CKD高血壓的控制剖析課件

慢性腎臟病的血壓控制北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科高瑞通

慢性腎臟病的血壓控制1慢性腎臟病（CKD）定義無(wú)論何種原因，只要存在腎損傷，或腎功能下降，且持續(xù)時(shí)間≥3月慢性腎臟?。–KD）定義2CKD分期方法的建議（美國(guó)KDOQI）分期特征GRF水平（ml/min）

0CKD危險(xiǎn)增加>90,有CKD危險(xiǎn)因素

1已有腎病GRF正常90

2GRF輕度降低60－89

3GRF中度降低30－59

4GRF重度降低15－29

5ESRD（腎衰竭）<15CKD分期方法的建議（美國(guó)KDOQI）分期3CKD病人高血壓的評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括：高血壓的原因CKD的嚴(yán)重程度并發(fā)癥腎功能惡化的危險(xiǎn)因素心血管疾病情況及其危險(xiǎn)因素患者的生活習(xí)慣和對(duì)治療的順應(yīng)性對(duì)可疑存在腎動(dòng)脈狹窄的病人也要進(jìn)行相關(guān)的檢查CKD病人高血壓的評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括：4CKD的目標(biāo)血壓多個(gè)指南建議：對(duì)糖尿病腎?。貉獕?lt;130/80mmHg對(duì)非糖尿病CKD：如蛋白尿>1.0g/d，血壓控制在125/75mmHg以下如蛋白尿在0.25－1.0g/d，建議控制在130/80mmHg以下CKD的目標(biāo)血壓多個(gè)指南建議：5腎移植患者的目標(biāo)血壓無(wú)長(zhǎng)期的關(guān)于目標(biāo)血壓的RCT研究推薦：移植腎的目標(biāo)血壓以<130/80mmHg為佳腎移植患者的目標(biāo)血壓6腎動(dòng)脈狹窄的目標(biāo)血壓目標(biāo)血壓也缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)假定目標(biāo)血壓<130/80mmHg此目標(biāo)血壓是能確實(shí)會(huì)改變腎灌注，對(duì)延緩腎功能惡化是否確有益處并不明了腎動(dòng)脈狹窄的目標(biāo)血壓7CKD高血壓的治療關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性

治療CKD高血壓的首選藥物聯(lián)合用藥CKD高血壓的治療關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性8關(guān)于生活習(xí)慣改變生活習(xí)慣改變包括飲食控制、超重或肥胖病人減肥、適當(dāng)鍛煉、限制飲酒、戒煙等以谷物作為碳水化合物來(lái)源，多食水果和蔬菜、ω脂肪酸關(guān)于生活習(xí)慣改變生活習(xí)慣改變包括9關(guān)于生活習(xí)慣改變每天鈉的攝入應(yīng)小于2－3g。對(duì)由于小管間質(zhì)性疾病引起鈉鹽丟失者，不適用上述治療。對(duì)不同階段CKD病人，應(yīng)進(jìn)行其他方面的飲食控制（包括蛋白質(zhì)、脂肪、磷、鉀等）關(guān)于生活習(xí)慣改變10關(guān)于病人的順應(yīng)性一般推薦每日單次給藥的藥物進(jìn)行治療藥物服藥次數(shù)少可增加病人的依從性，而半衰期超過(guò)24小時(shí)的也更容易維持血壓穩(wěn)定關(guān)于病人的順應(yīng)性一般推薦每日單次給藥的藥物進(jìn)行治療11CKD高血壓的治療關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性

