胃十二指腸 疾病

胃十二指腸疾病第1頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)胃癌

一、病因（一）癌前病變

1）胃潰瘍

2）慢性萎縮性胃炎

3）胃息肉（二）胃幽門螺桿菌（三）環(huán)境，飲食，遺傳因素第2頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、病理（一）大體類型

1）早期胃癌

2）進(jìn)展期胃癌Borrmann：Ⅰ型結(jié)節(jié)型

Ⅱ型

潰瘍局限型

Ⅲ型潰瘍浸潤(rùn)型

Ⅳ型彌漫浸潤(rùn)型第3頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、病理（續(xù)）（二）組織學(xué)分型①腺癌（占絕大多數(shù)）②腺鱗癌③鱗狀細(xì)胞癌④未分化癌⑤未分化類癌（三）轉(zhuǎn)移途徑

1）直接蔓延

2）淋巴轉(zhuǎn)移：最主要的轉(zhuǎn)移方式

3）血行轉(zhuǎn)移：多發(fā)生在晚期

4）腹腔種植第4頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀

1）早期癥狀：上腹不適，隱痛，噯氣，返酸，食欲減退

2）梗阻癥狀：進(jìn)食后嘔吐或嘔吐隔夜食

3）嘔血黑便

4）貧血惡液質(zhì)（二）體征：早期不明顯；晚期上腹部腫塊明顯（三）輔助檢查

1）纖維胃鏡檢查2）X線鋇餐檢查3）腹部超聲和CT4）糞便潛血試驗(yàn)5）胃液游離酸測(cè)定第5頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷要點(diǎn)40歲以上，既往無胃病史，近期出現(xiàn)上腹隱痛不適或長(zhǎng)期潰瘍史而疼痛規(guī)律出現(xiàn)變化者病人可有上腹不適，隱痛，噯氣，返酸等，出現(xiàn)漸進(jìn)性上腹部疼痛，惡心、嘔吐、進(jìn)食時(shí)胸骨下梗阻感等癥狀晚期病人可出現(xiàn)上腹部腫塊，進(jìn)行性貧血、消瘦等癥狀X線鋇餐和纖維內(nèi)鏡等檢查可協(xié)助診斷第6頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、處理原則（一）手術(shù)治療

1）根治性手術(shù)

2）姑息性手術(shù)

3）短路手術(shù)（二）化療：最主要的輔助治療方法，以聯(lián)合用藥為主第7頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)胃十二指腸潰瘍

一、病因胃酸分泌過多胃黏膜屏障受損幽門螺旋桿菌(HP）其他因素第8頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、病理多為單發(fā)，表現(xiàn)為位于胃十二指腸壁的限局性圓形或橢圓形缺損直徑通常＜2cm深層侵蝕易致出血穿孔第9頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床表現(xiàn)典型的節(jié)律性、周期性上腹部疼痛疼痛規(guī)律：胃潰瘍：進(jìn)食－疼痛－緩解十二指腸潰瘍：進(jìn)食－舒適－疼痛第10頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、輔助檢查（一）X線鋇餐檢查（二）胃鏡檢查（三）胃酸測(cè)定

第11頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、診斷要點(diǎn)十二指腸潰瘍以30歲左右男性多見，特點(diǎn)為上腹部饑餓痛，進(jìn)餐后緩解胃潰瘍多發(fā)生于40~60歲，特點(diǎn)為進(jìn)餐后上腹痛鋇餐X線和內(nèi)鏡檢查可明確潰瘍部位和大小第12頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、處理原則（一）手術(shù)治療適應(yīng)癥

1）內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍；

2）胃十二指腸潰瘍急性穿孔，大出血和幽門梗阻者；

3）胃潰瘍惡變

第13頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月六、處理原則（續(xù)）（二）手術(shù)方式

1）胃大部分切除術(shù)：最常用方法①畢Ⅰ式：胃潰瘍②畢Ⅱ

式：適用于各種胃十二直腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍

第14頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）手術(shù)方式（續(xù)）

2）迷走N切斷術(shù)①迷走N主干切斷術(shù)②選擇性迷走N切斷術(shù)③高選擇性迷走N切斷術(shù)

第15頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、并發(fā)癥（一）胃十二指腸潰瘍急性穿孔

1）臨床特點(diǎn)：潰瘍病史；突然發(fā)生持續(xù)性上腹劇痛；“舟狀腹”

2）治療原則：選擇非手術(shù)/手術(shù)治療（穿孔修補(bǔ)術(shù)或徹底消除潰瘍的手術(shù)）第16頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、并發(fā)癥（續(xù)）（二）胃十二指腸潰瘍大出血

1)臨床特點(diǎn)：嘔血和黑便，休克，血紅蛋白和紅細(xì)胞下降

2）治療原則①非手術(shù)治療：止血，補(bǔ)充血容量②手術(shù)治療：胃大部分切除術(shù)；貫穿縫扎術(shù)；貫穿縫扎術(shù)后，迷走N切斷+引流術(shù)。第17頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、并發(fā)癥（續(xù)）（三）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻

1）臨床特點(diǎn)：嘔吐(最突出癥狀)，量大，宿食，有酸臭味，有時(shí)見胃型和蠕動(dòng)波

2）處理原則①糾正水電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養(yǎng)不良；②禁食，胃腸減壓，溫鹽水洗胃③手術(shù)：常用胃大部切除術(shù)第18頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Chapter4Nursingcare

一、nursingassessment（一）preoperativeassessment術(shù)前評(píng)估healthhistory健康史physicalstatus身體狀況Psychologicalandsocialsupport心理和社會(huì)支持狀況（二）postoperativeassessment術(shù)后評(píng)估operativecondition手術(shù)狀況；Recoverystatus康復(fù)狀況等第19頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、nursingdiagnosis/problems1）comfort,alterationin:pain

relatedtogastroduodenalmucousmembraneerodedbystomachacidandpostoperativeincisionetc.2）nutrition,alterationin:lessthanbodyrequirement

relatedtoassimilationdeficit,lowabsorptionandhighconsumption第20頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、nursingdiagnosis/problems(cont.)3）Fluidvolumedeficit,potential

relatedtofasting,largeamountofexudationandvomitingetc4）potentialforcomplication

bleeding,infection,anastomoticleakageetc(bleeding,potentialforcomplication)第21頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、nursingintervention（一）preoperativecare1）psychologicalnursing2）supplyingenoughnutrition提供足夠營(yíng)養(yǎng)

