腎臟功能檢驗(yàn)（生物化學(xué)檢驗(yàn)課件）

腎功能試驗(yàn)第十三章CONTENTS目錄腎小球功能檢驗(yàn)01腎小管功能檢驗(yàn)02早期腎損傷檢驗(yàn)03腎臟功檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇與組合04腎臟髓質(zhì)皮質(zhì)腎小球腎小管腎錐體髓袢集合管乳頭管腎臟的基本結(jié)構(gòu)腎臟的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)腎臟的組織學(xué)結(jié)構(gòu)腎臟的基本結(jié)構(gòu)和功能單位是腎單位(nephron)，每個(gè)腎臟約含有100萬個(gè)腎單位。每個(gè)腎單位由腎小球和腎小管兩部分組成。腎單位結(jié)構(gòu)圖示意圖1、腎小球(glomeruli)毛細(xì)血管球：由人球小動(dòng)脈、反復(fù)分支形成的毛細(xì)血管網(wǎng)、隨后匯合而成的出球小動(dòng)脈組成。腎球囊：包裹在毛細(xì)血管球外，連接腎小管，由兩層上皮細(xì)胞構(gòu)成，壁層位于外層，連接腎小管上皮細(xì)胞；臟層位內(nèi)層，與基底膜緊貼。兩層之間為腎小球囊腔

(Bowman'scapsules)。位于腎皮質(zhì)，由毛細(xì)血管球及腎球囊構(gòu)成。2、腎小管近端小管(proximaltubules)：包括曲部和直部，位于腎皮質(zhì)，開始于腎小球囊，連接髓袢降支。髓袢(LoopsofHenle)：分布于腎髓質(zhì)，包括降支和升支兩部分。遠(yuǎn)端小管(distaltubules)：包括直部和曲部，位于腎皮質(zhì)，緊鄰腎小球入球小動(dòng)脈和腎小球旁器。3、集合管(collectingducts)不包含在腎單位中，但在尿液濃縮稀釋過程中起重要作用，故可把集合管看作腎小管的終末部分。4、腎血流1200ml/分鐘流過兩腎，相當(dāng)于心輸出量的20%~25%。腎臟的基本功能排泄：腎臟排泄代謝廢物調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)水鹽代謝、酸堿平衡通過腎小球的濾過功能和腎小管的重吸收功能。通過ADH、醛固酮對遠(yuǎn)曲小管的功能進(jìn)行體液平衡的調(diào)節(jié)。通過腎小管對HCO-的重吸收、對H+、NH3的分泌調(diào)節(jié)酸堿平衡調(diào)節(jié)。內(nèi)分泌：分泌活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)水鹽代謝分泌活性物質(zhì)腎素、前列腺素、EPO，調(diào)節(jié)水鹽代謝、血壓、血流量、促進(jìn)Hb的合成。01小節(jié)PART腎小球功能檢驗(yàn)?zāi)I小球?yàn)V過當(dāng)血液流過腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)時(shí)，血漿中的水和小分子溶質(zhì)，包括相對分子量較小的血漿蛋白，通過濾過膜綠如腎小囊形成原尿的過程。腎小球?yàn)V過作用的主要因素結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)：濾過膜濾過面積和通透性動(dòng)力基礎(chǔ)：有效濾過壓物質(zhì)基礎(chǔ)：腎血流量（主要腎皮質(zhì)血流量）腎小球過濾功能檢查（排泄能力）腎小球?yàn)V過率測定血液中相關(guān)物質(zhì)濃度的測定腎小球屏障功能檢查（保留能力）尿蛋白和尿酶檢查血漿蛋白質(zhì)清除率試驗(yàn)（Cx）尿微量白蛋白檢測沉渣檢測腎血流量檢查（主要因素之一）腎小球?yàn)V過功能評價(jià)指標(biāo)腎小球?yàn)V過率(GFR)單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成的濾液量。GFR高低取決于腎血流量、有效濾過壓和濾過分?jǐn)?shù)濾過分?jǐn)?shù)(FF)指腎小球?yàn)V過量占流經(jīng)腎小球的血流量的比值。FF=濾過率/腎血漿流量腎清除率：指單位時(shí)間內(nèi)多少毫升血漿中的某物質(zhì)經(jīng)腎臟清除。若某物質(zhì)由腎小球?yàn)V過后，既不被腎小管重吸收又不被腎小管所分泌，那么它的腎清除率可以反映腎小球?yàn)V過率(GFR)。由于體內(nèi)肌酐產(chǎn)量恒定（肌肉1mg/分鐘），受食物影響小，故臨床上通過內(nèi)生肌酐清除率近似地反映腎小球?yàn)V過功能，稱為內(nèi)生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearance，Ccr)。（一）內(nèi)生肌酐清除率1.1肌酐與內(nèi)生肌酐清除率1、測定方法內(nèi)生肌酐清除實(shí)驗(yàn)操作步驟：受試者禁食肉類三天，試驗(yàn)日禁用茶、咖啡，停用利尿劑，試驗(yàn)前避免劇烈運(yùn)動(dòng)，飲用足量的水，使尿量不少于lml／min。準(zhǔn)確收集24小時(shí)尿，記錄尿量、身高、體重。在收集尿液的同時(shí)，最好在收集尿液的中期，收集血樣。對收集的尿樣及血樣進(jìn)行肌酐測定。按照下列公式計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率。U：尿液肌酐濃度(umol／L)V：每分鐘尿量(ml／min)P：血肌酐濃度(umol／L)1.73：標(biāo)準(zhǔn)體表面積(m2)A：實(shí)際體表面積(m2)Ccr(ml/min)=×APU×V1.732、方法學(xué)評價(jià)此法操作簡便，但在腎功能受損嚴(yán)重，血清肌酐濃度明顯增高時(shí)，腎小管分泌肌酐會(huì)增加，導(dǎo)致Ccr值高于實(shí)際GFR值。尿液標(biāo)本貯存時(shí)間過長、室溫較高以及尿pH值較低等情況都可促進(jìn)尿肌酸轉(zhuǎn)化為肌酐，使Ccr假性升高，因此及時(shí)檢測或?qū)⒛驑?biāo)本冷藏可減少此誤差。由于Jaffe反應(yīng)法存在其它的干擾因素，在血漿肌酐濃度較低時(shí)，常使血漿肌酐測定值偏高，而使肌酐清除率低于GFR值。尿量低于0.5ml／min時(shí)也可使Ccr明顯降低，因此測定前應(yīng)充分飲水，使尿量不少于lml／min。

