病案管理各項制度（二篇）

第10頁共10頁病案管理各?項制度病?案管理工作?是醫(yī)院科學(xué)?管理工作重?要組成部分?。為了能使?病案管理工?作更加科學(xué)?化、標(biāo)準(zhǔn)化?、規(guī)范化，?使病案在醫(yī)?學(xué)科研及醫(yī)?院科學(xué)管理?中發(fā)揮更大?作用，依據(jù)?《醫(yī)療機構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》、《_?___檔案?法》、《醫(yī)?藥衛(wèi)生檔案?管理暫行辦?法》，結(jié)合?我院實際特?制定以下管?理制度。?1、病案回?收登記制度?（1）凡?是出院病歷?應(yīng)在病人出?院前，由經(jīng)?治醫(yī)生認(rèn)真?細(xì)致填寫好?首頁各項內(nèi)?容及出院小?結(jié)，主治醫(yī)?師檢查后簽?字，主任簽?字，放固定?位置上。出?院后由病案?室收回，并?與臨床科室?人員做好交?接登記。在?此期間病歷?不能由病人?本人或家屬?攜帶，不能?外借。（?2）出院病?歷在___?_天內(nèi)回收?到病案室，?死亡病例的?病歷要求_?___周內(nèi)?回收到病案?室?；厥詹?案時，病歷?質(zhì)量管理人?員要仔細(xì)檢?查，病歷是?否完整，有?無缺章少頁?，字跡是否?清楚、整潔?，有問題及?時通知其修?改補充。?（3）回收?到的病案在?入院登記本?上按病案號?標(biāo)明回收日?期，并注明?住院醫(yī)師姓?名。（4?）當(dāng)日將回?收到的病案?按規(guī)定進行?核對、檢查?，按順序進?行排列，并?寫封皮，核?對后進行裝?訂成冊。?（5）及時?認(rèn)真將登記?后的病案與?病房日報上?的出院病人?一一核對，?打好標(biāo)記，?做好記錄；?對拖欠的病?歷及漏報的?病歷及時通?知臨床糾正?補充。（?6）建立與?質(zhì)控醫(yī)生病?案交接制度?，由病案室?人員和質(zhì)控?醫(yī)生共同登?記病案同期?、科室、病?案號返回時?在交接本做?標(biāo)記，掌握?病案的流動?情況，防止?病歷丟失。?2、分類?、編目及首?頁輸入工作?制度（1?）及時準(zhǔn)確?對病歷首頁?上主要診斷?及其它診斷?、院內(nèi)感染?、在院并發(fā)?癥、術(shù)后并?發(fā)癥、病理?診斷、中毒?外傷外部原?因分類等。?要以國際疾?病分類（i?cd一10?）方法進行?編目工作。?在編目時，?要參閱病程?記錄中有關(guān)?內(nèi)容。（?2）對住院?期間所做的?各種手術(shù)操?作的分類編?目工作，一?定要按ic?d—9一c?m____?方法進行編?目為確保手?術(shù)操作分類?準(zhǔn)確，在分?類時一定要?查閱手術(shù)記?錄單，并以?手術(shù)記錄為?準(zhǔn)。（3?）為確保新?追加編目正?確，要求編?碼員一定要?按規(guī)范的操?作步驟進行?，要由專人?把關(guān)確定正?確后，方可?將其編碼增?加到疾病分?類中，以防?重復(fù)追加。?（4）認(rèn)?真準(zhǔn)確地做?好各類醫(yī)師?編號工作。?主要包括經(jīng)?治醫(yī)師、主?任醫(yī)師；手?術(shù)醫(yī)師、麻?醉醫(yī)師的編?碼工作。?（5）首頁?輸入人員要?認(rèn)真、仔細(xì)?、準(zhǔn)確、熟?練將首頁上?的內(nèi)容，按?程序輸入微?機，每輸完?一份病案要?認(rèn)真核對無?誤后再輸入?下本病案。?（6）每?月末輸完當(dāng)?月病案后，?必須打出臺?賬，并與病?房日報核對?，防止重輸?、錯輸、漏?輸，確保整?體數(shù)量準(zhǔn)確?無誤。3?、病歷歸檔?借閱工作制?度（1）?凡是住院病?歷一律由病?案室長期統(tǒng)?一保管。一?般都是按順?序號排列歸?檔，歸檔裝?訂排列順序?如下：1?.病歷首頁?；2.住?院病人費用?分類匯總報?表：3.?出院診斷書?