危急重癥急診服務(wù)流程

重程為服安有科保障 患得連貫療務(wù)， 結(jié)實(shí)制病務(wù)流 程：急心心急 性、損性呼吸等。重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程圖急患自來或 10急送者）入門立平護(hù)具至科↓接診急測(cè) 、、BP，志急生↓醫(yī)診， 處達(dá)對(duì)行（程在 10內(nèi)成）經(jīng)體者 經(jīng)重↓ ↓入急道至相室，后費(fèi)。

急搶或關(guān)科搶室，士話通室?！?急首醫(yī)生 ↓視情入醫(yī)必置根據(jù)患情定

手重房患去向做錄簽等↓ ↓ ↓相?？?急留 離觀察住治療 院察 隨復(fù)診、創(chuàng)治規(guī)范（斷確種搶。（路理靠路保動(dòng) 脈血2﹥9%。（靜的建至靜脈 通（腔或雙管） ，導(dǎo)備 用外或條脈（。速以 輸同測(cè)靜。（ ）統(tǒng)和：按 CR【N（ circu，臟循 環(huán)系統(tǒng)、 （resn，胸部吸）、 （a臟 器、 S（s，脊柱脊）、 （hd、 （ pels，盆、 （lb，四）、 areri，動(dòng)脈）、 （ners，神】系 統(tǒng)評(píng)者的對(duì)進(jìn)行 X、 CT、B等 檢得學(xué)并完斷。（氧測(cè)理復(fù)整看 主以可能提足血攜， 以。 當(dāng)機(jī) 體體的時(shí)， 機(jī)通氧來對(duì) 氧可的 -032上升到 0.7。一旦載況 改，用可在 24時(shí)恢正常這，機(jī) 體的償功存在， 當(dāng)， 認(rèn)為載或 相一氧就缺氧在。當(dāng)過 4說危強(qiáng)其在0達(dá) 34天在 0持續(xù) 24時(shí)， ﹥0.0的時(shí) 間超出82小時(shí)提缺重過現(xiàn)癥機(jī) 會(huì)。 因復(fù)蘇指過 040。 （定救術(shù)對(duì)于患復(fù)保救 命的標(biāo)術(shù)。創(chuàng)嚴(yán)分方：①部單住。 ②：主要傷損嚴(yán)， ， 生征平， ；IS傷度） 治可功 能。③個(gè)體治死 亡過病史和手解， 成 救流：（ ～ 3分般及命 ，生 嚴(yán)留殘。④多命不置4小時(shí)或狀A(yù).創(chuàng)傷急救流程圖B.嚴(yán)重創(chuàng)傷搶救流程圖符合嚴(yán)重傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估院前急救立即排除威脅生命因素一般處理平臥位，休克者抬高雙下肢吸道通暢，要時(shí)建立人氣道，給嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生體征

20度。 保持呼氧建立靜脈通并適當(dāng)輸入晶體液 止血、止痛鎮(zhèn)靜 休克者注意保溫顱腦傷 勿填塞藥 高顱者 20甘 露醇 125ml快速 靜滴或速尿20mg靜注 腦疝者就近理或快速送院

胸部傷 閉式引流處理張力性氣胸、液氣胸 固定浮動(dòng)的胸壁 肺挫傷必要時(shí)行機(jī)械通氣心包填塞者行緊急 穿刺減壓

腹部傷 反復(fù)審定腹部情，確診腹腔出血，可反復(fù)刺腹腔穿刺陽性率＞對(duì)腹腔出血者盡開腹探查

泌尿系損傷 留置尿管觀察尿的顏色和量全血尿提示尿 路損傷嚴(yán)重， 防 止尿管堵塞 臥床休息，堿化 尿液

脊柱骨盆四傷 上頸托、頭部定 器并臥硬質(zhì)擔(dān)架定骨折重骨盆骨折者應(yīng)規(guī)肛門指診以排膀胱、直腸損傷 并嚴(yán)密觀察轉(zhuǎn)運(yùn)途中監(jiān)護(hù)救治、院內(nèi)處理顱腦傷 頭顱 檢查、腦 挫水腫、 手血腫 或壓 非手術(shù)：、利降壓維解質(zhì)衡預(yù)染