[參考范圍]80—120ml／min·1.73m2Ccr降低可反映腎小球的早期損害，并可根據(jù)其降低的程度來判斷腎小球?yàn)V過功能損傷程度：Ccr在51～75ml／min時(shí)為輕度損傷，31～51ml／min時(shí)為中度損傷，小于30ml／min時(shí)為重度損傷。Ccr用于指導(dǎo)治療：Ccr小于40ml／min時(shí)應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入；低于30ml／min時(shí)噻嗪類利尿劑治療往往無效；一般以小于10ml／min作為進(jìn)行人工腎透析治療的指征。【臨床意義】CCr評估腎小球?yàn)V過功能＜80ml/min

提示腎功能有損傷50～80ml/min

為腎功能不全代償期25～50ml/min

為腎功能不全失代償期＜25ml/min

為腎功能衰竭期（尿毒癥期）10ml/min

為尿毒癥終末期

100806040200GFR(ml／min)血清肌酐Umol/L283224782124177014161062708354BUN11298847056422814GFR與血清肌酐、尿素濃度關(guān)系正常GFR百分比肌酐(creatinine，Cr)是肌酸和磷酸肌酸代謝的最終產(chǎn)物。人體內(nèi)肌酐包括兩部分：外源性肌酐：由食物攝取；內(nèi)源性肌酐：由肌肉組織代謝生成。肌酐是小分子物質(zhì)，不與血漿蛋白結(jié)合，由腎小球?yàn)V過，不能被腎小管重吸收，僅少量被腎小管分泌到尿液中，因此，在控制外源性肌酐攝取時(shí)，測定血清肌酐可作為腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)。（二）血清肌酐的測定Jaffe反應(yīng)法(苦味酸法CREA-J)：肌酐與堿性苦味酸作用，510nm處比色分析。酶偶聯(lián)速率法(CREA-S)：肌酐在肌酐水合酶催化下生成肌酸，然后在肌酸激酶、丙酮酸激酶、乳酸脫氫酶偶聯(lián)作用下，使NADH氧化成NAD+，在340nm處監(jiān)測吸光度值降低速率，推出肌酐含量。

OH-

苦味酸十肌酐黃紅色化合物肌酸+ATP磷酸肌酸+ADP肌酸激酶丙酮酸+NADH+H+

乳酸+NAD+

乳酸脫氫酶磷酸烯醇式丙酮酸+ADP丙酮酸+ATP丙酮酸激酶肌酐+H2O肌酸肌酐水合酶3、方法學(xué)評價(jià)

Jaffe反應(yīng)法是測定肌酐常用的方法干擾大。維生素C、丙酮、乙酰乙酸、α—酮酸、葡萄糖，蛋白質(zhì)以及頭孢菌素類抗生素、強(qiáng)心甙、甲基多巴等還原性物質(zhì)都能與堿性苦味酸生成紅色，這些物質(zhì)統(tǒng)稱為假肌酐。由于假肌酐也存在于紅細(xì)胞中，因此測定肌酐時(shí)采用血清或血漿作為標(biāo)本，避免溶血。缺點(diǎn)

