圍手術(shù)期糖尿病的管理

圍手術(shù)期糖尿病的管理術(shù)前檢查與評(píng)估據(jù)統(tǒng)計(jì)，對(duì)于接受手術(shù)治療的患者，雖患糖尿病但未經(jīng)診斷者的死亡率是非糖尿病者的18倍，是已診糖尿患者的3倍。故糖尿被漏、漏會(huì)大大增加患的手風(fēng)險(xiǎn)甚至及生，因，術(shù)檢查與估實(shí)必要通過術(shù)前全面查（括血、電質(zhì)、功、氧化結(jié)合力尿酮、心圖等項(xiàng)目，可以全面了解患者是否存在糖代謝異常及水電解質(zhì)紊亂、有無并發(fā)癥及/或合并癥以及心腎等主要臟器的功能狀態(tài)，準(zhǔn)確評(píng)估患者對(duì)麻醉及手術(shù)的耐受性及風(fēng)險(xiǎn)大小，提前做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，以確保手術(shù)安全順利。圍手術(shù)期危險(xiǎn)因素包括：年齡65歲、糖尿病病程超過5年、空腹血糖＞13.9mmol/＞90及身醉等合上危素多或后紊對(duì)預(yù)的影越，發(fā)手并的險(xiǎn)亡越。術(shù)血理若尿者前糖得效制手危增，易發(fā)感酮癥酸中毒和非酮癥高滲昏迷血糖高于11.1mmol/可影響傷口愈合。為了把手術(shù)及術(shù)后的危險(xiǎn)性降到最低，應(yīng)在術(shù)前把患者的血糖盡可能控制得理想一些，但也要防止矯枉過正，因?yàn)榈脱菚?huì)增加心、腦血管事件，其危害性絲毫不遜于高血糖，因此，控糖目標(biāo)應(yīng)當(dāng)個(gè)體化。擇期手術(shù)者應(yīng)把空腹血糖控制在7.8mml／L（140mg/dl）以下，餐后兩小時(shí)血糖控制在11.1mmol／L（200m/dl）。急診手術(shù)者隨機(jī)血糖應(yīng)控制在13.9mmol/L（250mg/dl）以下。眼科手術(shù)等一些精細(xì)手術(shù)對(duì)血糖要求更加嚴(yán)格，應(yīng)控制在5.8～6.7mmol/L（105～120mg/l。如空腹血糖＞10mmol/L（180mg/dl＞L血紅蛋（HbA1c）水平＞9%，應(yīng)推遲非急診手術(shù)。糖尿病患者擇期手術(shù)控糖方案倘者是（時(shí)過1須天。＞1且前3~4天一律改為胰島素強(qiáng)化治療方案，即三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素，根據(jù)對(duì)全天空腹、三餐后2到。食血過11.1mmol／可臨時(shí)將餐前短效胰島素用量減少1/3～2給。案非或水+素0.1～0.15U（g·h（1次使血糖以13.9mmol/L、患者生命體征平穩(wěn)后再行手術(shù)。注意避免因血糖下降幅度及速度過快，這樣容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)及腦水腫，加重病人的意識(shí)障礙。此外，對(duì)糖尿病人的術(shù)前準(zhǔn)備還需注意以下三個(gè)問題：1、慎用口服降糖藥：某些磺脲類藥物除易引起低血糖外，還可影響心肌的缺血預(yù)適應(yīng)，誘發(fā)心血管事件；雙胍類藥物也要慎用，以減少患者乳酸酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)-糖苷酶抑制劑可抑制和減緩腸道對(duì)碳水化合物的吸收，增加腸道產(chǎn)氣，對(duì)于腹部手術(shù)特別是腸道手術(shù)的患者應(yīng)禁用。2、，前2～3為250克～300克，便有分的糖元儲(chǔ)備減少肪、白質(zhì)分和酮的產(chǎn)。3、全方位綜合調(diào)理：除了血糖以外，對(duì)于其它干擾手術(shù)的因素，如感染、高血壓、電解質(zhì)紊亂、心肝腎功能不全等，也應(yīng)積極治療以達(dá)到可以耐受手術(shù)的程度，否則不要輕易手術(shù)。術(shù)中血糖管理1、小型手術(shù)一般無須特殊處理，手術(shù)日可維持術(shù)前治療方法不變，術(shù)中輸注生理鹽水，不必加用胰島素，只需要密切監(jiān)測血糖、尿糖和尿酮體即可。通常不必輸注葡萄糖。