十五章器官功能衰竭課件

十五章器官功能衰竭十五章器官功能衰竭十五章器官功能衰竭概述心力衰竭（heartfailure）心肌的收縮和(或)舒張功能發(fā)生障礙，使心輸出量減少到不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過程。心功能不全包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€(gè)過程。心力衰竭患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。心功能不全與心力衰竭(一)心肌受損心肌病變心肌梗死、心肌炎及心肌病等心肌代謝障礙心肌缺血、缺氧及嚴(yán)重的VitB1缺乏一、心衰病因(Causes)(二)心臟負(fù)荷過度壓力負(fù)荷：心室收縮時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為后負(fù)荷容量負(fù)荷：心室舒張時(shí)承受的負(fù)荷，又稱為前負(fù)荷壓力負(fù)荷過度高血壓;肺A高壓;主A,肺A及其瓣膜狹窄射血阻力↑容量負(fù)荷過度瓣膜閉鎖不全;房室隔缺損;高動(dòng)力循環(huán)舒張末期容積↑二、誘因感染心律失常電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂妊娠和分娩輸液過快過多

心力衰竭的分類左心衰竭(left-sidedheartfailure)右心衰竭(right-sidedheartfailure)全心衰竭(wholeheartfailure)按病變累及的部位按心力衰竭的發(fā)展速度分為:急性心力衰竭(acuteheartfailure)慢性心力衰竭(chronicheartfailure)按心肌舒縮功能收縮性衰竭(systolicheartfailure)舒張性衰竭(diastolicheartfailure)按心輸出量低輸出量性心力衰竭(low-outputheartfailure)高輸出量性心力衰竭(high-outputheartfailure)低輸出量型心衰高輸出量型心衰前高輸出量型心衰正常心輸出量正常人按病情的嚴(yán)重程度分為:輕度心力衰竭(mildheartfailure)中度心力衰竭(moderateheartfailure)重度心力衰竭(severeheartfailure)心力衰竭的發(fā)病機(jī)制心肌收縮舒張的分子機(jī)制舒張收縮Ca2+與調(diào)節(jié)蛋白結(jié)合心肌興奮胞漿Ca2+肌球蛋白頭部和肌動(dòng)蛋白結(jié)合形成橫橋與肌球蛋白結(jié)合的ATP水解釋放出能量肌動(dòng)蛋白滑動(dòng)心肌收縮心肌收縮性減弱收縮相關(guān)蛋白質(zhì)被破壞心肌能量代謝紊亂心肌興奮－收縮耦聯(lián)障礙心肌的不平衡生長(Injuriesofmyocardialcontractileprotein)1心肌收縮蛋白的破壞心肌細(xì)胞死亡導(dǎo)致收縮相關(guān)蛋白被分解破壞，心肌收縮力下降。心肌細(xì)胞壞死心肌細(xì)胞凋亡嚴(yán)重缺血缺氧細(xì)菌病毒感染中毒（銻等）心肌細(xì)胞壞死線粒體腫脹溶酶體破壞中性粒、巨噬細(xì)胞浸潤線粒體功能異常鈣穩(wěn)態(tài)失衡OFRTNFIL-1IL-6IFN兒茶酚胺ATPNO[H+]凋亡啟動(dòng)因子釋放心肌細(xì)胞凋亡心肌收縮2、心肌能量代謝紊亂(1)心肌能量生成障礙