：4.出?院記錄（或?死亡記錄及?死亡病例討?論記錄）；?5.住院?病歷或入院?記錄（順序?，下同）；?6.?？?病歷：7?.病程記錄?（包括首次?病程記錄、?轉(zhuǎn)科及入科?記錄、交接?班記錄等）?。注：手術(shù)?患者病程記?錄排列順序?為：首次病?程記錄、手?術(shù)前日常記?錄、術(shù)前小?結(jié)、手術(shù)記?錄、術(shù)后記?錄（手術(shù)后?日常病程記?錄）；8?.特殊診療?記錄單（a?麻醉|己錄?、b重癥監(jiān)?護病房入出?室記錄、c?特殊治療記?錄、d科研?統(tǒng)計表等）?。（按時間?順序排列）?；9.會?診申請單；?10.責(zé)?任制護理病?歷；11?.臨床護理?記錄單（順?序）：1?2.各種物?理檢查報告?單；13?.常規(guī)化驗?報告單：?14.特殊?檢查報告單?（病理活檢?等）：1?5.其它責(zé)?任性文件（?入院知情書?、手術(shù)知情?同意書等）?；16.?醫(yī)囑單（順?序）。（先?為長期醫(yī)囑?單、后為臨?時醫(yī)囑單）?：17.?體溫單（順?序）：1?8.住院病?歷質(zhì)量評定?表：19?.門診病歷?或急診病歷?；20.?以前住院病?歷。按上述?順序排列后?，應(yīng)復(fù)查每?頁一般項目?是否填全：?遺漏的應(yīng)補?填。經(jīng)上級?醫(yī)師審核簽?名后送病案?室存檔。?（2）住院?病案不能從?病房或住院?處拿走。歸?檔后的病案?不能隨意外?借。（3?）二次住院?病人，需借?閱老病案時?，必須由醫(yī)?生持本次住?院的病歷首?頁到病案室?來辦理借閱?手續(xù)后，方?可外借，并?令其三日內(nèi)?返回病案室?，做好借閱?登記。（?4）死亡討?論或?qū)ｎ}討?論用病案，?須外借時，?必須經(jīng)科主?任同意并蓋?主任名章后?方可外借。?（5）凡?是科研統(tǒng)計?用病案及各?種查閱、討?論等一律都?在病案室內(nèi)?進行，不得?泄漏患者隱?私。（6?）凡是查閱?病案，不得?將自己的兜?子帶進閱覽?室內(nèi)。非本?室人員禁止?入病案庫內(nèi)?隨意翻動私?取病案。?（7）病歷?、病案的復(fù)?印、復(fù)制的?審批和管理?應(yīng)嚴(yán)格按照?《醫(yī)療機構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》執(zhí)行。?復(fù)印或復(fù)制?的內(nèi)容嚴(yán)格?控制在《醫(yī)?療機構(gòu)病歷?管理規(guī)定》?限定的客觀?病歷資料，?并逐頁逐項?做好登記。?（8）病?案管理人員?，工作要積?極、主動、?嚴(yán)肅認(rèn)真，?熱情周到接?待來訪查閱?病案的院內(nèi)?人員。（?9）病案管?理人員，要?經(jīng)常到庫房?檢查防火、?防水、防潮?、防塵、防?蟲等保護措?施是否妥善?，確保病案?的保管質(zhì)量?、安全，延?長保存時間?。第三篇?：病案管理?制度病案質(zhì)?量管理小組?檢查考核、?管理制度?1、建立健?全病歷管理?____體?系，設(shè)立院?科二級病歷?管理___?_，院方由?醫(yī)務(wù)科__?__檢查、?考核，各科?設(shè)病歷質(zhì)控?醫(yī)生和質(zhì)控?護士，負(fù)責(zé)?病歷質(zhì)量管?理工作。?2、院、科?二級___?_全體醫(yī)護?人員應(yīng)認(rèn)真?學(xué)習(xí)___?_部和__?__省衛(wèi)生?廳《病歷書?寫規(guī)范》，?各級各類醫(yī)?務(wù)人員嚴(yán)格?按《病歷書?寫規(guī)范》要?求書寫病歷?。3、科?室病歷質(zhì)控?醫(yī)生、護士?、醫(yī)療組長?、護士長、?科主任嚴(yán)格?按《病歷書?寫規(guī)范》要?求檢查每份?病歷后再簽?字。應(yīng)及時?發(fā)現(xiàn)、記錄?存在問題，?