優(yōu)選深刻認(rèn)識急性加重解讀課件

優(yōu)選深刻認(rèn)識急性加重解讀深刻認(rèn)識COPD急性加重

——GOLD2011解讀GOLD2011重要更新COPD新定義COPD治療目標(biāo)COPD評估GOLD首次將急性加重寫入COPD的定義Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P2COPD治療目標(biāo)之一：減少AECOPD的發(fā)作Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P32減輕癥狀改善運動能力改善健康狀態(tài)預(yù)防疾病進展預(yù)防和治療急性加重降低死亡率減輕癥狀降低風(fēng)險首次把急性加重寫入評估項目Globalstrategyforthediagnosis,management,andpreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.Revised2011.P1213COPD評估：目的：判斷疾病的嚴(yán)重程度，指導(dǎo)治療。采用綜合評估，包括4個方面：癥狀評估、肺功能評價氣流受限程度、急性加重風(fēng)險評估和合并癥評估。5深刻認(rèn)識COPD急性加重

——GOLD2011解讀GOLD2011重要更新COPD新定義COPD治療目標(biāo)COPD評估COPD急性加重的危害COPD急性加重的危害急性加重導(dǎo)致:生活質(zhì)量下降癥狀惡化

肺功能

減退加速死亡率升高經(jīng)濟負(fù)擔(dān)

加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）

急性加重對6分鐘步行距離的影響月61224基線急性加重急性加重者非急性加重者CoteCG,etal.Chest2007;131;696-704

6分鐘步行距離(m)頻繁發(fā)生急性加重的患者，生活質(zhì)量更差無1次≥2次FEV1＜50%FEV1＞50%所有P=0.0132P=0.2448P=0.1346P=0.0231P=0.329P=0.017LlorCetal,IntJClinPract2008;62(4):585–592急性加重導(dǎo)致生活質(zhì)量惡化肺功能分級不能預(yù)測生活質(zhì)量無急性加重有急生加重930354045505560SGRQ評分4周12周26周65沒有進一步的急性加重基線（因急性加重就診時）SpencerS,JonesPW.etal.Thorax2003;58:589-593

COPD急性加重后健康狀況的改變

第4周與26周的評分差為6.5分7/27/202310煙草的煙霧和生物燃料中含ROS、毒素和顆粒狀物質(zhì)病毒性感染和細(xì)菌性感染癥狀和體征無癥狀進行性呼吸困難全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%預(yù)計值）年齡（歲）急性加重I級II級III級IV級100805030255075

急性加重對疾病進展的影響HanselT,BarnesPG,etal.Lancet2009;374:744-7557/27/202311DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852對109例COPD患者為期4年的研究，分析急性加重對肺功能的影響?；€FEV1中位值=1.00L頻繁的COPD急性加重加速疾病進展FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234年FEV1年下降率：頻發(fā)加重，每年下降4.22%非頻發(fā)加重，每年下降3.59%FEV1年下降值：頻發(fā)加重，每年下降40.1mL非頻發(fā)加重，每年下降32.1mL二者相差

8.0mL/yearTORCH:急性加重率和FEV1

下降速率

（所有治療組）n=1735n=1862n=1306

對吸煙狀態(tài)、性別、基線FEV1、地區(qū)、BMI

、既往急性加重、治療、時間、時間-治療和協(xié)變量-時間進行校正。FEV1的下降速率（毫升/年）CelliBR,etal.AJRCCM.2008;178:332-338.每年急性加重的次數(shù)65%更快37%更快0發(fā)生急性加重的患者更可能

出現(xiàn)抑郁焦慮在過去的7天中，你平均會出現(xiàn)幾次這樣的念頭：擔(dān)心感冒或呼吸變得越來越困難？

患者幾乎從未有過寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時時都有Abstract,ERS2009你會因為呼吸方面的問題而感到抑郁（情緒低落）？幾乎從未有過寥寥數(shù)次有幾次很多次非常多次幾乎時時都有患者前1年無急性加重前1年有急性加重急性加重頻率與心肌梗死DonaldsonetalChest2010來自THINGP數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)心肌梗死（每100例患者/年）急性加重（每年需處方抗生素和激素的急性加重次數(shù)）DonaldsonGC,etal.Chest2010;137:1091-1097.急性加重發(fā)生更頻繁，程度更嚴(yán)重，

均會增加患者的死亡風(fēng)險1.00.80.60.40.20.00102030405060時間（月）AP<0.0002BP=0.069CP<0.0001生存概率組A

無急性加重的患者組B

發(fā)生過1-2次急性加重，且需要入院治療的患者組C

急性加重>3次的患者

1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001時間（月）組(1)

無急性加重的患者組(2)

急性加重，需急診治療但無需住院組(3)

急性加重，需要一次住院治療組(4)