(2)能量利用障礙

(3)心肌儲(chǔ)能減少

(Disorderofmyocardialenergymetabolism)ATP缺乏引起的后果:Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)障礙Ca2+分布異常Ca2+超載Ca2+與肌鈣蛋白作用異常細(xì)胞水腫線粒體形態(tài)功能異常提供的化學(xué)能轉(zhuǎn)化的機(jī)械能蛋白質(zhì)合成心肌收縮性減弱心肌能量利用障礙(impairedenergyutilization)肌球蛋白ATP酶同工酶有三種:V1(αα):活性最高V2(αβ):活性次之V3(ββ):活性最低過度肥大的心肌其肌球蛋白頭部ATP酶活性下降，原因是V1型轉(zhuǎn)變?yōu)閂3型心肌儲(chǔ)能減少(reducedenergyreserve)磷酸肌酸激酶ATP肌酸磷酸肌酸(CP)心肌肥大時(shí)，磷酸肌酸激酶活性↓，儲(chǔ)能的CP↓．(Impairedexcitation-contractioncoupling)3.心肌興奮—收縮耦聯(lián)障礙※肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙※胞外Ca2+內(nèi)流障礙※肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力↓心肌缺血缺氧，ATP供應(yīng)不足，肌漿網(wǎng)Ca2+泵活性減弱。(1)肌漿網(wǎng)處理Ca2+功能障礙PLA肌漿網(wǎng)Ca2+泵P-PLA去甲腎上腺素受體肌漿網(wǎng)Ca2+儲(chǔ)存量↓心力衰竭時(shí)線粒體攝取Ca2+增多，不利于肌漿網(wǎng)的鈣儲(chǔ)存。肌漿網(wǎng)Ca2+釋放量↓

Ry-受體Ca2+Ca2+鈣儲(chǔ)存蛋白H+肌漿網(wǎng)儲(chǔ)存鈣減少H+濃度增加Ry-受體減少(2)胞外Ca2+內(nèi)流障礙Ca2+Ca2+K+腎上腺素+受體腺甘酸環(huán)化酶激活A(yù)TPcAMPH+心肌收縮高鉀血癥時(shí)K+可阻止Ca2+的內(nèi)流β1-腎上腺受體下調(diào)心肌內(nèi)去甲腎上腺素減少酸中毒降低β受體對去甲腎上腺素的敏感性(3)肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙酸中毒時(shí)，H+與肌鈣蛋白的親和力比Ca2+大,占據(jù)了troponin上的Ca2+結(jié)合部位。4.心肌肥大的不平衡生長(Imbalancegrowthofmyocardialhypertrophy)－－肥大心肌發(fā)生衰竭的基礎(chǔ)心肌重量的增加超過心交感神經(jīng)元軸突的增長,去甲腎上腺素含量減少肥大心肌毛細(xì)血管數(shù)量增加不足，缺血缺氧心肌線粒體數(shù)量不能隨心肌肥大成比例增加肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降肥大心肌肌漿網(wǎng)Ca2+處理能力下降心肌舒張性能異常(Impairedmyocardialdiastolicproperties)Ca2+與調(diào)節(jié)蛋白解離心肌收縮完畢胞漿Ca2+肌球蛋白頭部和肌動(dòng)蛋白分離橫橋解除心肌舒張細(xì)胞內(nèi)鈣離子復(fù)位延緩肌漿網(wǎng)胞漿Ca2+Ca2+Ca2+肌鈣蛋白Ca2+Ca2+ATP酶Na+-Ca2+交換體

肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙ATP缺乏

心室舒張勢能減少

心肌收縮減弱心室硬度、順應(yīng)性心肌肥大,炎細(xì)胞浸潤,纖維化心室壓力--容積（p-V）曲線心臟各部舒縮活動(dòng)的不協(xié)調(diào)常見原因：心律失常如：同一心室，由于病變呈區(qū)域性分布：病變輕的區(qū)域心肌舒縮活動(dòng)↓病變重的區(qū)域心肌完全喪失收縮功能非病變區(qū)心肌功能相對正?！粎f(xié)調(diào)→心輸出量↓第五節(jié)心功能不全的代償機(jī)制(Compensatorymechanismstocardiacinsufficiency)心泵功能障礙組織器官供血↓快速啟動(dòng)的功能性調(diào)整神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制緩慢持久的結(jié)構(gòu)性適應(yīng)心輸出量↓神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活血流重新分布去甲腎上腺素大量釋放外周血管收縮血壓上升組織缺血缺氧緩解心肌收縮心輸出量腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)AgII醛固酮鈉水重吸收血漿容量ET交感－腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)缺血缺氧增強(qiáng)心肌收縮力增加血容量維持重要器官的血流灌注快速作用慢速作用促進(jìn)心肌的肥大心內(nèi)代償心率加快心臟擴(kuò)張心肌肥大1.心率加快機(jī)制壓力感受器傳入沖動(dòng)交感神經(jīng)興奮心率容量感受器興奮迷走神經(jīng)興奮性減弱心輸出量心室舒張末期容積利在一定范圍內(nèi)，心輸出量↑弊心率過快(>150次/分)對機(jī)體不利:增加心肌耗氧量心臟舒張期過短冠脈血流過少；心室充盈不足2.心臟擴(kuò)張F(tuán)rank-Starling定律肌節(jié)初長1.7收縮力02.12.23.65mLmaxNormal緊張?jiān)葱詳U(kuò)張心室容量加大并伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張肌節(jié)長度2.2m代償肌源性擴(kuò)張心肌拉長不伴有收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張肌節(jié)長度2.2m失代償3.心肌肥大心肌肥大的定義心肌細(xì)胞體積增大，重量增加心肌肥大的種類離心性肥大在長期容量負(fù)荷作用下，心肌纖維呈串聯(lián)性增生。向心性肥大在長期壓力負(fù)荷作用下，心肌纖維呈并聯(lián)性增生。離心性肥大向心性肥大原因前負(fù)荷↑后負(fù)荷↑肌節(jié)復(fù)制串聯(lián)復(fù)制并聯(lián)復(fù)制形態(tài)變化心腔明顯擴(kuò)大心壁明顯增厚室壁厚度/心腔半徑↓或基本正常明顯增大意義減輕前負(fù)荷克服增加的后負(fù)荷利：增加心肌收縮力,有助于維持CO；室壁厚度增加,降低室壁張力,降低心肌耗氧量弊：心肌收縮性減弱；能量代謝障礙等心外代償血流重分布紅細(xì)胞增多組織利用氧能力增強(qiáng)****血容量增加(一)血容量增加

機(jī)制腎血流量↓，濾過率↓腎小管對水鈉的重吸收↑

醛固酮系統(tǒng)作用

ADH作用增加回心血量,但可致前負(fù)荷增加

意義(二)血流重分布保障重要器官血供；增加后負(fù)荷(三)紅細(xì)胞增多增加血液攜氧能力；增加血粘度(四)組織細(xì)胞利用氧的能力增強(qiáng)細(xì)胞線粒體數(shù)量增多肌紅蛋白含量增多(Consequencesofthepumpingdysfunction)第六節(jié)心臟泵血功能障礙對機(jī)體的主要影響心輸出量(cardiacoutput,CO)減少射血分?jǐn)?shù)(ejectionfraction)降低心室充盈(ventricularfilling)受損心率(heartrate)增快一、低排出量綜合征(syndromeoflowoutput)特點(diǎn)為:心慌、無力、頭暈皮膚蒼白尿少心源性休克臨床表現(xiàn):、靜脈淤血綜合征(syndromeofvenouscongestion)，包括:體循環(huán)淤血(systemiccongestion)肺循環(huán)淤血(pulmonarycongestion)(一)體循環(huán)淤血(Systemiccongestion)當(dāng)CVP>16cmH2O時(shí)，即出現(xiàn)體循環(huán)淤血征，見于右心衰竭及全心衰竭。主要表現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張肝腫大及肝功能損害胃腸道淤血所致的食欲不振等消化道癥狀心性水腫(二)肺循環(huán)淤血(Pulmonarycongestion)當(dāng)PCWP>18mmHg時(shí)，即出現(xiàn)肺循環(huán)淤血征，見于左心衰竭。呼吸困難的機(jī)制:肺淤血、肺水腫→肺順應(yīng)性↓氣道阻力↑肺間質(zhì)壓力增高刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，引起反射性淺快呼吸肺淤血的主要表現(xiàn):呼吸困難(dyspnea)呼吸困難的表現(xiàn)形式:勞力性呼吸困難(dyspneaonexertion)端坐呼吸(orthopnea)夜間陣發(fā)性呼吸困難(paroxysmalnocturnaldyspnea)勞力性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制:回心血量增多，加重肺淤血心率加快，舒張期縮短機(jī)體活動(dòng)時(shí)需氧量增加端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制:端坐時(shí)部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕端坐時(shí)胸腔容積增大,肺活量增加端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制:入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮入睡后平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重入睡后中樞對傳入刺激的敏感性降低第七節(jié)心力衰竭防治原則防治原發(fā)病，消除誘因改善心臟的舒縮功能減輕心臟前、后負(fù)荷，提高心輸出量控制水腫呼吸功能不全（一）概述（二）病因與發(fā)病機(jī)制（三）功能代謝變化（四）防治原則

