三級(jí)質(zhì)控和三級(jí)查房課件

三級(jí)質(zhì)控和三級(jí)查房分層級(jí)管理

不同層面的人做不同的事

護(hù)士長(zhǎng)護(hù)理組長(zhǎng)（主管護(hù)士）責(zé)任護(hù)士為患者提供一個(gè)連續(xù)性的護(hù)理環(huán)境一級(jí)質(zhì)控所謂一級(jí)質(zhì)控就是巡視病房觀察病人，評(píng)價(jià)治療護(hù)理效果，這種觀察是有目的的，實(shí)際上是一種自我護(hù)理的質(zhì)控。時(shí)機(jī)

＋定時(shí)隨機(jī)將質(zhì)控融入日常工作中質(zhì)控內(nèi)容1.關(guān)注護(hù)理重點(diǎn)對(duì)象

2.觀察病情，護(hù)理措施落實(shí)，治療效果情況3.詢問病人的感受與需要

4.解決護(hù)理問題

5.跟進(jìn)前期護(hù)理工作，保持工作的延續(xù)性

6.為交班和接班做準(zhǔn)備我的病人我負(fù)責(zé)方法詢問觀察體檢二級(jí)質(zhì)控護(hù)理組長(zhǎng)通過護(hù)理查房對(duì)責(zé)任護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)察指導(dǎo)、幫助責(zé)任護(hù)士，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，解決護(hù)理問題時(shí)機(jī)

＋每天至少一次，根據(jù)病人病情及護(hù)

AP班交接時(shí)士的資質(zhì)

定時(shí)隨機(jī)將質(zhì)控融入日常工作中質(zhì)控重點(diǎn)1.新入院病人

2.待手術(shù)及手術(shù)

3.分娩

4.發(fā)生病情變化

5.妊娠合并癥或并發(fā)癥

6.病重、病危

7.護(hù)理效果不佳

8.使用特殊用藥高危病人高危技術(shù)高危環(huán)節(jié)持續(xù)改進(jìn)質(zhì)控方式及過程確定查房對(duì)象與需要解決的重點(diǎn)問題熟悉病歷，了解病人，作初步評(píng)估責(zé)任護(hù)士匯報(bào)病人情況、護(hù)理措施、實(shí)施效果及提出需要解決的問題質(zhì)控方式及過程現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估：詢問、體格檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及需要解決的問題進(jìn)行針對(duì)性的講解/示范/重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)，評(píng)價(jià)病人狀況提出護(hù)理措施，形成護(hù)囑，責(zé)任護(hù)士落實(shí)三級(jí)質(zhì)控護(hù)士長(zhǎng)通過護(hù)理查房對(duì)護(hù)理組長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士護(hù)理病人的情況進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)察。指導(dǎo)、幫助責(zé)任護(hù)士，預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)，解決護(hù)理問題評(píng)估、監(jiān)督護(hù)理核心制度的落實(shí)情況時(shí)機(jī)

＋每周二次（周二、五），根據(jù)病人病情和

A、P班交接時(shí)需要及護(hù)士的資質(zhì)

定時(shí)隨機(jī)時(shí)機(jī)

每日五查房早交班前10：00上午下班前下午上班前下午下班前

質(zhì)控重點(diǎn)1.新入院病人

2.待手術(shù)及手術(shù)、分娩

3.發(fā)生病情變化

4.妊娠合并癥或并發(fā)癥

5.病重、病危、疑難病歷

6.護(hù)理效果不佳

7.使用特殊用藥

8.核心制定落實(shí)情況高危病人高危技術(shù)高危環(huán)節(jié)質(zhì)控方式及過程同二級(jí)質(zhì)控互相監(jiān)察及質(zhì)控每日N、A班交接班時(shí)，5分鐘點(diǎn)評(píng)：N班評(píng)價(jià)前一日A、P班工作質(zhì)量A班評(píng)價(jià)N班工作質(zhì)量三級(jí)質(zhì)控三級(jí)質(zhì)控，人人參與質(zhì)量管理，人人都是質(zhì)控員。自我質(zhì)控與監(jiān)察相結(jié)合三級(jí)質(zhì)控執(zhí)行護(hù)理查房制度。通過護(hù)理查房發(fā)現(xiàn)高危因素，并采取正確的措施，從而達(dá)到保障護(hù)理安全和病人安全的目的。三級(jí)質(zhì)控一級(jí)質(zhì)控：責(zé)任護(hù)士的自我質(zhì)控，責(zé)任護(hù)士管床管病人，正確（準(zhǔn)確）的執(zhí)行護(hù)理常規(guī)及工作指引。二級(jí)質(zhì)控：護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)責(zé)任護(hù)士的質(zhì)控。三級(jí)質(zhì)控：護(hù)士長(zhǎng)對(duì)護(hù)理組長(zhǎng)及責(zé)任護(hù)士的質(zhì)控。培訓(xùn)思維評(píng)判性思維建立以解決問題的培訓(xùn)思維整體理念關(guān)注病人，注重成效管床、管病人，從個(gè)案中學(xué)習(xí)小結(jié)三級(jí)質(zhì)控，全員參與質(zhì)量管理。從工作中學(xué)習(xí)，從護(hù)理病人中獲取知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)。將質(zhì)控與培訓(xùn)融入日常工作中。護(hù)理查房制度的落實(shí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房護(hù)理行政查房護(hù)理教學(xué)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房

