兒童哮喘診治研究進展

兒童哮喘診治研究進展李昌崇教授12溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院嬰幼兒哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡＜3歲，喘息發(fā)作≥3次；(2)發(fā)作時雙肺聞及呼氣相哮鳴音，呼氣相延長；(3)具有特應(yīng)性體質(zhì),如濕疹、過敏性鼻炎等；(4)父母有哮喘病等過敏史;(5)除外其他引起喘息的疾病。凡具有以上第(1)、(2)、(5)條即可診斷哮喘。如喘息發(fā)作2次，并具有第(2)、(5)條，診斷為可疑哮喘或喘息性支氣管炎。如同時具有第(3)和(或)第(4)條時，可考慮給予哮喘治療性診斷。

3溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

兒童哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)年齡≥3歲，喘息呈反復(fù)發(fā)作者(或可追溯與某種變應(yīng)原或刺激因素有關(guān))；(2)發(fā)作時雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長；(3)支氣管舒張劑有明顯療效；(4)除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病。

4溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院成人哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)1.反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)2.發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長3.上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解4.除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽5.臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征)應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性*支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性*支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加絕對值≥200ml]*最大呼氣流量(PEF)日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%以上符合1-4條或4、5條者，可以診斷為支氣管哮喘。5溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院咳嗽變異性哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作＞1月，常在夜間和(或)清晨發(fā)作、運動后加重，痰少，臨床無感染征象，或經(jīng)較長期抗生素治療無效；(2)氣管舒張劑治療可使咳嗽發(fā)作緩解(基本診斷條件)；(3)有個人過敏史或家族過敏史，變應(yīng)原試驗陽性可作輔助診斷；(4)氣道呈高反應(yīng)性特征，支氣管激發(fā)試驗陽性可作輔助診斷；(5)除外其他原因引起的慢性咳嗽。

6溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院7溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院哮喘治療目標(biāo)控制哮喘癥狀至最輕，乃至無任何癥狀;使哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少，甚至不發(fā)作;肺功能接近正常;吸入β2激動劑用量減至最少，乃至不用;活動不受限制，與正常人一樣生活、工作、學(xué)習(xí);所用藥物副作用最小，乃至沒有。8溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院哮喘治療原則迅速控制發(fā)作期癥狀；繼續(xù)緩解期治療，其治療的核心是抑制氣道炎癥、降低AHR；藥物治療強調(diào)個體化、階梯化和吸入療法，堅持系統(tǒng)正規(guī)治療；加強自我管理教育。9溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院哮喘用藥原則支氣管擴張劑-不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥，氣道高反應(yīng)性

－用于緩解癥狀抗炎藥物是目前最有效的哮喘控制藥物

－糖皮質(zhì)激素是最強的抗炎藥早期用藥(START研究)長期用藥

－阻斷氣道炎癥的發(fā)展·－控制癥狀－改善肺功能－降低氣道的反應(yīng)性聯(lián)合用藥抗炎藥使用原則10溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院短效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物全身性皮質(zhì)激素短效茶堿快速緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效2激動劑抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉尼多克羅米長期預(yù)防藥物哮喘的藥物治療11溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院哮喘長期管理嚴(yán)重度分級

病人出現(xiàn)任何一個嚴(yán)重度的征象,就足夠?qū)⒉∪藲w入該一級

12溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院RecommendedAsthmaMedications

Step1:Children

None

NoneStep1:Intermittent

OtherOptions(inorderofcost)DailyControllerMedicationsSeverityRelieverMedication:Rapid-actinginhaledβ2-agonistprn,notmorethan3-4timesaday.Oncecontrolisachievedandmaintainedforatleast3months,gradualreductionoftherapyshouldbetried.13溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院RecommendedAsthmaMedications

Step2:Children

Sustained-releasetheophylline,orCromone,or

Leukotrienemodifier

Inhaledglucocorticosteroid(100–400μgbudesonideorequivalent)Step2:MildPersistentOtherOptions(inorderofcost)DailyControllerMedicationsSeverity14溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院RecommendedAsthmaMedications

Step3:Children

Inhaledglucocorticosteroid(<800μgbudesonideorequivalent)plussustained-releasetheophylline,or

Inhaledglucocorticosteroid(<800μgbudesonideorequivalent)pluslong-acting

inhaledβ2-agonist,orInhaledglucocorticosteroidathigherdoses(>800μgbudesonideorequivalent),or

Inhaledglucocorticosteroid(<800μgbudesonideorequivalent)plusleukotriene

modifier

Inhaledglucocorticosteroid(400–800μgbudesonideorequivalent)Step3:ModeratepersistentOtherOptions(inorderofcost)DailyControllerMedicationsSeverity15溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院RecommendedAsthmaMedications

Step4:Children

Inhaledglucocorticosteroid(>800μgbudesonideorequivalent)plusoneormoreofthefollowing,ifneeded:-Sustained-releasetheophylline-Leukotrienemodifier

-Long-actinginhaledβ2-agonist-OralglucocorticosteroidStep4SeverepersistentOtherOptionsDailyControllerMedicationsSeverity16溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院糖皮質(zhì)激素的主要作用機理抗氣道變應(yīng)性炎癥抑制氣道炎癥細胞的激活，阻止炎性介質(zhì)的釋放減少局部lgE合成和抑制lgE的活性直接抑制肺、氣道內(nèi)的炎性細胞趨化和浸潤顯著減少氣道粘膜肥大細胞的數(shù)目溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院17糖皮質(zhì)激素的其它作用機理增加-腎上腺素能受體的數(shù)目和功能減少炎性介質(zhì)引起的支氣管痙孿降低氣道高反應(yīng)性減少氣道粘膜水腫和充血抑制氣道粘液腺分泌增強免疫調(diào)節(jié)作用溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院18溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院全身循環(huán)全身性副作用(PJBarnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉積胃腸吸收經(jīng)肝臟首過效應(yīng)失活吸入皮質(zhì)激素的代謝途徑19溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院糖皮質(zhì)激素(GCS)的抗炎作用機制皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反應(yīng)靶基因X細胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮

合成酶環(huán)氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素-1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE

糖皮質(zhì)激素

反應(yīng)分子20理想的吸入糖皮質(zhì)激素需具有的5個特點特點脂溶性高，能迅速進入細胞受體選擇性高受體親合力高并結(jié)合持久(受體半衰期長)局部抗炎活性高肝臟首過代謝率高

且無活性代謝產(chǎn)物益處迅速起效發(fā)揮抗炎作用，避免副作用在肺部作用持久臨床療效顯著全身副作用少21溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院BDP/BMP 600 13.5 7.5小時BUD

980 9.4 5.1小時Flun

330 1.8 3.5小時FP

1200 18.0 10.5小時TAAC

330 3.6 3.9小時藥物局部抗炎強度

(皮膚變白作用)受體親和力受體結(jié)合時間

半衰期臨床上吸入皮質(zhì)激素效能的評估參數(shù)以地塞米松為122溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院常用的三種吸入型糖皮質(zhì)激素二丙酸倍氯米松 Beclomethasonedipropionate(BDP)布地奈德 Budesonide(Pulmicort)(BUD)氟替卡松 Fluticasonepropionate(FP)23溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院表1常用吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量

高低與互換關(guān)系（成人）藥物

低劑量（μg）

中劑量（μg）

高劑量（μg）

二丙酸倍氯米松

200-500

500-1000

＞1000

布地柰德

200-400

400-800

＞800

丙酸氟替卡松

100-250

250-500

＞500

24表2常用吸入型糖皮質(zhì)激素的劑量

高低與互換關(guān)系（兒童）藥物

低劑量（μg）

中劑量（μg）

高劑量（μg）

二丙酸倍氯米松

100-400

400-800

＞800

布地柰德

100-200

200-400

＞400

丙酸氟替卡松

100-200

200-500

＞500

25吸入型糖皮質(zhì)激素期望效果副作用效應(yīng)

劑量利：弊比值吸入激素的療效與副作用劑量效應(yīng)曲線26溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院吸入皮質(zhì)激素的其他副作用-主要見于老年病人-劑量>800mg/天皮膚變薄和容易挫傷口腔鵝口瘡(2-5%病人)-同用抗生素時更嚴(yán)重-如用儲霧罐和吸藥后漱口可降低發(fā)生率聲音嘶啞(<5%病人)27溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院吸入皮質(zhì)激素潛在副作用-容易顯示-最常用檢測指標(biāo)-可能并無臨床相關(guān)性抑制腎上腺皮質(zhì)醇釋放增加感染/結(jié)核復(fù)發(fā)的危險-無與吸入糖皮質(zhì)激素相關(guān)的證據(jù)

28溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院吸入皮質(zhì)激素潛在副作用-用高劑量時生化指標(biāo)增高·骨骼脫鹽和骨質(zhì)疏松-每天用量<800mg時無骨鹽密度變化的證據(jù)

-無骨質(zhì)疏松的證據(jù)·兒童生長遲緩

已有資料表明兒童吸入布地奈德400微克/天，長達9.2年，不影響兒童最終成年身高，而哮喘疾病本身卻可影響。

29溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院吸入療法的優(yōu)點作用直接迅速局部藥物濃度高，療效好所用藥物劑量小避免或減少全身用藥可能產(chǎn)生的副作用30溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院哮喘藥物給藥途徑血循環(huán)血循環(huán)肺肺口服注射吸入31溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院理想的吸入器應(yīng)具備的特點輸送藥物效能好使用方便適用年齡范圍大輕巧易于攜帶同時適用于治療哮喘急性發(fā)作和長期預(yù)防不需加以維修經(jīng)濟實用32溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院吸入裝置的種類pMDI(定量壓力氣霧劑)pMDI+

Spacer(儲霧罐)DPI(干粉劑)---Turbuhaler(都保)

Accuhaler(準(zhǔn)納器)Nebulizer(霧化器)33溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院吸入裝置

年齡范圍<2歲2–5歲>5歲

霧化泵

成人pMDI+帶面罩的儲霧罐

pMDI

+儲霧罐都保不同年齡適用的吸入裝置

理想的

可用的

不適用4-5歲34

正確選擇吸入裝置正確選擇吸入裝置在兒童非常重要；在不同的吸入裝置如pMDI和DPI中，必須調(diào)整藥物的劑量；吸入激素的劑量考慮到裝置的差異性，MDI的劑量以定量劑量即定量腔或離開定量腔的藥量為準(zhǔn)，DPI劑量以輸出劑量即離開吸入裝置中的藥量為準(zhǔn)。

35溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

pMDI的優(yōu)點和不足Jackson,1995使用快捷，攜帶方便儲存方便，不怕潮濕

多劑量裝置

價格便宜吸入技巧要求高

需要拋射劑(氟利昂)

口咽部沉積量高優(yōu)點不足36溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院pMDI加儲霧罐的優(yōu)點和不足Jackson,1995:Bisgaard,1997使用較pMDI方便

無嚴(yán)格的協(xié)調(diào)性要求

無吸氣流速要求

減少口咽部沉積量

可用于幾乎所有病人體積較pMDI大,攜帶不方便

仍需要拋射劑

塑料儲霧罐由于靜電作用可使吸入量受到影響，使用金屬儲霧罐可增加吸入量

優(yōu)點不足37溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院

DPI(干粉劑)－都保的優(yōu)點和不足Jackson,1995與pMDI相似的優(yōu)點

肺沉積率較高

吸氣啟動，病人協(xié)調(diào)性要求低

使用較pMDI方便

不需拋射劑，純藥粉，對病人無刺激

吸氣流速依賴性，不適合<6歲兒童及嚴(yán)重哮喘發(fā)作

劑量不準(zhǔn)確

病人吸后無感覺

無準(zhǔn)確計數(shù)裝置優(yōu)點不足38溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院霧化器(Nebulizer)的優(yōu)點和不足使用方便，不需要病人的配合不含刺激物吸入肺部的藥量較高藥物沉積時間長

治療費用較貴有動力要求而攜帶不方便療效受病人和裝置的影響

較大優(yōu)點不足39溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院支氣管擴張劑氣道平滑肌擴張-cAMP增加-鉀通道開放-降低細胞Ca++內(nèi)流降低血管通透性黏液清除作用2激動劑茶堿硫酸鎂Ca++阻滯劑其他40溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院2激動劑作用機制作用于氣道平滑肌細胞的2受體，使之松弛激動肥大細胞膜上2受體，抑制炎癥介質(zhì)釋放促進纖毛運動，加速黏液轉(zhuǎn)動和痰的排出促進肺泡型細胞合成和分泌表面活性物質(zhì)抑制血管內(nèi)皮通透性增高，減輕氣道黏膜水腫41溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院支氣管擴張劑分類Politiek等按照β2激動劑起效“快”與“慢”，同時結(jié)合維持時間“短”與“長”創(chuàng)始一個分類法42非選擇性2激動劑腎上腺素僅限于嚴(yán)重哮喘或過敏性哮喘異丙腎上腺素可經(jīng)氣霧給藥心臟副作用大，臨床已少用43溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院選擇性2激動劑沙丁胺醇（Salbutamol，ventolin，舒喘靈）

喘樂寧MDI全樂寧溶液喘寧碟全特寧特布他林(Terbutalin,Bricayl，叔丁喘寧)

博利康尼溶液/片喘康速MDI

44溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院選擇性2激動劑克侖特羅(clenbuterol)

氨哮素片丙卡特羅(procaterol)

美喘清片(Meptin)福莫特羅(Formoterol)

奧克斯都保安通克片

45溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院選擇性2激動劑沙美特羅(Salmeterol)

施立穩(wěn)氣霧劑/施立碟

班布特羅(Bambuterol)

幫備46溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院使用β2受體激動劑需注意的問題1

用藥個體化β2受體激動劑作用的個體差異很大不同品種之間受體特異性不同不同品種之間支氣管舒張效應(yīng)不同用藥后要仔細觀察喘息癥狀的緩解程度認(rèn)真測定最大呼氣流速的變化溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院47使用β2受體激動劑需注意的問題2

用藥途徑均推薦吸入方式給藥吸入療法療效最好而不良反應(yīng)最小對于重癥哮喘吸入療法難以發(fā)揮作用時可酌情全身用藥，靜脈滴注應(yīng)監(jiān)測心臟情況。溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院48使用β2受體激動劑需注意的問題3注意不良反應(yīng)心悸、心率增快和心律失常頭暈、周圍血管阻力增加肌肉震顫，其發(fā)生率與血藥濃度密切相關(guān)引起乳酸、丙酮酸升高和酮癥，在糖尿病人應(yīng)慎用使血鈣、鉀、鎂、磷酸根降低，應(yīng)用過量或與糖皮質(zhì)激素合用，可致嚴(yán)重的低血鉀

溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院49使用β2受體激動劑需注意的問題4低敏感性長期反復(fù)應(yīng)用β2受體激動劑后，可使其支氣管舒張作用減弱及作用持續(xù)時間縮短與β2受體數(shù)量減少及興奮性降低有關(guān)多為可逆，停藥后其敏感性多可恢復(fù)為避免此現(xiàn)象，應(yīng)避免長期反復(fù)過量使用β2受體激動劑

溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院50

LABA和GCS聯(lián)合治療方案節(jié)省激素用量；預(yù)防β2受體敏感性降低；增強病人的順應(yīng)性；減輕病人藥物治療費用的負擔(dān)；在成人和5歲以上兒童中重度哮喘治療中具有重要的作用。51溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院復(fù)合制劑Seretide

(商品名舒利迭，含丙酸輔替卡松和沙美特羅)；Symbicort

（含丁地去炎松和福莫特羅）

52溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院復(fù)合制劑（舒利迭）舒利迭的每一劑量含有沙美特羅500mcg和丙酸氟替卡松100mcg、丙酸氟替卡松250mcg或丙酸氟替卡松500mcg同時應(yīng)用丙酸氟替卡松和沙美特羅的病人可從兩種藥物對炎癥和支氣管痙攣的互補作用中明顯獲益以舒利迭治療不僅可以改善PEF和FEV1等肺功能監(jiān)測指標(biāo)，而且明顯減少臨床癥狀和病情惡化，并可以改善病人的生活質(zhì)量溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院53茶堿藥理作用松馳支氣管平滑?。粡娦?、利尿、舒張冠狀動脈作用；增強纖毛運動，利于呼吸道分泌物消除作用；興奮呼吸中樞和呼吸肌作用；對過敏原激發(fā)后的遲發(fā)哮喘反應(yīng)則具有顯著保護作用；穩(wěn)定和滅活各種炎癥細胞及免疫調(diào)整作用。

54溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院茶堿藥理作用抑制磷酸二酯酶（PDE）；拮抗腺苷受體；刺激腎上腺分泌兒茶酚胺；抑制鈣離子內(nèi)流。

