ivf中的黃體支持教學(xué)課件

ivf中的黃體支持ppt課件ivf中的黃體支持ppt課件ivf中的黃體支持ppt課件IVF中的黃體支持主要內(nèi)容何時開始是否需要持續(xù)時間劑型及給藥途徑常見問題

IVF中的黃體支持主要內(nèi)容何時開始是否需要持續(xù)時間劑型及給藥途徑常見問題孕激素的生理作用松弛平滑肌,減少子宮收縮使子宮內(nèi)膜從增生期轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄?利于受精卵著床參與妊娠的免疫調(diào)節(jié)宮頸口閉合抑制輸卵管收縮與雌激素聯(lián)合促進(jìn)乳腺發(fā)育對下丘腦負(fù)反饋,使FSH分泌下降興奮下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞,體溫提高0.5度促進(jìn)水鈉排出加速陰道上皮脫落月經(jīng)黃體與妊娠黃體的生理特點(diǎn)正常黃體功能是著床和成功受孕的必要條件正常黃體期P分泌使子宮內(nèi)膜分泌期轉(zhuǎn)化非妊娠周期的黃體壽命是12-14天月經(jīng)增殖期P1mg/d,分泌期P20-30mg/d如果沒有LH信號,黃體不能正常形成,子宮內(nèi)膜容受性受到影響著床后胚泡分泌HCG維持妊娠黃體,直至胎盤生成類固醇激素正常月經(jīng)周期E2和P分泌特點(diǎn)

非妊娠婦女正常黃體期P及E2分泌峰始于排卵后4d并持續(xù)約1W左右，血清PeakP濃度4-20ng/ml，是PeakE2的40多倍，月經(jīng)來潮4d開始下降血液中孕酮水平

排卵前1ng/ml

黃體期5-20ng/ml

早孕期20-30ng/ml

中孕期50-100ng/ml

晚孕期100-400ng/ml黃體期P和E的作用P是黃體期維持黃體功能的主要激素，是為妊娠進(jìn)行內(nèi)膜準(zhǔn)備的關(guān)鍵E雖然在黃體期與P同步分泌，但E不直接影響黃體功能，E可能刺激P受體生成，間接促進(jìn)P的功能

自然周期黃體功能不全(LPD)的原因卵泡發(fā)育不良黃體功能缺陷其它各種臨床問題高泌乳素血征高雄激素狀態(tài)消瘦精神壓力過度運(yùn)動(Ginsburg,1992)臨床上LPD的診斷存在爭議黃體維持的時間不足（≤11d)自然周期黃體中期的孕酮閾值水平？（P呈脈沖式分泌并不能反映內(nèi)膜的成熟程度）

(Batistaetal,1994)

黃體期內(nèi)膜的組織學(xué)時相延遲>2天（正常月經(jīng)周期婦女同樣存在）(Jones,1991;Dawood,1994)LPD被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜失去容受性的原因之一正常周期中黃體的生成因子和溶黃體因子是一個動態(tài)的平衡黃體生成因子溶黃體因子人絨毛膜促性腺激素（HCG）前列腺素促黃體生成激素（LH）催產(chǎn)素孕酮大劑量雌二醇小劑量雌激素在刺激周期黃體期的孕酮水平(Macklonetal,2006）COH大量卵泡生長，雌孕激素比例失調(diào)穿刺抽吸卵泡，導(dǎo)致部分顆粒細(xì)胞丟失GnRH類似物的降調(diào)解降低內(nèi)源性LH對黃體的刺激作用高水平的雌孕激素抑制黃體發(fā)育IVF-ET中黃體支持的原因黃體期縮短臨床證明黃體支持可提高IVF-ET后的妊娠率主要內(nèi)容是否需要何時開始持續(xù)時間劑型及給藥途徑常見問題hCG日取卵日取卵次日胚胎移植日何時開始黃體支持？雌二醇可增加子宮收縮孕酮可引起深度子宮靜止天然黃體酮可以阻斷鈣通道而松弛子宮平滑肌IVF-ET時子宮收縮可降低著床率P<0.0001,ANOVAUC/Min著床率20GroupAGroupB例數(shù)方法hCG日宮縮頻率ET日宮縮頻率43取卵日用P4.6±0.32.8±0.241移植日用P4.5±0.34.1±0.3取卵日給藥降低胚胎移植的宮縮頻率,提高著床率黃體支持開始時間結(jié)果Williamsetal2001取卵后3天vs取卵后6天取卵后6天的臨床妊娠率降低24%Mochtaretal2006比較HCG日/取卵日/ET日開始黃體支持無差異Demireletal2003比較取卵日和取卵后48小時無差異Sohnetal1999比較取卵前12小時和取卵日取卵前12小時開始會降低臨床妊娠率多數(shù)認(rèn)同黃體支持開始時間應(yīng)在取卵后至胚胎移植前WilliamsSCetal,FertilSteril2001,76:1140-43MochtarMHetal,HumRepro2006,21:905-08DemirelLCetal,Abstractof19thESHRE,2003SohnSHetal,FertilSteril1999,71:11-14黃體支持開始時間21主要內(nèi)容是否需要持續(xù)時間何時開始劑型及給藥途徑常見問題何時結(jié)束黃體支持?β-hCG陽性見胎心時即妊娠6～7周妊娠8～9周妊娠12周黃體切除后的妊娠結(jié)果0黃體切除后天數(shù)8120416510152025PlasmaProgesterone(ng/mL)另有7名孕7周患者輸卵管結(jié)扎+黃體切除術(shù)后進(jìn)行黃體酮替代,沒有流產(chǎn)**?孕7周僅輸卵管結(jié)扎孕8周以上,輸卵管結(jié)扎+黃體切除術(shù)孕7周輸卵管結(jié)扎+黃體切除術(shù)*繼續(xù)妊娠?