急性加重，需要再次住院治療Soler-Catalu?aJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.深刻認(rèn)識COPD急性加重

——GOLD2011解讀GOLD2011重要更新COPD新定義COPD治療目標(biāo)COPD評估COPD急性加重的危害COPD急性加重的定義、誘因及機制、診斷、鑒別診斷GOLD2011

COPD急性加重定義是指在COPD自然病程中發(fā)生的事件，特征為患者的基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰改變超過日常的波動范圍，為急性發(fā)作，可能需要改變常規(guī)藥物治療。

GOLD2006版是一種急性事件，特征為患者的呼吸癥狀加重，超過日常的波動范圍，且導(dǎo)致藥物治療的改變。

GOLD2011修訂版GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011）COPD急性加重的誘因和機制

WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣COPD炎癥性氣道加劇的氣道炎癥反應(yīng)病毒細(xì)菌污染共同作用效果誘發(fā)因素COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。全身性炎癥支氣管狹窄；水腫；痰液呼氣性氣流受限心血管疾病急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重——COPD急性加重機制與急性加重頻率增加的相關(guān)因素——急性加重史是最強預(yù)測因子HurstJRetal.NEnglJMed2010;363:1128-1138表3.逐步多變量模型中與急性加重頻率增加的相關(guān)因素前1年發(fā)生急性加重——任何vs.無急性加重次數(shù)因素總體模型P值白細(xì)胞計數(shù)——每增加1×103/mm3ＳＧＲＱ評分——每增加４分FEV1——每降低100mL反流或燒心病史——有vs,無GOLD2011COPD急性加重診斷急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)：患者主訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過日常波動范圍。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).21兩種常用的急性加重定義方法

基于癥狀vs基于事件*研究顯示有~50%的急性加重未被報告目前大部分專家建議兩種方法結(jié)合使用，可避免漏診定義優(yōu)點缺點基于癥狀從“患者報告的結(jié)果(PROs)”的角度出發(fā)，基于患者癥狀的變化通過回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報告的COPD急性加重依從性差回顧性信息基于事件直接易于統(tǒng)計常用于COPD臨床研究受限于患者對于急性加重的識別能力及健康醫(yī)療資源的可獲得性可能低估COPD急性加重頻率*TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-8.COPD急性加重評估工具：EXACT問診需要涉及的內(nèi)容呼吸系統(tǒng)咳嗽咳痰呼吸困難胸悶其他活動受限疲勞或虛弱心理狀態(tài)睡眠障礙LeidyNK,etal.2010Dec;13(8):965-75.初步概念框架的23個問題COPD的鑒別診斷診斷

鑒別診斷要點

COPD中年發(fā)??；癥狀緩慢進展；長期吸煙史；活動后氣促；大部分為不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；也可有過敏史、鼻炎和/或濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆

充血性心力衰竭

胸部X線片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙（而非氣流受限）

支氣管擴張

大量膿痰；常伴有細(xì)菌感染；粗濕啰音、杵狀指；胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚

結(jié)核病

所有年齡均可發(fā)病；胸片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區(qū)高發(fā)

閉塞性細(xì)支氣管炎

發(fā)病年齡較輕，且不吸煙；可能有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病史或煙霧接觸史，CT在呼氣相顯示低密度影

彌漫性泛細(xì)支氣管炎

主要發(fā)生在亞洲人群中，大多數(shù)為男性非吸煙者；幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎；胸部X線片和HRCT顯示彌漫性小葉中央結(jié)節(jié)影和過度充氣征

深刻認(rèn)識COPD急性加重

——GOLD2011解讀GOLD2011重要更新COPD新定義COPD治療目標(biāo)COPD評估COPD急性加重的危害COPD急性加重的定義、誘因及機制、診斷、鑒別診斷COPD急性加重的治療目標(biāo)急性加重期處理急性加重的預(yù)防GOLD2011:

COPD急性加重的治療目標(biāo)GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重的治療目標(biāo)包括最大程度降低當(dāng)前急性加重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！COPD急性加重期的處理COPD急性加重的預(yù)防COPD急性加重期的處理GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).表5.4重度但非危及生命的急性加重的管理*評估癥狀的嚴(yán)重度、血氣、胸片吸氧治療，獲取系列動脈血氣分析結(jié)果支氣管擴張劑：增加劑量和/或提高速效支氣管擴張劑的使用頻率速效β2-激動劑與抗膽堿能制劑聯(lián)用使用儲霧罐或空氣驅(qū)動的霧化器增加口服或靜脈注射的激素有細(xì)菌性感染的表現(xiàn)時，考慮使用抗生素（口服或偶爾靜脈注射）考慮無創(chuàng)機械通氣在任何時候都應(yīng)：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)考慮皮下注射肝素或低分子量肝素識別并治療相關(guān)狀況（如心衰，心律失常）密切監(jiān)測患者的病情COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預(yù)防作用炎癥反應(yīng)為COPD的發(fā)病機制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重。COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預(yù)防急性加重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564ICS有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312ICS預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗的meta分析來源患者數(shù)藥物研究時間急性加重風(fēng)險增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6個月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6個月0.67（0.49-0.90）Vandervalk,2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）總計17410.76（0.72-0.80）LABA有效預(yù)防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312LABA預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗的meta分析30SAL預(yù)防急性加重的原因WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796

