預(yù)防與控制的意識(shí)不強(qiáng)，科室執(zhí)行力不夠，以保障醫(yī)療安全為目的、以規(guī)章制度為依據(jù)、通過(guò)形式多樣的培訓(xùn)教育，采取多種措施的督促檢查，每月院里定期召開(kāi)質(zhì)量考核大會(huì)，進(jìn)行全院醫(yī)院感染存在問(wèn)題進(jìn)行反饋分析，讓觀念變?yōu)樾袆?dòng)，提高自覺(jué)性，提升執(zhí)行力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院全員參與，與其他部門(mén)同心協(xié)力，在各科室積極配合下完成各項(xiàng)醫(yī)院感染管理工作，將感控落到了實(shí)處。我院按照盟衛(wèi)計(jì)委專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)工作方案要求及調(diào)查表內(nèi)容，結(jié)合實(shí)際，認(rèn)真查找醫(yī)院感染管理工作中的不足。自查報(bào)告如下：一、醫(yī)院感染管理體系（一）醫(yī)院感染管理組織體系1、我院醫(yī)院感染管理組織體系健全，設(shè)有醫(yī)院感染管理委員會(huì)，主任由主管院長(zhǎng)擔(dān)任，委員包括醫(yī)院感染管理部門(mén)、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、臨床科室、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、藥劑科、總務(wù)科、器械科等主要負(fù)責(zé)人。2、20xx年成立醫(yī)院感染管理科，由3名醫(yī)院感染管理專(zhuān)職人員組成，人員構(gòu)成為主任醫(yī)師、副主任護(hù)師、衛(wèi)生管理初級(jí)師。3、在臨床科室成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、感控醫(yī)生、感控護(hù)士組成。（二）相關(guān)人員培訓(xùn)情況1、醫(yī)院每年選派醫(yī)院感染管理科及臨床相關(guān)科室成員參加內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心培訓(xùn)。2、醫(yī)院感染管理科每年組織4次醫(yī)院感染管理知識(shí)的全員培訓(xùn)；組織一次對(duì)保潔員、新上崗職工的培訓(xùn)。培訓(xùn)形式多樣，多以考試、講座、現(xiàn)場(chǎng)示范等形式進(jìn)行。3、全院各科室每季度進(jìn)行一次醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)，能夠做到全院參加并有記錄、有課件。（三）醫(yī)院感染管理規(guī)章制度、崗位責(zé)任的制定及落實(shí)情況根據(jù)醫(yī)院感染管理法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染規(guī)章制度和崗位職責(zé)。20xx年根據(jù)《醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)文件匯編（20xx版）》、20xx年版原有的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》重新修訂為《醫(yī)院感染管理手冊(cè)》并下發(fā)各個(gè)科室。醫(yī)院感染管理科成員嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理規(guī)章制度開(kāi)展工作，通過(guò)每月考核督導(dǎo)檢查各科室規(guī)章制度落實(shí)情況，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋并監(jiān)督整改。在每月考核過(guò)程中重點(diǎn)檢查：1、院內(nèi)各科室細(xì)菌監(jiān)測(cè)情況2、含氯消毒劑配比、濃度監(jiān)測(cè)記錄及濃度試紙使用情況。3、防刺針盒的使用、外包裝毀型、拖布標(biāo)識(shí)、紫外線燈管表面潔凈程度以及醫(yī)療廢物分類(lèi)、交接、登記情況。4、多耐、傳染病一覽表標(biāo)識(shí)、消毒隔離、記錄情況。5、院感病例報(bào)告情況。6、感染管理工作手冊(cè)、醫(yī)院感染管理自查記錄本、消毒登記本、院感病例登記本記錄情況。7、全院抗生素使用及上報(bào)情況。8、檢驗(yàn)科上報(bào)醫(yī)院主要感染菌分布及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況。9、洗手液、器械液、無(wú)菌溶液、藥品有效期及使用情況。10、各科醫(yī)護(hù)人員個(gè)人防護(hù)情況、手衛(wèi)生情況。11、無(wú)菌包、器械清洗、使用及一次性物品、滅菌物品使用情況。每月全院各科室對(duì)所在科室醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度的落實(shí)情況進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改并對(duì)原因以及整改情況進(jìn)行分析，每年對(duì)所在科室的醫(yī)院感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析。二、重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理（一）血透室醫(yī)院感染管理我院血透室成立于1999年，在醫(yī)院的高度重視與支持下，規(guī)模逐漸壯大。