3）keepingupperdigestivetractclear保持上消化道清潔

第22頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

keepingupperdigestivetractclear保持上消化道清潔①術(shù)前3日易消化，少渣飲食②幽門梗阻者：術(shù)前3日溫鹽水洗胃③術(shù)前日晚和術(shù)晨灌腸④術(shù)晨置胃管第23頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）postoperativecare1）closeobservationofvitalsigns：TPRBP2）Semi-Fowler’sposition（半臥位）3）Fasting（禁食），gastrointestinaldecompression（胃腸減壓)第24頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）postoperativecare(cont.)4）dietarynursing飲食護(hù)理5）earlyambulation鼓勵(lì)早期活動(dòng)

6）observationandnursingcareofpostoperativecomplications術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理第25頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Functionofgastrointestinaldecompression

胃腸減壓的作用：解除或緩解胃腸道壓力，減輕腹脹防止胃內(nèi)容物繼續(xù)外漏促進(jìn)腸道功能恢復(fù)促進(jìn)吻合口愈合第26頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Nursingcareofgastrointestinaldecompression胃腸減壓護(hù)理

妥善固定胃腸減壓管于規(guī)定位置保持胃管通暢，處于負(fù)壓引流狀態(tài)觀察引流液的性質(zhì)和量術(shù)后3~4天，引流量減少，腸蠕動(dòng)恢復(fù)，可拔胃管第27頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月dietarynursing飲食護(hù)理清流－半量流質(zhì)－全量流質(zhì)－半流－軟飯－普食少食多餐，少食產(chǎn)氣食物，以湯，糊為好進(jìn)食時(shí)取半臥位進(jìn)餐速度不宜過快，并避免一次進(jìn)食大量糖類食物，防傾倒綜合征bac第28頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Afterpullingoutthenasogestrictube:1d:Clearliquids2d:halfamountoffullliquids3d:wholeamountoffullliquids4d:semi-liquids

10d~2w:softdietgradually:regulardiet第29頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

postoperativecomplications

（一）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥

1）bleeding胃出血

2）duodenalstumprupture十二指腸殘端破裂

3）anastomoticobstruction吻合口梗阻

4）dumpingsyndrome傾倒綜合征

5）anastomoticruptureorleakage吻合口破裂或瘺

6）殘胃蠕動(dòng)無力或稱胃排空延遲gastricemptyingtimeprolonged第30頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Preventionandinterventionfordumpingsyndrome

傾倒綜合征的預(yù)防和處理：少食多餐避免過甜、過咸、過濃流質(zhì)宜進(jìn)低碳水化合物、高蛋白飲食餐時(shí)限制飲水進(jìn)餐后平臥10~20分鐘第31頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、healtheducationAvoidfatigue,nosmokingandnoalcohol避免過勞，戒煙，戒酒Noteatanddrinktoomuchatonemeal少食多餐，regulartimeandamount定時(shí)定量Regularfollow-up定期隨訪,ifdiscomfortsoccurs,gobacktohospital不適及時(shí)就診第32頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)壓增高病人的護(hù)理

第一節(jié)顱內(nèi)壓增高

（inteacranialhypertension）正常顱內(nèi)壓成人0.7-2.0kPa（70-200mmH2O）兒童0.5-1.0kPa（50-100mmH2O）第33頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病因一、顱腔內(nèi)容物的體積增大腦體積增加（腦水腫）腦脊液（cerebrospinalfluid,CSF）增多（腦積水）腦血流量↑（高碳酸血癥）二、顱內(nèi)空間或顱腔容積縮小顱腔容積縮小（先天性畸形、凹陷性骨折）顱內(nèi)占位性病變（顱內(nèi)血腫、腫瘤、膿腫）第34頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理生理

一、影響顱內(nèi)壓增高的因素1.年齡：年幼/年老－代償增加，延緩病情2.病變進(jìn)展速度顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)有一臨界點(diǎn)壓力與容積之間呈指數(shù)關(guān)系3.病變部位

顱中線、顱后窩－阻塞腦脊液循環(huán)－病變小可致顱內(nèi)壓高顱內(nèi)大靜脈附近－壓靜脈竇－阻礙靜脈回流、腦脊液吸收－癥狀出現(xiàn)早4.伴發(fā)腦水腫的程度

炎癥病變－明顯水腫－早期即可顱內(nèi)壓升高5.全身性疾?。^發(fā)性腦水腫

第35頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、顱內(nèi)壓增高的后果血流量減少腦疝（brainhernia

）腦水腫庫(kù)欣（Cushing）反應(yīng)胃腸功能紊亂及消化道出血神經(jīng)源性肺水腫（呼吸促.痰鳴.泡沫血性痰）第36頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)1.顱內(nèi)高壓三主征：頭痛：早晚多見、前額/顳部/枕下放射眼眶隨顱內(nèi)壓增高－進(jìn)行性加重咳嗽、噴嚏、用力、彎腰、低頭可加重嘔吐：噴射性（劇烈頭痛時(shí)），嘔吐后痛減輕視神經(jīng)盤水腫：視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊，中央凹陷變淺/消失，視盤隆起，靜脈怒張、扭曲2.

意識(shí)障礙3.

生命體征變化

Cushing綜合征:血壓↑（收縮壓↑.脈壓增大）；脈搏緩慢而有力；呼吸慢而深。4.

其他：復(fù)視、頭暈、猝到等。小兒－頭皮靜脈怒張、囟門飽滿、骨縫分離等。第37頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查1.頭顱X線攝片：顱縫裂開、腦回壓跡加深、蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡加深、蝶鞍擴(kuò)大2.CT/MRI：腦溝變淺，腦室、腦池縮小、腦結(jié)構(gòu)變形3.腦血管造影/數(shù)字減影血管造影：血管病變4.腰椎穿刺（明顯高壓禁用）：測(cè)壓、化驗(yàn)第38頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月處理原則1.處理原發(fā)病因顱內(nèi)占位性病變－病灶切除術(shù)/部分切除、減壓術(shù)腦積水－腦脊液分流術(shù)腦疝－緊急手術(shù)2.對(duì)不明原因或一時(shí)不能解除原因者⑴脫水治療：靜脈－20%甘露醇、速尿、固利壓口服－氫氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿第39頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑵激素治療：地塞米松、氫化可的松、強(qiáng)的松⑶抗感染⑷過度換氣：增加氧分壓、排出CO2