2、大、中型手術(shù)外科疾病、感染、疼痛使患者基礎(chǔ)代謝率升高、消耗增加，術(shù)前常規(guī)禁食導(dǎo)致葡萄糖攝入不足，體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)加快分解供能，導(dǎo)致血中游離脂肪酸水平增加，發(fā)生酮癥酸中毒和心率失常的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增高，故患者術(shù)中應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充葡萄糖供能以5～10g/h的速（即每小時(shí)靜滴5%或10%葡萄糖100m，按（g）與胰島素（U）為(2~4）:1的比例給予短效胰島素，將血糖控制在7~10mmol/L。給藥方式通常有兩種：即雙通道給藥法和極化液給藥法。水+效另。短效胰島素和氯化鉀按一定比例配制而成，例如，5%葡萄糖500ml+短效胰島素8~10U+10%氯化鉀10ml。需要說明的是，輸注葡萄糖的前提條件是術(shù)前患者空腹血糖已控制在8～9mmo／L過13.9mmol／L理。測1，在7～10mmol/L。血糖穩(wěn)定后改為2小監(jiān)測1次。低血：醉使者低糖反性低術(shù)在格高糖同，每0.5～1h監(jiān)測1者于6.1mmol/L。術(shù)后血糖管理術(shù)后患者機(jī)體處于高分解狀態(tài)，加上禁食以及較不穩(wěn)定的血糖水平將會(huì)直接影響患者的營養(yǎng)狀況和術(shù)后恢復(fù)，因此，良好的血糖控制和營養(yǎng)支持對(duì)于病人術(shù)后尤為重要，患者每日每公斤體重大約需要20～30千卡的熱量。1、小型手術(shù)倘若患者術(shù)前血糖控制良好，手術(shù)時(shí)間很不超過1小，而且術(shù)后不影響進(jìn)食，那么，術(shù)后可維持術(shù)前治療方案不變，通過調(diào)整口服降糖藥的劑量和種類，必要時(shí)可加用胰島素，將空腹血糖控制在6～7mmol/L，后2h血糖控制在＜10mmol/L。2、大、中型手術(shù)術(shù)后的患者仍處于應(yīng)激狀態(tài)，而禁食可致低血糖及血液濃縮，糖攝入不足可致蛋白質(zhì)及脂肪分解增加，故患者術(shù)后很容易發(fā)生糖代謝紊亂、酮癥酸中毒、高滲性脫水甚至昏迷。為了避免上述情況的發(fā)生，必須給患者補(bǔ)充足夠的葡萄糖、電解質(zhì)和水分。成人患者每日輸入的葡萄糖量為150～250（g胰（U為3~4:1，對(duì)于有嚴(yán)重感染的病人，由于伴有不同程度的胰島至2:1每3～4小測1，在7～10mmol/L。同時(shí)密切監(jiān)測肝腎功能、酮體和電解質(zhì)水平。待患者恢復(fù)進(jìn)食后，將胰島素改為皮下注射以靜脈胰島素用量的80%作為初始劑各1/2別于礎(chǔ)餐前胰素，般用3餐短胰素+睡前效島的療案。糖尿患術(shù)經(jīng)面的一重問是染包刀染肺及尿系的染應(yīng)用量效抗素對(duì)重染抗素?zé)o者應(yīng)惕念珠或他菌染?？傊畬?duì)糖病者手期血管，前無一糖制準(zhǔn)臨床治方。的則密監(jiān)血，穩(wěn)制糖加養(yǎng)持防急性代謝紊亂及感染的發(fā)生保障手術(shù)順利實(shí)施使糖尿病患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。HbA1（糖化血蛋白去2～3月糖的平水，受爾血升降的，對(duì)化蛋進(jìn)測定可比面了去段的糖水。FG（空血）值為3.9-.mo/L，大于7.8,，就可以斷糖病了。2P餐后2時(shí)島能后2糖唯一在2在1到2時(shí)后2升后1和2。糖尿病患者圍手術(shù)期血糖管理糖尿病的外科患者死亡率約是非糖尿病患者的5～6倍糖病患圍術(shù)期的血管正益受重，決糖尿患能安全過術(shù)險(xiǎn)、影響手術(shù)敗預(yù)的關(guān)因之。糖尿與科術(shù)的互響：1.手術(shù)對(duì)糖尿病的影響：患者焦慮、手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉和術(shù)后疼痛等胰島素拮抗激素(如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰升糖素、生長激素等)分泌增加，加重胰島素分子素l等管增需10—125g外源性葡萄作為量支持。手術(shù)禁食手術(shù)傷術(shù)后解代增加導(dǎo)蛋白、脂的迅動(dòng)員和解利，使者發(fā)酮酸中的危增加麻造成者對(duì)血糖應(yīng)性降，禁、術(shù)對(duì)血的格控、胰索劑的適當(dāng)整等可導(dǎo)糖尿病者低糖發(fā)率增。