目前，血透室已由最初3名醫(yī)護(hù)人員、發(fā)展到24名醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)生7人、護(hù)士15人（包括助理護(hù)士1人，主要配液），20臺(tái)血透機(jī)?，F(xiàn)在，每月平均血透人次能達(dá)到916人次。目前我院血透室醫(yī)院感染管理情況如下：1、血透室在不斷地發(fā)展過(guò)程中取締了血液透析器的復(fù)用，大大降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。2、在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測(cè)制度、相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程。3、環(huán)境符合醫(yī)院感染控制的要求。清潔區(qū)能夠達(dá)到《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中規(guī)定III類(lèi)環(huán)境的要求；采用潔凈屏24小時(shí)進(jìn)行空氣消毒；每次透析結(jié)束后對(duì)透析間內(nèi)所有的物品表面及地面進(jìn)行消毒擦拭。4、根據(jù)醫(yī)院感染管理需要，建立醫(yī)務(wù)人員通道和患者通道。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入清潔區(qū)穿工作服、換工作鞋，對(duì)患者進(jìn)行治療或者護(hù)理操作時(shí)遵循醫(yī)療護(hù)理常規(guī)和診療規(guī)范。5、定期對(duì)水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗、消毒，定期進(jìn)行水質(zhì)檢測(cè)，確保符合質(zhì)量要求。每次消毒和沖洗后測(cè)定管路中消毒液殘留量，確保在安全范圍內(nèi)。6、每月對(duì)透析用水、透析液進(jìn)行1次細(xì)菌培養(yǎng)；每三個(gè)月對(duì)透析液進(jìn)行1次內(nèi)毒素檢測(cè)；每年對(duì)透析用水的化學(xué)污染物情況進(jìn)行測(cè)定；每周對(duì)軟水硬度及游離氯進(jìn)行檢測(cè)。一旦發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，立即查找原因并及時(shí)整改。7、4月10日血透室非觸摸式水龍頭更換觸摸式水龍頭預(yù)防感染的發(fā)生。8、血透室存在不足⑴、無(wú)污物處理區(qū)⑵、床單元使用面積不少于3.2平方米。⑶、透析單元間距滿(mǎn)足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要。（二）環(huán)境清潔我院各科室在日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，拖布能夠做到分區(qū)使用，并做好標(biāo)識(shí)；抹布能夠做到一桌一抹布，并且顏色區(qū)分清楚。每日對(duì)空氣、地面、物表消毒兩次，遇到明顯污染隨時(shí)去污、清潔與消毒，并作好相應(yīng)記錄。臨床科室空氣消毒采用紫外線燈照射消毒；重點(diǎn)科室空氣采用潔凈屏消毒；手術(shù)室、ICU、供應(yīng)室采用層流凈化消毒；全院采用含氯消毒劑對(duì)地面、物表進(jìn)行消毒。（三）手衛(wèi)生20xx年參加自治區(qū)醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心培訓(xùn)后我院將手衛(wèi)生作為院感工作的重點(diǎn)。通過(guò)完善重點(diǎn)科室手衛(wèi)生設(shè)施，將原有的水龍頭更換為感應(yīng)式水龍頭；多次組織手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)、在烏市感控公眾號(hào)上不定期發(fā)布手衛(wèi)生知識(shí)并將手衛(wèi)生作為科室培訓(xùn)的重點(diǎn)；每月對(duì)各科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性、正確率進(jìn)行考核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋、督導(dǎo)其整改。通過(guò)加強(qiáng)管理與培訓(xùn)，目前我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識(shí)、手衛(wèi)生依從性及正確率有明顯提高。醫(yī)院感染管理自查報(bào)告「篇二」醫(yī)院感染血液透析專(zhuān)項(xiàng)督導(dǎo)的自查報(bào)告范文參加國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織的`關(guān)于“陜西血液透析丙肝感染事件及專(zhuān)項(xiàng)檢查”電視電話(huà)會(huì)議后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，及時(shí)成立醫(yī)院血液透析及醫(yī)院感染自查領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)安排自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：一、科室布局流程標(biāo)識(shí)方面布局合理，人、物和潔、污流向滿(mǎn)足工作需求，每個(gè)透析單元設(shè)置符合要求，水處理間合理，有專(zhuān)門(mén)配液間和配液桶處理間。各項(xiàng)操作規(guī)范。