PaCO2每下降1mmHg，腦血流量遞減2%⑸冬眠低溫：降低腦代謝，減輕腦水腫⑹對(duì)癥治療－鎮(zhèn)靜、止痛、抗癲癇⑺腦脊液體外引流第40頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理一、護(hù)理評(píng)估加重顱內(nèi)壓升高因素－尿毒癥、肝性腦病、毒血癥、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)、高熱致顱內(nèi)壓急驟升高因素－呼吸道梗阻、劇烈咳嗽、便秘、癲癇二、常見的護(hù)理診斷/問題三、護(hù)理措施第41頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一般護(hù)理1.體位：抬高床頭15-300,利于腦靜脈回流,減輕腦水腫2.給氧：持續(xù)/間歇3.飲食與補(bǔ)液：≯2000ml/天，保持尿量不＜600ml/天限制鈉鹽－維持體液平衡4.維持正常體溫和防治感染5.對(duì)癥處理頭痛－止痛劑（禁用嗎啡、哌替啶等呼吸中樞抑制藥物）避免增加頭痛因素（咳嗽、噴嚏、彎腰、低頭、用力）嘔吐－消除嘔吐物、防誤吸第42頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防顱內(nèi)壓驟然升高1.休息2.保持呼吸道通暢3.避免劇烈咳嗽、保持大便通暢（禁高壓灌腸）4.控制癲癇發(fā)作5.躁動(dòng)的預(yù)防與處理去除原因：呼吸道梗阻、缺氧、尿潴留、便秘、饑餓、冷熱刺激加強(qiáng)看護(hù)（禁忌強(qiáng)制約束）第43頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脫水治療護(hù)理20%甘露醇250ml，15-30分鐘滴完，2-4次/天速尿20-40mg，2-4次/天高滲液體－容量↑－心肺功能？記24小時(shí)出入量、注意水電解質(zhì)平衡按時(shí)用藥停藥前逐漸減量/延長(zhǎng)給藥間隔第44頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月過度換氣的護(hù)理主要副作用－腦血流減少，加重腦缺氧血?dú)夥治鲋笜?biāo)：維持PaO290-100mmHgPaCO225-30mmHg為宜持續(xù)時(shí)間不超過24小時(shí)激素治療的護(hù)理觀察：消化道應(yīng)激性潰瘍、感染第45頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冬眠低溫治療的護(hù)理環(huán)境、物品準(zhǔn)備單間、避光、18-20℃急救用品、藥物冬眠藥物、降溫物品降溫方法①降溫前用藥（靜滴冬眠藥物）

—防低溫期間寒戰(zhàn)抽搐②物理降溫—著重在頭部降溫③降溫速度—每小時(shí)降低1℃④降溫深度—32-34℃（肛溫）⑤降溫時(shí)間—2-3天（至聽覺恢復(fù)）⑥復(fù)溫—先撤冰袋，后停藥物，24h提升1-2℃第46頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月脈搏＞100次/分收縮壓＜100mmHg呼吸次數(shù)減少或不規(guī)則停藥/換藥冬眠低溫治療的護(hù)理觀察病情生命體征意識(shí)狀態(tài)瞳孔變化神經(jīng)體征第47頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冬眠低溫治療的護(hù)理控制液量－1500ml（飲食、補(bǔ)液）鼻飼－流質(zhì)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的溫度與當(dāng)時(shí)體溫相同預(yù)防并發(fā)癥：肺部低血壓凍傷壓瘡眼部第48頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦室引流的護(hù)理1.引流管高于側(cè)腦室10-15cm－維持顱內(nèi)壓（搬動(dòng)病人－夾管）2.控制速度及量早期引流袋掛高，減慢流速，顱內(nèi)壓穩(wěn)定－再放低引流量不超過500ml（正常400-500ml）第49頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.保持引流通暢－無腦脊液流出的原因顱內(nèi)壓低

1.18-1.47kPa（120-150mmH2O）測(cè)試－將引流袋降低引流管放置過深－（X線檢查）－抽出至有腦脊液流出，再固定管口吸附腦室壁－輕輕旋管血塊、挫碎組織－抽吸（忌沖洗）經(jīng)上述處理無效－換管4.觀察顏色、量、性狀5.無菌操作6.拔管－一般放置3-4天，拔管前抬高引流管/

夾管24h，若顱內(nèi)壓↑繼續(xù)引流第50頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病情觀察1.意識(shí)傳統(tǒng)方法－清醒.模糊.淺昏迷.昏迷.深昏迷Glasgow昏迷評(píng)分法－睜眼、語言、運(yùn)動(dòng)最高15分－清醒，8分↓－昏迷，最低3分2.生命體征3.瞳孔變化4.

肢體活動(dòng)每15-30分鐘觀察、記錄一次第51頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第52頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月自動(dòng)睜眼4回答正確5遵命動(dòng)作6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4*刺痛定位5刺痛睜眼2吐詞不清3*躲避刺痛4不能睜眼1有音無語2*刺痛肢屈3

不能發(fā)音1*刺痛肢伸2*刺激無動(dòng)1最高15分,最低3分，低于8分為昏迷，分值越低昏迷越重。Glasgow昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)語言反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)第53頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病情觀察5.顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)（intracrnialpressuremornitoring）凡ICP增高而昏迷者顱內(nèi)損傷－昏迷者（GCS計(jì)分8分↓）顱內(nèi)腫瘤（術(shù)前.術(shù)中.術(shù)后）珠網(wǎng)膜下腔出血腦積水、腦水腫第54頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)急性腦疝解剖學(xué)基礎(chǔ)顱腔由大腦鐮、小腦幕分隔三個(gè)分腔（彼此相通）幕上腔－左右分腔－大腦左右半球

小腦幕切跡裂孔幕下腔－小腦、腦橋、延髓顱腔出口－枕骨大孔第55頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顳葉海馬回、鉤回－小腦幕裂孔－顳葉鉤回疝小腦幕切跡疝1.顱內(nèi)壓增高－進(jìn)行性加重2.進(jìn)行性意識(shí)障礙3.動(dòng)眼神經(jīng)受壓－患側(cè)瞳孔縮小-散大光反射遲鈍/消失，眼瞼下垂、眼球外斜4.錐體束受壓－對(duì)側(cè)肢體癱瘓5.晚期：深度昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，去大腦強(qiáng)直（腦干嚴(yán)重受損），生命體征嚴(yán)重紊亂—死亡（呼吸先停于心跳）第56頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小腦扁桃體、延髓－枕骨大孔－椎管－小腦扁桃體疝枕骨大孔疝1.劇烈頭痛、頻繁嘔吐2.早期頸后疼痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直/強(qiáng)迫頭位；3.生命體征紊亂出現(xiàn)較早、意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚4.多無肢體癱瘓、瞳孔改變，但呼吸障礙明顯可在意識(shí)清醒狀態(tài)－早期突發(fā)呼吸驟停－死亡第57頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

