發(fā)熱診斷與護(hù)理

創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日第一章 發(fā) 熱（Fever） 之老陽三干創(chuàng)作：十日第一節(jié) 界說機(jī)制一．界說：年夜大都有機(jī)體能生存的體溫不超越45℃,而人體溫度又常被調(diào)控于此體溫以下,即35～42℃之間,體溫上升,也常限于42℃以下,很少突破.這是由于在進(jìn)化過程中形成和發(fā)展了比力完善的體溫調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu),其對(duì)維持內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定起著重要的保證作.發(fā)熱是機(jī)體對(duì)致病因子的一種防御反應(yīng),它是機(jī)體在致熱原的作用下使體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高.一般而,腋下溫度在37℃以上,口腔溫度在37.3℃以上,腸在3上,一晝夜體溫?cái)[蕩在1℃以,可稱為發(fā)熱.過熱可因機(jī)體產(chǎn)熱過多,散熱過少或因體溫調(diào)節(jié)中樞受損和體溫調(diào)節(jié)功能障礙所致,由于此種體溫升高既無致熱原的作用,亦無體溫調(diào)定點(diǎn)水平的上移,因而與發(fā)熱有實(shí)質(zhì)的區(qū)別,另外,生理因素引起的體溫升,也不能稱為發(fā)熱.二．機(jī)制：發(fā)熱激活物是指外致熱原和體內(nèi)某些產(chǎn)物能夠激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞,而使其發(fā)生并釋放白細(xì)胞致熱原.其中外致熱原細(xì)胞包括細(xì)菌、病毒、抗原一抗體復(fù)合物、類固醇物質(zhì)等.內(nèi)生致熱原是由產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞被發(fā)熱激活物激活后,發(fā)生并釋放的致熱物質(zhì).許多實(shí)驗(yàn)資料標(biāo)明,沾染原和致炎物質(zhì),它們的作用就主要是激活產(chǎn)內(nèi)生致熱原細(xì)胞,如單核球、血管內(nèi)皮細(xì)胞以及其他細(xì)胞發(fā)生和釋放內(nèi)生致熱原.現(xiàn)在已知的內(nèi)生致熱原有干擾素、腫瘤壞死因子,第一介的質(zhì)、第六介的質(zhì)等.當(dāng)這些內(nèi)生致熱原經(jīng)由血液循環(huán)達(dá)到下丘腦時(shí),可使該細(xì)胞釋放前列腺素,這時(shí),體溫調(diào)節(jié)中樞通過外周介質(zhì)的介導(dǎo)作用,使體溫調(diào)定點(diǎn)上移,于是患者便會(huì)感到目前體溫“太低”,因此,一方面通過交感神經(jīng)系統(tǒng)活性創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日加強(qiáng),使血管收縮,血流量減少而造成肢端發(fā)冷、起雞皮疙瘩,汗腺分泌功能降低,出汗減少,甚至停止,此時(shí),患者會(huì)蓋年夜棉被而使散熱減少；另一方面通過運(yùn)動(dòng)神經(jīng)作用,引起骨骼肌緊張或寒顫,使產(chǎn)熱增加,腎上腺素分泌增加,致代謝增加,也使產(chǎn)熱增,結(jié)果,產(chǎn)熱年夜于散,如此一,體溫便上升了.第二節(jié) 原因及類型一．原因：發(fā)熱是由于各種原因引起的機(jī)體散熱減少或產(chǎn)熱增多或者說伴體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙所致.