自發(fā)流產(chǎn)CsapoAI.CibaFoundSymp.1977;47:59-210.CsapoAI,PulkkinenM.ObstetGynecolSurvey.1978;33:69-8.黃體-胎盤功能替換YenMaternalFetalMedicineSaundersPhiladelphia1994妊娠試驗(yàn)陽性

(Penzias,2002;JacobsandBalen,2003)孕8周

(Costabileetal.,2001)孕10-12周

(Checketal.,1991)因孕酮個體基礎(chǔ)值及黃體胎盤轉(zhuǎn)換期的個體化差異非常大，為確保所有患者都得到應(yīng)有支持，建議孕10-12周較合適主要內(nèi)容是否需要劑型及給藥途徑何時開始持續(xù)時間常見問題黃體支持的藥物及劑型HCG:OHSS風(fēng)險黃體酮合成：致畸和溶黃體作用，不作為早孕黃體支持藥物孕酮結(jié)構(gòu)相關(guān)的合成孕激素（17-羥基孕酮醋酸鹽、環(huán)丙孕酮等）。睪酮結(jié)構(gòu)

相關(guān)的合成孕激素（炔諾酮及其衍生物、左旋十八甲及其衍生物等）天然：(最常用)口服肌注陰道給藥直腸給藥GnRH激動劑：尚在探索28孕激素分類

甾烷

炔諾孕酮

地索高諾酮

諾孕酯

孕二烯酮天然孕激素

自然界中固有的合成孕激素

結(jié)構(gòu)與孕酮或睪酮相關(guān)17-羥孕酮19-去甲基睪酮

醋酸甲羥孕酮(MPA)

醋酸甲地孕酮

醋酸氯地孕酮

醋酸環(huán)丙孕酮19-去甲基孕酮

雌烷

炔諾酮(NETA)

烯丙雌醇

Ethinodioldiacetate

利奈孕酮

Norethinodrel

地美孕酮

普美孕酮Nestorone

屈美孕酮

黃體酮

黃體酮衍生物

美屈孕酮黃體酮給藥途徑給藥途徑特點(diǎn)肌注給藥無肝臟首過效應(yīng)、血藥濃度高、油劑、不方便、痛苦、局部反應(yīng)大陰道給藥靶向子宮首過效應(yīng)，子宮局部濃度更高血藥濃度穩(wěn)定口服給藥肝臟首過效應(yīng)、生物利用度低僅劑量的10%產(chǎn)生P活性、副作用大、血藥濃度不穩(wěn)定不能充分支持子宮內(nèi)膜發(fā)育P陰道給藥有以下優(yōu)點(diǎn)：方便、病人依從性好、過敏反應(yīng)少黃體支持有效性相似于肌注途徑，較口服途徑好針劑黃體酮注射的利弊效果好20~50mg/天，生理性血漿水平疼痛偶有局部感染膿腫發(fā)生偶有局部皮膚過敏需要護(hù)士或丈夫幫助注射5例報道：IVF后因注射黃體酮導(dǎo)致的急性嗜伊紅細(xì)胞型肺炎口服孕酮作用機(jī)理雪諾同?8%比口服黃體酮血藥濃度更加穩(wěn)定Levine&Watson.在絕經(jīng)后女性中比較雪諾同8%陰道給藥與Prometrium口服給藥.生育和不育2000;73:516–21.入組前至少3個月雌激素治療；篩查時孕酮≤2ng/ml主要內(nèi)容是否需要常見問題何時開始持續(xù)時間劑型及給藥途徑ART治療中早期出血問題自然妊娠早期出血發(fā)生率約在20%左右[1]ART治療,早期出血的發(fā)生率在29-36%[2]EverretC.BMJ1997;315:32-34GoldmanJAetal.HumReprod1988;3:807-809HolfmannGEetal.FertilSteril2002;77:223-228早期出血原因分析“這說明患者沒有妊娠，出血是一個結(jié)果，而不是沒有懷孕的原因”“…出血反映的是沒有懷孕，而非黃體支持不夠”“…在陰道給藥補(bǔ)充黃體酮治療，提前出血的患者，其雌二醇水平較低”RomanEetal.HumRepro.2000.PenziasAS&AlperMM.ReproBioMedOnline2003DistributionoftheonsetofmensesfollowingHCG(day0)innon-pregnantwomenn=63刺激周期的黃體期可縮短1-3天肌注黃體酮可延緩未妊娠者的出血時間，機(jī)制尚不明確，有觀點(diǎn)認(rèn)為肌注造成的超生理的血中P4濃度可能引發(fā)卵巢因素，阻止子宮內(nèi)膜的破潰。**RomanEetal.HumanReproduction