二、醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度落實(shí)情況嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施?；颊呓邮芡肝鲋委熐绊殭z測(cè)傳染病，每半年復(fù)檢一次。我院目前透析病人均為正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病患者建議轉(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院進(jìn)行透析治療。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在復(fù)用血液透析器和透析管路。各種清洗、消毒操作規(guī)范、記錄詳實(shí)。各區(qū)域有非接觸式流動(dòng)水洗手，干手設(shè)施，醫(yī)用洗手液。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)范。每個(gè)透析單元均配備快速手消毒劑，以便提高工作人員手衛(wèi)生的依從性。三、醫(yī)務(wù)人員管理情況著裝規(guī)范，戴工作帽，一次性醫(yī)用外科口罩等。進(jìn)行有創(chuàng)操作，戴一次性醫(yī)用外科手套，且一人一用一更換。嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)安全防護(hù)措施，防護(hù)用品，職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范，工作人員嚴(yán)格傳染病檢測(cè)1次/半年。四、加強(qiáng)透析用水、透析液制備和輸入過(guò)程的管理和質(zhì)量監(jiān)測(cè)嚴(yán)格執(zhí)行透析液制備，成品A液、B透析粉有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的“準(zhǔn)”字號(hào)注冊(cè)證，透析用水、透析液的細(xì)菌監(jiān)測(cè)1次/月，手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測(cè)和空氣凈化效果、物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)1次/季度，內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)1次/季度，透析用水化學(xué)污染物監(jiān)測(cè)1次/年。五、加強(qiáng)各種物品管理一次性使用醫(yī)療用品和消毒物品合格，嚴(yán)禁重復(fù)使用。無(wú)菌物品和消毒類(lèi)物品管理規(guī)范。分類(lèi)、分柜存放，均在有效期內(nèi)。針對(duì)各項(xiàng)制度，逐項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下不足之處：1、庫(kù)房面積小，不能實(shí)現(xiàn)干濕物品分開(kāi)存放；2、庫(kù)房?jī)?nèi)存放物品要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，物品存放不合要求。針對(duì)以上不足之處，整改如下：1、庫(kù)房問(wèn)題已上報(bào)院部，等待整改庫(kù)房。2、庫(kù)房?jī)?nèi)物品重新擺放，讓其符合要求。醫(yī)院感染管理自查報(bào)告「篇三」按照上級(jí)指示精神，深入貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染管理，報(bào)告和處置方面存在的問(wèn)題，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理有效預(yù)防和控制傳染疾病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的發(fā)展了院內(nèi)感染管理，自查自糾工作。一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，保證院內(nèi)感染管理工作的順利開(kāi)展。我院成立了院內(nèi)感染管理小組。在以一把院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)，認(rèn)真抓好日常工作，定期，不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促，檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集，統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染管理工作的順利開(kāi)展。二、認(rèn)真開(kāi)展自查自糾通過(guò)幾天的自查我們還存在諸多問(wèn)題：1）職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄；2）部分科室消毒硬件配備不全；3）院內(nèi)感染控制制度不全面；4）院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠；5）院內(nèi)感染登記不全。針對(duì)我院存在的.問(wèn)題院內(nèi)感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問(wèn)題：（1）建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人；（2）健全完善制度約束人；（3）制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，提高職工思想意思；（4）開(kāi)展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃；（5）做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)。