治療CKD高血壓的首選藥物

聯(lián)合用藥與早期用藥CKD高血壓的治療關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性12治療CKD高血壓的首選藥物所有降壓藥物都可用于CKD的降壓治療。不同病因的CKD可能需要不同的降壓藥物。即能降壓又能降低CVD發(fā)生率和延緩腎功能惡化的藥物才是最適宜的藥物治療CKD高血壓的首選藥物所有降壓藥物都可用于CKD的降壓13糖尿病腎病高血壓的首選藥物ACE抑制劑在I型糖尿病伴大量蛋白尿的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)而ARB在2型糖尿病伴大量蛋白尿患者的治療中有可信的循癥醫(yī)學(xué)證據(jù)。兩類藥物在控制血壓、減少蛋白尿和延緩腎功能惡化上具有有利的相同的作用。兩類藥物可互相替代糖尿病腎病高血壓的首選藥物ACE抑制劑在I型糖尿病伴大量蛋白14非糖尿病CKD高血壓的首選藥物對(duì)非糖尿病病人，首選ACE抑制劑或ARB目前缺乏關(guān)于ARB在延緩腎功能惡化上的作用的大規(guī)模RCT非糖尿病CKD高血壓的首選藥物15RAS調(diào)控藥物的使用劑量大多數(shù)研究中，使用ACE抑制劑和ARB治療糖尿病以及非糖尿病腎病患者時(shí)，要用中等到大量劑量從小或中等量開(kāi)始，4-8周后逐漸加量。一般在常規(guī)劑量的3-4倍時(shí)，可取的降低蛋白尿和靶器官保護(hù)的最好效果RAS調(diào)控藥物的使用劑量大多數(shù)研究中，使用ACE抑制劑和AR16腎移植后高血壓的首選藥物大多數(shù)移植中心將鈣拮抗劑作為腎移植后高血壓病人的首選藥物二氫吡啶類鈣拮抗劑可擴(kuò)張入球小動(dòng)脈，減少神經(jīng)鈣蛋白等引起的入球小動(dòng)脈收縮二氫吡啶類鈣拮抗劑與移植后GFR較高有關(guān)

腎移植后高血壓的首選藥物大多數(shù)移植中心將鈣拮抗劑作為腎移植后17腎移植后高血壓的首選藥物ACE抑制劑或ARB可能延緩移植腎功能的惡化有效，但血肌酐升高、高鉀血癥、貧血的發(fā)生率明顯增高β受體阻滯劑常用于治療移植患者的缺血性心臟病利尿劑對(duì)環(huán)孢素A引起的高血壓與鈉潴留有好處腎移植后高血壓的首選藥物ACE抑制劑或ARB可能延緩移植腎18腎移植后高血壓的首選藥物對(duì)于腎移植后高血壓患者，哪種降壓藥物可延緩腎功能的惡化，目前尚無(wú)足夠的證據(jù)腎移植后高血壓的首選藥物對(duì)于腎移植后高血壓患者，哪種降壓藥物19腎動(dòng)脈狹窄患者

高血壓的首選藥物關(guān)于腎動(dòng)脈狹窄患者降壓藥的選擇目前無(wú)令人信服的研究結(jié)果腎動(dòng)脈狹窄患者

高血壓的首選藥物關(guān)于腎動(dòng)脈狹窄患者降壓藥的選20腎動(dòng)脈狹窄患者

高血壓的首選藥物ACE抑制劑與ARB類藥物:與其他降壓藥比較可更好地控制血壓，但是由于常合并腎功能惡化，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生急性腎功能衰竭，故該類藥物治療腎動(dòng)脈狹窄的高血壓應(yīng)慎重在使用過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)密觀察腎功能變化，若肌酐超過(guò)正常，升高超過(guò)基線值的30%，應(yīng)停藥RAS調(diào)控藥物導(dǎo)致的腎功能惡化更多地見(jiàn)于雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄或孤立腎動(dòng)脈狹窄腎動(dòng)脈狹窄患者

高血壓的首選藥物ACE抑制劑與ARB類藥物:21腎動(dòng)脈狹窄患者

高血壓的首選藥物單側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人用ACE抑制劑治療生存率高腎動(dòng)脈狹窄患者

高血壓的首選藥物22腎動(dòng)脈狹窄患者

降壓藥物的選擇如果RAS調(diào)控藥物加利尿劑不能獲得滿意的血壓，可加用其他降壓藥如不能使用RAS調(diào)控藥物，可選擇β受體抑制劑、利尿劑或鈣拮抗劑（CCB）以及其他類藥物在高度的雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄病人，因?yàn)閿U(kuò)張入球小動(dòng)脈而維持GFR，鈣拮抗劑可能有益腎動(dòng)脈狹窄患者

