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文檔簡介

大病救助申請書范例申請人基本情況姓名：性別：出生年月日：籍貫：現(xiàn)居住地：聯(lián)系電話：身份證號：申請人年收入：疾病基本情況疾病名稱：病情診斷時間：病情描述：醫(yī)院名稱：主要治療方法和費用：家庭情況家庭人口數(shù)：家庭年收入：家庭成員姓名及年齡：申請事由本人患有嚴(yán)重疾病，需要接受長期治療，疾病治療費用高昂，對于普通家庭來說是難以承受的，希望能夠獲得社會大病救助。申請材料身份證復(fù)印件：戶口簿復(fù)印件：疾病診斷證明：醫(yī)院診斷報告：醫(yī)院治療方案和費用預(yù)估：申請說明本人所患疾病需要進(jìn)行長期的治療，并需要消耗大量的藥品和醫(yī)療設(shè)備。由于本人的經(jīng)濟(jì)實力非常有限，難以承受如此高昂的醫(yī)療費用。希望能夠通過社會大病救助來獲得一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，減輕個人和家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以便更好地接受疾病治療。申請人聲明本人所提供的申請材料和申請說明是真實、準(zhǔn)確的，不存在任何虛假內(nèi)容。如有虛假內(nèi)容，本人愿意承擔(dān)法律責(zé)任。申請人簽字_______________（申請人簽名）

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