醫(yī)院感染管理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內(nèi)感染管理，各科室消毒，隔離，院內(nèi)感染報(bào)告，危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理管制度，來(lái)規(guī)范醫(yī)院有關(guān)人員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。四、加強(qiáng)了消毒室的消毒管理工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視消毒室的建設(shè)，為改善消毒條件，在醫(yī)院資金緊張的情況下，購(gòu)置一臺(tái)高壓蒸汽滅菌器，后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面，天花板，保持光滑，無(wú)裂縫，不落塵，消毒室的安排合理，堅(jiān)持做到“三區(qū)”，“三分開(kāi)”。三區(qū)：污染區(qū)，清潔區(qū)，無(wú)菌區(qū)；三分開(kāi)：污物回收物與發(fā)放凈物分開(kāi)，初洗與精洗分開(kāi)，未滅菌與已滅菌物品分開(kāi)；五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離，感染監(jiān)控工作。1、根據(jù)《傳染和防治法》《消毒管理法》《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，每半月檢查一次，對(duì)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。2、對(duì)臨床科室護(hù)理人員的手表面，物表面，空氣，消毒劑，光外線的強(qiáng)度，高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。3、院領(lǐng)導(dǎo)小組每天到科室了解有關(guān)院內(nèi)感染病例，有關(guān)漏報(bào)，錯(cuò)報(bào)等，各科對(duì)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例及時(shí)登記并上報(bào)院辦，進(jìn)行相應(yīng)處理。4、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生，室內(nèi)衛(wèi)生，個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生。六、管好一次性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。在今年的一次性用品購(gòu)進(jìn)中，院領(lǐng)導(dǎo)更加強(qiáng)了這方面的管理工作，嚴(yán)格查證，檢查質(zhì)量，院領(lǐng)導(dǎo)與庫(kù)房保管對(duì)購(gòu)進(jìn)一次性用品進(jìn)行檢查，登記，把好一次性用品消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防不合格產(chǎn)品進(jìn)入我院。在本年度中，我院購(gòu)進(jìn)的一次性用品無(wú)一樣不合格產(chǎn)品。加強(qiáng)了一次滅菌醫(yī)療用品儲(chǔ)存管理，按要求離地離墻存放。由于管理嚴(yán)格無(wú)一例病人使用不合格的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品。我院的一次性空針，輸液器，尿袋等的毀形消毒率100%。七、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，提高安全隱患職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。包屯鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)院感染管理自查報(bào)告「篇四」根據(jù)衛(wèi)生局開(kāi)展感染管理專(zhuān)項(xiàng)檢查精神，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，增強(qiáng)醫(yī)院感染防控能力，保障人民群眾的健康。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開(kāi)展了院內(nèi)感染管理，于20xx年xx月對(duì)我院醫(yī)院感染工作進(jìn)行了自查，現(xiàn)將自查結(jié)果匯報(bào)如下：一、醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)1、領(lǐng)導(dǎo)掛帥，一把手親自抓，分管院長(zhǎng)具體抓。成立了醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染管理小組，領(lǐng)導(dǎo)重視、機(jī)構(gòu)建全、職責(zé)明確、分工負(fù)責(zé)，每季度召開(kāi)專(zhuān)項(xiàng)工作會(huì)議，每月下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)院感染工作，日常隨時(shí)深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，由于領(lǐng)導(dǎo)重視，各級(jí)職責(zé)明確，運(yùn)轉(zhuǎn)良好。