吸附法

用硅酸鋁土在酸性條件下吸附血清中的肌酐或用陽離子交換樹脂直接吸附血清中的肌酐后，再用Jaffe反應(yīng)顯色。此法無需去除蛋白質(zhì)，方法簡單、快速，但即使嚴(yán)格控制測定時(shí)間，仍無法完全去除。α—酮酸及膽紅素的干擾。假肌酐干擾的排除01二次讀數(shù)法肌酐苦味酸復(fù)合物同假肌酐苦味酸復(fù)合物的色澤穩(wěn)定性不同。在酸性溶液中，假肌酐苦味酸復(fù)合物的顏色較穩(wěn)定，不易褪色。可用酸化前后吸光度值之差表示肌酐的吸光度。02速率法利用肌酐與苦味酸在20～80秒之間顯色，而假肌酐中的乙酰乙酸在20秒內(nèi)已完成與苦味酸的反應(yīng)，其它大多數(shù)假肌酐物質(zhì)則在80秒以后才能與堿性苦味酸生成紅色復(fù)合物，因此當(dāng)血清與苦味酸試劑混合后在510nm分別讀取20秒及80秒時(shí)的吸光度，單位時(shí)間內(nèi)吸光度的變化值與肌酐濃度成正比。03制備無蛋白濾液或加入十二烷基硫酸鈉在手工操作中制備無蛋白濾液或加入十二烷基硫酸鈉去除蛋白質(zhì)干擾，在連續(xù)流動(dòng)自動(dòng)化生化分析儀中可采用透析器清除蛋白質(zhì)。肌酐的回收率受無蛋白濾液pH值的影響：pH3～pH4的濾液其回收率為85％～95％，而pH2以下的濾液，回收率可達(dá)100％。04緩沖液中加入硼酸鹽在緩沖液中加入硼酸鹽消除葡萄糖、維生素C的干擾。另外，手工操作的隨機(jī)誤差較大。05酶偶聯(lián)速率法特異性高，適用于自動(dòng)化分析

[參考范圍](速率法)男：44～133／mmol／L女：70～106／mmol／L1血Cr增高見于各種原因引起的腎小球?yàn)V過功能減退：急性腎衰竭，血肌酐明顯的進(jìn)行性的升高為器質(zhì)性損害的指標(biāo)，可伴少尿或非少尿；慢性腎衰竭血Cr升高程度與病變嚴(yán)重性一致：腎衰竭代償期，血Cr133～177μmol/L；腎衰竭失代償期，血Cr178～442μmol/L；腎衰竭期，血Cr明顯升高，443～707μmol/L；尿毒癥期：血肌酐＞707μmol/L?！九R床意義】2鑒別腎前性和腎實(shí)質(zhì)性少尿：器質(zhì)性腎衰竭，血Cr常超過200μmol/L；腎前性少尿，如心衰、脫水、肝腎綜合癥、腎病綜合征等所致的有效血容量下降，使腎血流量減少，血肌酐濃度上升多不超過200μmol/L?！九R床意義】3BUN/Cr（單位為mg/dl）的意義：器質(zhì)性腎衰竭，BUN與Cr同時(shí)增高，因此BUN/Cr≤10：1；腎前性少尿，腎外因素所致的氮質(zhì)血癥，BUN可較快上升，但血Cr不相應(yīng)上升，此時(shí)BUN/Cr常＞10：1。【臨床意義】4老年人、肌肉消瘦者Cr可能偏低，因此一旦血Cr上升，就要警惕腎功能減退。1.2胱抑素C測定胱抑素（cystatinC，cys-C半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C）屬非糖基化的堿性蛋白質(zhì)，分子量約13kD；屬半胱氨酸蛋白酶抑制物cys-C超家族成員。機(jī)體內(nèi)幾乎所有的有核細(xì)胞均能產(chǎn)生，且其產(chǎn)生率多處在相對衡定狀態(tài)。完全經(jīng)由腎小球?yàn)V過并幾乎全部被近曲小管重吸收和分解。方法：乳膠顆粒增強(qiáng)濁度法。參考范圍：血漿1.0mg/L(0.6mg/L～1.03mg/L)。臨床意義：血cys-C是反映腎小球?yàn)V過功能的較為理想的內(nèi)源性物質(zhì)。1.3血清尿素測定非蛋白氮血清中除蛋白質(zhì)以外的含氮化合物總稱，包括尿素、尿酸、肌酐、肌酸、氨、氨基酸、核苷酸等7種。是體內(nèi)蛋白質(zhì)、肌酸、核酸等的代謝產(chǎn)物，均由腎臟排泄。在攝入食物及分解代謝穩(wěn)定時(shí)，它們在血液中的濃度取決于腎臟的排泄能力，因此，血中非蛋白氮化合物的濃度在一定程度上反映了腎臟的功能，是臨床常用的腎功能指標(biāo)。01尿素(urea)是蛋白質(zhì)代謝終產(chǎn)物，產(chǎn)生的量取決于蛋白質(zhì)攝入量和肝臟功能。尿素占血中非蛋白氮化合物總量的45％?？勺杂赏ㄟ^腎小球?yàn)V過膜。僅有少部分尿素經(jīng)由胃腸道及皮膚排出，因此，血清尿素水平在一定程度上反映了腎小球的濾過能力。02酶學(xué)法化學(xué)法如二乙酰一肟法尿素直接與試劑發(fā)生反應(yīng)，測定其產(chǎn)物；如脲酶法，尿素被脲酶分解生成碳酸銨，再釋放出氨，然后用不同方法測定氨的含量，換算成尿素量。尿素測定方法二乙酰一肟法尿素與二乙酰在強(qiáng)酸、加熱的條件下反應(yīng)，生成粉紅色的二嗪化合物(Fearon反應(yīng))。二嗪化合物在540nm處有吸收峰，其吸收強(qiáng)度與標(biāo)本中尿素含量成正比。由于二乙酰不穩(wěn)定，一般采用二乙酰一肟替代，后者在酸性條件下水解成為二乙酰。二乙酰一肟+水