55溫州醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院茶堿的用法輕中度哮喘可給以普通茶堿片，主張每6小時服藥1次，每次4-5mg/Kg茶堿控釋片兒童劑量8～10mg/kg，每12h1次重癥哮喘先給負荷量，5mg/kg，10%GS稀釋，20分鐘內(nèi)靜滴，繼續(xù)維持量0.9mg/kg/h有條件需進行血清茶堿濃度測定，其有效濃度為10～20mg/l小劑量有抗炎作用，血藥濃度5～10mg/l溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院56膽堿能受體拮抗劑迷走神經(jīng)能維持呼吸道平滑肌張力哮喘患者往往有膽堿能神經(jīng)功能亢進現(xiàn)象應(yīng)用膽堿能受體拮抗劑可阻斷病態(tài)的迷走神經(jīng)反射弧，從而達到平喘效果溴化異丙托品-為水溶性季胺類化合物-對支氣管平滑肌M3受體有較高的選擇性-很少通過生物膜，不易被吸收溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院57膽堿能受體拮抗劑長期用藥無減敏或耐藥現(xiàn)象，能長期保持其敏感性起效時間較之β2受體激動劑稍慢作用持續(xù)時間長、劑量小、副作用少、平喘效果強作用部位以大中氣道為著，與β2AG有協(xié)同作用用于嬰兒哮喘及夜間喘息發(fā)作或痰多的哮喘療效較好采用霧化吸入溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院58

色甘酸鈉（SCG）平喘機理未明，可能是抑制肥大細胞中磷酸二酯酶活性，使MC中cAMP↑抑制細胞外鈣離子內(nèi)流抑制MC裂解、脫顆粒，阻止過敏介質(zhì)釋放抑制EOS以阻止LAR和AHR無支氣管擴張作用，亦無抗組胺和白三烯等過敏介質(zhì)作用溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院59色甘酸鈉（SCG）用于預(yù)防運動及其他刺激誘發(fā)的哮喘SCG治療兒童哮喘較成人效果好在美國等國家為兒童哮喘常規(guī)藥物SCGMDI，2mg，5mg/撳，2撳/次，2～4次/日。或干粉20mg/cap，每日4次溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院60

尼多考米納(NS)新型的吡喃喹啉抗炎劑，作用機制同SCG該藥預(yù)防氣道收縮較SCG強4～10倍長期應(yīng)用能降低哮喘患者的非特異性氣道高反應(yīng)性NSMDI2mg，1.75mg/撳，劑量4mg，每日2-4次無明顯副作用溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院61

抗組胺藥組胺與IAR和LAR均有密切關(guān)系抗組胺劑抗炎作用除通過抗組胺外，還抑制MC、BC、EOS釋放介質(zhì)抗組胺藥在哮喘治療中的地位日益提高第二代抗組胺劑無鎮(zhèn)靜作用，對兒童哮喘更優(yōu)越溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院62常用藥物

酮替芬(Ketotifen)特非那丁(Terfenadine)、仙特敏（Cetrizine)氟卓斯丁(Azelastine)環(huán)芐酞嗪曲尼斯特（Tranilast)息斯敏(Astemisole)克敏能(loratadin)呱吡庚啶溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院63

白三烯受體拮抗劑

新一代非糖皮質(zhì)激素類抗炎藥物選擇性抑制氣道平滑肌中白三烯活性預(yù)防和抑制白三烯導(dǎo)致的血管通透性增加、氣道EOS浸潤及支氣管痙攣減少氣道因變應(yīng)原刺激引起的炎癥物質(zhì)抑制變應(yīng)原激發(fā)的氣道高反應(yīng)性順而寧4mg、5mg、

10mg/片溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院64鈣離子拮抗劑正常的鈣離子濃度是保持平滑肌纖維正常舒縮功能的基本條件-參與支氣管腺體分泌的控制-與肥大細胞釋放介質(zhì)密切相關(guān)鈣離子拮抗劑硝苯吡啶、異搏啶、硝普鈉等-對血管平滑肌的作用更強-主張用于不能耐受β2受體激動劑又合并慢性阻塞性氣道疾病的心臟病患者溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院65硫酸鎂減少乙酰膽堿釋放，提高腎上腺素能β受體功能，增加細胞內(nèi)cAMP濃度激活腺苷環(huán)化酶，增加cAMP濃度，使肥大細胞釋放的組胺、慢反應(yīng)物質(zhì)減少擴張微循環(huán)，減輕心臟前后負荷，改善心功能，減輕肺水腫降低神經(jīng)肌肉的興奮性及鎮(zhèn)靜作用兒童用量0.025g/kg/次，25%MgSO40.1ml/kg次+10%GS20ml，20分鐘內(nèi)靜滴，每日1～2次，連續(xù)不大于4～5次溫州醫(yī)學(xué)院附屬育英兒童醫(yī)院66第三節(jié)分析文體特征和表現(xiàn)手法2大考點書法大家啟功自傳賞析中學(xué)生，副教授。博不精，專不透。名雖揚，實不夠。高不成，低不就。癱偏‘左’，派曾‘右’。面微圓，皮欠厚。妻已亡，并無后。喪猶新，病照舊。六十六，非不壽。八寶山，漸相湊。計平生，謚曰陋。身與名，一起臭?！举p析】寓幽默于“三字經(jīng)”，名利淡薄，人生灑脫，真乃大師心態(tài)。1.實用類文本都有其鮮明的文體特征，傳記的文體特征體現(xiàn)為作品的真實性和生動性。傳記的表現(xiàn)手法主要有以下幾個方面：人物表現(xiàn)的手法、結(jié)構(gòu)技巧、語言藝術(shù)和修辭手法。2.在實際考查中，對傳記中段落作用、細節(jié)描寫、人物陪襯以及環(huán)境描寫設(shè)題較多，對于材料的選擇與組織也常有涉及。3.考生復(fù)習(xí)時要善于借鑒小說和散文的知識和經(jīng)驗，同時抓住傳記的主旨、構(gòu)思以及語言特征來解答問題。傳記的文體特點是真實性和文學(xué)性。其中，真實性是傳記的第一特征，寫作時不允許任意虛構(gòu)。但傳記不同于一般的枯燥的歷史記錄，它具有文學(xué)性，它通過作者的選擇、剪輯、組接，傾注了愛憎的情感；它需要用藝術(shù)的手法加以表現(xiàn)，以達到傳神的目的?？键c一分析文體特征從哪些方面分析傳記的文體特征？一、選材方面1.人物的時代性和代表性。傳記里的人物都是某時代某領(lǐng)域較

突出的人物。2.選材的真實性和典型性。傳記的材料比較翔實，作者從傳主

的繁雜經(jīng)歷中選取典型的事例，來表現(xiàn)傳主的人格特點，有

較強的說服力。3.傳記的材料可以是重大事件，也可以是日常生活小事。[知能構(gòu)建]二、組材方面1.從時序角度思考。通過抓時間詞語，可以迅速理清文章脈絡(luò)，

