糖尿病腎病≠糖尿病腎病課件

糖尿病不是瘟疫卻勝過(guò)瘟疫

肆虐天地間、危害兩億半

如果不控制、很快三億八

2007年全球有糖尿病患者2.46億人，

未來(lái)20年內(nèi)如果不采取任何措施，那么糖尿病的總?cè)藬?shù)將突破3.80億。

2020/11/41糖尿病嚴(yán)重威脅人類健康

Source: 美國(guó)糖尿病年會(huì) 20066200萬(wàn)人死亡3500萬(wàn)人心梗1300萬(wàn)人卒中800萬(wàn)人失明或做眼科手術(shù)600萬(wàn)人腎衰今后30年糖尿病給全世界帶來(lái)的影響

糖尿病控制不好將讓我們與富貴漸漸疏遠(yuǎn)！

2020/11/42IFG空腹血糖減損;IGT糖耐量減損;IPH單純負(fù)荷后高血糖空腹血糖負(fù)荷后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIPHIFG/IGTIGTIFGT2DMNGT糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（靜脈血）2010年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.糖化血紅蛋白A1c≥6.5%。2.空腹（8h）血糖FPG≥7.0mmol/l。3.口服糖耐量試驗(yàn)時(shí)2h血糖≥11.1mmol/l。4.在伴有典型的高血糖或高血糖危象癥狀的患者，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/l。2020/11/43心血管病心血管疾病增長(zhǎng)2～4倍與65%～75%糖尿病死亡有關(guān)中風(fēng)中風(fēng)危險(xiǎn)性增加2～4倍非創(chuàng)傷性下肢截肢的主要原因（＞60%）下肢血管病變成年人中新發(fā)失明的主要原因神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的首要原因新發(fā)終末期腎病的主要原因腎臟病變視網(wǎng)膜病變

微血管病變（一般管腔直徑<100微米）

(內(nèi)膜增厚為主）

大血管病變（一般管腔直徑>500微米）

(動(dòng)脈粥樣硬化為主）患病率高致殘率高死亡率高醫(yī)藥費(fèi)高

糖尿病足糖尿病的危害2020/11/4413%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport2000糖尿病腎病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家尿毒癥的首位原發(fā)病2020/11/45全國(guó)CKD主要患者流行病學(xué)調(diào)查腎科住院患者疾病構(gòu)成原發(fā)性腎小球疾病（IgA腎病等）53.6%12.5%6.2%4.4%糖尿病代謝性疾病腎損害狼瘡性腎炎高血壓性腎損害其它開(kāi)展全國(guó)范圍的、多中心CKD住院患者流行病學(xué)調(diào)查，明確我國(guó)CKD住院患者病因構(gòu)成、常見(jiàn)合并癥患病率。

31個(gè)省、自治區(qū)和直轄市、61家單位參加；共計(jì)獲得11644名住院患者的資料；已經(jīng)建立網(wǎng)絡(luò)登記隨訪體系。2020/11/46

原發(fā)疾病全國(guó)在透新導(dǎo)入原發(fā)性腎小球疾病57.3%47.0%糖尿病腎病16.6%19.7%高血壓腎損害10.0%9.2%多囊腎病3.3%2.7%腎結(jié)石1.9%2.1%不詳2.3%7.7%其它10.5%11.6%原發(fā)病因2012年2013年原發(fā)性腎小球疾病51.5%50.3%糖尿病腎病15.7%16.8%高血壓腎損害14.2%18.2%多囊腎病1.8%1.4%其它16.7%13.3%血液透析患者登記腹膜透析患者登記我國(guó)接受血液凈化治療患者原發(fā)病情況2020/11/47糖尿病患者腎臟病變的患病率