護(hù)理業(yè)務(wù)查房的目的解決臨床護(hù)理工作中的疑難問題，不斷提升?？谱o(hù)理的內(nèi)涵和質(zhì)量。建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長(zhǎng)效機(jī)制，提高護(hù)士的專業(yè)能力。建立臨床護(hù)士分層管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。落實(shí)核心工作制度。了解并滿足病人的需要。保持護(hù)理工作的連續(xù)性。建立護(hù)理三級(jí)查房制度一級(jí)查房二級(jí)查房三級(jí)查房一級(jí)查房查房人：管床的責(zé)任護(hù)士查房頻次：每班查房參加人員：管床的責(zé)任護(hù)士，學(xué)生目的：觀察病情，評(píng)估病人，了解病人的需要和需求，解答病人的問題查房時(shí)機(jī)：完成日常工作以后或與病情觀察結(jié)合查房方式與手段：詢問，觀察，體格檢查等一級(jí)查房查房主要對(duì)象：1、新收危重患者，手術(shù)患者，特殊檢查治療患者2、住院期間患者發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病重/病危3、壓瘡評(píng)分超過標(biāo)準(zhǔn)的患者，院外帶入II期以上壓瘡，院內(nèi)發(fā)生壓瘡4、診斷未明確或護(hù)理效果不佳的患者5、潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高?；颊叩榷?jí)查房查房人：本班組長(zhǎng)（A班組長(zhǎng)）查房頻次：每天查房(固定時(shí)間，至少一次)參加人員：組長(zhǎng)，管床責(zé)任護(hù)士，學(xué)生目的：指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士，解決疑難問題，質(zhì)量控制查房時(shí)機(jī)：組長(zhǎng)根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的情況決定查房時(shí)機(jī)查房方式與手段：詢問病人，評(píng)估病人，查看病歷，聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)等二級(jí)查房查房主要對(duì)象：根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的資質(zhì)和能力，針對(duì)性選擇查房對(duì)象二級(jí)查房二級(jí)查房程序1、每天交接班前，組長(zhǎng)評(píng)估當(dāng)天上班護(hù)士的資質(zhì)和水平2、每天交接班后，護(hù)理組長(zhǎng)對(duì)本組病人獨(dú)自查房一次，了解本組病人的情況，對(duì)危重病人和特殊病人做到心中有數(shù)3、根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合當(dāng)天上班護(hù)士的情況，針對(duì)性選擇性進(jìn)行護(hù)理業(yè)務(wù)查房4、初級(jí)責(zé)任護(hù)士向上級(jí)護(hù)士匯報(bào)病人的護(hù)理問題.護(hù)理措施和實(shí)施效果二級(jí)查房5、上級(jí)護(hù)士根據(jù)病人情況提出護(hù)理問題和措施，并對(duì)下級(jí)護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行點(diǎn)評(píng)6、查房后上級(jí)護(hù)士的要求可以書寫在“護(hù)囑執(zhí)行單上”，班班落實(shí)7、下級(jí)護(hù)士根據(jù)護(hù)理組長(zhǎng)查房時(shí)的要求實(shí)施護(hù)理措施8、下級(jí)護(hù)士將護(hù)理組長(zhǎng)查房提出的意見和建議記錄在護(hù)理記錄單中，并注明“護(hù)理組長(zhǎng)xxx查房”二級(jí)查房制度保障1、排班模式改變，護(hù)士分管病床2、護(hù)理組長(zhǎng)分管的床位適當(dāng)減少3、培訓(xùn)護(hù)士，特別是對(duì)護(hù)理組長(zhǎng)和?？谱o(hù)士的培訓(xùn)三級(jí)查房查房人：護(hù)士長(zhǎng)查房頻次：每周查房1~2次參加人員：護(hù)士長(zhǎng)，組長(zhǎng)，管床責(zé)任護(hù)士，學(xué)生目的：指導(dǎo)、培訓(xùn)護(hù)士，解決疑難問題，質(zhì)量控制，檢查核心制度落實(shí)情況，了解病人對(duì)護(hù)士工作和護(hù)理質(zhì)量的滿意情況三級(jí)查房查房時(shí)機(jī)：根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合本周上班護(hù)士的情況決定查房時(shí)機(jī)查房方式與手段：詢問病人，評(píng)估病人，查看病歷，聽下級(jí)護(hù)士匯報(bào)，檢查各種登記本等三級(jí)查房查房主要對(duì)象：根據(jù)病人的病情和需要，結(jié)合本周上班護(hù)士的資質(zhì)和能力，針對(duì)性選擇查房對(duì)象護(hù)理查房記錄在入院、出院、病危病重、特殊檢查治療、手術(shù)前一天、術(shù)后三天的患者必須有護(hù)理查房記錄。護(hù)理查房記錄由初級(jí)責(zé)任護(hù)士或高級(jí)責(zé)任護(hù)士書寫，要求體現(xiàn)?？谱o(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理組長(zhǎng)的指導(dǎo)意見，并簽名。護(hù)理業(yè)務(wù)查房對(duì)于查房工作中出現(xiàn)的疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)，可以再組織專題的學(xué)習(xí)討論。查房過程中，根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，由高級(jí)責(zé)任護(hù)士向其他?？苹蜥t(yī)院?？谱o(hù)理小組提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。發(fā)現(xiàn)病人實(shí)際得到的護(hù)理質(zhì)量以及護(hù)士能為病人提供護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的能力。護(hù)理行政查房護(hù)理行政查房的目的1、提高護(hù)士長(zhǎng)的行政管理能力，改善護(hù)理工作管理質(zhì)量2、保證業(yè)務(wù)查房質(zhì)量和效果的基本架構(gòu)。根據(jù)臨床護(hù)理質(zhì)量需要在管理制度、流程指引及管理思路的及時(shí)調(diào)整和及時(shí)對(duì)下級(jí)管理者指導(dǎo)幫助護(hù)理行政查房?jī)?nèi)容1、對(duì)照目標(biāo)、任務(wù)和要求，組織落實(shí)2、抓好“病房護(hù)理管理模式”的調(diào)整，護(hù)理部主任和科護(hù)士長(zhǎng)要持續(xù)的跟進(jìn)臨床護(hù)士分層管理、連續(xù)性排班和責(zé)任制的全人護(hù)理模式的實(shí)施3、依法執(zhí)業(yè)護(hù)理行政查房?jī)?nèi)容4、運(yùn)用五常法督促護(hù)士站、治療室、急救柜（車）、藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲(chǔ)存柜等的規(guī)范管理5、病區(qū)環(huán)境的管理6、核心工作制度的落實(shí)情況7、護(hù)士的崗位培訓(xùn)和專業(yè)能力培養(yǎng)護(hù)理行政查房?jī)?nèi)容8、臨床護(hù)理質(zhì)量和文書質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)?；A(chǔ)護(hù)理質(zhì)量（患者安全護(hù)理）/專科護(hù)理指引/護(hù)理技術(shù)規(guī)范或指引/醫(yī)院感染預(yù)防和消毒隔離/不良事件報(bào)告的回顧處理分析/……護(hù)理行政查房的方法和步驟護(hù)理部主任行政查房：參加人員：科護(hù)士長(zhǎng)，護(hù)理部干事查房頻次：建議每周1~2次方法：有專題內(nèi)容，有解決問題的記錄定期到病區(qū)或門、急診檢查科護(hù)士長(zhǎng)、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)落實(shí)情況，查閱資料，聽取護(hù)士和病人反映。護(hù)理行政查房的方法和步驟科護(hù)士長(zhǎng)行政查房：主持人：科護(hù)士長(zhǎng)參加人員：各病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)查房頻次：建議每周1~2次方法：有專題內(nèi)容，有解決問題的記錄現(xiàn)場(chǎng)考察，查閱資料，聽取護(hù)士和病人反映。護(hù)理教學(xué)查房護(hù)理教學(xué)查房目的：確定護(hù)士需要提高和改善的問題。護(hù)理教學(xué)查房臨床護(hù)理技能查房典型護(hù)理案例查房臨床護(hù)理教學(xué)查房臨床護(hù)理技能查房教師角色：不同層次的護(hù)士參加人員：護(hù)士，護(hù)士學(xué)生方法：觀摩，演示，錄像，現(xiàn)場(chǎng)操作等目的：通過觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、帶的作用典型護(hù)理案例查房教師角色：高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師參加人員：護(hù)士，護(hù)士學(xué)生方法：由高級(jí)責(zé)任護(hù)士或帶教老師選擇典型病例，提出查房的目的和要達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)，運(yùn)用護(hù)理程序的方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制定護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)和討論。典型護(hù)理案例查房