把握人物的生活經(jīng)歷及思想演變過程。2.從詳略方面思考。組材是與主題密切相關(guān)的。對中心有用的，

與主題特別密切的材料，是主要內(nèi)容，則需濃墨重彩地渲染，

要詳細寫；與主題關(guān)系不很密切的材料，是次要內(nèi)容，則輕

描淡寫，甚至一筆帶過。三、句段作用和標(biāo)題效果類別作用或效果開頭段內(nèi)容：開篇點題，渲染氣氛，奠定基調(diào)，表明情感。結(jié)構(gòu)：總領(lǐng)下文，統(tǒng)攝全篇；與下文某處文字呼應(yīng)，為下文做鋪墊或埋下伏筆；與結(jié)尾呼應(yīng)。中間段內(nèi)容：如果比較短，它的作用一般是總結(jié)上文，照應(yīng)下文；如果比較長，它的作用一般是擴展思路，豐富內(nèi)涵，具體展示，深化主題。結(jié)構(gòu)：過渡，承上啟下，為下文埋下伏筆、鋪墊蓄勢。結(jié)尾段內(nèi)容：點明中心，深化主題，畫龍點睛，升華感情、卒章顯志，啟發(fā)思考。結(jié)構(gòu)：照應(yīng)開頭；呼應(yīng)前文；使結(jié)構(gòu)首尾圓合。標(biāo)題①突出了敘述評議的對象。②設(shè)置懸念，激發(fā)讀者的閱讀興趣。③表現(xiàn)了傳主的精神或品質(zhì)。④點明了主旨，表達了作者的情感。⑤運用修辭，使文章內(nèi)涵豐富，意蘊深刻，增加了文章的厚度與深度。四、語言特色角度分析鑒賞傳記的類別自傳采用第一人稱，語言或幽默調(diào)侃或自然親切；他傳采用第三人稱，語言或樸實自然或文采斐然。語意和句式句子中的關(guān)鍵詞所包含的情感、態(tài)度等，整句與散句、推測與肯定、議論與抒情、祈使與反問等特殊句式，往往有著不同一般的表現(xiàn)力。這些都是分析語言的切入點。修辭的角度修辭一般是用來加強語言的表現(xiàn)力的。抓住修辭特點，就能從語言的表達效果上加以體味。語言風(fēng)格含蓄與明快、文雅與通俗、生動與樸實、富麗與素淡、簡潔與繁復(fù)等。1.(2015·新課標(biāo)全國卷Ⅰ)閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱東潤自傳1896年我出生在江蘇泰興一個失業(yè)店員的家庭，早年生活艱苦，所受的教育也存在著一定的波折。21歲我到梧州擔(dān)任廣西第二中學(xué)的外語教師，23歲調(diào)任南通師范學(xué)校教師。1929年4月間，我到武漢大學(xué)擔(dān)任外語講師，從此我就成為大學(xué)教師。那時武漢大學(xué)的文學(xué)院長是聞一多教授，他看到中文系的教師實在太復(fù)雜，總想來一些變動。用近年的說法，這叫作摻沙子。我的命運是作為沙子而到中文系開課的。大約是1939年吧，一所內(nèi)遷的大學(xué)的中文系在學(xué)年開始，出現(xiàn)了傳記研究這一個課，其下注明本年開韓柳文。傳記文學(xué)也好，韓柳文學(xué)也不妨，但是怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？在當(dāng)時的大學(xué)里，出現(xiàn)的怪事不少，可是這一項多少和我的興趣有關(guān)，這就決定了我對于傳記文學(xué)獻身的意圖。《四庫全書總目》有傳記類，指出《晏子春秋》為傳之祖，《孔子三朝記》為記之祖，這是三百年前的看法，現(xiàn)在用不上了。有人說《史記》《漢書》為傳記之祖，這個也用不上?！妒贰贰稘h》有互見法，對于一個人的評價，常常需要通讀全書多卷，才能得其大略。可是在傳記文學(xué)里，一個傳主只有一本書，必須在這本書里把對他的評價全部交代。是不是古人所作的傳、行狀、神道碑這一類的作品對于近代傳記文學(xué)的寫作有什么幫助呢？也不盡然。古代文人的這類作品，主要是對于死者的歌頌，對于近代傳記文學(xué)是沒有什么用處的。這些作品，畢竟不是傳記文學(xué)。除了史家和文人的作品以外，是不是還有值得提出的呢？有的，這便是所謂別傳。別傳的名稱，可能不是作者的自稱而是后人認(rèn)為有別于正史，因此稱為“別傳”。有些簡單一些，也可稱為傳敘。這類作品寫得都很生動，沒有那些阿諛奉承之辭，而且是信筆直書，對于傳主的錯誤和缺陷，都是全部奉陳。是不是可以從國外吸收傳記文學(xué)的寫作方法呢？當(dāng)然可以，而且有此必要。但是不能沒有一個抉擇。羅馬時代的勃路塔克是最好的了，但是他的時代和我們相去太遠，而且他的那部大作，所著重的是相互比較而很少對于傳主的刻畫，因此我們只能看到一個大略而看不到入情入理的細致的分析。英國的《約翰遜博士傳》是傳記文學(xué)中的不朽名作，英國人把它推重到極高的地位。這部書的細致是到了一個登峰造極的地位，但是的確也難免有些瑣碎。而且由于約翰遜并不處于當(dāng)時的政治中心，其人也并不能代表英國的一般人物，所以這部作品不是我們必須模仿的范本。是不是我國已經(jīng)翻譯過來的《維多利亞女王傳》可以作為范本呢？應(yīng)當(dāng)說是可以，由于作者著墨無多，處處顯得“頰上三毫”的風(fēng)神?？墒侵袊娜讼鄠鞯淖龇ǎ亲叩囊粯拥牡缆?，所以無論近代人怎么推崇這部作品，總還不免令人有“穿新鞋走老路”的戒心。國內(nèi)外的作品讀過一些，也讀過法國評論家莫洛亞的傳記文學(xué)理論，是不是對于傳記文學(xué)就算有些認(rèn)識呢？不算，在自己沒有動手創(chuàng)作之前，就不能算是認(rèn)識。這時是1940年左右，中國正在艱苦抗戰(zhàn)，我只身獨處，住在四川樂山的郊區(qū)，每周得進城到學(xué)校上課，生活也很艱苦。家鄉(xiāng)已經(jīng)陷落了，妻室兒女，一家八口，正在死亡線上掙扎。我決心把研讀的各種傳記作為范本，自己也寫出一本來。我寫誰呢？我考慮了好久，最后決定寫明代的張居正。第一，因為他能把一個充滿內(nèi)憂外患的國家拯救出來，為垂亡的明王朝延長了七十年的壽命。第二，因為他不顧個人的安危和世人的唾罵，終于完成歷史賦予他的使命。他不是沒有缺點的，但是無論他有多大的缺點，他是唯一能夠拯救那個時代的人物。(有刪改)【相關(guān)鏈接】①自傳和傳人，本是性質(zhì)類似的著述，除了因為作者立場的不同，因而有必要的區(qū)別以外，原來沒有很大的差異。但是在西洋文學(xué)里，常會發(fā)生分類的麻煩。我們則傳敘二字連用指明同類的文學(xué)。同時因為古代的用法，傳人曰傳，自敘曰敘，這種分別的觀念，是一種原有的觀念，所以傳敘文學(xué)，包括敘、傳在內(nèi)，絲毫不感覺牽強。(朱東潤《關(guān)于傳敘文學(xué)的幾個名詞》)②朱先生確是有儒家風(fēng)度的學(xué)者，一身正氣，因此他所選擇的傳主對象，差不多都是關(guān)心國計民生的有為之士。他強調(diào)關(guān)切現(xiàn)實，拯救危亡，尊崇氣節(jié)與品格。這都是可以理解的。(傅璇琮《理性的思索和情感的傾注——讀朱東潤先生史傳文學(xué)隨想》)★作為帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，本文有什么特點？請簡要回答。答：________________________________________________解析本題考查分析文本的文體基本特征和語言特色。解答時，要在閱讀的基礎(chǔ)上，了解文章的文體特征、內(nèi)容的側(cè)重點、內(nèi)容表達的特征。本文作為一篇帶有學(xué)術(shù)性質(zhì)的自傳，突出特點之一就是偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，介紹了自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程。文章的開頭與結(jié)尾，將自己的生平與學(xué)術(shù)結(jié)合起來，尤其是為張居正寫傳原因的解說，結(jié)合當(dāng)時的社會背景和自己家庭的情況，更是呈現(xiàn)出學(xué)術(shù)背后的家國情懷。在行文方面，語言平易自然，穿插“怎么會在傳記研究這個總題下面開韓柳文呢？”“我寫誰呢？”等口語，語言平白如話，就像面對面閑談一樣。答案①偏重學(xué)術(shù)經(jīng)歷，主要寫自己的傳記文學(xué)觀及其形成過程；②寫生平與寫學(xué)術(shù)二者交融，呈現(xiàn)學(xué)術(shù)背后的家國情懷；③行文平易自然，穿插使用口語，就像和老朋友閑談一樣。1.一般和具體結(jié)合我們在對文本的一般性特征進行分析的同時，也應(yīng)該注意到富有個性的“具體”的特征。[思維建模]分析文體特征2要領(lǐng)2.注意效果解讀