2．糖尿病對(duì)手術(shù)的影響：糖尿病使外科手術(shù)的危險(xiǎn)性顯著增加：病程較長的病患者往往合并有冠心病、高血壓、腦血管疾病以及糖尿病腎病等，手術(shù)耐受性較差，手術(shù)意外和麻醉風(fēng)險(xiǎn)均明顯高于非糖尿病人群。應(yīng)激、失血、麻醉、酮癥傾向及低血糖反應(yīng)等均可使處于邊緣狀態(tài)的心腎功能失代償，從而導(dǎo)致糖尿病患者圍手術(shù)期死亡率增加。糖尿病患者術(shù)后的主要并發(fā)癥是酮癥酸中毒、高滲性脫水等代謝性紊亂，感染及傷口愈合延遲（白細(xì)胞的趨化、調(diào)理及吞噬作用受損，高血糖環(huán)境更有利于細(xì)菌生長；細(xì)胞正常的需氧代謝得不到充足的葡萄糖能量供應(yīng)，糖代謝異常帶來的蛋白質(zhì)分解增加、合成減少，導(dǎo)致傷口處成纖維細(xì)胞功能減退，膠原沉積減少，傷口的抗張力能力下降，造成組織修復(fù)能力減弱，術(shù)后切口不易愈合。術(shù)前血糖準(zhǔn)備：糖尿病患者的術(shù)前血糖水平應(yīng)具個(gè)體化目標(biāo)。一般建議擇期手術(shù)的糖尿病患者空腹血糖控制在7—10ml／L，急診手術(shù)時(shí)患者的隨機(jī)血糖應(yīng)<14mmol／在58—67l／L。糖0[／糖39L／L或HbA1c水平>9％則議遲非診手并酮酸毒或滲性迷的尿病者禁忌術(shù)。對(duì)于純通飲食制或服糖藥血糖制良糖病急慢性并術(shù)間h食治療方不，僅術(shù)前術(shù)監(jiān)測糖如需受、中手術(shù)(手術(shù)時(shí)間1h，食前3，或島將餐前胰島素用量減少1／3～1／2。需要特別注意的是，磺脲類藥物除易誘發(fā)低血糖反應(yīng)外還可能增加手術(shù)期間心肌缺血的發(fā)生率雙胍類藥物也應(yīng)及時(shí)停用，以減低患者發(fā)生乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于血糖控制不佳、病程較長、合并有急、慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，均需于術(shù)前3日改為胰島素治療。治療方案可為三餐前短效胰島+睡前中長效胰島后2調(diào)整胰島索劑量。禁食期間停止應(yīng)用餐前胰島素。對(duì)于急診手術(shù)的糖尿病患者，應(yīng)同時(shí)監(jiān)測血糖和酮體水平。如患者隨機(jī)血糖≥4l／L水+素(重0—05U）平(時(shí)1次，保持血糖以每小時(shí)4—6mmol／L的速度平下降至理范圍?；颊吆喜⑼Y酸毒或高滲昏迷等則應(yīng)首糖4l／L和pH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)。術(shù)中血糖管理：小型手術(shù)：術(shù)程較短，不影響患者正常進(jìn)食和術(shù)前降糖方案，一般無需特殊每2—4g加入lU島。前以5～10g／h的速度輸注以防止脂肪分解，同時(shí)按比例靜脈給予短效胰島素，將血糖控制在7—0L。持有節(jié)等優(yōu)道生持輸入(或泵入)，或胰島素泵皮下胰島素基礎(chǔ)量持續(xù)輸入，另一通道給予靜脈葡萄糖予5糖+素+年為2—4mg兒童分鐘公斤體重為5mg葡萄糖與胰島素比例仍為2—4：l。開始應(yīng)每小監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血結(jié)果調(diào)整島素的每2監(jiān)次可對(duì)的應(yīng)性，糖造的統(tǒng)導(dǎo)克，及患者生命。因此，在嚴(yán)格控制高血糖的同時(shí)，也應(yīng)警惕和避免低血糖的發(fā)生。特每051不于6．l／L。：術(shù)后患者處于高分解狀態(tài)，同時(shí)術(shù)后的常規(guī)禁食和較不穩(wěn)定的血糖水平也都直接影響著患者的營養(yǎng)代謝和術(shù)后恢復(fù)情況，圍手術(shù)期的營養(yǎng)支持對(duì)糖尿病患者尤為重要一般將總熱量供給維持在每天每公斤體重20～30l于型手術(shù)規(guī)的可術(shù)方過口藥的劑量和種類，將空腹血糖控制在6-7mmol／L，餐后2h血糖控制在<10mmol/L，素脫水甚至昏迷。因此