心率失常-課件

第三篇循環(huán)系統(tǒng)疾病

第四節(jié)心律失常1ppt課件1.掌握常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、心電圖特征和治療原則2.熟悉心律失常的分類、心電生理診斷方法和快速性心律失常的藥物治療3.了解心律失常的發(fā)病機(jī)制和射頻消融治療方法講授目的和要求2ppt課件

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由特殊的心肌細(xì)胞組成，包括竇房結(jié)，結(jié)間束與房間束、房室結(jié)、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纖維網(wǎng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)3ppt課件心肌的電生理特性心肌的生理特性包括興奮性，自律性，傳導(dǎo)性和收縮性。由于心肌的這些特性共同決定著心臟的活動(dòng)，實(shí)現(xiàn)心臟的泵血功能。(1)自律性：是指心肌起搏細(xì)胞在沒有外來刺激的條件下，能自動(dòng)而有節(jié)律地產(chǎn)生激動(dòng)。竇房結(jié)自律性最高。4ppt課件（2）興奮性：是指心肌細(xì)胞具有在受到刺激時(shí)產(chǎn)生興奮的能力。（3）傳導(dǎo)性：是指心肌具有激動(dòng)自一處傳向相領(lǐng)部分的性能。5ppt課件6ppt課件

心臟的沖動(dòng)有固定的起源點(diǎn)和特殊的傳導(dǎo)系統(tǒng)。

心律失常是指各種原因引起心臟沖動(dòng)起源或沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常均能使心臟活動(dòng)的規(guī)律發(fā)生紊亂。心律失常的定義7ppt課件傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供傳導(dǎo)系統(tǒng)受交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配竇房結(jié)由竇房結(jié)動(dòng)脈供血，60%來源于右冠狀動(dòng)脈，40%來源于左冠回旋支房室結(jié)動(dòng)脈80%來于右冠狀動(dòng)脈，20%來源于左冠狀動(dòng)脈8ppt課件9ppt課件相關(guān)知識(shí)10ppt課件相關(guān)知識(shí)11ppt課件相關(guān)知識(shí)12ppt課件胸導(dǎo)聯(lián)檢測(cè)電極具體安放的位置為：V1位于腳骨右緣第4肋間；V2位于胸骨左緣第4肋間；V3位于V2與V4兩點(diǎn)連線的中點(diǎn)；V4位于左鎖骨中線與第5肋間相交處；V5位于左腋前線V4水平處；V6位于左腋中線V4水平處。相關(guān)知識(shí)13ppt課件相關(guān)知識(shí)臨床上診斷后壁心肌梗塞還常選用V7~V9導(dǎo)聯(lián)：V7位于左腋后線V4水平處；V8位于左肩胛骨線V4水平處；V9位于脊旁線V4水平處。小兒心電圖或診斷右心病變（例如右室心肌梗塞）有時(shí)需要選用V3R~V6R導(dǎo)聯(lián)，極放置右胸部與V3～V6對(duì)稱處。14ppt課件15ppt課件正常心電圖P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，PR間期0.12-0.20秒，pp間期之差<0.12秒。16ppt課件17ppt課件心律失常發(fā)生機(jī)制沖動(dòng)形成異常

1、自律性增高

2、觸發(fā)活動(dòng)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

1、傳導(dǎo)阻滯

2、折返（reentry）18ppt課件

折返機(jī)制（reentry）發(fā)生折返的條件：存在折返環(huán)其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯另一條通道傳導(dǎo)緩慢，先前阻滯的通道再次激動(dòng)19ppt課件20ppt課件心律失常的分類一、沖動(dòng)的形成異常

（一）竇房結(jié)心律失常竇性心動(dòng)過速、過緩、心律不齊、停搏（二）異位心律

1.被動(dòng)性異位心律：逸搏（房性、交界區(qū)性、室性）；逸搏心律（房性、交界區(qū)性、室性）

2.主動(dòng)性異位心律：期前收縮（房性、交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動(dòng)過速（房性、交界區(qū)性、室性）；心房撲動(dòng)、顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、顫動(dòng)二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常（一）生理性干擾及房室分離（二）病理性竇房傳導(dǎo)阻滯、房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右束支及左前、左后分支傳導(dǎo)阻滯）（三）房室間傳導(dǎo)途徑異常預(yù)激綜合征21ppt課件按發(fā)生時(shí)心率快慢分類快速心律失常緩慢性心律失常按心律失常發(fā)生原理分類沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常22ppt課件快速性心律失常期前收縮心動(dòng)過速撲動(dòng)顫動(dòng)23ppt課件期前收縮