分析文體特征時，不能僅僅停留在辨別認(rèn)知的層面上，而必須懂得去對它們做“效果”分析。對“效果”的分析不外乎從這樣的兩個方面去考慮：一是從表達者的表達這個方面去考慮，看他采用這樣的方式會給他的表達帶來怎樣的好處；二是從閱讀者這個方面考慮，看他這樣做可以對讀者的閱讀產(chǎn)生什么樣的積極的效果。分析傳記的文體特征?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2014·遼寧卷)本文第一自然段有何作用？請簡要分析。(6分)(《侯仁之：城市的知音》)①交代侯仁之選擇歷史專業(yè)的原因；②寫出了侯仁之對國家民族命運的關(guān)注，使傳主形象更加豐滿；③體現(xiàn)了傳記的真實性；④為下文介紹侯仁之的學(xué)術(shù)研究及成就做鋪墊。(答出1點給1分，2點給3分，3點給5分，4點給6分)2.(2013·福建卷)文章已有“《夢里京華》”一例，為何還要例舉“委曲求全”？請簡要分析。(4分)(《那一種遙遠的幽默》)①增強說服力，進一步突出王文顯劇作別有一番幽默，肯定他喜劇創(chuàng)作的能力和影響。②引出下文對王文顯任代理校長時行事風(fēng)格的敘寫，形成對比，以突出王文顯治校的持重務(wù)實，一絲不茍。(每點2分，意思對即可。)3.(2012·新課標(biāo)全國卷)12(1)選項E：本文擷取謝希德人生的若干片斷，描寫她熱愛祖國、獻身科學(xué)、關(guān)愛親人的事跡，表現(xiàn)了一位杰出女性的偉大人格。(√)(《謝希德的誠與真》)本選項考查對文體特征的理解，涉及文章的選材、文本的主要內(nèi)容與主題等內(nèi)容。(正確選項，3分)因傳記是記載人物生平或事跡的一類記敘文體，它的表達技巧比較接近于小說和散文，可以說文學(xué)類文本的表現(xiàn)手法都與傳記相通。由于傳記的文體特征，需要格外注意其他人物對傳主的映襯、細節(jié)描寫、引用和議論等方面?？键c二分析表現(xiàn)手法3題型(一)敘述1.順敘的作用(效果)：思路清晰，結(jié)構(gòu)條理。2.倒敘的作用(效果)[知能構(gòu)建](1)能增強文章的生動性，使文章產(chǎn)生懸念，更能引人入勝。(2)強調(diào)作用，這一段主要寫了……放到開頭強調(diào)了傳主的……(與傳主精神、品質(zhì)等的關(guān)系)。(3)表達了作者對傳主怎樣的情感(與作者情感的關(guān)系)。(4)深化了主旨(與主旨的關(guān)系)。(5)使文章結(jié)構(gòu)富于變化，避免了敘述的平淡和結(jié)構(gòu)的單調(diào)。3.插敘的作用(效果)(1)內(nèi)容上：①(如果是引述他人的話，或是傳主自己的話、書信等)突出了傳記的真實性，使文章內(nèi)容更充實。②深化了文章主題。③使人物形象更加鮮明。④(如果是引述他人的話等就屬于側(cè)面描寫)側(cè)面烘托了傳主的……⑤(如果插敘的語段拿傳主和其他人對比)通過對比，襯托出了傳主的……(2)結(jié)構(gòu)上：①避免了結(jié)構(gòu)的平鋪直敘，使行文起伏多變，使結(jié)構(gòu)更加緊湊集中。②對……做了必要的鋪墊照應(yīng)，補充說明。(二)描寫(主要是細節(jié)描寫)1.描寫的三種作用(1)讓傳主形象更全面完整，更立體化。傳主形象是由多個側(cè)面組成的，只表現(xiàn)其偉大的一面，而不展現(xiàn)其普通的一面，人物就不能立體化。

(2)讓人物真實可信。要把人物寫好，就要寫其普通的一面，因為讀者是普通的公民，他愿意接受偉人身上普通的一面。這樣的人物會讓讀者覺得真實親切，易于接受。(3)符合讀者心理需要。對于大人物諸如政治家、藝術(shù)家、影視明星等，讀者已經(jīng)從媒體中了解了一些他們在本行業(yè)內(nèi)的成就、事跡。對于傳記作品，讀者更渴望了解一些花絮。因此，一些細節(jié)正能解決這一問題。2.兩種答題方式(1)如果是寫人物的細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：寫人物的細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋獨特形象＋表現(xiàn)主題＋讀者心理。②答題方式：通過描寫……細節(jié)，……刻畫出一個……形象，突出……(主題思想)，給讀者……感受。(2)如果是場面細節(jié)，可以這樣：①思維趨向：場面細節(jié)＝細節(jié)內(nèi)容＋讀者感受＋表現(xiàn)主題。②答題方式：通過對……的描寫，傳神地寫出在場人……的心情，烘托了……的現(xiàn)場氣氛，使讀者仿佛置身于現(xiàn)場之中，產(chǎn)生身臨其境之感。真實性和感染力都很強。真實地反映了……表達了……的情感傾向。(三)議論的作用1.內(nèi)容上：對主題表達起畫龍點睛的作用。評論性文字既是對

