內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)EMR與ESD課程課件

PPT內(nèi)容可自行編輯內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)EMR與ESD主講：XXXX基礎(chǔ)知識(shí)—解剖消化系統(tǒng)包括消化管和消化腺兩部分。消化管：口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸和回腸）、大腸（盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管）消化腺：大消化腺：大唾液腺、肝和胰小消化腺：唇腺、頰腺、舌腺、食管腺、胃腺、腸腺上消化道：口腔—十二指腸下消化道：空腸—肛管基礎(chǔ)知識(shí)—解剖食管：總長約25cm，三個(gè)狹窄。小腸：總長約5-7m，分為十二指腸、空腸、回腸大腸：總長約1-1.5m，分為盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸基礎(chǔ)知識(shí)—解剖盲腸：長約6-8cm。闌尾：長約6-8cm。結(jié)腸：升結(jié)腸：長約15cm；橫結(jié)腸：長約50cm；降結(jié)腸：長約20cm。乙狀結(jié)腸：長約45cm。直腸：長約10-14cm。肛管：3-4cm?；A(chǔ)知識(shí)—消化管壁構(gòu)造模式圖粘膜層（mucosa）粘膜下層（submucosa）肌層（muscularis）漿膜（serasa）經(jīng)典的大腸隆起型病變消化內(nèi)鏡醫(yī)生的夢想早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)切除內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)的消化道病變，一直是內(nèi)鏡醫(yī)生夢寐以求的目標(biāo)。腫瘤性息肉的檢出呈不斷上升趨勢，這和人們對(duì)腫瘤疾病的重視和消化內(nèi)鏡各項(xiàng)技術(shù)的開展密切相關(guān)，同時(shí)也推動(dòng)了內(nèi)鏡切除技術(shù)的不斷發(fā)展，使患者在避免外科手術(shù)的情況下得到及時(shí)有效的治療。內(nèi)鏡下治療設(shè)備內(nèi)鏡下治療設(shè)備息肉切除術(shù)1.直徑小于0.5cm的息肉，一般可直接采用電切術(shù)、熱活檢鉗咬除術(shù)。（臨床最常見）。2.有蒂息肉：較小的有蒂息肉可采用直接圈套的方法。常規(guī)圈套法息肉切除術(shù)息肉切除術(shù)2.有蒂息肉：如果蒂部較粗、較寬或懷疑有粗大血管，可先用尼龍線圈套結(jié)扎后再電切。3.廣基息肉：一般采用EMR或ESD治療。大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤（LST）LST各型內(nèi)鏡下形態(tài)—結(jié)節(jié)混合型結(jié)節(jié)混合型表面亦呈顆粒狀,但顆粒大小不一,病變周邊或中央混雜有較大的結(jié)節(jié)樣顆粒,其最大直徑常超過3毫米.LST各型內(nèi)鏡下形態(tài)—結(jié)節(jié)混合型LST各型內(nèi)鏡下形態(tài)—扁平隆起型扁平隆起型表面無顆粒,呈扁平樣改變,周邊常呈偽足樣向四周突出,其整體外觀類似于花瓣?duì)钔庑?顆粒均一型直腸顆粒均一型LST病變。顆粒均一型輪廓非常清晰，表面可見均一大小的顆粒樣。EMR

（EndoscopicMucosalResection）內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)(EndoscopicMucosalResection，EMR)對(duì)胃腸道早期癌、平坦型腺瘤及粘膜下腫瘤可以應(yīng)用該技術(shù)行內(nèi)鏡下切除，經(jīng)典的EMR技術(shù)包括：粘膜下注射法粘膜切除術(shù)(EMR術(shù))、粘膜下注射法分片粘膜切除術(shù)(EndoscopicPiecemealMucosalResection，EPMR術(shù))、透明帽輔助法粘膜切除術(shù)(Cap-EMR術(shù))及附加外套管透明帽輔助EMR術(shù)。粘膜下注射法EMR術(shù)：