（prematurecontraction）房性期前收縮交界性期前收縮室性期前收縮24ppt課件撲動(dòng)與顫動(dòng)心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)25ppt課件緩慢性心律失常竇性緩慢性心律失常:

竇性心動(dòng)過緩竇性心律不齊竇性停搏傳導(dǎo)阻滯：

竇房阻滯，房?jī)?nèi)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律26ppt課件心律失常的原因器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)紊亂藥物中毒心臟以外的疾病自主神經(jīng)異常27ppt課件心律失常的癥狀主要取決于：心率心律基礎(chǔ)心臟病心律失常類型28ppt課件心律失常的診斷方法病史體格檢查心電圖動(dòng)態(tài)心電圖食道心房調(diào)搏心內(nèi)電生理檢查29ppt課件心律失常的治療病因、病理治療藥物治療電復(fù)律、除顫手術(shù)起搏器30ppt課件抗心律失常藥物（1）Ⅰ類：阻滯Na+通道

Ⅰa：奎尼?。ˋPD）

Ⅰb：利多卡因、慢心律（APD）

Ⅰc：心律平（APD）Ⅱ類：-BⅢ類：K+通道阻滯劑Ⅳ類：CCB31ppt課件竇性心動(dòng)過速竇性心律的頻率超過100次/分稱竇速?？梢娪谏頎顩r和病理狀況下。也可由藥物引起心電圖上P波在Ⅱ?qū)?lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，頻率>100次/分,多為100～180次/分一般針對(duì)原發(fā)病及誘因治療32ppt課件房性心動(dòng)過速特征：短陣房性心動(dòng)過速發(fā)作前或發(fā)作結(jié)束后可見竇性P波。提早出現(xiàn)的P波，連續(xù)三次以上。P’-P’不等，部分未不下傳33ppt課件房性心動(dòng)過速（atrialtachycardia）心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速和自律性增高性房性心動(dòng)過速，可呈陣發(fā)性或持續(xù)性常見于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各種代謝障礙自律性增高性房性心動(dòng)過速常見于洋地黃中毒心電圖上P波與竇性P波形態(tài)不同，心房率為150～200次/分，可伴有房室傳導(dǎo)阻滯34ppt課件房速的治療洋地黃中毒者：停用洋地黃；補(bǔ)充鉀鹽；應(yīng)用β受體阻滯劑及IA、IC和Ⅲ類抗心律失常藥物非洋地黃中毒：洋地黃、β受體阻滯劑，鈣拮抗劑可控制心室率。抗心律失常藥可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。藥物無效可選用導(dǎo)管射頻消融治療35ppt課件快速性心律失常36ppt課件期前收縮（prematurebeats）

是最常見的心律失常，可以起源于竇房結(jié)以外的任何部位。分為房性、交界性和室性期前收縮。以室性期前收縮最常見。可見于正常人和心臟病患者。病因包括心臟外疾病及各種原因的心臟病，臨床表現(xiàn)有心悸不適37ppt課件特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12秒2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrialprematurebeats）38ppt課件特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全交界性早搏

（junctionprematurebeats

）39ppt課件室性期前收縮

（ventricularprematurebeats）特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波2.呈二聯(lián)律40ppt課件期前收縮的治療房性期前收縮：常無需治療。去除誘發(fā)因素，可應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，有癥狀者用β阻斷劑和鈣通道阻滯劑交界性期前收縮：同房性期前收縮41ppt課件室性期前收縮的處理（1）無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮的治療

一般無需治療。癥狀明顯者以消除癥狀為主，包括戒除吸煙、酒、咖啡、濃茶等刺激，改善缺氧，糾正電解質(zhì)紊亂因素，治療以β受體阻滯劑為主42ppt課件室性期前收縮的處理（2）需要緊急處理的室性期前收縮：急性心肌缺血或急性心肌梗死發(fā)病頭24小時(shí)內(nèi)