目的：幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的理論，發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，在教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程、了解新理論，掌握新發(fā)展。臨床護(hù)理教學(xué)查房教師角色：帶教老師參加人員：護(hù)士，護(hù)士學(xué)生查房頻次：每月1~2次臨床護(hù)理教學(xué)查房?jī)?nèi)容和方法：根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式，重點(diǎn)內(nèi)容是護(hù)理基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能，方法為操作演示，案例點(diǎn)評(píng)，病例討論等。目的：解決實(shí)習(xí)護(hù)生在臨床工作中的重點(diǎn)和難點(diǎn)問題。首先明確不同層級(jí)人員的工作職責(zé)護(hù)士長(zhǎng)－為護(hù)士營造溫馨的工作環(huán)境、不出錯(cuò)的工作流程、和諧的人際關(guān)系護(hù)理組長(zhǎng)－準(zhǔn)確評(píng)估入出院患者、手術(shù)前后、重要檢查前后患者的狀況，制定護(hù)理措施，提出護(hù)理計(jì)劃；危重患者的?？谱o(hù)理；對(duì)患者實(shí)施健康教育責(zé)任護(hù)士－根據(jù)醫(yī)囑完成各項(xiàng)治療；根據(jù)護(hù)理計(jì)劃，完成護(hù)理措施