（一）概述1.概念外呼吸功能嚴(yán)重障礙→PaO2↓或伴有PaCO2↑的病理過程。2.判斷標(biāo)準(zhǔn)PaO2＜8kPa(60mmHg)PaCO2＞6.6kPa(50mmHg）3.分類：（1）按血?dú)庾兓攸c(diǎn)分Ⅰ型:PaO2<8kPa,PaCO2正常Ⅱ型:PaO2<8kPa,PaCO2>6.65kPa（2）按原發(fā)病變部位不同分中樞性呼吸衰竭外周性呼吸衰竭（3）按病程經(jīng)過不同分急性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭4.按發(fā)病機(jī)制分通氣型呼吸衰竭換氣型呼吸衰竭（二）病因和發(fā)病機(jī)制1.肺通氣功能障礙（1）限制性通氣障礙：肺的擴(kuò)張和回縮受限引起的通氣障礙。原因機(jī)制呼吸中樞抑制呼吸肌不能收縮呼吸動(dòng)力胸廓及胸膜疾患肺組織變硬順應(yīng)性限制性通氣障礙（2）阻塞性通氣障礙：氣道狹窄或阻塞引起的通氣不足。關(guān)鍵是氣道阻力增加。諸多因素影響著氣道阻力，最重要的是氣道口徑。氣道阻塞可分為中央性和外周性兩類。阻塞部位對呼吸的影響中央氣管阻塞吸氣呼氣吸氣性呼吸困難胸外阻塞部位對呼吸的影響中央氣道阻塞吸氣呼氣呼氣性呼吸困難胸內(nèi)阻塞部位對呼吸的影響呼氣性呼吸困難外周氣道阻塞20203025正常肺氣腫等壓點(diǎn)等壓點(diǎn)肺通氣功能障礙的發(fā)病環(huán)節(jié)呼吸中樞抑制脊髓高位損傷脊髓前角細(xì)胞受損運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受損呼吸肌無力彈性阻力增加

胸壁損傷氣道狹窄或阻塞肺通氣不足時(shí)的血?dú)庾兓闻萃獠蛔鉖AO2↓PaO2↓PACO2↑PaCO2↑◆肺通氣障礙———Ⅱ型呼吸衰竭（1）肺彌散障礙原因（1）肺泡膜面積減少（2）肺泡膜厚度增加肺泡血液內(nèi)皮細(xì)胞上皮細(xì)胞間質(zhì)O2CO2表面活性物質(zhì)2.肺換氣功能障礙血?dú)庾兓疨aO2↓PaCO2不變或↓◆肺彌散障礙——Ⅰ型呼吸衰竭因?yàn)镃O2彌散能力比O2大（2）肺泡通氣與血流比例失調(diào)(ventilation-perfusionimbalance)類型●部分肺泡通氣不足--V/Q↓●部分肺泡血流不足--V/Q↑a部分肺泡通氣不足病因支哮、慢支、阻塞性肺氣腫、肺纖維化、水腫等機(jī)制部分肺泡通氣↓血流正?！鶹/Q↓→靜脈血摻雜（功能性分流）血?dú)庾兓》危篜aO2↓↓、CaO2↓↓健肺：PaO2↑↑、CaO2↑PaO2↓CaO2↓通氣不足病肺：PaCO2↑↑、CaCO2↑↑健肺：PaCO2↓↓、CaCO2↓↓PaCO2NCaCO2Nb部分肺泡血流不足病因肺動(dòng)脈炎、肺血管收縮、栓塞、破壞等機(jī)制部分肺泡血流↓通氣泡正?！鶹/Q↑→死腔樣通氣血?dú)庾兓》危篜aO2↑↑、CaO2↑健肺：PaO2↓↓、CaO2↓↓PaO2↓CaO2↓病肺：PaCO2↓↓、CaCO2↓↓健肺：PaCO2↑↑、CaCO2↑↑PaCO2NCaCO2N血流不足C解剖分流增加支氣管血管擴(kuò)張動(dòng)-靜脈短路開放肺實(shí)變肺不張等靜脈血摻雜（真性分流）在生理情況下，有一部分靜脈血經(jīng)支氣管靜脈和肺內(nèi)動(dòng)-靜脈交通支直接流入肺靜脈，即解剖分流。此分流的血液完全未經(jīng)氣體交換過程，故又稱真性分流。在病理情況下，如：吸入純氧可提高功能性分流的PaO2，而不能提高真性分流的PaO2，可資鑒別。原因與發(fā)病機(jī)制小結(jié)1.通氣障礙通常引起Ⅱ型呼衰2.換氣障礙通常引起Ⅰ型呼衰3.臨床上常為多種機(jī)制參與通氣障礙包括限制性和阻塞性2種類型。換氣障礙包括彌散障礙、通氣/血流比例失調(diào)、解剖分流增加。成人呼吸窘迫綜合征