二乙酰十羥胺二乙酰+尿素

二嗪化合物(粉紅色)本法線性范圍較窄(<150mmol／L)，超出線性范圍的標(biāo)本需先用生理鹽水稀釋后測定；特異性不高，二乙酰一肟與瓜氨酸也可顯色；有輕度褪色；試劑腐蝕性較強(qiáng)，加熱時(shí)有異味發(fā)出。本法難以實(shí)現(xiàn)自動(dòng)化，目前臨床上已很少使用?！痉椒ㄔu價(jià)】脲素酶法（間接法）首先利用脲酶催化尿素水解生成銨鹽。然后再用不同的方法測定銨鹽。方法有：納氏試劑顯色法酚—次氯酸鹽顯色法(波氏法)酶偶聯(lián)速率法偶聯(lián)谷氨酸脫氫酶，產(chǎn)生1分子的NH3，就有1分子的NADH被氧化，340nm處測定吸光度的下降速率，即可反映尿素的含量。NH3+α-酮戊二酸+NADH+H+谷氨酸+NAD++H2O準(zhǔn)確度和靈敏度較高，多用于自動(dòng)分析系統(tǒng)。[參考范圍]

血清2.9～8.2mmol／L(速率法)

尿液357～535mmol／24h(速率法)腎性增高：急性腎炎、慢性腎炎、中毒性腎炎、嚴(yán)重腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎血管硬化癥、腎腫瘤等腎功能障礙。尤其對尿毒癥的診斷有特殊價(jià)值。尿素增高程度與病情嚴(yán)重性成正比。氮質(zhì)血癥期，尿素氮超過9mmol/L尿毒癥期，超過20mmol/L.【臨床意義】腎前性因素脫水、高蛋白飲食、蛋白質(zhì)分解代謝亢進(jìn)、腎上腺皮質(zhì)激素治療可升高血清尿素。酗酒、慢性肝病可降低血清尿素含量。01腎后性因素腎結(jié)石、前列腺肥大、泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤等都會(huì)使尿素排泄受阻，充血性心衰、休克等可因循環(huán)血量減少導(dǎo)致腎血流灌注不足，亦會(huì)引起尿素排出受阻，導(dǎo)致血清尿素濃度增高。021.4血清尿酸的測定尿酸(UA)，體內(nèi)和食物中嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，主要從腎臟排泄。血漿中尿酸能被腎小球?yàn)V過，原尿中的尿酸98％一100％被近端小管重吸收，同時(shí)一部分又被遠(yuǎn)端小管所分泌，最后從終尿中排出的尿酸占濾過量的6％～12％。因此，血尿酸濃度受腎小球?yàn)V過功能、腎小管重吸收及分泌功能的影響。（一）測定方法1、磷鎢酸法無蛋白濾液中的尿酸在堿性條件下使磷鎢酸還原生成藍(lán)色的鎢藍(lán)，可在650～700nm波長下進(jìn)行比色測定。尿酸十磷鎢酸尿囊素+CO2+鎢藍(lán)OH-2、尿酸氧化酶法尿酸在尿酸氧化酶作用下氧化生成尿囊素、CO2及H2O2尿酸+O2十H2O尿囊素+CO2+H2O2尿酸酶根據(jù)測定方法可分為三類：（1）紫外分光法尿酸在282—292nm處存在特異性吸收峰，當(dāng)經(jīng)尿酸酶作用后，生成的產(chǎn)物尿囊素則無此特性，因此尿酸酶催化前后吸光度的差值與尿酸濃度成正比。（2）酶聯(lián)比色法偶聯(lián)過氧化物酶(POD)使產(chǎn)物H2O2氧化無色的還原型色素成為有色的氧化型色素。H2O2+還原型色素有色氧化型色素POD（3）酶聯(lián)紫外分光法偶聯(lián)過氧化氫酶、醛脫氫酶，使乙醛氧化生成乙酸，同時(shí)伴有NAD+生成NADH，在340nm測定吸光度值的增加，即可反映標(biāo)本中尿酸的含量。