護(hù)士長(zhǎng)的工作定位負(fù)責(zé)帶領(lǐng)所屬團(tuán)隊(duì)貫徹相關(guān)的政策法規(guī)，落實(shí)年度目標(biāo)、計(jì)劃制定本病區(qū)內(nèi)護(hù)理人力資源的補(bǔ)充、教育、培訓(xùn)計(jì)劃、合理利用現(xiàn)有資源制定本病區(qū)物資的補(bǔ)充、維修、更新計(jì)劃，督促實(shí)施護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)護(hù)理組長(zhǎng)的工作定位帶領(lǐng)當(dāng)值團(tuán)隊(duì)，完成當(dāng)班的各項(xiàng)護(hù)理工作根據(jù)臨時(shí)團(tuán)隊(duì)的護(hù)理任務(wù)和人力狀況，有針對(duì)性的進(jìn)行協(xié)調(diào)和幫助，使患者享受到團(tuán)隊(duì)的服務(wù)制定本病區(qū)危重病人的護(hù)理計(jì)劃，督促?？谱o(hù)理措施的落實(shí)和實(shí)施保證護(hù)理環(huán)節(jié)的效果在當(dāng)值組長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，完成當(dāng)班的各項(xiàng)護(hù)理工作重點(diǎn)完成醫(yī)囑下達(dá)的各項(xiàng)治療和?？谱o(hù)士、護(hù)理組長(zhǎng)制定的護(hù)理措施觀察患者的病情變化和對(duì)治療、護(hù)理措施的反應(yīng)正確評(píng)估自身的能力，準(zhǔn)確完成各項(xiàng)操作，保證護(hù)理環(huán)節(jié)的效果根據(jù)患者的護(hù)理難度，積極爭(zhēng)取臨時(shí)團(tuán)隊(duì)的幫助，使患者享受到團(tuán)隊(duì)的優(yōu)質(zhì)服務(wù)責(zé)任護(hù)士的工作定位術(shù)后第一天查房評(píng)估DVT風(fēng)險(xiǎn)年齡（56歲）：3分身體重量指數(shù)（低體重）：0分活動(dòng)（需要他人協(xié)助）：4分特殊風(fēng)險(xiǎn)（無）：0高危疾?。o脈曲張）：3分外科手術(shù)（骨科腰椎以下）：4分總分：12分危險(xiǎn)程度：中風(fēng)險(xiǎn)（11-14分）以問題為導(dǎo)向如足背動(dòng)脈搏動(dòng)如何摸？摸哪里？如何進(jìn)行對(duì)比？護(hù)理組長(zhǎng)可以做哪些工作來指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士掌握足背動(dòng)脈搏動(dòng)的位置（新護(hù)士根本不知道在哪）？患者打跖屈位石膏時(shí)不能暴露足背動(dòng)脈時(shí)如何評(píng)估下肢遠(yuǎn)端血運(yùn)？以問題為導(dǎo)向小腿周徑如何測(cè)量？在病人肢體上如何標(biāo)識(shí)？測(cè)量的時(shí)間？以問題為導(dǎo)向評(píng)估下肢深靜脈血栓的特征性臨床體查是什么？護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的。患者主訴、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。