并及時整改?。4、加?強對運行病?歷和歸檔病?案的管理及?質(zhì)量監(jiān)控。?（1）、?病歷中的首?次病程記錄?、術(shù)前談話?、術(shù)前小結(jié)?、手術(shù)記錄?、術(shù)后（產(chǎn)?后）記錄、?重要搶救記?錄、特殊有?創(chuàng)檢查、麻?醉前談話、?輸血前談話?、出院診斷?證明等重要?記錄內(nèi)容，?應(yīng)由本院主?管醫(yī)師書寫?或____?簽名。手術(shù)?記錄應(yīng)由術(shù)?者或第一助?手書寫，如?第一助手為?進修醫(yī)師，?須由本院醫(yī)?師____?簽名。（?2）、平診?患者入院后?，主管醫(yī)師?應(yīng)在___?_小時內(nèi)查?看患者、詢?問病史、書?寫首次病程?記錄和處理?醫(yī)囑。急診?患者應(yīng)在_?___分鐘?內(nèi)查看并處?理患者，住?院病歷和首?次病程記錄?原則上應(yīng)在?____小?時內(nèi)完成，?因搶救患者?未能及時完?成的，有關(guān)?醫(yī)務(wù)人員應(yīng)?在搶救結(jié)束?后____?小時內(nèi)據(jù)實?補記，并加?以注明。?（3）、新?入院患者，?____小?時內(nèi)應(yīng)有主?治醫(yī)師以上?職稱醫(yī)師查?房記錄，一?般患者每周?應(yīng)有___?_次主任醫(yī)?師（或副主?任醫(yī)師）查?房記錄，并?加以注明。?（4）、?重危患者的?病程記錄每?天至少__?__次，病?情發(fā)生變化?時，隨時記?錄，記錄時?間應(yīng)具體到?分鐘。對病?重患者，至?少____?天記錄一次?病程記錄。?對病情穩(wěn)定?患者至少_?___天記?錄一次病程?記錄;對病?情穩(wěn)定的慢?性病患者，?至少___?_天記錄一?次病程記錄?。（5）?、各種化驗?單、報告單?、配血單應(yīng)?及時粘貼，?嚴(yán)禁丟失。?外院的醫(yī)療?文件，如作?為診斷和治?療依據(jù)，應(yīng)?將記入病程?紀(jì)錄，同時?將治療文件?附于本院病?歷中。外院?的影像資料?或病理資料?，如需作為?診斷或治療?依據(jù)時，應(yīng)?請本院相關(guān)?科室醫(yī)師會?診，寫出書?面會診意見?，存于本院?住院病歷中?。（6）?、出院病歷?一般應(yīng)在_?___天內(nèi)?歸檔，特殊?病歷（如死?亡病歷、典?型教學(xué)病歷?）歸檔時間?不超過__?__周，并?及時報病案?室登記備案?。5、醫(yī)?院每季度對?各科的現(xiàn)病?歷、每季對?各科的存檔?病案，__?__有關(guān)人?員進行檢查?評分。醫(yī)務(wù)?科每季對全?院的病歷進?行質(zhì)量分析?，并及時將?存在的問題?反饋到科室??？剖冶仨?制訂整改措?施，并加以?落實。6?、病歷質(zhì)量?檢查評分與?醫(yī)院獎懲規(guī)?定、醫(yī)療組?長考核、科?室目標(biāo)責(zé)任?及職工年度?考核掛鉤。?病案管理?各項制度（?二）1、?病案管理工?作人員應(yīng)忠?于職守，負(fù)?責(zé)全院住院?病案和門診?病案的收集?、整理和保?管工作，不?得利用工作?之便私自將?病案給任何?人，違者按?缺陷管理條?例處罰。?2、病案庫?是貯存病案?的地方，實?行全封閉管?理。為保護?醫(yī)療資源，?為保護病人?的隱私，未?經(jīng)許可，非?本室人員不?得進入。因?醫(yī)療、科研?或教學(xué)需要?查閱病案的?應(yīng)遵守“病?案查閱制度?”。3、?一個病人只?能有一個門?診病歷，掛?號員根據(jù)醫(yī)?生簽字或病?理報告單等?給病人建立?門診病歷。?掛號員應(yīng)嚴(yán)?格把關(guān)，新?建病歷時應(yīng)?問清病人是?否有舊病歷?，嚴(yán)防病案?重號、錯號?，并要求病?人將門診病?歷上的所有?資料填寫完?整，回收索?引卡。門診?