腦疝的治療關(guān)鍵在及早發(fā)現(xiàn)和處理1.立即脫水（按顱內(nèi)高壓處理）2.盡快手術(shù)、去除病因3.難以確診/無法切除：降低顱內(nèi)壓手術(shù)－腦室穿刺外引流腦脊液分流術(shù)（腦積水）顳肌下/枕肌下減壓術(shù)（腦組織膨出，一般不用）第58頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

顱腦損傷病人的護(hù)理

頭皮損傷（scalpinjury）頭皮的解剖特點(diǎn)：頭皮分五層1.前三層緊密相連,損傷時(shí)常一起裂開2.皮下血管不易收縮而大出血3.帽狀腱膜下層疏松－出血、感染易擴(kuò)散4.靜脈與顱骨.顱內(nèi)相通,易致顱骨、顱內(nèi)感染第59頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

頭皮血腫（scalphematoma）皮下血腫（subcutaneoushematoma）帽狀腱膜下血腫（subgalealhematoma）骨膜下血腫（subperiostealhematoma）處理：

1.血腫小，早期冷敷，24－48ｈ后改熱敷

2.血腫較大，穿刺抽血、加壓包扎

3.發(fā)生感染，切開引流、抗感染第60頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頭皮裂傷（scalplaceration）挫裂傷割裂傷處理：1.加壓包扎止血2.早期清創(chuàng)術(shù)（24h內(nèi)）3.抗感染、防破傷風(fēng)第61頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頭皮撕脫傷（scalpavulsion）大量出血、劇烈疼痛－休克處理：1.止血、止痛－防休克，保存撕脫頭皮2.6-8ｈ內(nèi)清創(chuàng)植皮（不受壓、不滑動(dòng)）/小血管吻合、頭皮原位縫合3.骨膜同時(shí)撕脫－顱骨鉆孔至板障－肉芽組織－植皮4.抗感染、防破傷風(fēng)第62頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顱骨骨折（skullfracture）解剖學(xué)基礎(chǔ)顱骨－顱蓋骨、顱底骨顱蓋骨－外板、內(nèi)板、板障，外－骨膜、內(nèi)－硬脊膜外層顱底骨－顱前窩、顱中窩、顱后窩骨孔、裂隙－腦神經(jīng)、血管氣竇－額竇、篩竇、蝶竇、乳突氣房第63頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顱蓋骨折（fractureofskullvault）線形骨折凹陷骨折處理：線型骨折：不須特殊處理、對(duì)癥治療（止痛、鎮(zhèn)靜）（注意合并腦損傷、顱內(nèi)血腫）凹陷骨折：直徑＞5cm,凹陷＞1cm/顱內(nèi)壓增高/

腦中線移位/神經(jīng)功能障礙/開放骨折

—手術(shù)處理第64頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨折部位瘀血斑腦脊液漏顱Ｎ損傷顱前窩鼻/口ⅠⅡ

顱中窩乳突部（battle征）耳/鼻ⅦⅧ

顱后窩乳突后枕部ⅨⅩⅪⅫ胸鎖乳突肌乳突后皮下眼眶(眼鏡樣)球結(jié)膜下(熊貓眼)顱底骨折（fractureofskullbase）第65頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顱底骨折（fractureofskullbase）處理：主要是伴發(fā)癥和后遺癥的治療腦脊液漏－防感染、防破傷風(fēng)（1-2周自愈）4周以上仍漏－硬腦膜修補(bǔ)術(shù)第66頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理常見護(hù)理診斷/問題

1.有感染的危險(xiǎn)

2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓↑/↓護(hù)理措施第67頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防止顱內(nèi)感染，促進(jìn)漏口早日愈合1.體位：半坐位(昏迷－抬高床頭300)、患側(cè)臥位維持至停止漏液后3-5天2.保持局部清潔：外耳道、鼻腔、口腔清潔、消毒（2次/天）3.避免用力咳嗽.噴嚏.拭鼻涕.排便－防氣顱/逆行感染4.鼻漏者嚴(yán)禁從鼻腔吸痰、插胃管。禁止耳、鼻滴藥、沖洗、堵塞，禁忌作腰穿。5.密切觀察－顱內(nèi)感染6.抗菌藥物、TAT應(yīng)用第68頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病情觀察1.明確有無腦脊液外漏濾紙?jiān)囼?yàn)、紅細(xì)胞比較、葡萄糖檢測(cè)2.估計(jì)腦脊液漏出量在鼻前庭/外耳道－放置干棉球，隨濕隨換，并記數(shù)3.繼發(fā)顱內(nèi)損傷腦組織、血管損傷－癲癇、血腫、腦水腫、顱內(nèi)高壓注意－意識(shí)、生命體征、瞳孔、肢體活動(dòng)4.顱內(nèi)低壓綜合征－血管擴(kuò)張－頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈搏細(xì)弱、血壓偏低。立重臥緩。第69頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦損傷（cerebralinjury

）－腦膜、腦組織、腦血管、腦神經(jīng)的損傷分類：腦組織是否與外界相通開放性、閉合性腦組織損傷病理改變的先后原發(fā)性、繼發(fā)性第70頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦震蕩腦挫裂傷小腦幕切跡疝枕骨大孔疝腦損傷原發(fā)性繼發(fā)性開放性閉合性火器非火器顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫顱內(nèi)壓增高急性腦疝腦損傷機(jī)制第71頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月－指暴力引起的一過性腦功能障礙腦震蕩（cerebralconcussion）1.臨床表現(xiàn)短暫意識(shí)障礙（一般＜30分鐘）昏迷伴隨癥狀：面色蒼白.出冷汗.血壓↓.脈搏慢呼吸弱.肌張力↓.生理反射↓/消失清醒－頭痛、頭暈、惡心、嘔吐逆行性遺忘（retrogradeamnesia）神經(jīng)體征正常2.處理原則與護(hù)理臥床休息1-2周，可恢復(fù)對(duì)癥治療－鎮(zhèn)靜、止痛、止嘔（禁用嗎啡、哌替碇）

留院觀察24小時(shí)（繼發(fā)性腦損傷－遲發(fā)性顱內(nèi)血腫）第72頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦組織器質(zhì)性損傷－挫裂.出血.水腫.壞死.瘢痕腦挫裂傷（cerebralcontusionandlaceration）1.臨床表現(xiàn)①意識(shí)障礙－昏迷＞30分鐘②局灶癥狀與體征大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)－單癱.偏癱.抽搐左大腦半球－運(yùn)動(dòng)/感覺性失語