adultrespiratorydistresssyndrome,（ARDS)原因感染、休克等病理變化肺出血、水腫、肺不張、微血栓、肺泡透明膜形成發(fā)生機(jī)制致病因子激活中性粒細(xì)胞和血小板釋放體液介質(zhì)肺泡-毛細(xì)血管膜損傷和通透性增高微血栓形成引起呼吸衰竭的機(jī)制肺水腫透明膜形成肺不張支氣管阻塞支氣管痙攣微血栓形成肺血管收縮彌散障礙功能性分流死腔樣通氣PaO2↓PaCO2N或↓（三）主要功能代謝變化1.酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂呼吸性酸中毒：CO2潴留引起呼吸性堿中毒：缺氧（尤其Ⅰ型）引起代謝性酸中毒：嚴(yán)重缺氧、腎功能不全所致代謝性堿中毒：多為醫(yī)源性電解質(zhì)紊亂：高鉀或低鉀血癥、高氯或低氯血癥等。2.呼吸系統(tǒng)的變化呼吸增強(qiáng)呼吸抑制呼吸節(jié)律異?！舫笔胶粑?.循環(huán)系統(tǒng)的變化（1）心血管中樞興奮與抑制（2）肺源性心臟病發(fā)生機(jī)制1）肺動(dòng)脈高壓→右心負(fù)荷過度2）缺氧酸中毒→心肌舒縮功能障礙3）用力呼吸時(shí)心臟受壓→心臟舒張受限度4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的變化（1）腦功能障礙缺氧PaCO2↑（2）肺性腦病(pulmonnaryencephalopathy)發(fā)生機(jī)制1）缺氧酸中毒對腦血管的影響---腦血管擴(kuò)張、通透性增高、腦間質(zhì)水腫等。2）缺氧酸中毒對腦細(xì)胞的損害--腦細(xì)胞水腫。5.腎功能變化輕者：尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞、白細(xì)胞及管型等。重者：急性腎衰6.胃腸變化胃粘膜糜爛、潰瘍→消化道出血（四）防治原則1.防治原發(fā)病2.改善通氣3.合理給氧Ⅱ型患者:低濃度低流量吸氧4.防治并發(fā)癥糾正酸堿和水電解質(zhì)紊亂，改善器官功能肝性腦病Hepaticencepholopathy定義:繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征臨床表現(xiàn)由輕到重：性格行為輕微改變肝昏迷=肝性腦?。烤皴e(cuò)亂行為異?；杷杳愿涡阅X病的發(fā)病機(jī)制病理學(xué)檢查顯示：肝性腦病發(fā)生時(shí)腦組織并無明顯特異的形態(tài)學(xué)改變患者神經(jīng)精神異常是由腦組織代謝和功能障礙所致數(shù)種假說試圖揭示其奧秘假說一氨中毒學(xué)說