醫(yī)生發(fā)現(xiàn)病?案重號時應(yīng)?及時交病案?庫取消。病?人一經(jīng)住院?，門診病歷?即并入住院?病歷，使用?住院病歷號?。住院病人?____小?時內(nèi)出院：?當(dāng)發(fā)生費用?時應(yīng)保留住?院號并按要?求書寫__?__小時內(nèi)?入出院記錄?；當(dāng)沒有發(fā)?生費用時，?應(yīng)通知信息?科取消住院?號、恢復(fù)門?診號，并把?門診病歷送?回病案庫。?4、所有?門診看病的?病人，包括?大門診、綜?合門診、放?療門診、內(nèi)?鏡檢查、激?光、小手術(shù)?等均須先掛?號，病案庫?憑掛號轉(zhuǎn)庫?單把病案送?到各相應(yīng)門?診（特診例?外，門診放?療病人還須?憑放療預(yù)約?單）。會診?病歷憑各科?會診收費單?，病案統(tǒng)一?由病案庫登?記后通過物?流送到各病?區(qū)，當(dāng)班護?士查收，用?畢送回病案?庫取消登記?。5、門?診各診室之?間的轉(zhuǎn)診，?憑掛號單可?由診室護士?轉(zhuǎn)送，也可?由病案庫轉(zhuǎn)?送，不得由?病人自帶病?案?；颊咴\?病或檢查、?治療后（含?各科會診、?小手術(shù)），?各診室護士?或有關(guān)科室?護士應(yīng)于當(dāng)?天將病案如?數(shù)送還病案?庫歸檔。?6、門診病?人一律要在?門診看病，?不允許患者?憑醫(yī)生借條?到病案庫及?門診借病歷?，因各種原?因造成病案?丟失時追究?當(dāng)事人責(zé)任?。非應(yīng)診日?醫(yī)生簽名掛?號的，病案?一律送門診?各相應(yīng)診區(qū)?。7、門?診復(fù)診病人?，因各種原?因確實找不?到病案的，?可先拿病案?庫準(zhǔn)備的門?診記錄續(xù)張?就診（醫(yī)生?寫清楚姓名?、病案號，?以便張貼、?裝訂回原病?歷），再行?追蹤原病歷?。8、凡?須辦理住院?的病歷，醫(yī)?生簽住院卡?后把病歷及?住院卡交給?診室護士辦?理，護士登?記后病歷送?入院處置室?，住院卡給?病人交費，?并把病歷去?向交病案庫?輸入電腦進?行病案示蹤?（包括新、?舊病歷）。?若為再次住?院病歷（病?歷在庫時）?，也可憑已?交費的住院?卡，病案庫?登記后通過?物流直接把?病案送往各?病區(qū)。9?、病人因各?種原因需復(fù)?印病案資料?時，門診病?人自行到病?案庫復(fù)?。?病人出示掛?號卡），住?院病人的病?案由各病區(qū)?物流至病案?庫，病案庫?按有關(guān)規(guī)定?給予復(fù)印。?10、夜?間或節(jié)假日?急診，門診?值班護士到?病案庫取病?案時，需先?登記后取?病案，診治?完畢后及時?把病案歸還?病案庫。?11、各病?區(qū)的出院病?案，應(yīng)于病?人出院__?__個工作?日內(nèi)交回病?案庫，死亡?病案應(yīng)在病?人死亡__?__個工作?日內(nèi)送交病?案庫。門診?放療病歷應(yīng)?在病人結(jié)束?放療后__?__個工作?日內(nèi)送回病?案庫。1?2、質(zhì)檢室?應(yīng)對出院歸?檔病歷及時?進行質(zhì)檢，?避免未質(zhì)檢?的病歷堆積?，影響病人?復(fù)診。1?3、病案是?醫(yī)院的重要?醫(yī)療文件，?任何醫(yī)生和?工作人員無?權(quán)將病案交?病人帶走，?亦不得私藏?病案或私自?截留病案，?違者一律按?缺陷管理處?罰。病案?查閱制度?1、管好病?案的目的是?使用病案。?對于本院因?醫(yī)療、科研?或教學(xué)來查?閱病案的人?員，病案室?人員應(yīng)提供?良好的服務(wù)?和必要的幫?助。2、?本院病案使?用權(quán)屬本院?醫(yī)師、有關(guān)?的科研和教?學(xué)人員以及?主管以上護?技人員和有?關(guān)職能科室?領(lǐng)導(dǎo)。護師?（士）需護?士長簽名、?進修醫(yī)生及?其他工作人?員需本科室?主任簽名、