ⅠⅡⅥⅦⅧ－嗅覺↓.視覺↓.斜視.面癱.聽力↓第73頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月③頭痛、惡心嘔吐蛛網(wǎng)膜下腔出血－腦膜刺激征頸硬Brudzinsk's＋Kernig's＋－血性腦脊液④顱內(nèi)高壓與腦疝三主征、生命體征改變瞳孔進(jìn)行性散大、錐體束征⑤CT：傷灶內(nèi)高密度出血灶影第74頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦干損傷1．傷后立即昏迷，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)2．早期出現(xiàn)嚴(yán)重的生命體征紊亂3．瞳孔變化及眼征－多種多樣4．四肢肌張力增高，去大腦強(qiáng)直5．中樞性高熱、消化道出血第75頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.處理原則⑴一般治療①體位：抬高床頭15-300、側(cè)臥位②保持呼吸道通暢－防舌下墜、清除口腔分泌物、氣管切開、插管③營(yíng)養(yǎng)支持：禁食、補(bǔ)液（限制入量）④防感染⑤對(duì)癥治療:鎮(zhèn)靜、止痛（忌用嗎啡）尿潴留－導(dǎo)尿便秘－緩泄劑、甘油灌腸⑵防治腦水腫：脫水、激素、過度換氣、吸氧、冬眠低溫⑶促進(jìn)腦功能恢復(fù)：營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物⑷手術(shù)治療第76頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理

[護(hù)理評(píng)估]1．健康史受傷時(shí)間.原因.部位傷后表現(xiàn)：傷口.耳鼻出血/流液.意識(shí).頭痛.

嘔吐.語言.抽搐.兩便失禁.癱瘓其他病史：高血壓、癲癇2．身體狀況呼吸道—有無血液.嘔吐物.分泌物.異物阻塞舌后墜—呼吸道梗阻意識(shí)、生命體征、瞳孔、肢體活動(dòng)的變化第77頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[常見護(hù)理診斷/問題]1.清理呼吸道無效與意識(shí)不清有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與高代謝、嘔吐、高熱等有關(guān)3.有廢用綜合征的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床有關(guān)4.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)高壓、腦疝、蛛網(wǎng)膜下隙出血、癲癇發(fā)作、消化道出血第78頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[護(hù)理措施]

一、急救1.搶救生命－處理窒息、出血、防治休克2.保持呼吸道通暢清除口咽分泌物/嘔吐物側(cè)臥/置口咽通氣管氣管插管/氣管切開3.妥善處理傷口腦組織外露－周圍紗布卷保護(hù)、避免受壓二、保持正確體位抬高床頭15-300深昏迷－側(cè)臥

/側(cè)俯臥保持頭與脊柱在同一直線上第79頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、病情觀察

1.意識(shí)

2.生命體征測(cè)量順序：呼吸－脈搏－血壓中等發(fā)熱－一般損傷高熱/不升－間腦/腦干傷后立即高熱－視丘下部/腦干傷后數(shù)日后發(fā)熱－合并感染每15-30分鐘觀察、記錄一次第80頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月受傷早期Ｒ、循環(huán)明顯改變－原發(fā)性腦干損傷傷后BP↑，P慢而有力，R慢而深－顱內(nèi)壓↑傷后意識(shí)障礙和瞳孔變化同時(shí)，進(jìn)行性血壓↑心率減慢、呼吸深慢/不規(guī)則－小腦膜切跡疝在無明顯意識(shí)障礙和瞳孔改變而突然呼吸停止－枕骨大孔疝早期血壓下降－內(nèi)臟損傷第81頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.瞳孔一側(cè)瞳孔散大，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，意識(shí)障礙－腦受壓/腦疝雙側(cè)瞳孔散大，光反射消失，眼球固定，深昏迷/去大腦強(qiáng)直－原發(fā)腦干損傷/臨終表現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小多變，光反射消失，眼球分離－中腦損傷間接對(duì)光反射－鑒別視N與動(dòng)眼N損傷第82頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4.錐體束征傷后立即出現(xiàn)偏癱－對(duì)側(cè)大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷傷后一段出現(xiàn)偏癱－小腦幕切跡疝（中腦受壓錐體束受損）－繼發(fā)顱內(nèi)血腫/

腦水腫第83頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月5.其他觀察期間－劇烈頭痛、煩躁不安－顱內(nèi)增高/腦疝先兆原為意識(shí)清楚－遺尿－意識(shí)障礙出現(xiàn)躁動(dòng)，脈率不快－腦疝存在意識(shí)障礙－能自行改變體位/嘔吐時(shí)頭動(dòng)而身體不能動(dòng)－病情加重第84頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月6.特殊監(jiān)測(cè)

⑴CT監(jiān)測(cè)傷后6小時(shí)陰性－不能排除顱內(nèi)血腫的可能復(fù)查－腦水腫/血腫的變化、腦室有無受壓、中線結(jié)構(gòu)、治療效果、確定治療方案第85頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.0-2.7kPa（200-270mmH2O）－輕度2.7-5.3kPa（270-530mmH2O）－中度5.3kPa（530mmH2O）↑－重度⑵顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)能較早發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓在5.3kPa（530mmH2O）↓－壓力高低與治療效果無明顯相關(guān)性確定方案－2.7kPa（270mmH2O）↓－非手術(shù)進(jìn)行性增高－手術(shù)判斷預(yù)后-積極治療-5.3kPa（530mmH2O）↑預(yù)后不良，死亡率高第86頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、伴發(fā)癥狀的觀察與處理

蛛網(wǎng)膜下腔出血

外傷性癲癇

消化道出血

五、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

六、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓

七、預(yù)防并發(fā)癥壓瘡泌尿系感染肺部感染暴露性角膜炎關(guān)節(jié)攣縮、肌萎縮第87頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)血腫（intracranialhematoma）按血腫引起顱內(nèi)壓增高或腦疝癥狀的時(shí)間急性－３天內(nèi)亞急性－３天后－3周慢性－３周以上第88頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血液積聚于顱骨與硬腦膜之間，最常發(fā)于顳部（腦膜中Ａ）－枕部（橫竇）硬腦膜外血腫（epiduralhematoma,EDH）⑴意識(shí)障礙：中間清醒期（典型）⑵顱內(nèi)高壓及腦疝癥狀成人：幕上血腫＞20ml，幕下血腫＞10ml⑶CT：顱骨骨折（橫過腦膜中Ａ）骨折處血腫（顱骨內(nèi)板與腦表面雙凸鏡影）中線對(duì)側(cè)移位⑷骨折線同側(cè)瞳孔散大、對(duì)側(cè)偏癱第89頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月硬腦膜下血腫（subduralhematoma,SDH）1.急性：多見額顳部，繼發(fā)于對(duì)沖傷①意識(shí)障礙：昏迷進(jìn)行性加深②顱內(nèi)高壓與腦疝癥狀③CT：顱骨內(nèi)板與腦組織半月影對(duì)沖傷－骨折線對(duì)側(cè)瞳孔散大同側(cè)肢體癱瘓④血性腦脊液2.慢性：出血的來源及發(fā)病機(jī)制不清好發(fā)老人、多數(shù)只有輕微頭部外傷史慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)