1.頻發(fā)室性期前收縮（每分鐘超過5次）

2.多源室性期前收縮

3.成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室性期前收縮

4.室性期前收縮落在前一個(gè)心搏的T波上

（RonT）意味著死亡43ppt課件室性期前收縮的處理（3）慢性器質(zhì)性心臟病治療基礎(chǔ)疾病

β-受體阻滯劑乙胺碘呋酮急性心肌缺血改善缺血狀況

首選利多卡因無效則改用β-受體阻滯劑或其它抗心律失常藥物44ppt課件陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速

（paroxysmalsupraventriculartachycardia）是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱根據(jù)折返的部位分為4種，其中后二者占90%以上竇房結(jié)折返性心動(dòng)過速心房?jī)?nèi)折返性心動(dòng)過速

房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）房室折返性內(nèi)心動(dòng)過速（AVRT）45ppt課件房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速

（AVNreentrytachycardia）本型心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制是房室結(jié)雙徑路折返多數(shù)患者無器質(zhì)性心臟病46ppt課件房室結(jié)雙徑理象及折返47ppt課件心臟電生理檢查存在跳躍現(xiàn)象，且隨之發(fā)生心動(dòng)過速程控刺激可誘發(fā)和終止前傳心室激動(dòng)順序和逆?zhèn)餍姆考?dòng)順序?yàn)橄蛐男訧IIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dRV48ppt課件房室折返性心動(dòng)過速

（AVreentrytachycardia）發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返房室旁路分顯性旁路（前傳、逆?zhèn)鞴δ埽┖碗[匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽?。可分為順向性房室折返性心?dòng)過速（90%）和逆向性房室折返性心動(dòng)過速49ppt課件房室旁路折返示意圖50ppt課件預(yù)激綜合征預(yù)激是一種房室傳導(dǎo)的異?，F(xiàn)象，沖動(dòng)經(jīng)附加通道下傳，提早興奮心室的一部分或全部，引起部分心室肌提前激動(dòng)，有預(yù)激現(xiàn)象者稱為預(yù)激綜合征。常合并室上性陣發(fā)性心動(dòng)過速發(fā)作。預(yù)激是一種較少見的心律失常，診斷主要靠心電圖。51ppt課件預(yù)激綜合征示意圖52ppt課件預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激綜合征右側(cè)顯性旁路53ppt課件程控刺激可誘發(fā)和終止顯性旁路，竇性心律有預(yù)激圖形逆行心房激動(dòng)順序異常（偏心性）電生理特點(diǎn)IIIVHisdCS3,4pCS2,3mCS1,2dABLdRV54ppt課件室上性心動(dòng)過速的治療1.興奮迷走神經(jīng)的手法2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.超速抑制4.電復(fù)律5.藥物預(yù)防發(fā)作6.治愈：RFCA55ppt課件陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速的心電圖特征：1.P’波不能明視2.快速整齊的QRS波群為室上性，頻率160～220次/分56ppt課件房撲和房顫—病因陣發(fā)性：可見于無器質(zhì)性心臟病持續(xù)性：風(fēng)濕性心臟病、冠心病、高血壓心臟病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心臟手術(shù)57ppt課件心房撲動(dòng)（atrialflutter）特征：1.P波消失,代之以大小、間隔相等的F波(或稱鋸齒波).頻率為250～400次/分2.房室比例為2:1～4:1，心室律不整齊58ppt課件心房纖顫（atrialfibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形態(tài)不同,間隔不等的f波,頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等59ppt課件心房纖顫（atrialfibrillation）心房纖顫伴室內(nèi)傳導(dǎo)差異特征：1.P波消失,代之以大小不一、形態(tài)不同、間隔不等的F波，頻率為350～600次/分2.R-R間期絕對(duì)不等，心室率快3.部分短R-R‘QRS有變形，無類代償期60ppt課件心房撲動(dòng)的治療為右心房?jī)?nèi)大折返環(huán)所致控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類藥物終止：超速抑制、電轉(zhuǎn)復(fù)、奎尼丁、心律平預(yù)防：奎尼丁、心律平、胺碘酮治愈：RFCA61ppt課件房顫的分類持續(xù)時(shí)間：1.陣發(fā)性（paroxysmal）（<48h）2.持續(xù)性（persistent）（>48h）3.永久性（permanent）（>6個(gè)月）發(fā)生原因：器質(zhì)性心臟病、心臟以外的疾病、特發(fā)性（孤立性）心室率快慢：快速性房顫（心室率>110次/分）62ppt課件房顫的發(fā)生機(jī)制折返機(jī)制主導(dǎo)環(huán)學(xué)說異位局灶自律性增高預(yù)激合并房顫63ppt課件房顫的治療病因治療控制心室率：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類預(yù)防復(fù)發(fā)復(fù)律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、電復(fù)律抗凝：預(yù)防栓塞治愈：RFCA64ppt課件房顫的抗凝治療房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率，應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療一般主張口服華法令，使凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）維持在2.0～3.0之間不宜用華法令者改用阿斯匹林，每日300mg警惕抗凝藥物的出血并發(fā)癥65ppt課件預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA66ppt課件預(yù)激合并房顫