2、醫(yī)院感染管理小組負(fù)責(zé)日常醫(yī)院感染工作。3、經(jīng)常查看病歷，做好醫(yī)院感染病例漏報(bào)檢查工作。4、制定和執(zhí)行醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度，如：消毒隔離制度、醫(yī)院感染病例登記制度、無(wú)菌操作制度、傳染病報(bào)告制度等。5、抓好宣傳教育、培訓(xùn)工作，每月對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行院內(nèi)感染管理及傳染病知識(shí)培訓(xùn)，每年考核2次。6、醫(yī)院感染方面每月、每季有資料報(bào)表及分析，至今傳染病漏報(bào)率為0。二、完善監(jiān)測(cè)制度，醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)得到有效落實(shí)：1、各科室每月監(jiān)測(cè)空氣、物體表面、工作人員手一次。2、對(duì)使用中的消毒劑(灑精、碘灑、戌二醛等)每月監(jiān)測(cè)一次，含氯消毒劑每天監(jiān)測(cè)。3、對(duì)紫外線燈的強(qiáng)度每2月監(jiān)測(cè)一次。4、壓力蒸氣爐(每個(gè)滅菌包有化學(xué)指示卡)。5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后毀型統(tǒng)一回收。6、藥劑科對(duì)抗菌藥物的使用有嚴(yán)格的監(jiān)測(cè)制度。7、醫(yī)院感染管理小組對(duì)重點(diǎn)科室采取定期監(jiān)測(cè)與不定期抽查相結(jié)合。8、全院各重點(diǎn)科室手術(shù)室、產(chǎn)房、供應(yīng)室的細(xì)菌監(jiān)測(cè)都能基本達(dá)標(biāo)。9、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院感染防控重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，手術(shù)部位感染率為0，留置導(dǎo)尿等有創(chuàng)操作感染率1%。10、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和醫(yī)院隔離技術(shù)。三、合理使用抗菌藥物。四、存在問(wèn)題：1、有個(gè)別科室對(duì)院內(nèi)感染工作不重視，院感文字記錄不全。2、無(wú)菌溶媒、消毒液未寫(xiě)開(kāi)啟日期。3、利器盒使用不規(guī)范，無(wú)菌缸未及時(shí)更換。4、個(gè)別護(hù)士無(wú)菌操作執(zhí)行不夠嚴(yán)格，如：治療時(shí)未戴口罩等。五、整改措施：1、消毒、滅菌觀念有待加強(qiáng)。2、院感記錄及時(shí)記錄。3、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)，進(jìn)一步加強(qiáng)無(wú)菌技術(shù)操作及無(wú)菌物品的使用。4、嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，規(guī)范管理醫(yī)療廢物。5、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。醫(yī)院感染管理自查報(bào)告「篇五」根據(jù)衛(wèi)生局浮衛(wèi)字【xxxx】111號(hào)文件精神，我院開(kāi)展了醫(yī)院感染和醫(yī)療廢物處置檢查工作，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染與醫(yī)療廢物的安全管理，進(jìn)一步完善本單位醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、儲(chǔ)存位置的管理規(guī)范，防止疾病傳播，保護(hù)環(huán)境安全，切實(shí)維護(hù)群眾健康，我院重新組織學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，對(duì)自身存在的問(wèn)題進(jìn)行了剖析及自查。一、主要發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題有以下幾點(diǎn)：1、醫(yī)務(wù)人員普遍對(duì)院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。2、院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院感染管理重視不夠。3、院內(nèi)相關(guān)消毒硬件配備不全。4、醫(yī)療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時(shí)和遺漏登記等，醫(yī)療廢物處置時(shí)無(wú)雙方簽字。5、治療室及處置室紫外線消毒登記不健全。二、鑒于以上幾點(diǎn)問(wèn)題，我院做出了以下幾項(xiàng)整改：1、健全組織，完善制度。成立了醫(yī)院醫(yī)療廢物管理領(lǐng)導(dǎo)組，由院長(zhǎng)司東紅任組長(zhǎng)，副院長(zhǎng)劉杰、宋安強(qiáng)任副組長(zhǎng)，成員由各相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成，領(lǐng)導(dǎo)組明確了職責(zé)任務(wù)，制定了醫(yī)療廢物制度，專(zhuān)用運(yùn)送工具及銷(xiāo)毀制度。2、組織全員培訓(xùn)，重新學(xué)習(xí)了《醫(yī)院感染管理辦法》，《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，并做出了考核。