ammoniaintoxicationhepothesis提出依據(jù)80%的肝昏迷患者血氨升高肝硬化患者口服含氨藥物或進(jìn)食大量蛋白質(zhì)后血氨升高，并出現(xiàn)肝性腦病癥狀及腦電圖改變中心論點(diǎn)肝功能嚴(yán)重受損尿素合成障礙血氨水平升高進(jìn)入腦組織中氨增多腦功能障礙氨的生成氨的清除（肝臟合成尿素）血氨增高的原因正常情況下，氨的生成與清除處于平衡狀態(tài)上消化道出血胃腸功能障礙腎功能障礙肌肉產(chǎn)氨增加肝功能嚴(yán)重障礙鳥氨酸循環(huán)底物缺失ATP不足肝內(nèi)酶系統(tǒng)破壞氨的生成氨的清除肝功衰發(fā)生后：高血氨的毒性作用：1.干擾腦組織的能量代謝2.使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸γ-氨基丁酸谷氨酸谷氨酰胺+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH+NH3+NH3NADNADHNADNADHATPATP（-）丙酮酸脫羧酶乙酰膽堿膽堿草酰乙酸琥珀酸檸檬酸α-酮戊二酸+葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸果糖激酶乳酸丙酮酸乙酰輔酶ANADNADH丙酮酸脫羧酶氨中毒學(xué)說的挑戰(zhàn)1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷程度無相應(yīng)好轉(zhuǎn)3.暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性假說二假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說Falseneurotransmitterhepothesis提出依據(jù)部分肝昏迷患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù)中心論點(diǎn)肝功能嚴(yán)重障礙假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)突觸部位堆積神經(jīng)沖動(dòng)傳遞障礙中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙昏迷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)是維持意識的基礎(chǔ)大腦皮質(zhì)間腦腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行神經(jīng)沖動(dòng)多次更換神經(jīng)元次級神經(jīng)元神經(jīng)遞質(zhì)突觸正常及假性神經(jīng)遞質(zhì)CHOHCH2NH2HOHO去甲腎上腺素CH2CH2NH2HOHO多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺CHOHCH2NH2HO羥苯乙醇胺肝功能衰竭時(shí)，網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中的正常神經(jīng)遞質(zhì)為假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，致使神經(jīng)沖動(dòng)傳遞發(fā)生障礙次級神經(jīng)元興奮真性神經(jīng)遞質(zhì)突觸次級神經(jīng)元無法正常興奮假性神經(jīng)遞質(zhì)競爭結(jié)合受體突觸NomalHepaticfailure假說三血漿氨基酸失衡學(xué)說Plasmaaminoacidimblancehepothesis提出依據(jù)肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著下降(decreasefrom3-3.5to0.6-1.2)糾正BCAA/AAA，患者中樞神經(jīng)功能得到改善中心論點(diǎn)胰島素胰島素/胰高血糖素BCAA/AAA肝功能障礙門體側(cè)支循環(huán)AAA競爭入腦增多抑制真性神經(jīng)遞質(zhì)生成促進(jìn)假性神經(jīng)遞質(zhì)生成BCAAAAA苯丙氨酸酪氨酸色氨酸血漿血腦屏障腦苯丙氨酸羥化酶中性氨基酸苯丙氨酸酪氨酸多巴多巴胺去甲腎上腺素苯乙胺苯乙醇胺β-羥化酶酪胺羥苯乙醇胺5-羥色氨酸5-羥色胺色氨酸脫羧酶色氨酸羥化酶FNT苯丙氨酸色氨酸FNT中性氨基酸5-羥色胺FNT脫羧酶?-羥化酶與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說相比，該學(xué)說強(qiáng)調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強(qiáng)調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用。是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補(bǔ)充和發(fā)展假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與血漿氨基酸失衡學(xué)說的挑戰(zhàn)1.大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動(dòng)物仍清醒；腦內(nèi)+羥苯乙醇胺，不昏迷；肝?。o腦?。┗颊連CAA/AAA均降低3.部分肝性腦病患者+BCAA，糾正失衡，腦病未見改善假說四GABA學(xué)說GABAhepothesis提出依據(jù)實(shí)驗(yàn)性肝性腦病家兔外周血GABA水平增高肝性腦病患者腦內(nèi)GABA受體增加突觸后神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元GABA興奮Cl-Cl-Cl-Cl-超極化狀態(tài)興奮性下降主要論點(diǎn)GABA是哺乳動(dòng)物腦內(nèi)最主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。肝功衰使得腸源性GABA清除減少，通過通透性增強(qiáng)的血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與受體結(jié)合后使神經(jīng)元呈超極化狀態(tài)，抑制中樞系統(tǒng)功能當(dāng)前的觀念高血氨與血漿氨基酸失衡相互依賴，互為因果，共同促進(jìn)昏迷發(fā)生血氨血氨胰高血糖素胰島素BCAA/AAAGABA能神經(jīng)傳導(dǎo)氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶腦內(nèi)GABAGABA毒性腦內(nèi)谷氨酰胺生成氨基酸代謝紊亂促進(jìn)高血氨形成與維持分泌(+)(+)（-）肝性腦病的影響因素神經(jīng)毒質(zhì)之間、神經(jīng)毒質(zhì)與代謝異常之間的協(xié)同作用故防止誘因作用，是預(yù)防肝性腦病的重要原則之一血腦屏障通透性增高腦的敏感性增高肝性腦病的防治謹(jǐn)防誘因糾正高血氨：口服新霉素，乳果糖糾正氨基酸失衡人工肝肝移植腎功能不全急性腎功能不全一、概念指由多種病因?qū)е履I功能急劇下降所引起的一組臨床綜合征。表現(xiàn)：少尿、無尿診斷：血測肌肝、尿素氮二、病因及分類：1.腎前性急性腎衰：腎灌流減少2.腎性急性腎衰：急性腎實(shí)質(zhì)損傷（腎小管壞死）3.腎后性急性腎衰：尿路阻塞發(fā)病經(jīng)過一、少尿期：少尿/無尿<400ml/天二、多尿期7—10天后尿量>400ml/天注意水、電解質(zhì)的失調(diào)三、恢復(fù)期一個(gè)月尿量恢復(fù)正常發(fā)病機(jī)制中心環(huán)節(jié)：GFR一、腎缺血腎灌注不足腎血管收縮血液流變學(xué)的變化二、腎小管阻塞的損傷作用三、腎小管原尿返流少尿期的代謝紊亂1.少尿/無尿、低比重尿、尿鈉、尿蛋白2.氮質(zhì)血癥3.水中毒和鈉潴留4.代謝性酸中毒5.高鉀血癥——最危險(xiǎn)6.低鈣、高磷血癥腎小管細(xì)胞損傷的修復(fù)及機(jī)制1.腎小管細(xì)胞2.腎血管內(nèi)皮細(xì)胞3.系膜細(xì)胞機(jī)制：1.ATP生成減少2.自由基產(chǎn)生增多與清除減少3.GSH減少4.磷脂酶激活急性腎功衰的防治原則一、原發(fā)病的治療二、少尿期1.控制水鈉攝入2.飲食低蛋白3.代酸NaHCO34.高鉀高滲葡萄糖、葡萄糖酸鈣三、多尿期糾正水鈉缺失、低鉀四、恢復(fù)期慢性腎功能衰竭