臨床上引起發(fā)熱的原因很多,年夜致可以分為感染性和非感染性兩年夜類,其中以感染性最為罕見.．感染性因素：包括細(xì)菌感染,如傷寒、結(jié)核、細(xì)菌性痢疾、丹毒、肺炎、敗血癥、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、肝膿腫、肺膿腫等；病毒感染,如流感、腸道病毒感染、脊髓前角灰白質(zhì)炎、I型腦炎、急性沾染性肝炎、麻疹等；原蟲感染,如瘧疾、阿米巴病；霉菌如霉?jié){菌；立克次氏體等.2．非感染性因素：惡性腫瘤,由于組織壞死等原因常釋放出內(nèi)生性致熱原而呈現(xiàn)發(fā)熱現(xiàn)象或因一些惡性腫瘤免疫力降低而造成感染致發(fā)熱；膠原病,也可稱自體免疫疾病,由于自己的免疫系統(tǒng)攻擊自己的身體組織,造成炎性反應(yīng),釋放出許多內(nèi)生致熱原而致發(fā)熱；遺傳及代謝疾病,如先天性腎上腺功能缺乏,甲狀腺功能亢進(jìn)、腎上腺髓質(zhì)腫瘤等；體溫調(diào)節(jié)中樞的失常,如腦瘤、腦溢血、腦炎等；化學(xué)物質(zhì),如藥物進(jìn)入血液后所致的輸液、輸血反應(yīng)；血腫塊、心肌梗塞的組織壞死等.二．類型按發(fā)熱的水平可分為微熱,即腋溫為37.1～38℃,多見于結(jié)核、風(fēng)濕；中等發(fā)熱,即腋溫為38～38.9℃,多見于一般感染性疾?。桓邿?即腋溫為39～40℃,見于急性感染；過高熱,即腋溫為40℃以上,見于中暑等.按體溫?cái)[蕩規(guī)律紛歧,臨床上常將發(fā)熱分為如下類型：創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日1．稽留熱：指高熱繼續(xù)不退,體溫維持于39～40℃上下,達(dá)數(shù)日或數(shù)周之久,晝夜體溫差消失或縮小（不超越1℃）.多見于年夜葉性肺炎、沙門氏菌感染的傷寒,立克次體感染的傷寒、恙蟲病及急性沾染病的極期等.2．弛張熱：指體溫高低不等、晝夜體溫差仍存在、且擺蕩范圍超越1.c上,但最低體溫仍高于正常.罕見于粟粒型結(jié)核、敗血癥、膿毒血癥、肝膿腫及一些非感染性疾病等.3．波狀熱：指體溫上升可達(dá)中等熱或高熱,繼續(xù)數(shù)日,又逐漸降至微熱或正常水平,后又逐漸上升,如此周而復(fù)始,體溫曲線呈海浪,罕見于布氏桿菌病、惡性淋巴瘤等.4．間歇熱：指體溫突然升高達(dá)高熱,繼續(xù)數(shù)小時(shí)后又恢復(fù)正常,間隔數(shù)小時(shí)或數(shù)日,體溫又突然上升,如此反復(fù)發(fā)作,罕見于瘧疾、急性腎盂腎炎等.5．雙峰熱：指高熱曲線在24小時(shí)內(nèi)有兩次小擺蕩,形成雙峰,可見于黑熱病、惡性瘧疾、年夜腸桿菌敗血癥、綠膿桿菌敗血癥.．不規(guī)則熱：指發(fā)熱繼續(xù)時(shí)間不定、變動(dòng)無規(guī)律,見于流感、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、亞急性感染性心內(nèi)膜炎等.另外,必需強(qiáng)調(diào),嬰兒、老年人及有慢性腎功能衰竭的病人在感染的情況下可能其實(shí)不暗示發(fā)熱,甚至以體溫過低來暗示體溫的異,故應(yīng)謹(jǐn)慎.第三節(jié) 身心反應(yīng)一．機(jī)體代謝的反應(yīng)首先,發(fā)熱會(huì)造成分解代謝的增強(qiáng),尤其是糖、脂肪卵白質(zhì),從而可呈現(xiàn)消瘦、血糖升高、糖尿、負(fù)氮平衡致組織修復(fù)力減弱等.平均每升高1℃的體溫,新陳代謝率增加13%,再次造成水、維生素代謝的異常.在體溫升高和高熱期,患者尿、汗均減少,水、鈉、氯在體內(nèi)潴留,而在退熱期,水分蒸發(fā)增加和出汗增多,從而增加脫水及電解質(zhì)不服衡的可.二．