3、新添加了紫外線消毒燈及醫(yī)療廢物存放桶，并貼好了相關(guān)標(biāo)識(shí)。4、細(xì)化醫(yī)療廢物分類(lèi)收集管理。（1）、將醫(yī)療垃圾及生活垃圾分類(lèi)收集，杜絕醫(yī)療垃圾與生活垃圾混裝，統(tǒng)一規(guī)定醫(yī)療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。（2）、將醫(yī)療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的利器內(nèi)3/4滿(mǎn)時(shí)閉鎖，不得再取出，貼上標(biāo)簽。（3）、病原體培養(yǎng)基、標(biāo)本、菌種和毒種保存液應(yīng)先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。（4）、隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物及生活垃圾廢物，應(yīng)用雙層專(zhuān)用包裝物及時(shí)密封，貼上標(biāo)簽。5、加強(qiáng)對(duì)一次性使用的醫(yī)療器械、器具的管理。一次性使用的醫(yī)療用品用后，按醫(yī)療廢物處理，禁止重復(fù)使用和回流市場(chǎng)，并做好登記工作，使用過(guò)的一次性使用醫(yī)療用品如：一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進(jìn)行消毒、毀形，無(wú)回收價(jià)值的可放入專(zhuān)用收集袋、直接焚燒。6、加強(qiáng)資料登記及管理。相關(guān)科室建立醫(yī)療廢物管理情況登記表，登記核對(duì)來(lái)源、種類(lèi)、或數(shù)量，以及經(jīng)辦人簽名等項(xiàng)目，要求登記資料保存齊全。7、制定了醫(yī)療廢物處置應(yīng)急預(yù)案。建立了發(fā)生醫(yī)療廢物意外事故的《應(yīng)急預(yù)案》，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)途中發(fā)生醫(yī)療廢物泄露必須采取相應(yīng)的安全應(yīng)急處理措施，嚴(yán)防發(fā)生二次感染、確保安全。通過(guò)這次對(duì)我院的醫(yī)療廢物管理工作的自檢自查，對(duì)存在的問(wèn)題提出了具體的整改意見(jiàn)，各科室也逐步規(guī)范了醫(yī)療操作行為，在今后我院要加強(qiáng)對(duì)各相關(guān)科室的檢查力度。我們?cè)卺t(yī)療廢物的管理上有了很大的提高，但因單位客觀條件限制，在醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)工作還不能完全規(guī)范，我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規(guī)范操作，徹底杜絕因醫(yī)療廢物管理不當(dāng)而造成的對(duì)廣大人民身心健康的損害。醫(yī)院感染管理自查報(bào)告「篇六」按照上級(jí)指示精神，深進(jìn)貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染治理辦法》認(rèn)真查找醫(yī)療機(jī)構(gòu)在院內(nèi)感染治理，報(bào)告和處置方面存在的題目，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染治理，有效預(yù)防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫(yī)院感染和醫(yī)源性感染，增強(qiáng)醫(yī)院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，院長(zhǎng)親身組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責(zé)，到一線督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規(guī)范科學(xué)的開(kāi)展了院內(nèi)感染治理，自查自糾工作。一、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、保證院內(nèi)感染治理工作的順利開(kāi)展。我院成立了院內(nèi)感染治理小組：在以一把院長(zhǎng)為首的院感組負(fù)責(zé)全院的控制工作，并對(duì)下級(jí)科室進(jìn)行指導(dǎo)。認(rèn)真抓好日常工作，定期、不定期對(duì)各科的院內(nèi)感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對(duì)全院的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)，并向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組匯報(bào)。各臨床科室有專(zhuān)人負(fù)責(zé)本科室的監(jiān)控工作，按時(shí)向院感組匯報(bào)有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內(nèi)感染治理工作的順利開(kāi)展。二、認(rèn)真開(kāi)展自查自糾通過(guò)幾天的自查我們還存在諸多題目：⑴職工院內(nèi)感染知識(shí)與控制意識(shí)淺薄。⑵部分科室消毒硬件配備不全。⑶院內(nèi)感染控制制度不全面。⑷院內(nèi)感染控制細(xì)節(jié)做得不夠。⑸院內(nèi)感染登記不全。