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文檔簡介

血液報廢申請表

BloodDisposalApplicationForm

Applicant:

DateofApplication:

DetailsofDiscardedBlood:

BagNumber|BloodSource|BloodComponents

ReasonsforDisposal:

□Hemolysis

□Presenceofbloodclotsthatmakeitunusable

□Bloodappearsrose-coloredorpotassiumpermanganate-colored

□Presenceofflocculentprecipitateafterplasmathawing

□Bloodleftunusedafterleavingthetransfusiondepartment

□Otherreasons

□Poorheatsealingofbagopening,bagdamage

□Severelipemia(chyleblood)

□Redbloodcellsappearmuddy

□Bloodhasdeterioratedorculturedwithbacterialgrowth

□Bloodstoppedbeingusedduetotransfusionreaction

□Bloodhasexpired

□Baglabelisunclear

□Leakageofbloodinsidethebag

□Plasmahasbeenthawedandstoredformorethan24hours

□Bloodthatwasnotusedbythepatientduetounforeseencircumstances

BloodTypeandSpecification|DateofBloodCollection|ChiefPhysician'sApproval:

AgreetoDiscard:

□ReturntoBloodSupplyUnit

□TransfertoHospitalforMedicalWasteDisposal

□Other

SignatureofChiefPhysician:

Date:

DisposalMeasures:

□ReturntoBloodSupplyUnit

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