各系統(tǒng)的反應(yīng)創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日1．循環(huán)系統(tǒng)的反應(yīng)：發(fā)熱時(shí),交感——腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性增高、體溫升高,安慰心臟竇房結(jié),使心率增快,一般體溫每升高1℃,成人心率增加10/分鐘左右,兒童增加15/分鐘.但有些疾病可呈現(xiàn)相對(duì)緩脈,即心率不隨體溫升高而增快,如傷寒,腦干損傷、顱內(nèi)壓增高等.另外,體溫上升致血管收縮,血壓可升高,退熱時(shí),血管擴(kuò)張和年夜量出汗,呈現(xiàn)血壓下降,甚至休克.2．消化系統(tǒng)的反應(yīng)：發(fā)熱時(shí),交感神經(jīng)興奮,消化液分泌減少,胃腸蠕動(dòng)減弱,呈現(xiàn)食欲不振、舌苔、口干、打嗝、便秘、消化不良等現(xiàn).．呼吸系統(tǒng)反應(yīng)：發(fā)熱時(shí),體溫升高及酸性代謝產(chǎn)物聚積安慰呼吸中樞,而使其興奮性增高,暗示為呼吸加深加快,助于機(jī)體散熱,但通氣過度,又可引起呼吸性堿中毒,且繼續(xù)高熱,年夜腦皮質(zhì)及呼吸中樞又可被抑制,呈現(xiàn)淺慢或不規(guī)則呼吸等.4．中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：發(fā)熱時(shí),中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高,可致頭痛、頭暈、煩躁不安、痙攣等暗示,而繼續(xù)高熱,中樞神經(jīng)系統(tǒng)又可由興奮轉(zhuǎn)為抑制,如臉色淡薄、嗜睡、甚至昏迷,尤其以嬰幼兒期的“熱驚厥”更為罕見,主要暗示為全身或局部肌肉抽搐,可伴長久意識(shí)喪失,而老年人及有肝腎功能衰竭的病人,高熱也可造成痙攣. 5．泌尿系統(tǒng)的反應(yīng)：發(fā)熱,尿量減少,尿色變深,尿比重增高,繼續(xù)高熱者還可呈現(xiàn)卵白尿、管型尿等.三．心理反應(yīng)：發(fā)熱時(shí),患者由于突然呈現(xiàn)寒顫、面色蒼白、體溫上升現(xiàn)象而發(fā)生恐懼、緊張、不安等心理反應(yīng).高熱繼續(xù)期,由于各種原因造成患者口干、虛弱無力、頭痛、頭暈等現(xiàn)象而使其煩躁、不安、焦慮,退熱期,由于年夜量出汗、排尿,可呈現(xiàn)虛弱、不適感等.高熱繼續(xù)不退者,更是擔(dān)憂自己的病情、機(jī)體的康復(fù)能力及診療帶來的痛苦.第四節(jié) 檢查與治療創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日一．檢查1．病史探詢：詢問發(fā)熱的規(guī)律及陪伴癥狀,患者所處環(huán)境的溫度.．體格檢查：按時(shí)丈量并記錄體溫、脈搏、呼吸和血壓,需要時(shí)隨時(shí)丈量.丈量體溫時(shí),應(yīng)選擇同一測定部位.測腋溫時(shí)位置應(yīng)準(zhǔn)確,測口溫時(shí)也要注意不要在剛喝過過熱或過冷的液體及吸煙后丈量.另外,還應(yīng)注意皮膚、淋湊趣、眼睛、指甲、心血管系統(tǒng)、胸腹、肌肉、骨骼系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等變動(dòng).3．實(shí)驗(yàn)室檢查：⑴．