針對(duì)我院存在的題目院內(nèi)感染治理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際題目：⑴建立組織明確職責(zé)，責(zé)任到人。⑵健全完善制度約束人。⑶安裝紫外線燈管，配置消毒液等。⑷制定院內(nèi)感染培訓(xùn)計(jì)劃，進(jìn)步職工思想意識(shí)。⑸開(kāi)展室內(nèi)室外衛(wèi)生大清掃。⑹做好院內(nèi)感染相關(guān)活動(dòng)的登記工作等。三、進(jìn)一步完善治理制度并貫徹落實(shí)醫(yī)院感染治理制度是搞好醫(yī)院感染的基礎(chǔ)和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的治理制度，健全完善了院內(nèi)感染治理、各科室消毒隔離、院內(nèi)感染報(bào)告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉(zhuǎn)診，污水污物處理等制度。來(lái)規(guī)范醫(yī)院有關(guān)職員的行為。加強(qiáng)制度的建設(shè)和學(xué)習(xí)，并認(rèn)真貫徹執(zhí)行，對(duì)于進(jìn)步防范意識(shí)、降低醫(yī)院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項(xiàng)工作落實(shí)到實(shí)處。四、加強(qiáng)了消毒室的消毒治理工作。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)非常重視消毒室的建設(shè)，為改善消毒條件，在醫(yī)院資金緊張的情況下，又購(gòu)置一臺(tái)高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內(nèi)墻面、天花板，保持光滑，無(wú)裂縫、不落塵。消毒室的安排公道，堅(jiān)持做到“三區(qū)”、“三分開(kāi)”。三區(qū)：污染區(qū)、清潔區(qū)、無(wú)菌區(qū)。三分開(kāi)：污物回收物與發(fā)放凈物分開(kāi);初洗與精洗分開(kāi);未滅菌與已滅菌物品分開(kāi);在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅(jiān)持在包外使用指示膠帶、包內(nèi)使用指示卡進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，保證了消毒滅菌質(zhì)量。五、繼續(xù)抓好臨床各科室消毒隔離、感染監(jiān)控工作。1、根據(jù)《傳染病防治法》、《消毒治理辦法》、《院內(nèi)感染的規(guī)定》等，醫(yī)院加強(qiáng)了對(duì)各臨床科室的消毒隔離、感染監(jiān)控工作。每半月檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的題目及時(shí)處理。發(fā)現(xiàn)傳染病人，要及時(shí)登記報(bào)告疫情。有毒有害和有傳染性的污水污物必須經(jīng)過(guò)消毒處理。除對(duì)查重復(fù)使用的物品嚴(yán)格按要求消毒外，增加了性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的使用率，大大降低了院內(nèi)感染的可能性。在全年的消毒液更換及器械浸泡檢查中，除有的科室偶有漏記錄或記錄不全外，器械浸泡及消毒液的配制、更換時(shí)間均符合要求。2、對(duì)臨床科室護(hù)理職員的腕表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線的強(qiáng)度、高壓滅菌包等的監(jiān)測(cè)。3、院領(lǐng)導(dǎo)小組天天到科室了解有無(wú)院內(nèi)感染病例，有無(wú)漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)等。各科對(duì)發(fā)現(xiàn)的院內(nèi)感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報(bào)院辦，并進(jìn)行相應(yīng)處理。4、醫(yī)院應(yīng)認(rèn)真搞好環(huán)境衛(wèi)生、室內(nèi)衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，加強(qiáng)對(duì)病人的衛(wèi)生宣傳教育，為病人創(chuàng)造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫(yī)療環(huán)境。六、管好性用品，保證病員的醫(yī)療安全及防止社會(huì)污染。在今年的性用品購(gòu)進(jìn)中，院領(lǐng)導(dǎo)更加強(qiáng)了這方面的治理工作，嚴(yán)格查證、檢查質(zhì)量。院領(lǐng)導(dǎo)與庫(kù)房保管負(fù)責(zé)對(duì)購(gòu)進(jìn)的性用品進(jìn)行檢查、登記，把好性用品、消毒藥械購(gòu)進(jìn)關(guān)口，嚴(yán)防分歧格產(chǎn)品進(jìn)進(jìn)我院。在本年度中，我院購(gòu)進(jìn)的性用品無(wú)一樣分歧格產(chǎn)品。加強(qiáng)了性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的貯存治理，按要求離地離墻存放。院內(nèi)每季度對(duì)庫(kù)房及各科室存放的性使用無(wú)菌醫(yī)療用品檢查，護(hù)理職員在使用前嚴(yán)格查對(duì)，以防將過(guò)期、失效等的性用品給病人使用。由于嚴(yán)格把關(guān)，無(wú)一例病人使用分歧格的性使用無(wú)菌醫(yī)療用品。