急性胰腺炎診治進(jìn)展

急性胰腺炎診治進(jìn)展酒泉市人民醫(yī)院楊廷旭急性胰腺炎(AP)是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈自限性，20％-30％患者臨床經(jīng)過(guò)兇險(xiǎn)。總體病死率為5％-10％。

(一)臨床使用術(shù)語(yǔ)

1.AP：臨床上表現(xiàn)為急性、持續(xù)性腹痛(偶無(wú)腹痛)，血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有或無(wú)形態(tài)改變，排除其他疾病者?？捎谢驘o(wú)其他器官功能障礙。少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。

2.輕癥AP(MAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無(wú)器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對(duì)液體補(bǔ)充治療反應(yīng)良好。Ranson評(píng)分<3，或APACHE-Ⅱ評(píng)分<8，或CT分級(jí)為A、B、c級(jí)。

3.重癥AP(SAP)：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具下列之一者：局部并發(fā)癥(胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫)；器官衰竭；Ranson評(píng)分≥3；APACHEⅡ評(píng)分≥8;CT分級(jí)為D、E級(jí)。

4.建議：(1)對(duì)臨床上SAP患者中病情極其兇險(xiǎn)者冠名為：暴發(fā)性胰腺炎(fullnillate

pancreafitis)，或早期重癥AP。其定義為：SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭(血清肌酐>176.8μmol/L、呼吸衰竭[PaO2≤60mmHg(1kPa＝7.5mmHg)]、休克(收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15min）、凝血功能障礙[凝血酶原時(shí)間<70%（或）部分凝血活酶時(shí)間>45s]、敗血癥(T>38.5℃、WBC>16.0)<109/L、剩余堿≤4mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(T>38.5℃、WBC>12.0)<109/L、剩余堿≤2.5mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性)。

(2)臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”，除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血壞死性胰腺炎”、“急性出血性胰腺炎”，“急性胰腺蜂窩炎”等名稱(chēng)。

(3)臨床上AP診斷應(yīng)包括病因診斷、分級(jí)診斷、并發(fā)癥診斷，例如：AP(膽源性、重型、急性呼吸窘迫綜合征)，AP(膽源性、輕型)。(4)AP臨床分級(jí)診斷如僅臨床用，可應(yīng)用Ranson標(biāo)準(zhǔn)或CT分級(jí)，臨床科研用，須同時(shí)滿(mǎn)足APACHE-Ⅱ積分和CT分級(jí)。

(二)其他術(shù)語(yǔ)

1.急性液體積聚：發(fā)生于病程早期，胰腺內(nèi)或胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜。

2.胰腺壞死：增強(qiáng)CT檢查提示無(wú)生命力的胰腺組織或胰周脂肪組織。

3.假性囊腫：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，內(nèi)含胰腺分泌物、肉芽組織、纖維組織等。多發(fā)生于AP起病4周以后。

4.胰腺膿腫：胰腺內(nèi)或胰周的膿液積聚，外周為纖維囊壁。

二、AP病因

1.常見(jiàn)病因：膽石癥(包括膽道微結(jié)石)，酒精，高脂血癥。

2.其他病因：壺腹乳頭括約肌功能不良，藥物和毒物，逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)后，十二指腸乳頭旁憩室，外傷性，高鈣血癥，腹部手術(shù)后，二、AP病因胰腺分裂，壺腹周?chē)认侔?，血管炎，感染?柯薩奇病毒，腮腺炎病毒，獲得性免疫缺陷病毒，蛔蟲(chóng)癥)，自身免疫性(系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合征)，α1-抗胰蛋白酶缺乏癥等。

3.經(jīng)臨床與影像、生化等檢查，不能確定病因者稱(chēng)為特發(fā)性。

三、AP診斷流程

(一)AP臨床表現(xiàn)

腹痛是AP的主要癥狀，位于上腹部，常向背部放射，呈持續(xù)性，少數(shù)無(wú)腹痛?？砂橛袗盒摹I吐。發(fā)熱常源于壞死胰腺組織繼發(fā)感染。黃疸者多見(jiàn)于膽源性胰腺炎。

除此之外，AP還可伴有以下全身并發(fā)癥：心動(dòng)過(guò)速和低血壓或休克；肺不張、胸腔積液和呼吸衰竭、少尿和急性腎功能衰竭；耳鳴、復(fù)視、譫妄、語(yǔ)言障礙及肢體僵硬，昏迷等胰性惱病表現(xiàn)，可發(fā)生于起病后早期，也可發(fā)生于疾病恢復(fù)期。

(一)AP臨床表現(xiàn)

體征：輕癥者僅為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征，腹水，Grey-Turner征，Cullen征。少數(shù)病人因脾靜脈栓塞出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓，脾臟腫大。罕見(jiàn)橫結(jié)腸壞死。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。(二)輔助檢查