事實的闡釋，也是作者自我態(tài)度的呈現(xiàn)。2.結(jié)構(gòu)上：①用在開頭，起統(tǒng)領(lǐng)全文、點明中心、引出下文的

作用，并能使文章的主題思想得到鮮明的表達；②用在文章

的結(jié)尾，一般是為了加深對所寫人物的認(rèn)識，深化文章的主

題思想，凸顯所寫人物的品格意義，起畫龍點睛的作用；③用在文章的中間，起承上啟下的作用，使事與事之間緊密

地連接起來，使文章結(jié)構(gòu)顯得嚴(yán)謹(jǐn)。1.從側(cè)面表現(xiàn)傳主通過寫與傳主相關(guān)的人、事、物，從側(cè)面表現(xiàn)傳主的道德性格、特點、品性等?？梢允箓饔浘哂懈鼮檎鎸嵏腥说牧α?，可以塑造豐滿的傳主形象，突出傳主的精神面貌，起到增強作品歷史深度和情感力度的作用，增強文章的真實性和可讀性。2.內(nèi)容和情節(jié)的需要不交代其他相關(guān)的人、事、物，內(nèi)容情節(jié)就不完整，就無法更好地表現(xiàn)傳主。只有把傳主放到一定的環(huán)境中，他的行為、性格才顯現(xiàn)其合理性。這樣寫可以更好地體現(xiàn)作者的寫作意圖，豐富文章內(nèi)容，增強文章內(nèi)涵，增強文章文化底蘊等。3.由點及面，深化主題作者要揭示某種社會道理或者一個大的群體，比如整個民族的某種品質(zhì)，光憑傳主一個人無法全面地展現(xiàn)，就必須拓展，傳主再加上其他的人、事、物，點面結(jié)合，就可以更全面、更深刻地表現(xiàn)主題。4.增強表達效果增強文章的文學(xué)色彩；讓人產(chǎn)生豐富的想象，發(fā)人深省，耐人尋味；等等。直接引用大量原始材料，可以更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物作出客觀公正的評價。在傳記中，引用主要包括以下幾個方面：引用內(nèi)容引用效果直接引用可以增加作品真實性，更好地突出人物的特點，揭示人物的精神面貌，對人物做出客觀公正的評價。引用詩詞可以從側(cè)面烘托和豐富傳主的思想精神，使傳記顯現(xiàn)出一種古樸文雅的風(fēng)格。引用故事可以增強文章的趣味性，使文章更具有可讀性。引用傳主在書信、日記中的表白以及傳主的話可以印證作者的觀點，也可以使傳記具有更為真實感人的力量。引用他人的話使文章對人物的評述更加全面客觀、真實可信，也能從側(cè)面烘托傳主的形象。閱讀下面的文字，完成后面的題目。[即學(xué)即練]朱啟鈐：“被抹掉的奠基人”林天宏①2006年6月13日下午，一場大雨過后，正陽門箭樓被帶著水霧的腳手架包裹得嚴(yán)嚴(yán)實實。北京舊城中軸線上的這座標(biāo)志性建筑，正經(jīng)歷著新中國成立后規(guī)模最大的一次修繕。②由正陽門箭樓北望，長安街車水馬龍，它與城樓左右兩側(cè)的南北長街、南北池街，一同構(gòu)成了北京舊城東西、南北走向的交通要道。③我問同行的一個記者：“你知道改造北京舊城，使其具有現(xiàn)代城市雛形的第一人是誰？”“梁思成？”她答道。④這個答案是錯誤的，卻并不讓人意外。隨著北京舊城改造不斷進入媒體視野，梁思成等一批建筑學(xué)家已被大眾熟知。但少有人知曉的是，從1915年起，北京已開始有計劃地進行市政工程建設(shè)，正陽門箭樓、東西長安街、南北長街與南北池街，都是在時任內(nèi)務(wù)部總長朱啟鈐的主持之下改造與打通的。⑤同樣少有人知曉的是，1925年，25歲的美國賓夕法尼亞大學(xué)留學(xué)生梁思成，收到父親梁啟超從國內(nèi)寄來北宋匠人李誡撰寫的《營造法式》一書，興趣大增，由此走上中國古代建筑研究之路。1930年，梁思成加入中國營造學(xué)社，在那里撰寫了《中國建筑史》，成為建筑學(xué)一代宗師。而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人，正是朱啟鈐。⑥“朱啟鈐是中國古建筑研究工作的開拓者與奠基人，沒有他，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，我們讀到《中國建筑史》的年份，還不知要推遲多少年。”中國文物研究所某研究人員曾這樣評價。但是，“由于歷史原因，他被研究者們有意無意地抹掉了”。⑦朱啟鈐于1930年創(chuàng)辦的中國營造學(xué)社，將他的籌劃與組織才能發(fā)揮得“淋漓盡致”。他為學(xué)社請來當(dāng)時最為優(yōu)秀的學(xué)術(shù)精英：東北大學(xué)建筑系主任梁思成，中央大學(xué)建筑系教授劉敦楨，著名建筑師楊廷寶、趙深，史學(xué)家陳垣，地質(zhì)學(xué)家李四光，考古學(xué)家李濟……他還以其社會人脈，動員許多財界和政界人士加入學(xué)社，直接從經(jīng)費上支持營造學(xué)社的研究工作。曾有建筑史家這樣評價朱啟鈐：“人力、物力、財力，這些都是研究工作所必不可少的條件，能把這方方面面的人事統(tǒng)籌起來，是需要非凡之才能的。朱啟鈐以一己之力，做了今天需要整個研究所行政部門做的事?！雹嘤袛?shù)據(jù)顯示，截至1937年，營造學(xué)社野外實地測繪重要古建筑達206組，因此探索出一整套研究中國古建筑的科學(xué)方法，為撰寫中國建筑史構(gòu)建了扎實的科學(xué)體系。⑨假若沒有朱啟鈐，中國的古建筑研究，又會是怎樣的圖景？如今，斯人已逝，營造學(xué)社停辦也已整整60周年。⑩6月13日的那場大雨，將故宮端門外西朝房沖洗得干干凈凈。游人如織，屋宇間卻依舊透著落寞，此處正是營造學(xué)社舊址。而位于東城區(qū)趙堂子胡同3號的朱啟鈐故居，住著數(shù)十戶人家，雜亂之中，依稀可辨當(dāng)年氣魄。(摘自2006年6月21日《中國青年報》，有刪改)【注】朱啟鈐(1872—1962)，曾任全國政協(xié)委員、中央文史館館員?！?.文章多處提到梁思成，這對寫朱啟鈐有什么作用？請選一例作簡要分析。答：______________________________________________解析結(jié)合文章第③⑤⑥段進行分析，寫梁思成主要是從側(cè)面表現(xiàn)朱啟鈐，讓讀者對傳主有一個全面的、立體的了解。答案文章通過對梁思成有關(guān)事跡的敘述，或直接或間接地寫出了朱啟鈐對我國古建筑研究的重要貢獻。所選事例及分析：第③段，文章寫記者認(rèn)為改造北京舊城第一人是梁思成，間接說明朱啟鈐不為人所熟知，點明題意，引出下文。第⑤段，梁思成因《營造法式》一書而走上中國古代建筑研究之路，加入中國營造學(xué)社，在中國建筑學(xué)界有很高的地位；而《營造法式》一書的發(fā)現(xiàn)者與中國營造學(xué)社的創(chuàng)始人就是朱啟鈐，這間接反映出朱啟鈐鮮為人知的貢獻，照應(yīng)題目。第⑥段，點明如果沒有朱啟鈐，就不可能在上個世紀(jì)30年代出現(xiàn)像梁思成這樣的建筑學(xué)領(lǐng)軍人物，直接突出朱啟鈐的貢獻?！?.作者為什么兩次提到6月13日那場大雨？請談?wù)勀愕目捶?。答：________________________________________________解析文章兩次提到大雨分別在第①段和最后一段。應(yīng)注意從內(nèi)容、結(jié)構(gòu)和表現(xiàn)人物主題等角度進行分析。開篇寫雨是為了引出人物，結(jié)尾寫雨是為了營造落寞氛圍，首尾照應(yīng)，使文章渾然一體，有力地表現(xiàn)了傳主。答案①文章開頭寫雨中正陽門箭樓的修繕，引出朱啟鈐1915年就開始有計劃地進行北京市政工程建設(shè)(或：現(xiàn)代北京舊城仍保留了朱啟鈐當(dāng)年規(guī)劃的格局)。②結(jié)尾的雨引出營造學(xué)社舊址的落寞和朱啟鈐故居成為大雜院的情況，照應(yīng)文題，引發(fā)讀者的聯(lián)想和感慨。③首尾呼應(yīng)，結(jié)構(gòu)完整。開頭寫正陽門箭樓的修繕，結(jié)尾寫營造學(xué)社的舊址故宮端門外西朝房的落寞、朱啟鈐故居的雜亂，兩者通過“雨”聯(lián)系在一起，撫今追昔，深化了“不要忘記這位奠基人”的主題。[思維建模]分析傳記表現(xiàn)手法及作用4角度1.傳主角度：使人物形象更豐滿，突出傳主的精神面貌，增強作品的歷史深度和情感力度。2.文本角度：豐富文章內(nèi)容，增強文章的真實性、可讀性、典雅性、文化底蘊。3.結(jié)構(gòu)角度：照應(yīng)標(biāo)題，設(shè)置懸念，埋下伏筆，對比映襯，總結(jié)上文，深化主旨，彰顯品格。4.讀者角度：有助于讀者全面深刻地了解傳主的精神和影響，提升傳記的閱讀價值。答題模板：特點＋作用①＋作用②＋作用③分析傳記的表現(xiàn)手法?咀嚼經(jīng)典高考題目提升審題答題技能高考曾經(jīng)這樣考品答案，悟技巧，不丟分1.(2013·福建卷)13題D項：文章最后一段描寫了王文顯舊居周邊的環(huán)境與情景，營造了肅殺悲涼的氛圍，表達了作者對王文顯的深切懷念與沉痛哀悼。(×)(《那一種遙遠的幽默》)本選項考查傳記中的描寫手法及其作用。文中的描寫意在表現(xiàn)王文顯當(dāng)年的住處如今已發(fā)生巨大變化，并非“肅殺悲涼”，表達的情感是“深切懷念”而非“沉痛哀悼”。(錯誤選項，2分)2.(2011·廣東卷)請分別指出文中③④段畫線部分所用的修辭手法，并具體說明這些修辭手法在文中的表達效果。(1)他走路比汽車或者比飛機還快。(2分)(2)對于他，辯論簡直是練武術(shù)，手、腿、頭、眼、身一齊參加。(2分)(《梁宗岱先生》)(1)夸張手法。(1分)突出了梁宗岱善于跑路，有強健的體格。(1分)(2)比喻。(1分)形象生動地寫出了梁宗岱擅長且喜歡辯論，辯論的技巧出眾，辯論時激情洋溢的性格特點。(1分)3.(2011·湖北卷)本文細節(jié)描寫十分精彩，請舉兩例加以評析。(6分)(《才子趙樹理》)①他在一篇稿子的頁邊批了一行字：“排版，校對同志請注意，文內(nèi)所有‘你’字，一律不準(zhǔn)改為‘妳’，否則要負法律責(zé)任?！壁w樹理在一個尋常字眼的使用上，不盲從，并鄭重其事地在文稿中批字強調(diào)，凸顯趙樹理較真、堅持己見的性格。②老趙劃拳與眾不同，兩只手出拳，左右開弓，一會兒用左手，一會兒用右手。趙樹理不循常規(guī)，以出其不意的方式劃拳，別具一格，意趣橫生。這個細節(jié)描寫體現(xiàn)趙樹理幽默風(fēng)趣的真性情，以及他和老舍之間的深厚感情。(每點3分)一、品悟經(jīng)典課文：《貝多芬：握住命運的咽喉》以本為本，知能遷移——從教材中尋求解題突破[經(jīng)典聚焦]手法運用作用及效果精雕細刻肖像烘托傳主個性，為寫命運做鋪墊。大量的內(nèi)心獨白細膩地展示傳主內(nèi)心情感，直接體現(xiàn)人物精神，使文章具有真實感。引用傳主書信直接展示傳主精神，增強感染力。他人的話從側(cè)面突出傳主性格，使作者的評述更加客觀全面、真實可信。對比以傳主一生的種種不幸突出其性格的堅忍執(zhí)著。以與歌德交往相處不和諧突出傳主倔強的個性。敘述中插入議論抒情表明作者的觀點態(tài)度，深化作品的主題，使作品更加真實深刻、更具表現(xiàn)力。細節(jié)描寫：陌生的手替他闔上眼睛暗示不認(rèn)識他的人也無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。二、重溫經(jīng)典手法1.本文是一篇由傳主本人口述的自傳，文章的語言有什么特點？請舉例說明。《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：_______________________________________________【提示】本文語言樸實，用詞巧妙，富有特色。作為黨的領(lǐng)袖和政治家，毛澤東在敘述經(jīng)歷的過程中，把革命斗爭中一些常用的政治術(shù)語融入家庭瑣事的描述當(dāng)中，使文章語言形象、生動而幽默。如：①“我的不滿增加起來了，辯證的斗爭在我們的家庭中不斷地發(fā)展著。”反映了毛澤東的叛逆精神，而且體現(xiàn)了他反抗意識的不斷提高。②“在這個情形之下，雙方互相提出要求，以期停止‘內(nèi)戰(zhàn)’……”“內(nèi)戰(zhàn)”通常指國內(nèi)各軍閥之間的戰(zhàn)爭。這件事體現(xiàn)了毛澤東在反抗父親時已經(jīng)開始采取一定的策略，與父親交換條件，來達到自己的目的，從而獲取勝利。這種策略性的反抗也反映在毛澤東后來的革命斗爭中。2.本文第一人稱的敘述方式有什么好處？《毛澤東：憶往昔，崢嶸歲月稠》答：______________________________________________【提示】事件更真實可信；自傳貼近人物心靈，字里行間流露著自然、親切與真實，傳主在回憶中敘述飽含情感，易打動人，拉近了讀者與文章的距離；語言個性色彩更濃厚，所敘事情多含自謙意味。3.本文的細節(jié)描寫很多，試找出兩三例與傳主逃學(xué)有關(guān)的細節(jié)描寫，并說說它們的作用?！渡驈奈模耗婢骋彩巧畹亩髻n》答：______________________________________________【提示】(1)逃學(xué)的細節(jié)：①關(guān)于小孩子打架的細節(jié)；②關(guān)于爬山、翻筋斗的細節(jié)；③關(guān)于劃船的細節(jié)；④關(guān)于下河洗澡的細節(jié)；⑤關(guān)于趕場集的細節(jié)。(2)這些細節(jié)描寫，把傳主逃學(xué)中所經(jīng)歷的人和事生動形象地展示出來，使讀者在“飽覽”了如此豐富多彩而又新鮮的生活的同時，可以深刻地領(lǐng)略大自然和社會生活對作者的人生觀所產(chǎn)生的巨大影響，體會到“大書”的博大精深、奧妙無窮。4.作者為什么從楊振寧獲諾貝爾獎及其在頒獎儀式上的演講寫起？《楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子》答：______________________________________________【提示】①一上來就抓住讀者要急于了解楊振寧何以會獲此大獎的心理；②通過演講的內(nèi)容透出楊振寧的自豪，點出了楊振寧獲獎的原因；③緊緊扣住題目“楊振寧：合璧中西科學(xué)文化的驕子”。閱讀下面的文字，完成1～2題。[訓(xùn)練提升]不朽的貝多芬羅曼·羅蘭①在大風(fēng)雨中，大風(fēng)雪中，一聲響雷中，1827年3月26日，貝多芬咽了最后一口氣，一只陌生的手替他闔上了眼睛。②貝多芬！多少人頌贊他藝術(shù)上的偉大。但，貝多芬遠不只是音樂家中的第一人。他是近代藝術(shù)的最英勇的力。對于一般受苦而奮斗的人，他是最大、最好的朋友。當(dāng)我們對世界的劫難感到憂傷時，他會到我們身旁來，好似坐在一個穿著喪服的母親旁邊，一言不發(fā)，在琴上唱著他隱忍的悲歌，安慰那哭泣的人。當(dāng)我們斗爭到疲憊的辰光，到這意志與信仰的海洋中浸潤一下，將獲得無可言喻的裨益。③貝多芬分贈我們的是一股勇氣、一種奮斗的歡樂。他在《致不朽的愛》一信中有言：“當(dāng)我有所克服的時候，我總是快樂的?！薄吨马f格勒》一信中又說：“我愿把生命活上千百次……我非生來過恬靜的日子的?！彼€分贈我們一種感到與神同在的醉意。他仿佛在和大自然不息的溝通之下，竟感染了自然的深邃的力。申德勒說：“貝多芬教了我大自然的學(xué)問，在這方面的研究，他給我的指導(dǎo)和在音樂方面沒有分別。使他陶醉的并非自然的律令，而是自然的基本威力?！备窭餇柊筒邔ω惗喾覛J佩之中含有懼意，在提及他時說：“他所到達的那種境界，藝術(shù)竟和獷野與古怪的元素混合為一?！笔媛岬健兜谖褰豁懬窌r也說：“盡管你時常聽到它，它對你始終有一股不變的威力，有如自然界的現(xiàn)象，雖然時時發(fā)生，總教人充滿著恐懼與驚異?！必惗喾业拿苡焉甑吕召潎@：“他抓住了大自然的精神?！薄@是不錯的：貝多芬是自然界的一股力；一種原始的力和大自然其余的部分接戰(zhàn)之下，便產(chǎn)生了荷馬史詩般的壯觀。④貝多芬的一生宛如一天雷雨的日子?！仁且粋€明凈如水的早晨，僅僅有幾陣懶懶的微風(fēng)，但在靜止的空氣中，已經(jīng)有隱隱的威脅、沉重的預(yù)感。然后，突然之間巨大的陰影卷過，悲壯的雷吼，充滿著聲響的、可怖的靜默，一陣復(fù)一陣的狂風(fēng)，有如《英雄交響樂》與《第五交響樂》。然而白日的清純之氣尚未受到損害。歡樂依然是歡樂，悲哀永遠保存著一縷希望。但自1810年后，心靈的均衡喪失了。目光變得異樣。最清楚的思想，也看來似水氣一般在升華：忽而四散，忽而凝聚，它們的又凄涼又古怪的騷動，罩住了心；往往樂思在薄霧之中浮沉了一兩次以后，完全消失了，淹沒了，直到曲終才在一陣狂飆中重新出現(xiàn)，即是快樂本身也蒙上苦澀與獷野的性質(zhì)。所有的情操里都混合著一種熱病、一種毒素。貝多芬1810年5月2日致韋格勒書中有言：“噢，人生多美，但我是永遠受著毒害……”黃昏來臨，雷雨也隨著醞釀。爾后是沉重的云，飽蓄著閃電，把黑夜染成烏黑，夾帶著大風(fēng)雨，那是《第九交響樂》的開始?！蝗唬?dāng)風(fēng)狂雨驟之際，黑暗裂了縫，夜在天空被趕走，由于意志之力，白日的清明重又還給了我們。⑤什么勝利可和這場勝利相比，波拿巴的哪一場戰(zhàn)爭，奧斯特利茨(系拿破侖1805年12月大獲勝利之地)哪一天的陽光？曾經(jīng)達到這種超人的努力的光榮？曾經(jīng)獲得這種心靈從未獲得的凱旋？一個不幸的人，貧窮，殘廢，孤獨，由痛苦造成的人，世界不給他歡樂，他用他的苦難來鑄成歡樂，好似他的那句豪語所說的——那是可以總結(jié)他一生、可以成為一切英勇心靈的箴言——“用痛苦換來歡樂”。(選自《貝多芬傳》，傅雷譯，譯林出版社2000年版)1.文章開篇寫了貝多芬去世時天氣的惡劣和“陌生的手替他闔上了眼睛”這一細節(jié)，有何作用？請分別說明。答：_______________________________________________答案①描寫貝多芬去世時天氣惡劣，象征貝多芬一生遭受的苦難(或：渲染沉痛悲傷的氛圍)。②暗示貝多芬不認(rèn)識的人也對他無比崇敬，表現(xiàn)貝多芬的偉大。2.這篇評傳中，作者多處引用貝多芬書信中的原話和他人的評語，簡要分析這樣引用的作用。答：______________________________________________答案①引用傳主的原話，直接展示傳主的精神，增強了感染力，也為作者的評述提供了依據(jù)。②引用他人的話，使文章對人物的評述更加全面、客觀、真實可信，也能從側(cè)面塑造傳主的性格。③二者與作者的評述相結(jié)合，有助于讀者全面而深刻地了解傳主的精神和影響(提升了傳記的閱讀價值)。BYFAITHIMEANAVISIONOFGOODONECHERISHESANDTHEENTHUSIASMTHATPUSHESONETOSEEKITSFULFILLMENTREGARDLESSOFOBSTACLES.BYFAITHIBYFAITH謝謝觀看/歡迎下載腎上腺素受體激動藥(adrenoceptoragonists)*又稱為:擬腎上腺素藥(adrenomimeticdrugs)擬交感胺類藥物(sympathomimeticamines)一、構(gòu)效關(guān)系*腎上腺素受體激動藥的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)為-苯乙胺，-苯乙胺由三部分組成：苯環(huán)、碳鏈、氨基。2023/7/231.兒茶酚胺(catecholamines)屬兒茶酚胺的藥物有：腎上腺素、去甲上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺。2.非兒茶酚胺屬非兒茶酚胺的藥物有：間羥胺、麻黃堿、甲氧明、苯腎上腺素(新福林）。1272023/7/233.兒茶酚胺的結(jié)構(gòu)與藥物作用強、弱及時間長、短有關(guān)。兒茶酚胺藥物作用強，維持時間短，易被COMT滅活；非兒茶酚胺藥物作用弱，維持時間長，不易被COMT滅活。COMT:兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶4.碳原子上的氫被-CH3取代后，不被MAO滅活，作用時間長，易被神經(jīng)末梢攝取，并促進遞質(zhì)釋放。如間羥胺、麻黃堿。MAO：單胺氧化酶1282023/7/235.胺基上的氫被不同基團取代后，藥物對、受體選擇性產(chǎn)生改變。如H原子被-CH3取代后，為腎上腺素，對1受體有活性。H原子被異丙基取代后，為異丙腎上腺素，對1、2受體有活性，對受體無活性。129受體激動藥腎上腺素受體激動藥，受體激動藥受體激動藥2023/7/23二、分類1302023/7/23