對(duì)使用過(guò)的性用品，各科一直堅(jiān)持毀形、消毒并記錄，對(duì)抽查所發(fā)現(xiàn)的個(gè)別未毀形現(xiàn)象，給予嚴(yán)厲批評(píng)，并立即補(bǔ)做。因此，我院的性空針、輸液器、尿袋袋等的毀形、消毒率達(dá)100%。七、加強(qiáng)院感知識(shí)培訓(xùn)，進(jìn)步全院職工控制院內(nèi)感染意識(shí)。結(jié)合本院實(shí)際，院感委員會(huì)組織開(kāi)展了預(yù)防院內(nèi)感染的專(zhuān)題講座和學(xué)術(shù)交流，如醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、消毒、安全知識(shí)培訓(xùn)，輸血有關(guān)法律、法規(guī)及輸血知識(shí)學(xué)習(xí)等，對(duì)全院醫(yī)務(wù)職員進(jìn)行預(yù)防、控制醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，增強(qiáng)大家預(yù)防、控制醫(yī)院感染意識(shí)。進(jìn)步我院預(yù)防、控制醫(yī)院感染水平。但由于我院的院內(nèi)感染控制工作起步晚，還存在有不足的地方，如院內(nèi)感染發(fā)病病例的診斷、報(bào)告、統(tǒng)計(jì)等方面做得不夠，有待今后不斷完善和進(jìn)步。我們相信，只要我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、虛心學(xué)習(xí)，我們將把院內(nèi)感染控制工作做得更好。醫(yī)院感染管理自查報(bào)告「篇七」參加國(guó)家衛(wèi)計(jì)委組織的關(guān)于“陜西血液透析丙肝感染事件及專(zhuān)項(xiàng)檢查”電視電話(huà)會(huì)議后，我院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，及時(shí)成立醫(yī)院血液透析及醫(yī)院感染自查領(lǐng)導(dǎo)小組，及時(shí)安排自查自糾，現(xiàn)將自查情況匯報(bào)如下：一、科室布局流程標(biāo)識(shí)方面布局合理，人、物和潔、污流向滿(mǎn)足工作需求，每個(gè)透析單元設(shè)置符合要求，水處理間合理，有專(zhuān)門(mén)配液間和配液桶處理間。各項(xiàng)操作規(guī)范。二、醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度落實(shí)情況嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度和消毒管理制度、無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。患者接受透析治療前須檢測(cè)傳染病，每半年復(fù)檢一次。我院目前透析病人均為正常病人，如有乙肝、丙肝、艾滋病等傳染病患者建議轉(zhuǎn)至傳染病醫(yī)院進(jìn)行透析治療。我院患者均使用一次性血液透析器、透析管路，不存在復(fù)用血液透析器和透析管路。各種清洗、消毒操作規(guī)范、記錄詳實(shí)。各區(qū)域有非接觸式流動(dòng)水洗手，干手設(shè)施，醫(yī)用洗手液。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生操作規(guī)范。每個(gè)透析單元均配備快速手消毒劑，以便提高工作人員手衛(wèi)生的依從性。三、醫(yī)務(wù)人員管理情況著裝規(guī)范，戴工作帽，一次性醫(yī)用外科口罩等。進(jìn)行有創(chuàng)操作，戴一次性醫(yī)用外科手套，且一人一用一更換。嚴(yán)格執(zhí)行職業(yè)安全防護(hù)措施，防護(hù)用品，職業(yè)暴露處理物品配備齊全，使用、操作規(guī)范，工作人員嚴(yán)格傳染病檢測(cè)1次/半年。四、加強(qiáng)透析用水、透析液制備和輸入過(guò)程的管理和質(zhì)量監(jiān)測(cè)嚴(yán)格執(zhí)行透析液制備，成品A液、B透析粉有國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局頒布的“準(zhǔn)”字號(hào)注冊(cè)證，透析用水、透析液的細(xì)菌監(jiān)測(cè)1次/月，手衛(wèi)生消毒效果監(jiān)測(cè)和空氣凈化效果、物體表面消毒效果監(jiān)測(cè)1次/季度，內(nèi)毒素監(jiān)測(cè)1次/季度，透析用水化學(xué)污染物監(jiān)測(cè)1次/年。五、加強(qiáng)各種物品管理一次性使用醫(yī)療用品和消毒物品合格，嚴(yán)禁重復(fù)使用。無(wú)菌物品和消毒類(lèi)物品管理規(guī)范。分類(lèi)、分柜存放，均在有效期內(nèi)。針對(duì)各項(xiàng)制度，逐項(xiàng)檢查，發(fā)現(xiàn)存在以下不足之處：1、庫(kù)房面積小，不能實(shí)現(xiàn)干濕物品分開(kāi)存放；2、庫(kù)房?jī)?nèi)存放物品要求離地5cm，離墻20cm，離天花板50cm，物品存放不合要求。針對(duì)以上不足之處，整改如下：1、庫(kù)房問(wèn)題已上報(bào)院部，等待整改庫(kù)房。2、庫(kù)房?jī)?nèi)物品重新擺放，讓其符合要求。醫(yī)院感染管理自查報(bào)告「篇八」一、自查結(jié)果：醫(yī)院感染工作的目的在于有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。我院醫(yī)院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：1.成立了廈門(mén)天濟(jì)醫(yī)