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)慢性并發(fā)癥調(diào)查組全國(guó)30個(gè)省市自治區(qū)2萬(wàn)4千余例住院糖尿病患者早期腎?。?8.0%臨床腎?。?3.2%腎功能不全：5.3%尿毒癥：1.2%腎臟病變總計(jì)：33.6%2020/11/48T1DMT2DM微量白蛋白尿患病率蛋白尿發(fā)病率蛋白尿患病率累計(jì)蛋白尿患病率糖尿病診斷后病程（年）

351015202510-25%0.5-3%/年15-20%-3.0%5.2%8.6%28.0%46.0%15-25%1-2%/年10-25%3.0%-6.0%10.0%28.0%56.0%糖尿病患者蛋白尿的患病率和發(fā)病率2020/11/49臨床診斷的糖尿病腎病（Diabeticnephropathy,DN）被糖尿病腎臟疾?。―iabeticKidneyDisease,DKD)所替代。病理診斷的糖尿病腎病（腎臟穿刺病理檢查證實(shí)腎臟病變是由糖尿病引起的），則稱為糖尿病腎小球病變（Diabeticglomerulopathy）。美國(guó)糖尿病及慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南

KDOQIClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease.AmJKidneyDis.2007Feb;49(2Suppl2):S12-154.2020/11/410糖尿病腎病的臨床表現(xiàn)

蛋白尿微量白蛋白尿（早期、間歇性、隱性蛋白尿）大量白蛋白尿（晚期、持續(xù)性、顯性蛋白尿）高血壓水腫腎病綜合征腎功能異常糖尿病的其他并發(fā)癥大血管病變（心、腦、足）視網(wǎng)膜病變神經(jīng)病變2020/11/411類別點(diǎn)收集(mg/g肌酐)24小時(shí)收集(mg/24h)定時(shí)收集(ug/min)正常白蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量白蛋白尿＞300＞300＞200NKF蛋白尿定義ADA和NKF均推薦使用“點(diǎn)收集法”AJKD.2007,49(2);Suppl2:S13-S1542020/11/412NKF建議微量白蛋白尿篩查流程檢測(cè)微量白蛋白尿白蛋白陽(yáng)性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測(cè)白蛋白陽(yáng)性否3-6個(gè)月內(nèi)重復(fù)檢測(cè)2次是3次中有2次陽(yáng)性確診微量白蛋白尿，開(kāi)始治療否是否否1年內(nèi)復(fù)查是2020/11/413

糖尿病(DM)患者出現(xiàn)腎損害(蛋白尿或腎功能減退)

并不一定就是糖尿病腎病(diabetickidneydisease，DKD)，也可能是糖尿病合并其他腎臟病，而兩者的治療方案及轉(zhuǎn)歸不同。2020/11/414DM可由不同途徑損害腎臟，累及腎臟所有結(jié)構(gòu)，發(fā)生不同的病理改變。這些損害中只有腎小球硬化癥與DM有直接關(guān)系，稱為“糖尿病腎病”(diabeticnephropathy，DN)，2007年新發(fā)布的K/DOQI指南更名為“diabetickidneydisease(DKD)”2020/11/415DKD是DM本身所致的腎臟疾病，兩者有明顯的因果關(guān)系，有特征性的病理改變，腎活檢顯示腎小球基底膜增厚，Kim-melstiel-Wilson(K-W)結(jié)節(jié)。臨床上還有部分DM患者出現(xiàn)腎臟病，腎活檢病理為IgA腎病、膜性腎病、系膜增生性腎炎、局灶節(jié)段性腎小球硬化及微小病變等，表現(xiàn)為非糖尿病性腎臟疾病(nondiabeticrenaldisease，NDRD)。這種情況應(yīng)屬于DM合并NDRD。2020/11/416臨床統(tǒng)計(jì)資料舉例1解放軍總醫(yī)院對(duì)有明顯蛋白尿的110例DM合并腎臟損害者行腎活檢的結(jié)果顯示，病理表現(xiàn)為NDRD者高達(dá)45.5%。我國(guó)許多DM患者未早期、規(guī)律地就醫(yī)隨診，難以獲得準(zhǔn)確的病史資料，增加了DKD與DM合并NDRD的鑒別難度。因此，對(duì)病史不清、病情進(jìn)展迅速或臨床表現(xiàn)與典型DN不符的糖尿病合并腎臟損害的患者，應(yīng)積極腎活檢，對(duì)NDRD采取強(qiáng)有力的治療措施。2020/11/417臨床統(tǒng)計(jì)資料舉例2安徽省立醫(yī)院在2006年9月到2012年12月對(duì)61例伴有蛋白尿的2型糖尿病患者進(jìn)行了腎活檢檢查，結(jié)果顯示29例患者病理診斷為非糖尿病性腎臟?。∟DRD）,32例病理診斷為糖尿病腎病（DN）,NARD的發(fā)生率為47.5%。2020/11/4183、結(jié)論眾所周知，DN與NDRD的發(fā)生、發(fā)展、治療及預(yù)后有很大的差異。因此，DN及NDRD的鑒別具有重要的臨床意義，由于DN合并NDRD的患者臨床變異大，適當(dāng)放寬腎活檢的指征是提高NDRD檢出率的一項(xiàng)重要手段，同時(shí)針對(duì)原發(fā)病采取積極的治療可以穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)腎功能，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后。2020/11/419臨床上對(duì)于糖尿病病程短，血尿發(fā)生率高，且伴蛋白尿不伴有視網(wǎng)膜病變的2型糖尿病患者，建議盡早行腎穿刺檢查，通過(guò)腎活檢有助于對(duì)這類患者做出正確的診斷和治療。2020/11/420