過氧化氫酶2H2O2

+乙醇

乙醛+2H2O

醛脫氫酶乙醛+H2O+NAD+

乙酸+NADH+H+（二）方法學(xué)評價(jià)磷鎢酸法試劑費(fèi)用低廉，但靈敏度較低。本法特異性不高，干擾因素較多，內(nèi)源性的維生素C、葡萄糖、谷胱甘肽以及外源性的乙酰水楊酸、乙酰氨基苯、以及咖啡因、茶堿、可可堿等嘌吟類物質(zhì)都有嚴(yán)重干擾，使測定結(jié)果偏高。雖然采用了多種改良方法，但對本法特異性沒有明顯的改善。故目前已很少使用。尿酸酶—紫外分光法簡單、快速、特異性好、靈敏度高、易于自動(dòng)化，但需要精密儀器，標(biāo)本中蛋白質(zhì)會(huì)提高空白管的吸光度。01尿酸酶—酶聯(lián)比色法較敏感。所用色素有鄰聯(lián)茴香胺、3-甲基-2-苯并噻唑酮棕(MBTH)和二甲苯胺(DMA)、酚和4-氨基安替比林等，生成的顏色強(qiáng)度與標(biāo)本中尿酸含量成正比。02尿酸酶—酶聯(lián)紫外分光法適合于自動(dòng)化分析，但由于體內(nèi)有許多脫氫酶反應(yīng)，故后兩步氧化還原反應(yīng)易受干擾，導(dǎo)致結(jié)果偏高。03[參考范圍]血清男150～420umol／L女90～36umol／L1、增加常見于痛風(fēng)，核酸代謝增加的白血病，多發(fā)性骨髓瘤等。腎功能減低：雖然由于尿酸在腎臟中排泄的特點(diǎn)，它比血清肌酐和尿素濃度更能敏感地反映腎小球?yàn)V過功能損傷，但血清尿酸測定受到腎外因素的影響較多，故臨床上比血清肌酐和尿素少用。肝臟疾患、氯仿和鉛中毒、酒精中毒、腫瘤放療化療后、白血病和妊娠反應(yīng)紅細(xì)胞增多等?！九R床意義】2、降低各種原因引起的腎小管重吸收功能損害，如Fanconi綜合征(先天性多種腎小管功能障礙)使尿酸重吸收障礙，導(dǎo)致尿酸大量丟失。惡性貧血使用大劑量糖皮質(zhì)激素、阿司匹林、丙磺舒等藥物后，可使血清尿酸減少?！九R床意義】1.5中分子物質(zhì)測定指血清中分子量在200～3000的物質(zhì)，是引起尿毒癥患者諸多并發(fā)癥的主要毒素。包括甲基胍、胍基乙酸、酚、羥基酚酸、芳香烴、吲哚類物質(zhì)、胺和多胺類等。目前臨床上大多用高效液相層析測定血清中中分子物質(zhì)總量。測定尿毒癥患者血清中中分子物質(zhì)，對于估計(jì)疾病的嚴(yán)重程度及血液透析治療的效果有一定價(jià)值。測定方法意義02小節(jié)PART腎小管功能檢驗(yàn)評價(jià)重吸收的主要方法：尿中某物質(zhì)排出量測定（小分子尿蛋白）重吸收率測定最大吸收量測定評價(jià)排泌功能的方法：酚紅對氨基馬尿酸早期腎小管損傷標(biāo)志性指標(biāo)小分子蛋白尿β2-MG視黃醇結(jié)合蛋白α1-MG尿蛋白-12.1尿1-微球蛋白α1—MG：由肝細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成的糖蛋白，較恒定。分子量約26～33KD。血漿存在形式：游離型α1—MG與白蛋白、IgG結(jié)合型游離α1-MG可自由通過腎小球?yàn)V過膜，原尿中的α1-MG約99％被腎小管重吸收并分解，故正常情況下尿液含量甚微。檢測方法：散射比濁法測定。參考范圍：尿α1-MG﹤12.5mg／L（散射比濁法）尿α1-MG含量增加見于腎小管重吸收功能障礙，并且腎小管對α1—MG重吸收障礙先于β2—MG，因此尿α1—MG比β2—MG更能反映腎小管早期損傷。血清α1-MG水平增高可作為腎小球?yàn)V過率降低的指標(biāo)。血α1-MG、β2—MG與血肌酐呈明顯正相關(guān)?！九R床意義】2.2β2-微球蛋白β2-MG代謝分子量11.8KD主要由淋巴細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞合成腎小球可濾過，但約99.9%在近端小管重吸收并降解檢測方法：化學(xué)發(fā)光免疫、酶聯(lián)免疫吸附參考范圍：尿β2-MG：0.03～0.14mg/L。血β2-MG：1.28～1.95mg/L。鑒別診斷腎小球和腎小管疾病：尿β2—MG升高是反映近端腎小管的損傷非常靈敏和特異的指標(biāo)。【臨床意義】藥毒物所致早期腎小管受損尿路感染慢性間質(zhì)性腎炎急性腎小管壞死腎移植后的急性排斥反應(yīng)早期增高鑒別上、下尿路感染：上尿路感染時(shí)尿β2—m含量明顯增高，而下尿路感染(如單純性膀胱炎)時(shí)則正常。【臨床意義】腎遠(yuǎn)端小管功能檢查遠(yuǎn)曲小管和集合管的主要功能：在抗利尿激素和醛固酮的作用下，參與機(jī)體尿液濃縮稀釋，以及對水、電解質(zhì)及酸堿平衡等的調(diào)節(jié)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。尿液濃縮稀釋試驗(yàn)指在日?；蛱囟嬍硹l件下觀察患者尿量和尿比重等指標(biāo)的變化。常見指標(biāo)1.尿比重與尿滲量2.滲量溶質(zhì)清除率3.自由水清除率2.3自由水清除率CH2O：單位時(shí)間內(nèi)，從血漿中清除到尿中不含溶質(zhì)的水量尿液=等滲尿+純水濃縮尿量等于等滲透尿量減去被吸收的純水量稀釋尿量等于等滲透尿量加上血漿中清除的純水量檢測：血、尿滲透量和尿量計(jì)算：CH2O=V-Cosm=（1-U/P）V參考范圍：CH2O為