胸傷胸部 X或 檢查內(nèi)浮胸壁胸放、 活動(dòng)血、包填開探查支吸能預(yù)染營持

腹傷Β、 X、 檢查腹洗確腔器損應(yīng)腹探胃減壓維電質(zhì)酸衡預(yù)染營持

泌損傷 脊盆肢Β超、檢 傷腎對(duì) X線、 檢臥止 脊急血液 診壓腎傷 骨出應(yīng)復(fù) 血止維質(zhì) 血酸衡 直傷保能 盡術(shù)預(yù)染 骨術(shù)、腦傷診程序生體： 顱壓高生體化兩高 顱窩折 酷頭體： 似熊眼稱眼”神經(jīng)體征病判斷 腦脊液鼻漏；顱中窩骨折 腦神經(jīng)體征主要表現(xiàn)為耳后乳突區(qū)皮下瘀斑：瞳孔變化，運(yùn)動(dòng)反射改變，腦膜刺激征繁的嘔吐，頭痛性加重

頭痛與嘔吐：頻輔助檢查：頭顱 X線攝片、 CT掃描、 MRI檢查等開放氣道 吸氧，氣管切開，機(jī)械通氣顱 建立靜脈通道 5%～ 10葡萄糖注射液腦 20% 甘露醇、地塞米松、呋塞米損 急措施 控制腦水腫，傷 降低顱內(nèi)壓冰帽物理降溫控制出血 清創(chuàng)縫合，應(yīng)用止血藥手術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備：備皮、剃頭、備血、皮試、留置導(dǎo)尿預(yù)防感染 TAT、抗生素輔助檢查 頭顱 X線平片、 CT抗休克治療 輸血、升壓藥體位：頭部抬高 保持呼吸道通暢，吸氧，做好呼吸機(jī)管理，氣道護(hù)理救護(hù)要點(diǎn) 監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓變化、監(jiān)測(cè)神志、瞳孔變化 次留置導(dǎo)尿 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理A．急性顱腦損傷急診處理1、保持呼吸道通暢：氣管插管，輔助呼吸95%2、維持血壓：補(bǔ)充不足血容量、抗休克、處理創(chuàng)面活動(dòng)出血 收縮壓 >90mmHg平;均動(dòng)脈壓 >80mmH。g3、觀察意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)功能改變。4、檢查頭面部創(chuàng)面、著力點(diǎn)、出血部位等顱外其它部位復(fù)合傷情況。5、頭顱 CT掃描與相關(guān)檢查，如胸腹部 B超， X線攝片、查血常規(guī)、生化、血型等 。、缺腦急務(wù)流程到前：遵守與銜及；參照預(yù)分診流及分指；按預(yù)分診。住間：1.健教有。2.24h內(nèi)血估脈、 TD。3.4h內(nèi)阿或治禁外錄中 須錄。4.評(píng)平吞。5.嚴(yán)長預(yù)施。6.出繼用氯因用病 記。.平均日 ≤21天，平均院用 ≤費(fèi)除 特情況， 平日院標(biāo)， 需加說明記錄。8.以相在院。健育：1.積制、常。2.戒戒。3.培的鈉應(yīng)該 ≤6少 飽肪酸和攝鮮的。4.培康方鍛。5.控：指（ BM）I：18.5～24.9kg/m2BMI＝（ k）/（ m2）。ββ四急心急救流程氣道阻塞清除氣道異物， 保持 氣道緊急評(píng)估 有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度 有無脈搏，循環(huán)是否充分 神志是否清楚

通暢； 大管徑管 吸痰 氣管切開或者插管呼吸異常無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后

呼之無反應(yīng)，無脈搏 心肺復(fù)蘇停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視度 95%以上 阿司匹林0.5m（舌下含化），無效

大流量吸氧，保持血氧飽和16～ 325mg嚼服 硝酸甘油5～ 靜 脈滴注 胸痛不

檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能檢查

穩(wěn)定必要時(shí)床邊 X線能緩解則給予嗎啡快速評(píng)估迅速完成

2～（＜10分鐘）12導(dǎo)聯(lián)的心電圖

4mg靜脈注射，必要 時(shí)重復(fù)簡捷而有目的詢問病史和體格檢查 審核完整的溶栓清單（參見《急救流程》一書） 、核 查禁忌證10分鐘內(nèi)回顧初次的 12導(dǎo)聯(lián)心電圖5ST段抬高或新出現(xiàn) （或可能新） 的 LBBB*7