總體而論，有30%

左右的糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿時(shí)，不是單純的糖尿病腎病，而是糖尿病合并腎病，因此應(yīng)該高度重視，糖尿病合并腎病的診治問(wèn)題。2020/11/4214、病歷分享男，57歲。因多飲、多食、多尿2年，水腫伴蛋白尿13個(gè)月，于2008-10-07入院。患者于2年前出現(xiàn)多飲、多食、多尿，未予重視，13個(gè)月以前不明原因出現(xiàn)雙下肢水腫，初期僅在踝關(guān)節(jié)處，午后或活動(dòng)后加重，遂在縣醫(yī)院就診，測(cè)血壓正常，查尿常規(guī)示：尿蛋白(+++)，尿紅細(xì)胞0～3個(gè)／HP，尿糖(++)；血生化示：空腹血糖9.6mmol／L，尿素氮5.3mmol／L，肌酐95mmol／L；診斷為2型糖尿病、糖尿病腎病，給予消渴丸等口服降糖治療1年，治療后復(fù)查血糖控制在7.5mmol／L，然而尿檢異常無(wú)明顯緩解，水腫逐漸加重，就診于我科?；颊呒韧眢w健康，無(wú)吸煙史，有飲酒史近30年，有肥胖家族史，其母親因血糖升高在縣醫(yī)院診斷為糖尿病。2020/11/422

體格檢查：BPl20/76mmHg，T36.5℃，P78次/分，R19次/分，發(fā)育正常，身高176cm，體重88kg。雙眼瞼輕度水腫；咽部、心、肺無(wú)異常；肝脾肋下未及；腹部未捫及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，腹部移動(dòng)性濁音(+)；雙下肢重度凹陷性水腫．四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、壓痛、關(guān)節(jié)畸形及活動(dòng)受限，生理反射存在，病理反射未引出。2020/11/423實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb98g/L，WBC5.4×109/L，NO．72%．LO．24%，PLTl24×109/L；尿液檢查：沉渣RBC0.4萬(wàn)/m1．WBC少見(jiàn)，NAG酶7.05U/(g·cr)，24h尿蛋白定量5.03g/d，尿糖(++)，尿pH6.0，尿滲透壓340mOsm/(kg·H20)，內(nèi)生肌酐清除率47ml/min；尿本周氏蛋白(一)，尿輕鏈(一)；免疫電泳查尿蛋白譜：分子量>7萬(wàn)28.6％，6～7萬(wàn)57％，4～6萬(wàn)4.2％，2～4萬(wàn)10.2％。2020/11/424