CT-顱骨內(nèi)板下低密度新月影第90頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma,ICH）1.類型：淺部血腫（血腫部位與腦挫裂傷好發(fā)部位一致）深部血腫－多見老人2.癥狀⑴意識(shí)障礙：昏迷進(jìn)行性加深⑵局灶癥狀⑶顱內(nèi)壓增高－易致腦疝第91頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月顱內(nèi)血腫處理原則一經(jīng)確診、立即手術(shù)（清除血腫/鉆孔引流）術(shù)后按腦挫裂傷處理取平臥位/頭低腳高患側(cè)臥位引流瓶（袋）低于創(chuàng)腔30cm－通暢術(shù)后3天±CT檢查－血腫消失后拔管第92頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)節(jié)脫位

一、概述

[分類]1.

按脫位產(chǎn)生原因分創(chuàng)傷性脫位先天性脫位病理性脫位習(xí)慣性脫位第93頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.按時(shí)間分新鮮性脫位陳舊性脫位3.按程度分完全性脫位不完全性脫位4.

按方向分前、后、上、下第94頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[臨床表現(xiàn)]1.

一般癥狀疼痛、腫脹、功能障礙2.

特有體征畸形彈性固定關(guān)節(jié)部位空虛3.

合并傷4.

Ｘ線征第95頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[治療原則]1、復(fù)位：越早.復(fù)位易.效果好2、固定：２—３周3、功能鍛煉：早期：收縮肌肉，其他關(guān)節(jié)解除固定：病變關(guān)節(jié)輔以理療、促進(jìn)恢復(fù)禁止粗暴被動(dòng)扳拉活動(dòng)第96頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、肩關(guān)節(jié)脫位dislocationoftheshoulder

1．臨床特點(diǎn)間接暴力①前脫位常見②喜坐位、患肢外展、健手托患側(cè)前臂、頭身患側(cè)傾斜③方肩畸形、彈性固定、關(guān)節(jié)囊（三角肌下）空虛喙突下／鎖骨下摸到肱骨頭④Dugas+第97頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．處理原則①?gòu)?fù)位：Hippocrates法

Kocher法②患肢懸吊固定于胸前３周③功能鍛煉固定期：收縮肌肉腕指活動(dòng)除固定：主動(dòng)活動(dòng)3周后－彎腰垂臂甩肩4周后－爬墻外展爬墻上舉滑車上舉手摸頭頂?shù)?8頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、肘關(guān)節(jié)脫位dislocationoftheelbow

1.

臨床特點(diǎn)①后脫位常見（間接暴力）②腫痛、不能活動(dòng)，健手托患側(cè)前臂③肘部明顯畸形；肘關(guān)節(jié)彈性固定半屈位（450）肘后三角消失④肘前窩飽滿、摸到肱骨頭、肘后摸到尺骨鷹咀、上有凹陷空虛感⑤前臂縮短、肘關(guān)節(jié)增粗第99頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.

處理原則①

復(fù)位②長(zhǎng)臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)（90度）2-3周③功能鍛煉固定期：握拳伸掌腕指活動(dòng)除固定：主動(dòng)活動(dòng)勿被動(dòng)強(qiáng)行扳拉第100頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、髖關(guān)節(jié)脫位dislocationofthehip后脫位前脫位中心脫位第101頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.

臨床特點(diǎn)①后脫位常見間接暴力（曲髖.曲膝.內(nèi)收.內(nèi)旋）②有明顯外傷史③局部疼痛、功能障礙④屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋畸形、彈性固定⑤患肢縮短（相對(duì)長(zhǎng)度）⑥臀部隆起、摸到上移股骨頭⑦大粗隆上移征（Nelaton’s線上方）第102頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.

處理原則①全麻或腰麻下復(fù)位：

Allis法

Bigelow法②繃帶捆綁雙踝，髖關(guān)節(jié)伸直搬運(yùn)皮牽引、穿丁字鞋（外展中立位）2-3周③功能鍛煉：臥床4周，股四頭肌收縮（用力蹬腳）除牽引后關(guān)節(jié)活動(dòng)

4周后雙拐活動(dòng)３個(gè)月內(nèi)不負(fù)重第103頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五、關(guān)節(jié)脫位護(hù)理要點(diǎn)協(xié)助盡早復(fù)位維持有效的固定鎮(zhèn)靜止痛觀察血運(yùn)，感覺、運(yùn)動(dòng)功能指導(dǎo)功能鍛煉第104頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月骨腫瘤病人的護(hù)理

一、概述骨腫瘤—發(fā)生在骨、骨附屬組織腫瘤

骨組織

—

骨膜、骨、軟骨骨附屬組織—

Ａ.Ｖ.Ｎ、脂肪、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織[分類]1．按細(xì)胞分化程度及細(xì)胞間物質(zhì)類型：

良性、中間性、惡性2．按細(xì)胞來源：

成骨性、軟骨性、纖維性、骨髓性…第105頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[外科分期]采用G-T-M分級(jí)系統(tǒng)G

（grade）—

病理分級(jí)（G0良性，G1低度，

G2高度）T（territory）—

腫瘤與解剖學(xué)間隔關(guān)系（T0囊內(nèi)，T1間室內(nèi)，T2間室外）M（metastasis）—有無轉(zhuǎn)移（M0無轉(zhuǎn)移，M1

有轉(zhuǎn)移）第106頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[臨床表現(xiàn)]1．疼痛和壓痛2．腫塊與腫脹3．壓迫癥狀4．功能障礙5．病理性骨折/脫位6．轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)第107頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[輔助檢查]實(shí)驗(yàn)室—

血鈣、血清堿性磷酸酶、尿球蛋白影像學(xué)—X線、CT、MRI、核素骨顯像病理學(xué)—組織活檢生物技術(shù)檢測(cè)—

免疫組化、流式細(xì)胞技術(shù)[處理原則]良性—手術(shù)治療惡性—綜合治療第108頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、常見骨腫瘤