臨床病理學(xué)檢查：血慣例,如紅細(xì)胞、白細(xì)胞、紅血球、白血球,血色素、血小板、血球沉降率等；尿慣例,有無血尿、膿尿、尿卵白等,年夜便慣例,有無便血、白血球過高,寄生蟲或蟲卵等；血液檢查,如電解質(zhì)、血糖、肌苷、尿素氮、肝功能等,如疑有血液疾病,如血癌,則要做骨髓穿刺或活體組織切片檢查；如疑有自體免疫疾病,如紅斑狼瘡,應(yīng)做免疫學(xué)檢查、抗核抗體、補(bǔ)體等；如體內(nèi)有不正常的液體積蓄,如腹水、胸水、關(guān)節(jié)液,也要考慮抽出做各種相關(guān)檢查等.⑵．微生物學(xué)檢查：如血液培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)、喉頭、尿道、肛門、陰道、子宮頸抹片及細(xì)菌或病毒的培養(yǎng).⑶放射線檢查：胸部X光檢查可確定有無肺炎等尤為重要.二．治療：一般來說,對(duì)發(fā)熱病人在未確診其原因前不應(yīng)輕易使用退熱藥,以免掩蓋其原有熱型或者說其他臨床暗示,造成診斷和治療上的困.．中等度及其以下發(fā)熱,即低于39℃的發(fā)熱對(duì)身體并沒有太年夜不良影響,甚至反而會(huì)有一些好處,另一方面,退熱藥不能消除發(fā)熱的病因,有些藥物,如類固醇還會(huì)降低患者的免疫力,再者,當(dāng)被病毒感染的病童使用阿司匹林時(shí),還會(huì)有引起雷氏癥候群（一種肝衰竭合并嚴(yán)重腦病變的病癥）的危險(xiǎn).因此,對(duì)非高熱患者不宜隨意過多應(yīng)用退熱藥,而主要采納物理降溫,如冷創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日敷、減少衣,調(diào)低室溫等.2．對(duì)高熱患者,應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療,需要時(shí)亦先進(jìn)行物理降,在下列情況下可考慮用退熱藥.⑴．嬰幼兒高熱者⑵．高熱伴頭痛、失眠、精神興奮等神經(jīng)癥狀者⑶．長期發(fā)熱或高燒,如急性血吸蟲病、結(jié)核病、布魯氏菌病及癌性發(fā)熱等患,物理降溫?zé)o效,可用退熱.在應(yīng)用退熱藥時(shí),應(yīng)注意：⑴．應(yīng)熟悉各種解熱鎮(zhèn)痛藥的禁忌癥和配伍禁忌,了解復(fù)方解熱鎮(zhèn)痛藥的成,以免發(fā)生過敏反應(yīng)及不良反應(yīng).⑵．用量不宜過年夜,以免引起年夜量出汗,體溫驟降,血壓下降,甚至虛脫,尤其是對(duì)年老體弱,不滿三個(gè)月的嬰兒和體溫過高的病人更應(yīng)注.⑶．退熱藥一般不得連續(xù)使用一周,除風(fēng)濕熱和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外.臨床經(jīng)常使用的解熱鎮(zhèn)痛藥可分為類固醇類及非類固醇類,其主要作用機(jī)理是抑制腦內(nèi)前列腺E2的合成.類固醇類還可抑制周邊免疫細(xì)胞的炎性反應(yīng).3．對(duì)中樞性高熱患者還可采納靜滴高溫液體（0～10℃）的降溫療.．彌補(bǔ)液體,可由飲食或由靜脈給予,以防脫水,增進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排.第五節(jié) 護(hù)理一．護(hù)理評(píng)估：1．傾聽患者主訴,詢問發(fā)熱開始時(shí)間、水平,繼續(xù)時(shí)間及其規(guī)律,評(píng)估熱型.2．發(fā)熱的臨床暗示：⑴．發(fā)熱的一般陪伴癥狀,如不適的皮膚溫度、頭痛、抽搐、全身肌肉酸痛、昏睡、虛弱、食欲不振、口渴、口唇干裂、皮膚干燥、顏面潮紅、出汗增加或冒汗、寒顫、皮膚起雞皮疙瘩、尿量創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日減少且色濃、脈搏快、呼吸急促.⑵．生命體征,包括目前的體溫、脈搏、呼吸、血壓心率及其變動(dòng)的規(guī)律.⑶．精神狀態(tài)如躁動(dòng)不安、昏昏欲睡、意識(shí)混亂的水平.⑷．