受體激動藥去甲腎上腺素(noradrenaline,NA;norepinephrine,NE)[體內(nèi)過程]本品口服不吸收，在堿性腸液中易破壞；不宜皮下及肌肉注射；也不宜靜脈注射，一般采用靜脈滴注給藥。1312023/7/23[藥理作用]作用機制：對受體具有強大的激動作用對1受體激動作用較弱對2受體無作用激動突觸前膜2受體，負反饋抑制NA的釋放。1322023/7/231.血管激動血管1受體,使血管收縮,主要是小動脈、小靜脈血管收縮。血管收縮強度順序：皮膚、粘膜血管腎臟血管腦、肝、腸系膜血管骨骼肌血管1332023/7/23冠狀血管舒張，血流量增加:(1)心臟興奮，心肌代謝產(chǎn)物腺苷增加，腺苷具有很強的冠狀血管舒張作用。這是由于心臟興奮后，代謝加速，局部組織O2分壓降低，心肌細胞內(nèi)的ATP分解成ADP和AMP5`-核苷酸酶腺苷。(2)血壓升高，提高了冠脈灌注壓力。(3)激動突觸前膜2受體。1342023/7/232.心臟激動心臟1受體，心肌收縮力加強，心率加快，傳導(dǎo)加快，心輸出量增加。大劑量可引起心率失常。3.血壓小劑量NA興奮心臟，收縮壓升高，血管收縮不明顯，舒張壓不變，脈壓差變大。大劑量收縮壓和舒張壓升高，脈壓差變小。1352023/7/23[臨床應(yīng)用]1.休克2.藥物中毒性低血壓，如氯丙嗪引起的體位性低血壓。3.上消化道出血[不良反應(yīng)]1.局部組織缺血壞死2.急性腎功能衰竭1362023/7/23