ChronicRenalFailure進(jìn)行性腎單位破壞機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂的病理過程慢性腎疾病長時(shí)間概念：一、原因（一）腎臟疾病慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，多囊腎，結(jié)石，腫瘤（二）全身性疾病糖尿病高血壓系統(tǒng)性紅斑狼瘡CausesofCRF:Obstruction/reflux多囊腎二、發(fā)病過程慢性,漸進(jìn)的過程（一）代償期（二）腎功能不全期（三）腎功能衰竭期（四）尿毒癥期內(nèi)生肌酐清除率腎功衰的臨床表現(xiàn)無癥狀期CRI的臨床表現(xiàn)與腎功能的關(guān)系發(fā)展過程腎儲(chǔ)備功能下降期（代償期）腎功能不全（氮質(zhì)血癥期）腎功能衰竭期尿毒癥期＞30%負(fù)荷增加時(shí)25-30%尿素氮增加，多尿夜尿，貧血乏力20-25%癥狀明顯＜20%全身中毒癥狀內(nèi)生肌酐清除率機(jī)體如何代償?腎儲(chǔ)備能力腎單位的功能增強(qiáng),并發(fā)生代償性肥大腎的調(diào)節(jié)功能:酸堿,鈉,鉀，NPN腎血流自身調(diào)節(jié)