已成為標(biāo)準(zhǔn)的平坦型病變內(nèi)鏡下治療方法。適用于直徑在20mm以下的早期癌及平坦型腺瘤，在日本已廣泛應(yīng)用，國內(nèi)已有少數(shù)大醫(yī)院成功開展此頂技術(shù)。我院近年來已開展了這項(xiàng)技術(shù)，取得了良好的療效。注射法粘膜切除術(shù)（EMR）橫結(jié)腸LST病變，EMR術(shù)切除成功。注射法粘膜切除術(shù)（EMR）橫結(jié)腸LST病變，EMR術(shù)切除成功。EMR術(shù)—乙狀結(jié)腸粘膜內(nèi)癌切除橫結(jié)腸早期癌切除橫結(jié)腸早期癌切除IIc型早期大腸癌EMR切除注射法粘膜切除術(shù)（EMR）—優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)損傷小，適用于結(jié)腸各部位的病變；對(duì)肌層無損傷，如操作正確，可避免穿孔危險(xiǎn)；對(duì)小型平坦型病變可一次切除干凈；出血發(fā)生率低，配合鈦夾縫合可基本防止出血發(fā)生；切下標(biāo)本電凝損傷小，便于病理觀察。缺點(diǎn)操作難度較大需用特殊器材（注射針及帶鉤圈套器）不適于較大病變注射法粘膜切除術(shù)（EMR）進(jìn)針部位選擇：可選擇病變口側(cè)或肛側(cè)的邊緣進(jìn)針，以口側(cè)為佳，對(duì)病變深度較淺的病灶亦可于病變中央直接進(jìn)針；進(jìn)針深度：以進(jìn)至粘膜下為最佳；生理鹽水注射量掌握：對(duì)直徑10mm大小的病變，一般注射2-5ml鹽水即可，大者可適當(dāng)增加注射量，如注射量超過5ml而病變尚無明顯隆起，則表明進(jìn)針過深已達(dá)肌層，此種情況易致操作失??；電流選擇：盡量選擇切割電流（cut），亦可用混合電流，但應(yīng)避免用凝固電流，否則易損傷肌層，并可使切下標(biāo)本產(chǎn)生電凝損傷。EPMR術(shù)（粘膜下注射法分片粘膜切除術(shù)）與標(biāo)準(zhǔn)的注射法EMR術(shù)原理相同。適用于直徑在20～30mm的大型平坦型病變，超過30mm的病變?nèi)毡緝?nèi)鏡學(xué)會(huì)建議外科手術(shù)處理。注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）適用于較大的平坦型病變，對(duì)大型的LST而言，EMR術(shù)無法一次切除干凈，采用EPMR是最佳辦法，否則，需外科干預(yù)。但對(duì)于很大的病變，EPMR術(shù)操作難度很大，要求術(shù)者具備較高的技巧，如無把握，最好轉(zhuǎn)交外科處理。注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）

直腸LST病變內(nèi)鏡下注射法EPMR術(shù)。先從病灶周圍注射生理鹽水使病變隆起，然后用圈套器分片將病變切除，先切除病變中央部，再切除周圍殘余病變，共分三次，最后病變?nèi)壳谐蓛簟?注射法分片粘膜切除術(shù)（EPMR）

前一患者行EPMR術(shù)后一月復(fù)查，見原病變殘基形成一線狀淺疤痕，周邊粘膜集中，染色后更清晰。EPMR術(shù)—直腸巨大粘膜內(nèi)癌EPMR術(shù)—直腸巨大粘膜內(nèi)癌直腸巨大LST直腸巨大LST

EPMR術(shù)后8月復(fù)查Cap-EMR術(shù)（透明帽輔助法粘膜切除術(shù)）適合于胃及直腸的小型粘膜下腫物，尤其適用于直徑在10mm以內(nèi)的無轉(zhuǎn)移證據(jù)的類癌。附加外套管Cap—EMR術(shù)（附加外套管透明帽輔助EMR術(shù)）目前僅在日本個(gè)別醫(yī)院有應(yīng)用。國內(nèi)尚未見報(bào)道。透明帽法粘膜切除術(shù)可用于切除平坦型病變，缺點(diǎn)是容易切除過深，引發(fā)穿孔危險(xiǎn)，適用于具有較厚肌層的食管、胃及直腸等部位的病變。直腸類癌透明帽切除Cap---EMR術(shù)Cap---EMR術(shù)

放大內(nèi)鏡觀察：IV型PitCap---EMR術(shù)放大觀察，接合部有殘留腺瘤放大觀察：殘余腺瘤完全凝固外套法Cap