降壓藥物的選擇如果RAS調(diào)控藥物加利尿劑不能23腎動(dòng)脈狹窄患者

降壓藥物的選擇事實(shí)上，由于擔(dān)心RAS調(diào)控藥物的腎功能損害，CCB類藥物往往是控制血壓的首選藥物腎動(dòng)脈狹窄患者

降壓藥物的選擇事實(shí)上，由于擔(dān)心RAS調(diào)控藥物24CKD高血壓的治療關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性

治療CKD高血壓的首選藥物聯(lián)合用藥與早期用藥CKD高血壓的治療關(guān)于生活習(xí)慣改變和病人的順應(yīng)性25聯(lián)合用藥為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要在CKD高血壓病人中聯(lián)合用藥在聯(lián)合用藥時(shí)，加用其他降壓藥應(yīng)根據(jù)藥物的作用原理以及藥物副作用進(jìn)行合理搭配。新加一種藥物應(yīng)小劑量開(kāi)始，逐漸加量聯(lián)合用藥為達(dá)到目標(biāo)血壓，常需要在CKD高血壓病人中聯(lián)合用藥26聯(lián)合用藥對(duì)血壓高于目標(biāo)血壓20mmHg/10mmHg的病人單用一種藥物可能難以達(dá)到目標(biāo)血壓,可以一開(kāi)始就聯(lián)合用藥。大多數(shù)CKD病人在GFR<30mL/min/1.73m2時(shí)需要3或4種降壓藥以達(dá)到目標(biāo)血壓對(duì)糖尿病腎病，至少需要2到3種藥物用于控制糖尿病腎病的高血壓聯(lián)合用藥對(duì)血壓高于目標(biāo)血壓20mmHg/10mmHg的病人單27聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥28聯(lián)合用藥ACE抑制劑和ARB聯(lián)合應(yīng)用可比單獨(dú)應(yīng)用其中一種更為有利聯(lián)合用藥ACE抑制劑和ARB聯(lián)合應(yīng)用可比單獨(dú)應(yīng)用其中一種更為29利尿劑利尿劑是常用的合并用藥的選擇可增強(qiáng)ACE抑制劑、ARB、CCB和其他降壓藥物的效果，減少CKD病人心血管病變的發(fā)生率利尿劑利尿劑是常用的合并用藥的選擇30利尿劑RAS調(diào)控藥物加噻嗪類利尿劑比任何其中一種藥物更有利于血壓下降大多數(shù)糖尿病腎病需要更多的藥物治療，除RAS調(diào)控藥物外，利尿劑是首選的二線藥物利尿劑RAS調(diào)控藥物加噻嗪類利尿劑比任何其中一種藥物更有利于31噻嗪類利尿劑可用于CKD1-3期。對(duì)GFR>30mL/min的病人，可選擇首選藥物加利尿劑（噻嗪類）雙氫克尿噻常用劑量為12.5mg/d，如有必要可加至50-100mg/d噻嗪類利尿劑可用于CKD1-3期。對(duì)GFR>30mL/32速尿所有CKD均可使用半衰期短，為降低血壓需要多次給藥。起始劑量40-80mg/天，每周可增加25-50%，最大有效用量160-200mg單次應(yīng)用，劑量再加大療效不明顯無(wú)效速尿所有CKD均可使用33保鉀利尿劑可引起CKD血鉀升高，在GFR<30mL/min、或接受ACE抑制劑、ARB的病人應(yīng)謹(jǐn)慎。醛固酮拮抗劑在收縮功能障礙的心衰病人中可以應(yīng)用。目前并無(wú)CKD中該類藥物的臨床研究，所以一般在CKD中使用的證據(jù)尚不足，不單獨(dú)作為降壓藥使用

保鉀利尿劑34利尿劑的CKD和CVD適應(yīng)征———————————————————————————————————利尿劑除降壓以外的其他適應(yīng)征

CKDCVD其他———————————————————————————————————?治療ECF容量負(fù)荷過(guò)重

噻嗪類利尿劑

?降低致死性CHD風(fēng)險(xiǎn)?治療高鉀血癥?降低非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)?治療高鈣血癥?降低CHD、冠脈重建、?治療骨質(zhì)疏松

