危重患者的血流動力學(xué)監(jiān)測課件

床旁血流動力學(xué)監(jiān)測

脈波連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測

1編輯版ppt基本理論容量反應(yīng)性-----動態(tài)指標(biāo)器官平衡------EVLWI/PVPI治療終點(diǎn)----SvO2/ScvO2乳酸2編輯版ppt我才不管別人說什么，我關(guān)心的是….3編輯版ppt心功能評價心輸出量心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力4編輯版ppt休克的血流動力學(xué)分類低動力型休克高動力型休克MAP=CI*SVRI5編輯版pptMAP=CI*SVRISVRICI一二三四6編輯版ppt休克的分類低血容量性心源性分布性梗阻性7編輯版ppt各種休克的血流動力學(xué)特征分類低動力性高動力性低血容量性心源性梗阻性分布性前負(fù)荷↓↓↓↑→？？↑↑后負(fù)荷↑↑↑↑？？↓↓↓心肌收縮性↑↑↓↓↓？？↑↓順應(yīng)性→↓↓↓？？→↓8編輯版pptAContinuumtoSevereDisease9編輯版pptGoldenHourandSilverDayDetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDsMorbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:

DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:96410編輯版ppt血流動力學(xué)支持低血容量性休克補(bǔ)充循環(huán)容量梗阻性休克解除梗阻11編輯版ppt心源性休克的ABC理論P(yáng)AWPCIABCD12編輯版ppt感染性休克的特征充足的液體負(fù)荷,仍不能糾正的休克,需要血管活性藥循環(huán)高動力狀態(tài)與組織缺氧共存13編輯版ppt感染性休克的支持充足的液體復(fù)蘇充足的氧輸送血管收縮藥組織水平缺氧14編輯版ppt理想的血流動力學(xué)監(jiān)測持續(xù)、可重復(fù)性簡潔、微創(chuàng)人文---反應(yīng)性器官平衡15編輯版pptCentralvenouscatheterThermodilutionfemoralarterialcatheter16編輯版ppt跨肺熱稀釋法+脈波輪廓分析法RALARVLV中心靜脈

冰水注射

股動脈導(dǎo)管持續(xù)血溫監(jiān)測Pulmonar肺血容積PBV

EVLWTemperatureinjectiontimeSurface=Cal.xStrokevolume17編輯版pptPICCO測定的參數(shù)脈波連續(xù)測定每次心臟搏動的心輸出量(PCCO)及指數(shù)(PCCI)動脈壓(AP)心率(HR)每搏量(SV)及指數(shù)(SVI)每搏量變化(SVV)外周血管阻力(SVR)及指數(shù)(SVRI)熱稀釋法心輸出量(CO)及指數(shù)(CI)胸腔內(nèi)血容量(ITBV)及指數(shù)(ITBI)全心舒張末期容量(GEDV)及指數(shù)(GEDI)血管外肺水(EVLW)及指數(shù)(ELWI)心功能指數(shù)(CFI)18編輯版ppt反映前負(fù)荷

----靜態(tài)與動態(tài)指標(biāo)staticRAP/CVPPAOPRVEDVLVEDAdynamic

inspiratorydecreaseinRAP[RAP]expiratorydecreaseinarterialsystolicpressure[?down]respiratorychangesinpulsepressure[PP]respiratorychangesinaorticbloodvelocity[Vpeak]19編輯版ppt容量反應(yīng)性（FluidResponsiveness）SignificantSV/CO↑afterFluidchallengeVentricularPreloadSV/CO20編輯版ppt21編輯版ppt22編輯版ppt右房壓與容量反應(yīng)性單次的右房壓不能預(yù)測容量反應(yīng)性，反應(yīng)者與無反應(yīng)者數(shù)值明顯交叉23編輯版ppt右室舒張末期容積指數(shù)RVEDVI<90mL/m2ahighrateofresponseRVEDVindex>138mL/m2thelackofresponse24編輯版ppt肺動脈楔壓所有上述研究都沒有發(fā)現(xiàn)PAOP作為評價容量反應(yīng)性的閾值25編輯版ppt影響靜態(tài)指標(biāo)的因素PEEP三尖瓣返流血管活性藥物右室功能不全心室順應(yīng)性液體分布26編輯版ppt無反應(yīng)組的原因高靜脈系統(tǒng)順應(yīng)性低心室順應(yīng)性心室功能障礙27編輯版ppt動態(tài)指標(biāo)與容量反應(yīng)性28編輯版ppt