-25～-100ml/h

判斷遠(yuǎn)端小管濃縮于稀釋功能的指標(biāo)，常用于急性腎功能衰竭的早期診斷和病情觀察。正常時(shí)為負(fù)值，腎臟濃縮試驗(yàn)時(shí)為負(fù)值，腎稀釋試驗(yàn)時(shí)為正值。CH2O持續(xù)等于或接近于0則表示腎不能濃縮和稀釋尿液，排等滲尿，是腎功能嚴(yán)重?fù)p害的表現(xiàn)?！九R床意義】03小節(jié)PART早期腎損傷檢驗(yàn)感染、免疫、代謝損傷引起腎小球損傷。蛋白尿是腎臟疾病的一個(gè)重要指標(biāo)。由于腎損傷引起尿中蛋白質(zhì)排泄量增加，尿液中蛋白質(zhì)含量＞100mg/L或＞150mg/24h尿，尿蛋白定性試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)。早期腎損傷檢驗(yàn)?zāi)虻鞍走x擇性指腎小球?yàn)V膜對血漿蛋白能否通過具有一定的選擇性。選擇性蛋白尿主要是4-9萬的中等分子的蛋白。尿中極少量大分子蛋白質(zhì)。尿免疫球蛋白/清蛋白，高于3.5g/24h，為腎病性蛋白尿，最典型病例是腎病綜合征選擇性蛋白尿反應(yīng)腎小球毛細(xì)血管壁有嚴(yán)重破裂損傷。尿蛋白成分，以大、中分子蛋白質(zhì)同時(shí)存在。免疫球蛋白/清蛋白，高于0.5g/24h,半定量為+～++++。出現(xiàn)提示預(yù)后較差。多見于原發(fā)性腎小球疾病，如急性、慢性腎炎，膜性或膜增生性腎炎，繼發(fā)性腎小球疾?。禾悄虿∧I炎、紅斑狼瘡性腎炎等。非選擇性蛋白尿尿微量蛋白：尿中用常規(guī)定性或定量難以檢出的蛋白，其理化性質(zhì)、合成部位、生理功能各有不同。目的：監(jiān)測腎臟功能，對早期腎損傷診斷具有重要意義。正常時(shí)：尿微量蛋白質(zhì)總量僅為微克水平，某些腎臟疾病或尿路其他部位分泌的蛋白在病例乃至正常情況下出現(xiàn)尿中。目前尿蛋白包括：Alb、Tf、RBP、ALP、α2-M等。微量蛋白檢測3.1尿微量白蛋白測定（mAlb）白蛋白在腎功能正常時(shí)，帶負(fù)電荷的白蛋白不能通過腎小球?yàn)V過膜，即使有少量白蛋白進(jìn)入原尿中，也可被腎小管重新吸收人血，因此正常尿中白蛋白的含量很低。在腎臟病變的早期，尿液中白蛋白就會(huì)增加，靈敏的方法可測定尿中白蛋白，作為早期腎損傷的一項(xiàng)靈敏的指標(biāo)。臨床常用的方法有：放射免疫分析法酶聯(lián)免疫分析法免疫散射比濁法免疫透射比濁法用溴甲酚綠等染料結(jié)合法測定。免疫分析法化學(xué)分析法【參考范圍】24h尿﹤30mg／24h隨機(jī)尿﹤7.4mg／L腎臟疾病的早期診斷：腎小球腎炎、糖尿病性腎病以及隱匿性腎炎時(shí)，尿液中白蛋白含量升高，并且出現(xiàn)時(shí)間早于尿蛋白定性陽性出現(xiàn)之前，是腎臟疾病早期診斷的指標(biāo)之一。鑒別診斷腎小球性與腎小管性損傷：尿液中白蛋白含量升高多見于腎小球損傷，并且其升高程度與腎小球受損程度相關(guān)；腎小管損傷是以尿中β2—微球蛋白升高為主?！九R床意義】3.2尿轉(zhuǎn)鐵蛋白（UTf）Tf分子量與Alb接近，直徑也相似，在生理狀態(tài)下Tf和Alb都很難通過腎小球?yàn)V膜，但由于Tf帶負(fù)電荷相對比Alb少，當(dāng)腎小球的電荷屏障發(fā)生早期損害時(shí)，Tf比Alb更容易漏出。Tf是一項(xiàng)反映腎小球?yàn)V膜損傷的靈敏指征。酶免疫法、放射免疫法和免疫濁度法。近年多采用散射濁度法的專用設(shè)備，可同時(shí)測定包括mAlb和Tf在內(nèi)的多項(xiàng)標(biāo)記蛋白?！緳z測方法】腎小球損傷發(fā)生時(shí)尿中Tf排出增加。研究資料表明，尿中Tf排出量的增加早于mALb，對早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病更為敏感。