皮膚與血液循環(huán)狀態(tài),如皮膚的完整性、皮膚有無疹子、皮膚的彈性、濕度、溫度、顏色等.3．發(fā)熱的相關(guān)因素⑴．最近有無過度疲勞的情況⑵．最近有無接近沾染病患者⑶．最近有無過度流露于太陽、熱與濕度下⑷．有否接受放射線治療或化學(xué)治療⑸．最近所處環(huán)境衛(wèi)生、溫度、空氣如何⑹．是否服用某些藥物,如抗腫瘤藥、免疫抑制劑、抗生素、利尿劑、中樞神經(jīng)抑制劑、抗憂郁藥、血管收縮劑等以及服藥的間隔時(shí)間和最近服藥時(shí)間.⑺．老年人由于生理變動(dòng)的特殊性及各種疾病的影響,體溫更易變動(dòng),因此,需評(píng)估他們的室內(nèi)溫度、居住環(huán)境、活動(dòng)水平、對(duì)天氣冷、熱的反應(yīng)及疾病史,以判斷他們是否體溫調(diào)節(jié)失常.⑻．有無創(chuàng)傷,如外傷感染、手.⑼．最近飲食清潔度.⑽．即往有無白細(xì)胞減少.⑾．最近是否喝過烈酒或咖啡樣飲料.二．護(hù)理計(jì)劃：（一）．護(hù)理目標(biāo)1．體溫下降,最終維持正常體溫.2．高熱陪伴癥狀減輕或消,病人舒適感增.3．患者及家屬了解發(fā)熱的基本知識(shí),并能積極主動(dòng)配合治療.（二）護(hù)理辦法1．飲食與液體的攝取創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日⑴．向病人解釋發(fā)熱是一種消耗性疾病,一方面代謝增加,使各種營養(yǎng)素年夜量消耗,如糖、脂肪、卵白質(zhì)、維生素等,另一方面由于交感神經(jīng)興奮,胃腸蠕動(dòng)減弱,消化液分泌減少,影響食物消化吸收,因此,宜給予高熱量、高卵白、高維生素飲食,并注意進(jìn)食易消化的流質(zhì)或半流質(zhì).⑵．病人因消化不良,食欲不振,故應(yīng)依其飲食快樂喜愛,提供美味可口的飲,并囑其少量多,以增進(jìn)食.⑶．指導(dǎo)患者了解攝取充分液體的重要性.除非有腎臟疾病或心臟疾病的限,否則應(yīng)保證每日入水量在3000ml左右,防止脫水并增進(jìn)毒素和代謝產(chǎn)物的排出.同時(shí),向患者解釋不比及口渴時(shí)才喝水的原.對(duì)不能進(jìn)食者,應(yīng)給予靜脈輸液或鼻飼.⑷．指導(dǎo)病人在天熱或運(yùn)動(dòng)后增加液體的攝取,防止中暑.⑸．若病人有脫水現(xiàn)象,應(yīng)監(jiān)測收支水量,并維持收支量的平衡.2．觀察發(fā)熱癥狀和體溫的變動(dòng)⑴．讓病人了解發(fā)熱的早期現(xiàn)象,如皮膚發(fā)紅、頭痛、疲勞、缺乏食欲.⑵．監(jiān)測生命體,按時(shí)測體,一般每日4次,高熱時(shí)每4小時(shí)一次.行降溫處置,半小時(shí)后再測一次,直至退燒后3天,同時(shí)注意呼吸、脈搏、血壓的變動(dòng).⑶．丈量患者攝入量、出量,如尿量、體重,了解體液平衡情況.⑷．監(jiān)測病人血、尿檢驗(yàn)陳說值,如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、電解質(zhì)等.3、穿戴與舒適方面⑴．評(píng)估病人是否穿戴過多或被蓋過于暖和,指導(dǎo)其正確穿衣或蓋,以利散.⑵．病人寒顫,宜給予保,預(yù)防感冒.⑶．注意調(diào)節(jié)室溫和環(huán)境.適宜的室溫可防止不需要的能量消耗.體溫上升期,由于寒顫,室溫應(yīng)稍高些、環(huán)境應(yīng)舒適、寧靜、防止噪音、直射光線、污染空氣與知覺的安慰.⑷．注意休息：發(fā)熱時(shí)由于代謝增加,消耗多、進(jìn)食少,故體質(zhì)虛弱,休息可使代謝維持在最低水平.高熱者應(yīng)絕對(duì)臥床休息,低創(chuàng)作時(shí)間：二零二一年六月三十日