現(xiàn)有臨床證據(jù)支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，這種作用可能源于：

β腎上腺能受體激動劑抑制血漿滲出和中性粒細(xì)胞遷移減少粘附分子表達(dá)然而，更可能的作用路徑是與ICS協(xié)同作用于氣道炎癥細(xì)胞。既然單用支氣管擴張劑和單用吸入激素均能預(yù)防急性加重，那么兩者聯(lián)合治療可能比單用其中一種藥物有更好預(yù)防急性加重的作用。31舒利迭?:雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用

舒利迭??50/500g–安慰劑(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大細(xì)胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP的變化有利于安慰劑的變化患者的FEV1

為預(yù)計值的40-80%支氣管活檢標(biāo)本中炎癥標(biāo)志物Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.-29.36(-57.8～-0.9)-31.68(-61.1～-2.3)支氣管粘膜活檢標(biāo)本中的CD8+T淋巴細(xì)胞支氣管粘膜活檢標(biāo)本中的巨噬細(xì)胞舒利迭?

-FPP=0.01舒利迭??

-安慰劑P0.001FP-安慰劑舒利迭?

-FPP=0.04舒利迭??

-安慰劑P＝0.03FP-安慰劑FP=丙酸氟替卡松-53.4(-96～-9)-98.05(-143.1～-53.0)-44.67(-90.0～1.6)200-20-40-60-80-100-120-140-160治療差異(95%CI)治療差異(95%CI)40302010-0-10-20-30-40-50-60-70-2.32(-32.5～

-27.8)舒利迭?:雙效協(xié)同，具有更強的

抗局部炎癥作用BourbeauJ,etal.Throax2007;62:938-94333舒利迭?治療3月，顯著改善炎癥同時，

顯著減少急性加重**

P=0.025SALM/FP(n=67)**050因癥狀惡化而需改變治療的患者

(%)安慰劑(n=73)40302010Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.舒利迭?治療6月，顯著減少急性加重

－中國注冊臨床研究急性加重：需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化。次/年*與安慰劑組相比，P=0.0021COPD所有急性加重平均年發(fā)生率00.20.40.60.811.21.41.639%*0.81舒利迭??組1.35安慰劑組ZhengJPetal.Chest2007;132:1756-1763舒利迭?治療1年，顯著減少急性加重

－TRISTAN研究*P0.001vs安慰劑;

?P<0.002vs安慰劑;

CalverleyP.etal.Lancet2003;361:449-456.CalverleyPMA.IntJCOPD.2006;1(3):209-218.安慰劑沙美特羅50μgbd氟替卡松500μgbd沙美特羅/氟替卡松50/500μgbd所有患者FEV1<預(yù)計值50%的患者次數(shù)/人/年次數(shù)/人/年1.039%***43%???0.80.60.40.201.00.80.60.40.20需口服激素的急性加重需口服激素的急性加重36舒利迭?治療3年，顯著減少中重度急性加重

－TORCH研究Calverleyetal.NEJM2007;356:775-789*與安慰劑相比，P<0.001;?與沙美特羅相比，P=0.002;

?與丙酸氟替卡松相比，P=0.024急性加重平均次數(shù)/年1.130.97*0.93*0.85*??減少25%00.20.40.60.811.2安慰劑沙美特羅氟替卡松舒利迭??急性加重定義：癥狀惡化需要抗生素、全身性糖皮質(zhì)激素、住院或這些療法聯(lián)合治療。37VIVACE:舒利迭?治療44周，

比單用沙美特羅更顯著減少中重度急性加重Kardosetal.AJRCCM2007;175:144-9.中重度急性加重/年/患者急性加重：需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化SALM(n=487)*SALM/FP(n=507)*P<0.00012.001.51.00.535%38TORCH：舒利迭?治療3年，

比單用沙美特羅更顯著減少中重度急性加重Calverleyetal.NEJM2007;356775-789*與安慰劑相比p<0.001;?與沙美特羅相比p=0.002;?與丙酸氟替卡松相比p=0.024急性加重平均次數(shù)/年1.130.97*0.93*0.85*??P=0.00200.20.40.60.811.2安慰劑沙美特羅丙酸氟替卡松舒利迭?39TORCH&UpliftGOLD2期：急性加重00.10.20.30.40.50.60.70.80.9安慰劑PlaceboTiotropiumSFC急性加重率（每年）n=535n=5