（一）骨軟骨瘤osteochondroma（骨疣）[臨床特點(diǎn)]1．良性骨腫瘤2．多發(fā)于青少年、長(zhǎng)管骨干骺端3．骨生長(zhǎng)方向

/長(zhǎng)骨干骺區(qū)再塑的異常4．生長(zhǎng)年齡停止，瘤生長(zhǎng)也停止5．腫塊為首發(fā)癥狀6．壓迫癥狀7．X線：鹿角狀/丘狀突起[處理原則]

屬G0T0M0一般不須處理生長(zhǎng)快/影響功能—手術(shù)第109頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）骨巨細(xì)胞瘤giantcelltumor瘤體主要細(xì)胞：間質(zhì)細(xì)胞多核巨細(xì)胞

Ⅰ級(jí)正常大量偏良性

Ⅱ級(jí)較多減少侵襲性

Ⅲ級(jí)為主很少惡性有學(xué)者不主張分級(jí)，認(rèn)為是潛在惡性的腫瘤第110頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[臨床特點(diǎn)]1．好發(fā)20-40歲2．好發(fā)于四肢長(zhǎng)管骨端（股下、脛上）3．局部疼痛和腫脹4．侵入軟骨—影響功能5．X線：偏心性溶骨性破壞，肥皂泡樣改變[處理原則]G0T0M0括除、滅活、填充

G1-2T1-2M0

廣泛/根治

/

截肢，放射第111頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）骨肉瘤osteosarcoma[臨床特點(diǎn)]1．最常見原發(fā)惡性腫瘤、惡性程度高2．青少年多見（10-20歲）3．好發(fā)于長(zhǎng)管骨干骺端（股下、脛.腓.肱上）4．主要癥狀：疼痛5．局部腫塊，皮溫升高、靜脈怒張、血管雜音6．X線：“日光射線”現(xiàn)象

Codman三角（骨膜下三角新骨）第112頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月[處理原則]G2T1-2M0—

化療8周，根治保留肢體

/截肢術(shù)術(shù)后繼續(xù)化療

G2T1-2M1—

同上，切除轉(zhuǎn)移病灶第113頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尿石癥病人的護(hù)理

教學(xué)要求1.熟悉泌尿系結(jié)石的病因、臨床特點(diǎn)、處理原則2.掌握泌尿系結(jié)石病人的護(hù)理

第114頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、病因（etiology）1、流行病學(xué)因素：與年齡、性別、職業(yè)，地區(qū)性，飲食結(jié)構(gòu)、水分?jǐn)z入量、代謝與遺傳等有關(guān)2、尿液因素：（1）形成結(jié)石物質(zhì)排出過多。（2）尿PH改變：尿酸結(jié)石在酸性尿中形成，磷酸鎂胺結(jié)石在鹼性尿中形成。（3）尿中抑制晶體形成物質(zhì)含量減少，如構(gòu)緣酸、微量元素等（4）尿量減少。3、尿路局部因素：梗阻、感染、異物。

第115頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、病理生理結(jié)石可發(fā)生在泌尿系統(tǒng)任何部位結(jié)石在腎或膀胱內(nèi)形成絕大多數(shù)輸尿管和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過程中停留在該處形成的輸尿管結(jié)石易停留在生理性狹窄處第116頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、病理生理

結(jié)石(calculi）

梗阻 感染(obstruction)(infection)Pathophysiologyofurothiasis第117頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、結(jié)石的成分與形態(tài)按結(jié)石成分含鈣結(jié)石：草酸鈣、磷酸鈣等感染結(jié)石：磷酸鎂銨結(jié)石尿酸結(jié)石胱氨酸結(jié)石大部分結(jié)石以多種成分組成，以一種為主。我國(guó)含鈣結(jié)石占90%第118頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月?lián)Y(jié)石形成的部位分:上尿路結(jié)石(腎和輸尿管結(jié)石)

下尿路結(jié)石(膀胱和尿道結(jié)石)上尿路：草酸鈣結(jié)石下尿路：磷酸鹽結(jié)石第119頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)解放初期：以貧困地區(qū)農(nóng)村小兒膀胱結(jié)石為主（與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)）目前：以城市人群上尿路結(jié)石為主（高蛋白飲食）最近的數(shù)據(jù)表明上尿路結(jié)石占95％下尿路結(jié)石占5%第120頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、臨床表現(xiàn)

（一）腎及輸尿管結(jié)石

（Renal&ureteralcalculi）

多見于男性青壯年，好發(fā)年齡20-50歲

主要癥狀：疼痛（腰痛）、血尿第121頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.疼痛（pain）鈍痛（50%）(dullpain)

絞痛（50%）（renalcolic）：腰部/腹部刀割樣劇痛，向大腿內(nèi)側(cè)放射；病人輾轉(zhuǎn)不安、出冷汗、呻吟不止，難以忍受。伴惡心嘔吐，尿頻、尿急、尿痛。嚴(yán)重者休克腎絞痛誘因：勞累、高溫作業(yè)、野外活動(dòng)，出汗太多而喝水少癥狀（symptoms）第122頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.血尿（hematuria）鏡下血尿：70%

肉眼血尿：30%*活動(dòng)、絞痛后血尿（上尿路結(jié)石的臨床特點(diǎn)）3.其他:

腎積水(hydronephrosis）并發(fā)尿路感染時(shí)，有尿頻、尿急、尿痛和膿尿

第123頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)石致梗阻：腎積水(hydronephrosis）

雙側(cè)輸尿管完全梗阻:無尿（anuria）第124頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月體征（signs）腎區(qū)叩擊痛叩診部位：脊肋骨角第125頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月上尿路結(jié)石的主要臨床特點(diǎn)*腰部疼痛*血尿(肉眼或鏡下)*腎區(qū)叩擊痛*砂石排出

第126頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、輔助檢查

auxiliaryexamination（一）實(shí)驗(yàn)室檢查

laboratoryexamination

（二）影像學(xué)檢查

imagingexamination

第127頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）實(shí)驗(yàn)室檢查（laboratoryexamination）

1.尿常規(guī)鏡下血尿（micro-hematuria）

運(yùn)動(dòng)后血尿尿液結(jié)晶檢查

2.血生化（1）24小時(shí)尿鈣、磷、肌酐、尿酸、草酸（2）腎功能，血鈣、磷、肌酐、尿酸等

第128頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）影像學(xué)檢查（imagingexamination）