1.血清酶學(xué)檢查：強(qiáng)調(diào)血清淀粉酶測(cè)定的臨床意義，尿淀粉酶變化僅作參考。血清淀粉酶活性高低與病情不呈相關(guān)性。病人是否開(kāi)放飲食或病情程度的判斷不能單純依賴(lài)于血清淀粉酶是否降至正常，應(yīng)綜合判斷。血清淀粉酶持續(xù)增高要注意病情反復(fù)、并發(fā)假性囊腫或膿腫、疑有結(jié)石或腫瘤、腎功能不全、巨淀粉酶血癥等。

(二)輔助檢查要注意鑒別其他急腹癥引起的血清淀粉酶增高。血清脂肪酶活性測(cè)定具有重要臨床意義，尤其當(dāng)血清淀粉酶活性已經(jīng)下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性測(cè)定有互補(bǔ)作用。同樣，血清脂肪酶活性與疾病嚴(yán)重度不呈正相關(guān)。

(二)輔助檢查2.血清標(biāo)志物：推薦使用c反應(yīng)蛋白(cRP)，發(fā)病72h后CRP>150mg／L提示胰腺組織壞死。動(dòng)態(tài)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6水平增高提示預(yù)后不良。

(二)輔助檢查3.影像學(xué)診斷：在發(fā)病初期24-48h行B超檢查，可以初步判斷胰腺組織形態(tài)學(xué)變化，同時(shí)有助于判斷有無(wú)膽道疾病，但受AP時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)AP不能做出準(zhǔn)確判斷。推薦CT掃描作為診斷AP的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)CT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CT檢查。

CT分級(jí)為A-E級(jí)。A級(jí)：正常胰腺。B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大。c級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周?chē)装Y改變，胰周輕度滲出。D級(jí)：除c級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。A-c級(jí)：臨床上為MAP；D-E級(jí)：臨床上為SAP。

(二)輔助檢查

4．建議：(1)臨床上不再應(yīng)用“中度AP”，或“重癥AP傾向”。(2)臨床上應(yīng)注意一部分AP患者從MAP轉(zhuǎn)化為SAP可能。因此，必須對(duì)病情作動(dòng)態(tài)觀察。除Ranson指標(biāo)、APACHE-Ⅱ指標(biāo)外，其他有價(jià)值的判別指標(biāo)有：體重指數(shù)超過(guò)28kg／m2；胸膜滲出，尤其是雙側(cè)胸腔積液：72h后CRP>150mg／L，并持續(xù)增高等均為臨床上有價(jià)值的嚴(yán)重度評(píng)估指標(biāo)。

急性膽源性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

Folsch標(biāo)準(zhǔn)——腹部B超和CT掃描發(fā)現(xiàn)結(jié)石或?qū)嶒?yàn)室檢查有下列中兩項(xiàng)不正常：1）ALP>125U/L,2）ALT>75U/L,3）TBIL>2.3mg/dl

發(fā)病機(jī)理1、胰酶自身消化學(xué)說(shuō)2、微循環(huán)障礙學(xué)說(shuō)3、炎癥介質(zhì)學(xué)說(shuō)（NF-KB、IL-1B、IL-6、IL-8）4、腸菌移位5、氧自由基學(xué)說(shuō)表1Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院時(shí)：（所有病因）（膽源性）年齡（歲）>55>70白細(xì)胞數(shù)（×109/L）>16>18血糖（mmol/L）>11>12乳酸脫氫酶（IU/L）>350>400谷草轉(zhuǎn)氨酶（U/L）>250>250表1Ranson評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)入院后最初48小時(shí)：所有病因膽源性紅細(xì)胞壓積降低>10%>10%血尿素升高（mmol/L）>1.0>0.4血鈣（mmol/L）<2<2氧分壓（mmHg）<60

堿剩余（mmol/L）>4>5隔離液體>6L>4L

Ranson認(rèn)為，存在上述危險(xiǎn)因素3項(xiàng)以上即為重癥胰腺炎。該評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)與病死率有明顯關(guān)系，3分以下為0.9%，3～4分為16%，5～6分為40%，6分以上為100%。該標(biāo)準(zhǔn)為臨床重癥急性胰腺炎的判斷提供了方便，是目前使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)。表2APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)

A：急性生理評(píng)分0分1分2分3分4分1．肛溫（℃）36-38.434.0-35.932-33.930-31.9<29.9

39.5-38.9

39-40.9>41

2.平均動(dòng)脈壓(mmHg)70-109

50-69130-159<49

110-129

>160

3.心率(次/分)70-109

55-6940-54<39

110-139140-179>180

4.呼吸頻率(次/分)12-2410-116-935-49<39

25-34

>50表2APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)

A：急性生理評(píng)分0分1分2分3分4分

5.氧合作用（mmHg）

a.FiO2<0.5,測(cè)PaO2>7061-70

55-60<55

b.FiO2>0.5,測(cè)AaO2<200200-349350-499>500

6.動(dòng)脈血pH7.33-7.497.5-7.597.25-7.327.15-7.24<7.15

7.60-7.63

7.血清鈉(mmol/L)130-149150-154120-129111-119<119

155-159160-179>180表2APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)