是早期腎小球損傷的指標(biāo)之一，主要反映腎小球?yàn)V過膜電荷選擇屏障受損。但是Tf濃度與Alb相比很低，在pH≤4的酸性尿中易降解，在糖尿病腎病的早期診斷和監(jiān)測中目前首選項(xiàng)目仍是mAlb。【臨床意義】視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）相對分子量約為21kD。血中RBP經(jīng)腎小球?yàn)V過后，在腎近曲小管重吸收，因此，正常人尿中RBP排量極少（約100μg/24h）。尿RBP排量升高能敏感的反映腎近曲小管的損害程度。方法：ELISA。正常值為0.11±0.07mg/L意義：尿RBP排量與小管間質(zhì)損害程度有明顯相關(guān)，可作為監(jiān)測病程，指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后的一項(xiàng)靈敏的生化指標(biāo)。3.3視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）正常尿含酶量極少，腎臟疾病時(shí)血液中以及腎組織中的某些酶可在尿中出現(xiàn)，從而使尿酶活性發(fā)生改變，這些改變和腎臟病變有關(guān)。目前已知尿酶有40多種，認(rèn)為對腎臟疾病較有診斷價(jià)值的尿酶約有10多種，主要有：反映代謝酶：LDH）、ALP、亮氨酸氨基肽酶（LAP）溶酶體酶：溶菌酶（LYS）、β-葡萄糖苷酸酶（β-GLU）、N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）等；反映近端腎小管刷狀緣功能的酶：γ-GT和丙氨酸氨基肽酶（AAP）3.4N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）04小節(jié)PART腎臟功檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇與組合4.1腎臟功能試驗(yàn)的選擇原則腎臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力。在腎臟疾病早期或切除一側(cè)腎臟后，剩余的正常部分可代償性增生，仍能維持機(jī)體的正常功能，極少有癥狀和體征出現(xiàn)。因此，腎臟疾病的早期診斷很大程度上需要實(shí)驗(yàn)室檢查作為依據(jù)。但所有涉及生物化學(xué)、基礎(chǔ)檢驗(yàn)學(xué)、免疫學(xué)以及內(nèi)分泌學(xué)等學(xué)科的實(shí)驗(yàn)室檢測項(xiàng)目，都是腎臟疾病檢查的一個(gè)方面，另外隨著技術(shù)的發(fā)展，新的檢查項(xiàng)目也不斷用于腎臟疾病的診斷，包括：影像學(xué)檢查，含X線、電子計(jì)算機(jī)X線斷層掃描(CT)、B超、磁共振成像(MRl)等。放射性核素檢查，包括腎圖、腎顯像等。病理學(xué)檢查，如免疫組化、透射電鏡、免疫電鏡以及光鏡檢查等。so選擇腎功能試驗(yàn)的原則是：必須明確檢查的目的，是為了早期診斷，估計(jì)預(yù)后，還是為了觀察病情。按照所需檢查的腎臟病變部位，選擇與之相應(yīng)的功能試驗(yàn)，方法應(yīng)用由簡到精，由易到難。欲分別了解左、右腎的功能時(shí)，需插入導(dǎo)尿管分別收集左、右腎尿液。在評價(jià)檢查結(jié)果時(shí)，必須結(jié)合病人的病情和其他臨床資料，進(jìn)行全面分析，最后作出判斷。4.2腎臟功能試驗(yàn)的組合分析要全面了解腎臟疾病的病程及腎臟的功能狀況，需要應(yīng)用腎小球功能試驗(yàn)、腎小管功能試驗(yàn)的組合試驗(yàn)進(jìn)行分析。