ST段壓低或 T波倒置 8 ST段和 T波正常變化意920分鐘內(nèi)

ST段抬高性心肌梗死（ STEMI）

非 S段抬高心肌梗死（或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（

NSTEMI）UA）

中低性穩(wěn)定心痛11 （UA）12 輔助療 *（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓 1～ 20mg緩慢靜脈推注）格雷普通肝素 /低分子肝素 血管緊張素酶抑制劑（ACEI） 他汀類不能延遲心肌再灌注治療

β-受體阻滯劑氯吡

16輔助療 *（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）甘油β-受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素低分子肝素GⅡb/Ⅲa拮抗劑抑制劑 （ACEI）

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶他汀類

硝酸 19 輔助療整）酸受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素

*（根據(jù)禁忌癥調(diào)/低分子肝素13胸痛發(fā)作時(shí)間是14 溶栓療入院栓劑至管時(shí)30分內(nèi) 間≤0鐘90分鐘內(nèi)

≤12小時(shí)否

收住護(hù)進(jìn)行險(xiǎn)層，危：17頑缺胸痛反繼續(xù) ST段抬高室性心動(dòng)過速血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）早期入療的應(yīng)和時(shí)存爭(zhēng)18給 予最想物治后有明顯行性或復(fù)發(fā)缺才介治療

20是 是否展高中心痛或白轉(zhuǎn)陽性否21收住診者監(jiān)病：檢測(cè) 反復(fù)心圖，續(xù)精神應(yīng)急評(píng)估 診斷性冠脈造影議。進(jìn)22如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許

肌鈣蛋連續(xù)肌志物ST段監(jiān)護(hù)LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯-受體阻滯劑：普奈洛爾

輔助治療藥物：1～30mg/次， 3～4次/日或 1～3mg緩慢靜脈注射；美托洛爾 6.25～25mgTid氯吡格雷：首劑 300mg，此后 75mg/d，連續(xù) 8天普通肝素 60U/kg靜脈注射，后繼GⅡ b/Ⅲ a拮抗劑：阿昔單抗維持 48小時(shí)ACEI/ARB：卡托普利他汀類：洛伐他汀 20～

μ12U/（kg·h）靜脈滴注；低分子肝素 3005000U皮下注射，μ0.25mg/kg靜脈推注，繼以 10g（kg·h）靜脈滴注 12小時(shí)；替羅非班6.2～50mgTid，氯沙坦 5～ 100mgQd，厄貝沙坦 150～300mgQd40mg1～20mg，辛伐他汀2～40mg

Bid 10μg/kg靜脈推注，繼以 0.15μg/（ kg·）五呼竭救流規(guī)范一、 通建立 呼直命及的。其 則是暢或，氧化潴。以代能從而為發(fā)取造件，但措患際況而。（一）改應(yīng)道暢 ，將喉部 的分物出。痰用吸管 解激氣；或應(yīng)吸 出 。佳 ，上氣管管切以氣。（二建機(jī)通浮導(dǎo)同計(jì)脈壓 （P）、肺動(dòng)細(xì)管壓（CP、）循力、PV0、cvo2、 O／熱定出量（O等的診斷對(duì)機(jī)氣特是 PP循功影亦要 的測(cè)標(biāo)。（三）是養(yǎng)前用 的骨靜脈留管它長， 待情后留，反復(fù)的。（四）導(dǎo)。 目插以， 但 科用機(jī)械時(shí)用或、肌等，可造擴(kuò)，經(jīng)常的，鼻不輕還化傾向。 同過應(yīng) 用劑救。（五 道 ：排謝， 通尿量、氧中現(xiàn)。腎衰搶來困難， 而衰腎竭死 亡達(dá) 7。二救措施及治后，點(diǎn)吸道 通氣 ，糾缺氧 (維持．0Ka上)酸衡同染正電紊亂 ，心竭其 它癥。()吸持療1．療 ：缺手段 ，確用療許病 人獲或改生活質(zhì)量有基念：(1) 氧療指可引 起用；()氧作，應(yīng)，時(shí)整 治療 ；()氧綜措分，的決病 因。高濃傷 (中 毒 )此 當(dāng) (≥8．0)的前低常<0％。過線時(shí)吸器。 糾氧刻 緩 ，用罩氣壓 (CPA吸，大數(shù)要借助 機(jī)氣氧一為 PaO2>， PaO2仍 <8KPa(60mmHg)時(shí)應(yīng)對(duì)用正氣(PEEP的機(jī)氣：呼機(jī)與吸道的保性機(jī)效。近提流靈面使其 的密，了氣能少給帶來并， 為展創(chuàng)傷 性搶率。機(jī)械 通治 療重段適： )急呼衰竭；(2)嚴(yán)重水和AS；(3)性竭；(4)呼能重害肺部疾患 ；()手后助。通可帶方面： (1)維持當(dāng)通氣； (2)在一程 度改氣交功； (3)減少吸的消吸到緩。需者面壓通氣 PEEP氣 （P）管或 氣管開末壓氣PEEP）。PEEP能小道肺擴(kuò)，進(jìn)間質(zhì)和 肺，性殘， 改通／流例調(diào) ，低肺左降量，提高2， 0％以。PEEP一般用．— ．a(chǎn)（5-15cmH2O為）不增P和改身 的量。（二 ）維宜容： 在容血下液量 輕平衡（0至 1000ml／d）。（三上皮激應(yīng)： 保管， 防細(xì)胞 、 血聚集和成栓 ；活抑 制膜脂謝 ，花生稀合成阻前腺及栓素成；型表物質(zhì)炎使質(zhì) 液管肺。（四酸亂化標(biāo) ,隨加調(diào)整 。 （五）感染保引件下可據(jù)菌及驗(yàn)效控制。（六 ）防道： 防化的在缺二化 碳。嚴(yán)重賽。（七 ）抗療克繁多 ,酸平失調(diào) 、質(zhì)紊 亂 、量不足出氣用過，應(yīng)病因應(yīng)，（八