ArterialPressurePPmaxPPmin29編輯版pptAmJRespirCritCareMed2000;162:134-8

respondersn=16non-respondersn=24PPV(%)beforefluidinfusion13%13%30編輯版ppt血管外肺水與液體復(fù)蘇earlyresuscitationofhaemorrhagicshockwithNSorLRhaslittleimpactonoxygenationwhenresuscitationvolumeislessthan250ml/kg.31編輯版ppt評價肺水腫原因心源性、肺源性？肺毛細(xì)血管靜水壓腦利鈉肽（BNP）

肺血管通透性指數(shù)(PVPI)32編輯版ppt33編輯版ppt34編輯版pptPcishydrostaticpulmonarycapillarypressure….butisnotwedgepressure(PAOP)35編輯版ppt36編輯版pptChest2007;131;964-97137編輯版ppt38編輯版pptInflammatoryvscardiogenic

pulmonaryedema39編輯版pptPVPI=EVLWI/PBV40編輯版pptAclinician,armedwiththesepsisbundles,attacksthethreeheadsofseveresepsis:hypotension,hypoperfusionandorgandysfunction.CritCareMed2004;320(Suppl):S595-S597SurvivingSepsisCampaign41編輯版ppt感染性休克中與預(yù)后相關(guān)的血流動力學(xué)參數(shù)Varpula.IntensiveCareMed(2005)31:1066–107142編輯版ppt43編輯版ppt早期集束化治療

早期血清乳酸水平測定抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本急診在3h內(nèi)，ICU在1h內(nèi)開始廣譜的抗生素治療如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇(20ml/kg)，如低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持MAP≥65mmHg；液體復(fù)蘇使CVP≥8mmHg，ScvO2≥70%。積極的血糖控制糖皮質(zhì)激素應(yīng)用機(jī)械通氣患者平臺壓<30cmH2O44編輯版ppt血壓正常時的休克MAP~SVRXCOSchwaitzberg,JPedSurg,198845編輯版ppt隱匿性低灌注

血壓不是復(fù)蘇的終點(diǎn)盡管血壓等生命體征正常，乳酸升高仍提示隱匿性低灌注，預(yù)示患者的預(yù)后不良在手術(shù)患者中，改善隱匿性低灌注改善患者預(yù)后46編輯版ppt治療終點(diǎn)CVPMAPCOSvO2

LACTATETissueO2&CO2

47編輯版pptSvO2的含義SvO2=SaO2VO2CO*Hb*13.448編輯版ppt↓SvO2=缺氧低張性組織性等張性循環(huán)性49編輯版ppt50編輯版ppt51編輯版ppt氧輸送

death

life

閾值氧需氧需與氧輸送52編輯版pptVO2DO2SvO2OptimalEO2=OptimalEO2=30%OptimalEO2=40%SvO2indicatoroftheVO2/DO2balanceCriticalDO2&EO253編輯版ppt血乳酸范圍重癥患者乳酸正常值<2mmol/l高乳酸血癥定義為2–5mmol/l乳酸性酸中毒>5mmol/l伴有代謝性酸中毒54編輯版ppt乳酸性酸中毒的原因及分類代謝紊亂組織缺氧藥物、毒素或先天性疾病導(dǎo)致的糖代謝異常CohenandWoodsTypeApoortissueperfusionTypeBnoclinicalevidenceofpoortissueperfusion55編輯版ppt早期乳酸清除率從初始發(fā)現(xiàn)到６hr乳酸下降的百分比119ptswithseveresepsisorsepticshockSurvivors&nonsurvivors38.1±34.6vs.12.0±51.6%(p=.005)乳酸清除率明顯與預(yù)后負(fù)相關(guān)(p=.04)CriticalCareMedicine.32(8):1637-1642,CriticalCa