切忌應(yīng)用阻斷房室結(jié)的藥物（洋地黃、β受體阻滯劑、異搏定等）67ppt課件室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需處理68ppt課件室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者69ppt課件室速心電圖特征連續(xù)三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）70ppt課件室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.如見到與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲71ppt課件室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過速時(shí)的心電圖，ORS波寬大畸形72ppt課件室性心動(dòng)過速的治療補(bǔ)鉀，補(bǔ)MgSO4利多卡因、胺碘酮、異搏定、--B電復(fù)律手術(shù)RFCAICD73ppt課件室撲室顫

（ventricularflutterandventricularfibrillation）為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入74ppt課件75ppt課件緩慢性心律失常76ppt課件竇性心動(dòng)過緩—病因常見于健康的青年人，運(yùn)動(dòng)員及睡眠狀態(tài)心外因素：顱內(nèi)病變、嚴(yán)重缺氧、低溫、甲減，阻塞性黃疸心臟因素：竇房結(jié)病變，急性下壁心肌梗死藥物因素：β受體阻滯劑，鈣通道拮抗劑，胺碘酮及心律平77ppt課件特征：竇性P波頻率<60次/分.常伴有竇性心律不齊竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）78ppt課件竇性停搏由于各種原因使竇房結(jié)不能按時(shí)產(chǎn)生沖動(dòng)常見于竇房結(jié)變性與纖維化、AMI、腦血管意外及應(yīng)用奎尼丁、鉀鹽、乙酰膽堿、洋地黃等藥迷走神經(jīng)張力增高或頸動(dòng)脈竇過敏亦可引起竇性停搏79ppt課件特征：在規(guī)律的竇性P-P中，突然有一長(zhǎng)間歇無P波(常>2秒)，長(zhǎng)的P-P與短的P-P不成倍數(shù)關(guān)系竇性停搏80ppt課件

病態(tài)竇房結(jié)綜合征

病態(tài)竇房結(jié)綜合征（sicksinussyndrome,SSS）是由竇房結(jié)及其周圍組織病變所導(dǎo)致的竇房結(jié)功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合病癥。臨床上可出現(xiàn)一系列與心動(dòng)過緩有關(guān)的心、腦等重要臟器供血不足的癥狀81ppt課件SSS—原因冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織發(fā)生缺血、纖維化、退行性變及炎癥迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物82ppt課件SSS—心電圖特征持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（<50次/分）竇性停搏、竇房阻滯常同時(shí)合并房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過緩—心動(dòng)過速綜合征：慢—快綜合征83ppt課件SSS—診斷典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（2mgiv,15min<90次/分為陽(yáng)性）固有心率測(cè)定(0.2mg/kg心得安，0.04mg/kg阿托品)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間：確診SNRT>2000ms84ppt課件房室傳導(dǎo)阻滯（A-Vblock）房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）是指房室之間的傳導(dǎo)障礙。可發(fā)生于房室結(jié)、希氏束或左右束支按嚴(yán)重程度分：Ⅰ度AVB：房室傳導(dǎo)延緩但無脫落；Ⅱ度AVB:有部分心房激動(dòng)不能傳入心室；Ⅲ度AVB:又稱完全性房室傳