經(jīng)不轉(zhuǎn)給 予升藥維血壓。）持原導(dǎo) 致量耗上升體負(fù)謝 ，低能， 感不制吸易及致竭 ，程所救 時(shí)鼻、 高碳，以維和 微的。三護(hù)隨者，鼓咳注意 。正量 (20-40ml／k)及單時(shí)間的 人出量 ，予液 ，希持正。測(cè)括過脈監(jiān)肺動(dòng)脈壓 (持 在 0，．3即 — 10mmHg，)發(fā)腫 。血容不影呼用以氣療應(yīng)()嚴(yán)觀察變患幅度與志和反改。 (2)檢吸 機(jī)病工糾正。 (3)呼保通控染防 呼吸肺的。)強(qiáng)鼓患者的和動(dòng)。積康煉 ，養(yǎng)呼的 清和。綜竭預(yù)高，采，應(yīng)建種

及，通臺(tái)護(hù)，可使率降。支持通氣A:潮氣宜大 B率快頻慢 ： E2以上↓糾失解亂↓控染有感征時(shí) B聯(lián)、 靜脈使用↓A&B： 營持原避療合癥心尿心動(dòng)壓六性急流程急性心力衰竭 若瀕死 快速建立靜脈通路 半靠位 ECG 呼吸心電 SP2監(jiān)護(hù) ,血壓監(jiān)測(cè) 次 保持氣道暢通 ,吸氧 4L/分平均血壓 <70mmHg 平均血壓 ≥70mmHg 若吸氧同時(shí) Sa2<95%血常規(guī)電解質(zhì)肌酐血糖

補(bǔ)液體生理鹽水或平衡鹽靜脈滴注500lm觀察 BP和 HR變化

血擴(kuò)劑硝酸甘油靜脈μg/

2g/，可至 200 增加 FiO2使 SaO2>95%SPB<90— 100mmHg減量BNP心肌標(biāo) 仍不能則 CPAP,NIPPV志物需檢查血分析其他 入檢查動(dòng)插管中靜插管肺脈管

利劑呋塞米靜脈注射滴注嗎啡焦慮注射

2—4-0mg或靜脈5— 40mg/h呼吸困難和胸痛者早期靜脈3mg

若現(xiàn)吸疲勞呼頻減少高酸癥神不清進(jìn)一步判斷心衰分類和危重性明確基礎(chǔ)疾病和合并疾病 氣插行械氣S85mmHg 若收縮功能不全引起急性心衰 SBP>100mmH正性肌力藥 SBP85 100mmHg 血管擴(kuò)張劑、利尿劑多巴酚丁胺開始靜