血生化：血清白蛋白24.8g/L，球蛋白20.5g/L，GPT56U／L，GOT43U／L，空腹血糖9.3mmol/L，早餐后2h血糖13.5mmol／L，糖化血紅蛋白8.6％，BUN12.1mm01／L，Scrl62umol／L，尿酸486umol/L，K4.0mmol/L，Ca2.0mmol／L．CO2CP19.3mmol／L，膽固醇7.7mmol／L，甘油三酯2.30mmol／L。2020/11/425心電圖及胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。雙腎B超：左腎108mm×55mm×48mm，右腎119mm×56mm×45mm，皮質(zhì)厚度及回聲正常，皮髓界限清楚。眼底檢查示：雙側(cè)眼底視盤清楚，動(dòng)脈反光增強(qiáng)，動(dòng)靜脈比例1：2，無(wú)滲出及出血灶。在我科經(jīng)初步檢查后認(rèn)為，本患者不是單純的糖尿病腎病，為進(jìn)一步明確診斷轉(zhuǎn)北京某三甲醫(yī)院行腎活檢病理診斷為：膜性腎病(I-Ⅱ期)。2020/11/426體會(huì)與感想A.對(duì)糖尿病腎病沒(méi)有深刻認(rèn)識(shí)，誤認(rèn)為糖尿病+蛋白尿就是糖尿病腎病。本患者為非胰島素依賴型糖尿病，臨床發(fā)生水腫尿檢異常應(yīng)該考慮糖尿病腎病，然而以下病史、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查似乎不支持糖尿病腎病的診斷。2020/11/427體會(huì)與感想①糖尿病的病史比較短，一般情況下2～3年的糖尿病患者不會(huì)發(fā)展成明顯的糖尿病腎?。虎诖罅康鞍啄?年后，腎功能仍然保持相對(duì)完好；③臨床無(wú)高血壓；④眼底無(wú)視網(wǎng)膜糖尿病微血管病變。2020/11/428體會(huì)與感想然而由于初診醫(yī)師對(duì)糖尿病腎病沒(méi)有深刻的認(rèn)識(shí)，誤把糖尿病+蛋白尿，就認(rèn)為是糖尿病腎病，造成了誤診。其實(shí)在所有糖尿病合并尿檢異?；蛘吣I功能減退的患者中，約有1/3屬于非糖尿病腎病。2020/11/429體會(huì)與感想B.沒(méi)有精益求精的思想，對(duì)患者只滿足于一般的檢查診斷，該患者在病史、臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查方面有許多不支持糖尿病腎病診斷的地方。應(yīng)作進(jìn)一步檢查，以除外非糖尿病腎病的腎臟病變，特別是腎小球腎病。2020/11/430尿蛋白質(zhì)分析、尿沉渣檢查常是臨床作為鑒別診斷的良好指標(biāo)。糖尿病腎病患者出現(xiàn)大量蛋白尿已經(jīng)屬于糖尿病腎病的晚期，尿蛋白多為混合性，即大分子、中分子及小分子蛋白質(zhì)均有出現(xiàn)，而本患者大量蛋白尿1年后，腎功能仍然保持相對(duì)完好，尿蛋白譜分析以白蛋白為主，加之患者無(wú)高血壓和眼底病變似乎支持患者為非糖尿病腎病的腎臟病變，在此種情況下，應(yīng)強(qiáng)調(diào)對(duì)患者行腎活檢明確診斷。不能有差不多的思想，對(duì)患者只是滿足于一般的檢查診斷。2020/11/431糖尿病合并非糖尿病腎病的治療使用激素和免疫抑制劑治療原發(fā)性腎臟疾病。使用胰島素等控制血糖，由于使用激素可以使血糖進(jìn)一步升高，所以胰島素的用量會(huì)相應(yīng)增加。一定要注意患者體重的控制，如進(jìn)一步控制飲食總量、適度減肥等。半量激素加中藥治療既可以達(dá)到治療原發(fā)性腎臟疾病又能減少胰島素用量和抵抗激素副作用的“三重作用”。2020/11/432