健存腎單位的代償血液灌流↑GFR↑代償性肥大失代償期疾病腎功能障礙？腎單位進(jìn)行性喪失思考題：CRI發(fā)展到一定階段,即使原始病因已去除,有功能的腎單位仍進(jìn)行性減少,病情加重,為什么?三、發(fā)病機(jī)制（一）健存腎單位學(xué)說（IntactnephronHypothesis）疾病腎單位受損喪失功能GFR健存腎單位代償GFR（二）矯枉失衡學(xué)說（Trade-offHypothesis）GFR高血磷低血鈣PTH腎排磷增加血磷正常（矯枉失衡引起的新?lián)p傷）溶骨作用增加腎性骨營養(yǎng)不良（三）腎小球過度濾過學(xué)說（GlomerularHyperfiltrationHypothesis）內(nèi)皮損傷基膜通透性蛋白質(zhì)濾出增加腎小管沉積生長因子腎小球硬化腎臟病變腎單位破壞

健存腎單位血流增加

腎小球毛細(xì)血管血壓內(nèi)皮損傷血小板聚集，微血栓形成（四）腎小管-腎間質(zhì)損害CRI大鼠模型：大量蛋白質(zhì)攝入：腎小管明顯肥大伴囊性變、間質(zhì)炎癥、纖維化，集合管明顯的增生性變化低蛋白低磷飲食，糾正酸中毒：減輕健存腎單位腎小管--腎間質(zhì)損害進(jìn)而減緩腎損傷的進(jìn)展四、CRI對機(jī)體的影響泌尿功能障礙內(nèi)環(huán)境紊亂其它病理生理變化(一)泌尿功能障礙1.尿量的變化:Normal:1500ml/天1000ml/白天500ml/夜夜尿（nocturia),多尿（polyuria)>2000ml/d,機(jī)制？少尿<400ml/d2.尿滲透壓的變化（尿相對密度）

低滲尿,

等滲尿

（1.008-1.012）（N：1.002-1.035）

3.尿成分的改變蛋白尿,血尿,膿尿(二)體液內(nèi)環(huán)境變化1.氮質(zhì)血癥:（azotemia)GFR含氮代謝廢物蓄積NPN>40mg/dl尿素氮肌酐尿酸氮GFRBUN40%Normal20%200mg/dl肌酐清除率=尿Cr*每分鐘尿量/血Cr尿酸氮↑:較BUN、Cr輕2.酸中毒CRI初期:腎小管上皮細(xì)胞泌氫與重吸收碳酸氫根減少胃腸代償性重吸收氯增多AG正常型酸中毒CRI晚期:非揮發(fā)性酸(硫酸,磷酸)排泄減少AG增高型酸中毒3.電解質(zhì)紊亂鈉代謝障礙:“失鹽性腎”嚴(yán)重低鈉危及患者生命,而補(bǔ)鈉易加重腎性高血壓,故存在治療矛盾慢性腎功能不全患者為何失鈉？鉀代謝障礙CRI腎排鉀與尿量密切相關(guān)若尿量不減少,血鉀可維持正常但腎對血鉀的調(diào)節(jié)功能大大降低,易出現(xiàn)高鉀,低鉀晚期發(fā)生高鉀血癥鈣磷代謝異常高血磷低血鈣高血磷：GFR低血鈣：高血磷（磷酸鈣，降鈣素）VitD3代謝障礙毒性物質(zhì)使腸道吸收障礙GFR高血磷低血鈣PTH腎排磷增加血磷正常骨磷釋放增加溶骨作用增加高血磷的發(fā)生機(jī)制（三）CRI時(shí)其它器官系統(tǒng)的病理生理改變腎性高血壓腎性貧血出血腎性骨病腎性高血壓renalhypertension腎臟疾病腎血流減少腎素血管緊張素外周阻力增加高血壓鈉水排出減少鈉水潴留血容量增