1.泌尿系X平片（KUB）

2.排泄性尿路造影（IVP）

3.B超、CT4.逆行腎盂造影第129頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

95%尿路結(jié)石能在正、側(cè)位平片中發(fā)現(xiàn)純尿酸、胱氨酸結(jié)石常不顯示1.泌尿系X平片（KUB）患者右腰隱痛，腹平片示右腎區(qū)有兩個(gè)卵圓形高密度影。第130頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢查前腸道準(zhǔn)備：（1）攝片前1日晚避免進(jìn)產(chǎn)氣食物，10時(shí)后不再進(jìn)食。（2）術(shù)前晚服緩瀉劑2.排泄性尿路造影（IVP）顯示結(jié)石所致的尿路形態(tài)改變（尿路狹窄和腎積水）。顯示腎功能改變。

1.泌尿系X平片（KUB）第131頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.B超

B超能發(fā)現(xiàn)平片不能顯示的小結(jié)石和透X線結(jié)石。結(jié)石的典型圖像為強(qiáng)回聲光團(tuán)，后方伴有聲影。4.CT

結(jié)石表現(xiàn)為高密度陰影，可顯示腎和輸尿管結(jié)構(gòu)變化和X線不顯影的結(jié)石。不作為常規(guī)檢查。5.逆行腎盂造影經(jīng)輸尿管插管注入有機(jī)碘造影劑，顯示尿路形態(tài)。適用其他方法（KUB、IVP）不能確診、IVP禁忌者（碘過敏、妊娠、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者）不作為常規(guī)第132頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尿路結(jié)石的判斷要點(diǎn)（一）癥狀與體征（二）輔助檢查第133頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）非手術(shù)治療

（conservativetreatment）適于<0.6cm、無尿路梗阻、無感染者，純胱氨酸結(jié)石。原則：對(duì)癥，溶石、排石、防石第134頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.止痛

2.大量飲水

3.控制感染

4.飲食調(diào)節(jié)

5.跳躍運(yùn)動(dòng)

6.中醫(yī)治療

7.調(diào)節(jié)尿pH排石、溶石、防石“總攻療法”措施:第135頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.對(duì)癥：腎絞痛的處理休息、深呼吸放松解痙：阿托品0.5mg皮下注射（或654-Ⅱ）

黃體酮20mg

止痛：輕：消炎痛50mg,3次/天重：度冷丁50-100mg肌注

局部熱敷、針灸第136頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

1.止痛

2.大量飲水

3.控制感染

4.飲食調(diào)節(jié)

5.跳躍運(yùn)動(dòng)

6.中醫(yī)治療

7.調(diào)節(jié)尿pH排石、溶石、防石“總攻療法”措施:第137頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

7.溶石：調(diào)節(jié)尿pH

堿化尿液（酸性結(jié)石）：10%枸櫞酸鉀（較好），碳酸氫鈉酸化尿液（堿性結(jié)石）：口服氯化銨草酸鈣結(jié)石？第138頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）體外震波碎石

（extracoporealshockwavelithotripsy，ESWL）用B超或X線定位利用體外產(chǎn)生的高能量沖擊波，聚焦于結(jié)石位置上，將結(jié)石粉碎。

腎、輸尿管中上段結(jié)石碎石后的排出率：80-90%

輸尿管下段結(jié)石：<50%第139頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月*禁忌證：（1）結(jié)石伴遠(yuǎn)端梗阻（2）嚴(yán)重心腦血管疾?。?）急性尿路感染（4）出血性疾?。?）妊娠第140頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（三）腔內(nèi)手術(shù)（Endourology）

-常用1.經(jīng)皮腎鏡取石或碎石2.輸尿管腎鏡碎石或取石術(shù)（四）開放性手術(shù)*腎盂切開取石術(shù)*腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)*腎部分切除術(shù)*腎切除術(shù)第141頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月(六)治療原則1.非手術(shù)治療2.體外震波碎石3.腔內(nèi)碎石/取石4.開放性手術(shù)治療排石90%尿路結(jié)石不再采用傳統(tǒng)的開放手術(shù)第142頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月七、護(hù)理護(hù)理評(píng)估

1.健康史（1）流行病學(xué)資料：地區(qū)、氣候、飲食、（2）過去史：泌尿系統(tǒng)梗阻、感染、異物、甲亢、痛風(fēng)、長(zhǎng)期臥床、2.身體狀況3.心理、社會(huì)：對(duì)治療、復(fù)發(fā)、預(yù)防知識(shí)的了解程度4.治療情況:治療方式/并發(fā)癥/排石情況第143頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

護(hù)理診斷/問題1.疼痛與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)2.排尿形態(tài)異常與結(jié)石或血塊引起尿路有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：血尿、感染4.知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)結(jié)石病因和預(yù)防復(fù)發(fā)的知識(shí)第144頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施（一）非手術(shù)治療時(shí)的護(hù)理1.緩解疼痛2.促進(jìn)排石3.觀察尿石排出情況第145頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.有效緩解腎絞痛休息、深呼吸放松解痙：阿托品0.5mg皮下注射（或654-Ⅱ）

黃體酮20mg

止痛：輕：消炎痛50mg,3次/天重：度冷丁50-100mg肌注

局部熱敷、針灸（一）非手術(shù)治療時(shí)的護(hù)理第146頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）非手術(shù)治療時(shí)的護(hù)理

2.促進(jìn)排石*大量喝水，保持尿量在2000ml/日(磁化水)，晚間睡前喝250ml*運(yùn)動(dòng)與體位：促進(jìn)尿石排出跳躍運(yùn)動(dòng)第147頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

體位和運(yùn)動(dòng)排石腎上極結(jié)石及輸尿管上段：頭高腳低位，雙腳原地跳躍。腎臟中極結(jié)石：健側(cè)臥位

腎臟下極、下盞結(jié)石：不可行跳躍運(yùn)動(dòng)，采用倒立位，持續(xù)20-30min），倒立前喝水500-1000ml。叩擊腎區(qū)，促進(jìn)排石

第148頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月跳躍運(yùn)動(dòng)：*落地時(shí)均應(yīng)先足跟接觸地面*每次運(yùn)動(dòng)要求在5min以上，每天總量不低于10次*指導(dǎo)病人在飲水500mL或使用排石藥后30min開始跳躍第149頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）非手術(shù)治療時(shí)的護(hù)理1.緩解疼痛2.促進(jìn)排石3.觀察尿石排出情況第150頁(yè)，課件共172頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）體外震波碎石術(shù)前后護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理*術(shù)中注意事項(xiàng)：如定位的重要性*術(shù)中、后可能出現(xiàn)的問題