βvalueORPvalue糖尿病罹病時(shí)間（月） 0.0371 1.038 0.006收縮壓（mmHg） 0.0395 1.040 0.048糖化血紅蛋白水平（%） 0.32241.385 0.038血尿（y/n） -4.45520.029<0.001視網(wǎng)膜病變（y/n） 2.961318.326 0.002糖尿病腎病診斷的相關(guān)因素2020/11/433基于logistic回歸模型:logitP=ln[P/(1-P)]，logitP=α+β1x1+β2x2+……+βmxm，建立糖尿病腎病鑒別診斷方程如下：PDN

=e-13.592+0.0371Dm+0.0395SBP+0.3224HbA-4.455HU+2.961DR1+e-13.592+0.0371Dm+0.0395SBP+0.3224HbA-4.455HU+2.961DRPDN：診斷DN的概率Dm：糖尿病罹病時(shí)間（月）SBP：收縮壓（mmHg）HbA：HbA1c（%）HU：血尿（有1，無(wú)0）DR：糖尿病視網(wǎng)膜病變（有1，無(wú)0）Note判斷標(biāo)準(zhǔn)PDN≥0.5，診斷DNPDN<0.5，診斷NDRD2020/11/434PDN

=e-13.592+0.0371*240+0.0395*180+0.3224*10-4.455*0+2.961*11+e-13.592+0.0371*240+0.0395*180+0.3224*10-4.455*0+2.961*1>0.999PDN

=e-13.592+0.0371*24+0.0395*130+0.3224*6-4.455*1+2.961*0<0.0011+e-13.592+0.0371*24+0.0395*130+0.3224*6-4.455*1+2.961*0PDN

=e-13.592+0.0371*60+0.0395*150+0.3224*6-4.455*0+2.961*11+e-13.592+0.0371*60+0.0395*150+0.3224*6-4.455*0+2.961*1=0.52典型的糖尿病腎病典型的非糖尿病性腎臟疾病可能的糖尿病腎病實(shí)例2020/11/435診斷方程的敏感度為90%，特異度為92%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93%，陰性預(yù)測(cè)值為88%。AUC=96.8%

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

0.00

0.25

0.50

0.75

1.00

1-specificitysensitivity糖尿病患者的腎臟損害可能是DN或NDRD。此診斷方程建立有助于糖尿病腎病和非糖尿病性腎臟疾病的鑒別診斷，將成為臨床醫(yī)師鑒別診斷有用的工具。2020/11/436四種不同診斷方式的比較DiagnosticmethodSensitivitySpecificityTotalconsistencyDiagnosticequation90.0%92.0%90.9%Physician’sexperience84.7%68.6%77.3%Retinopathy(+/-)76.7%90.0%82.7%Hematuria(+/-)83.3%68.0%76.4%ZhouJ,ChenX,XieY,etal.NephrolDialTransplant.2008;23:1940-1945

2020/11/437DN和NDRD鑒別診斷公式再評(píng)價(jià)的必要性

糖尿病的罹病時(shí)間和HbA1c的高低、血尿的有無(wú)、糖尿病視網(wǎng)膜病變的有無(wú)在鑒別診斷具有重要的作用。但隨著對(duì)血糖的有效控制，糖尿病罹病時(shí)間和HbA1c的權(quán)重是否會(huì)變輕？試紙法主導(dǎo)尿常規(guī)的檢測(cè)后，“血尿”的有無(wú)和程度的判斷，變得越來(lái)越說(shuō)不清了。重病人越來(lái)越多，血紅蛋白和血清白蛋白的重要性已越來(lái)越受到關(guān)注。解放軍總