A：急性生理評(píng)分0分1分2分3分4分

8.血清鉀(mmol/L)3.5-5.43.0-3.42.5-2.<2.9

5.5-5.9

>7

9.血清肌酐(mg/dl)0.6-1.4

<0.62.0-3.4>3.5

1.5-1.9

10.血細(xì)胞壓積(%)30-45.946-49.920-29.9

<20

50-59.9

11.白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109)3-14.915-19.91-2.9

<1

20-39.9

12.15-Glasgow昏迷評(píng)分22-31.918-21.915-17.9<15

32-40.941-51.9>52表2APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)

B.年齡因素評(píng)分0分1分2分3分4分

<4445-5455-6465-74>75表2APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)

C.慢性健康評(píng)分肝臟心血管呼吸系統(tǒng)腎免疫系統(tǒng)

2分5分2分5分2分5分2分5分2分5分

慢性健康評(píng)分：凡有上列器官系統(tǒng)功能衰竭或免疫障礙，采用非手術(shù)或急癥手術(shù)者記5分，采用擇期手術(shù)者記2分。

Glasgow或Imrie評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

年齡>55歲

白細(xì)胞>15×109/L

FBS>10mmol/L(排除糖尿?。?/p>

血BUN>16mmol/L(補(bǔ)液后）

PaO2<8kpa

血鈣<2mmol/L

血清白蛋白<32g/L

LDH>600U/L

GOT>100U/L;AST\ALT>100U/LAPACHEⅡ評(píng)分=A+B+C，超過(guò)8分為重癥胰腺炎。表2急性胰腺炎BalthazarCT分級(jí)和CT嚴(yán)重指數(shù)

CT分級(jí)評(píng)分

A級(jí)正常胰腺0

B級(jí)胰腺局灶性或彌漫性增大1

C級(jí)胰腺腺體異常伴有輕度的胰周炎癥改變2

D級(jí)單個(gè)胰周積液，通常局限于腎前間隙3

E級(jí)有2個(gè)或多發(fā)的積液，胰腺內(nèi)或胰周有氣體4

壞死區(qū)域

評(píng)分

無(wú)

0

1/3

2

1/2

4

>1/2

6

CTSI=CT分級(jí)評(píng)分+壞死評(píng)分（0～10分）五、AP處理原則

1．發(fā)病初期的處理和監(jiān)護(hù)：目的是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。內(nèi)容包括：血、尿常規(guī)測(cè)定，糞便隱血、腎功能、肝臟功能測(cè)定；血糖測(cè)定；心電監(jiān)護(hù)；血壓監(jiān)測(cè)；血?dú)夥治?；血清電解質(zhì)測(cè)定；胸片；中心靜脈壓測(cè)定。動(dòng)態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量和出入量變化。常規(guī)禁食對(duì)有嚴(yán)重腹脹，麻痹性腸梗阻者應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動(dòng)力恢復(fù)或部分恢復(fù)時(shí)可以考慮開(kāi)放飲食，開(kāi)始以糖類(lèi)為主，逐步過(guò)渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為開(kāi)放飲食的必要條件。

2.補(bǔ)液：補(bǔ)液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。應(yīng)注意輸注膠體物質(zhì)和補(bǔ)充微量元素、維生素。

3.鎮(zhèn)痛：疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。在嚴(yán)密觀察病情下可注射鹽酸哌替啶(杜冷丁)。不推薦應(yīng)用嗎啡或膽堿能受體拮抗劑，如阿托品，654—2等，因前者會(huì)收縮奧狄括約肌，后者則會(huì)誘發(fā)或加重腸麻痹。

4.抑制胰腺外分泌和胰酶抑制劑應(yīng)用：生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物(奧曲肽)可以通過(guò)直接抑制胰腺外分泌而發(fā)揮作用。H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可通過(guò)抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，除此之外，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

5.血管活性物質(zhì)的應(yīng)用：由于微循環(huán)障礙在AP、尤其SAP發(fā)病中起重要作用，推薦應(yīng)用改善胰腺和其他器官微循環(huán)的藥物，如前列腺素E1制劑、血小板活化因子拮抗劑、丹參制劑等。

6.抗生素應(yīng)用：對(duì)于非膽源性MAP不推薦常規(guī)使用抗生素。對(duì)于膽源性MAP，或SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。抗生素的應(yīng)用應(yīng)遵循：抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過(guò)血胰屏障等三大原則。推薦甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類(lèi)藥物為一線(xiàn)用藥，療效不佳時(shí)改用其他廣譜抗生素，療程為7～14d，特殊情況下可延長(zhǎng)應(yīng)用。

7.營(yíng)養(yǎng)支持：MAP患者，只需短期禁食，故不需腸道或腸外營(yíng)養(yǎng)。SAP患者常先施行腸外營(yíng)養(yǎng)，待病情趨向緩解，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施系指將鼻飼管放置Treitz韌帶遠(yuǎn)端，輸注能量密度為4.187J/ml的要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如能量不足，可輔以腸外營(yíng)養(yǎng)，如能耐受，則逐漸加