間羥胺

(metaraminol;阿拉明,aramine)為人工合成品作用機制：1.直接作用于1受體和1受體。1受體作用較弱。2.間羥胺可被腎上腺素能神經(jīng)末梢攝取，進入囊泡，置換囊泡中的NA，促進NA釋放。1372023/7/23作用特點：1.間羥胺收縮血管作用及升高血壓作用比NA弱，因不被MAO滅活，故升壓作用持久。為NA的代用品，用于各種休克的早期。2.1受體興奮作用較弱，不引起心率失常。3.本品化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，因收縮血管作用較弱，可肌注，不引起局部組織缺血壞死。1382023/7/234.對腎血管無明顯收縮作用，不引起急性腎功能衰竭。5.快速耐受性，因囊泡內(nèi)NA的釋放量逐漸減少，效應(yīng)也逐漸減弱。1392023/7/23

去氧腎上腺素

(苯氧腎上腺素，新福林)(Phenylephrine,neosynephrine)

甲氧明(methoxamine)作用機制與間羥胺相似，不易被MAO滅活，與NA比較，升血壓作用弱而持久，可用于抗休克治療。靜脈點滴、肌注均可。腎血管收縮及腎血流量減少比NA更明顯1402023/7/23[臨床應(yīng)用]1.防治腰麻、硬膜外麻及全身麻醉的低血壓。2.陣發(fā)性室上性心動過速，升壓時通過迷走神經(jīng)反射性心率減慢。3.擴瞳，為快速短效擴瞳藥，常用于眼底檢查。興奮瞳孔開大肌的1受體，使瞳孔擴大。比阿托品作用弱，不升高眼內(nèi)壓和調(diào)節(jié)麻痹。141

腎上腺素

(adrenaline,AD；epinephrine)腎上腺髓質(zhì)：Ad85%，NA15%NA苯乙胺-N-甲基轉(zhuǎn)移酶AD藥用AD為腎上腺髓質(zhì)提取或人工合成品2023/7/23、受體受體激動藥1422023/7/23[體內(nèi)過程]AD口服吸收很少，口服后在堿性腸液、腸粘膜及肝內(nèi)破壞。皮下注射吸收較慢，維持1h；肌肉注射吸收較快，維持10~30min。0.25~0.5mg/次，皮下注射極量1mg/次。心內(nèi)注射：0.25~0.5mg/次，生理鹽水稀釋10倍。靜脈注射或滴注：0.5~1mg/次1432023/7/23[藥理作用]作用機制：激動1受體和1、2受體，對受體激動作用強度相等。1.心臟激動1受體，心臟興奮性增加，心收縮力加強，傳導(dǎo)加快，心率加快，心輸出量增加。劑量大或靜脈注射過快時，可出現(xiàn)心律失常，甚至心室顫動。1442023/7/232.血管激動1受體:皮膚、粘膜、腸系膜、腎血管收縮。激動2受體:骨骼肌和肝血管擴張。激動2受體冠狀血管擴張腺苷作用血壓升高，提高灌注壓1452023/7/233.血壓小劑量AD：收縮壓升高：心臟興奮，心輸出量增加。舒張壓不變或下降，脈壓差變大:這是因為骨骼肌血管擴張，抵消或超過皮膚粘膜血管收縮。大劑量AD：收縮壓、舒張壓升高，脈壓差變小，這是因為皮膚粘膜血管收縮超過骨骼肌血管擴張。

1462023/7/234.支氣管激動支氣管平滑肌2受體，使支氣管擴張，并抑制肥大細胞釋放過敏介質(zhì)。激動支氣管平滑肌1受體，粘膜血管收縮，通透性降低，消除粘膜水腫。5.胃腸平滑肌張力降低(1受體)。6.血糖升高：激動、

受體，促進糖原分解；降低外周組織對葡萄糖的攝??；抑制胰島釋放。1472023/7/23[臨床應(yīng)用]1.心臟聚停心室內(nèi)注射（三聯(lián)針：NA+AD+ISO）2.過敏性休克：AD首選過敏性休克：血壓下降，支氣管收縮，粘膜水腫，過敏介質(zhì)釋放，呼吸困難。AD：激動激動1、1受體，血壓升高。激動激動2受體，支氣管擴張，抑制過敏介質(zhì)釋放，呼吸困難改善。1482023/7/233.支氣管哮喘支氣管哮喘急性發(fā)作4.與局麻藥配伍目的：收縮血管，減少局麻藥吸收，延長局麻作用時間，減少局麻藥吸收中毒。局麻藥中AD的濃度為1:25000(一次用量不超過0.3mg)。1492023/7/23[不良反應(yīng)]心悸、煩躁、頭痛、血壓升高、心律失常，心室顫動。禁用于心、腦血管疾病患者，糖尿病及甲亢患者。1502023/7/23

麻黃堿(ephedrine)麻黃堿是從中藥麻黃中提取的生物堿，現(xiàn)已人工合成。作用機制：1.直接作用：激動1、