腎小球?yàn)V過功能的指標(biāo)Ccr作為判斷指標(biāo)，但當(dāng)血肌酐水平升高時(shí)，腎小管也可分泌一部分肌酐，因此Ccr的靈敏度不夠高。血CysC測定比Ccr更敏感。目前血尿素、血肌酐及血尿酸的測定仍是臨床了解腎小球功能的常用指標(biāo)，但它們都不靈敏，只有在腎臟疾病的晚期或腎臟嚴(yán)重受損導(dǎo)致GFR下降至正常的50％以下時(shí)，它們在血中的水平才會(huì)升高，因此可聯(lián)合測定血β2—MG、尿α1—MG及白蛋白含量，以提高腎小球功能檢測的靈敏度。01腎小管和集合管功能檢查尿α1-微球蛋白、β2—微球蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白，作為評價(jià)指標(biāo)。原因：低分子蛋白質(zhì)容易通過腎小球?yàn)V過膜，絕大部分又被腎小管吸收。因此，一旦腎小管重吸收功能受損，尿液中含量就會(huì)明顯增加。024.3腎臟功能指標(biāo)的臨床應(yīng)用腎性急性腎小球腎炎主要臨床表現(xiàn)有：起病急、血尿、蛋白尿、水腫、高血壓，并可能伴有一過性的氮質(zhì)血癥等為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病，多見于β-溶血鏈球菌感染后1-3周發(fā)生。（一）急性腎小球腎炎簡稱急性腎炎，是變態(tài)反應(yīng)引起的非化膿性炎癥，主要侵犯腎小球。血尿：各種炎性物質(zhì)和血管活性物質(zhì)釋放，如：PEG2、白三烯、組胺、激肽等，使腎小球基底膜通透性增加；多是鏡檢血尿，往往持續(xù)數(shù)月。蛋白尿：一般為非選擇性蛋白尿。腎小球基底膜通透性增加和電荷屏障破壞。腎性水腫：一變態(tài)反應(yīng)，使全身毛細(xì)血管透性增加；二是水、鈉潴留。【病理生化】腎血流不足產(chǎn)生急性腎功能障礙：大出血、大面積燒傷、嚴(yán)重脫水等。早期：無腎實(shí)質(zhì)性順上，腎小球?yàn)V過功能降低，而腎小管功能正常，尿少，尿濃縮，尿相對密度增加，尿滲透壓增高。腎性高血壓：一是腎小球缺血，腎素分泌多，二是水鈉潴留。早期GFR下降：水鈉潴留導(dǎo)致尿量減少(常在400～700ml／d)，少數(shù)病人甚至小于400ml／d，同時(shí)病人表現(xiàn)出浮腫的癥狀。肌酐清除率降低：病人表現(xiàn)出輕度氮質(zhì)血癥。尿中出現(xiàn)FDP（尿纖維蛋白降解產(chǎn)物）腎血管內(nèi)凝血與纖溶激活，同時(shí)膜透性增加。含量變化反映病變活動(dòng)性。典型表現(xiàn)是:大量蛋白尿(尿蛋白超過3.5g／24h)低白蛋白血癥(血漿白蛋白低于30g／L)嚴(yán)重水腫和高脂血癥。（二）腎病綜合征腎病綜合征是指以“三高一低”為特征的臨床癥候群（并非獨(dú)立的疾?。２∫蚋鞣N原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病如急性腎小球腎炎、慢性球腎炎、腎小球腎病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性骨髓瘤和過敏性紫癜等都可以導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管濾過膜的損傷，都可能發(fā)生腎病綜合征。

腎小球?yàn)V過膜受損，其屏障作用尤其是電荷屏障作用受損時(shí)，腎小球?yàn)V過膜對血漿蛋白的通透性增加，使原尿中蛋白含量增高，超過腎小管重吸收能力時(shí)就形成了大量的蛋白尿。臨床上可通過尿蛋白的選擇性指數(shù)來評價(jià)腎小球?yàn)V過膜的受損程度。SPI＞0.2

腎小球受損嚴(yán)重，預(yù)后不良。SPI＜0.1

腎小球受損較輕，預(yù)后較好。1低蛋白血癥腎小球?qū)ρ獫{蛋白的濾出增加，使