心絞痛、中風(fēng)、心衰及周圍動(dòng)脈疾病等綜合CVD終點(diǎn)發(fā)生率?治療心力衰竭

襻利尿劑?治療心力衰竭?治療高鉀血癥保鉀利尿劑?治療低鉀血癥利尿劑的CKD和CVD適應(yīng)征————————————————35ACEI/ARBSCr<265umol/L(3mg/dl),GFR>30%應(yīng)用GFR<30%??最初2個(gè)月SCr上升幅度超過(guò)30%或出現(xiàn)高鉀血癥,血鉀超過(guò)5.15mmol/L時(shí)才考慮暫停使用ACEI/ARBSCr<265umol/L(3mg/dl)36ACEI/ARB的CKD和CVD適應(yīng)征—————————————————————————————藥物除降壓以外的其他適應(yīng)征

CKDCVD其他—————————————————————————————腎素--血管緊張素系統(tǒng)ACEI?延緩CKD進(jìn)展?防止CVD事件?降低尿蛋白?治療心絞痛（心肌缺血）?治療充血性心力衰竭?逆轉(zhuǎn)LVHCRB?延緩CKD進(jìn)展?防止CVD事件?降低尿蛋白?治療心絞痛（心肌缺血）?治療充血性心力衰竭?逆轉(zhuǎn)LVH_________________________________________________________

ACEI/ARB的CKD和CVD適應(yīng)征———————————37ACEI分類

根據(jù)鋅離子配體分為3類：巰基類：開(kāi)搏通羧基類貝那普利依那普利拉西普利雷米普利培哚普利膦基類：福辛普利ACEI分類根據(jù)鋅離子配體分為3類：38AT1RAs分類

二苯基四唑衍生物candesartan坎地沙坦irbesartan依貝沙坦losartan洛沙坦（氯沙坦）非二苯基四唑衍生物：telmisartan替米沙坦非雜環(huán)復(fù)合物（衍生物）：valsartan纈沙坦

AT1RAs分類二苯基四唑衍生物39ACEI/AT1RAs的藥代學(xué)

吸收率％首過(guò)消除生物利用度血峰值hr清除t1/2hr代謝/排泄Captopril開(kāi)搏通60-75（與食物一起可減少吸收25－40％）none7512Kidney/urine(超過(guò)95%經(jīng)腎排泄)40-50%為原型，余為代謝產(chǎn)物（可相互轉(zhuǎn)換）

Benazepril貝那普利37none>37*1-2*10-11*Liver-kidney/feces-urineBenazepril、benazeprilat腎功能正常時(shí)肝排泄12％，CRF時(shí)可增加

Enalapril依那普利55-75none40*3-4*11*Liver-kidney/feces-urine（腎占94％）Enalapril、enalaprilat無(wú)代謝產(chǎn)物血透可清除

Fosinopril福辛普利36none25-29*3*12*Liver-kidney/feces-urine(50%vs50%)CRF時(shí)肝代替清除，無(wú)需減量Losartan氯沙坦>80extensive332-4*（活性成分E3174）4-6*Liver-kidney/feces-urine(65%vs35%,E3174為50％)CRF無(wú)需調(diào)整劑量Valsartan纈沙坦>80extensive10-35(受食物影響大)2-46Liver-kidney/feces-urine(80%vs14%)*活性成分

ACEI/AT1RAs的藥代學(xué)

吸收率％首過(guò)消除生物利用40鈣拮抗劑無(wú)論是二氫吡啶類還是非二氫吡啶類都是可選擇的合用的降壓藥。非二氫吡啶類鈣拮抗劑可降低糖尿病腎病的蛋白尿，因此可以和RAS調(diào)控藥物聯(lián)合使用。CCB與ACE抑制劑或ARB合用時(shí)是安全的，長(zhǎng)期使用并無(wú)對(duì)靶器官的損害

鈣拮抗劑無(wú)論是二氫吡啶類還是非二氫吡啶類都是可選擇的合用的降41鈣拮抗劑的CKD和CVD適應(yīng)征___________________________________________________________降壓藥物除降壓以外的其他適應(yīng)征

CKDCVD其他___________________________________________________________二氫吡啶類?治療心絞痛?治療雷諾現(xiàn)象?治療因舒張功能?治療偏頭痛不全所致的充血性?治療食道痙攣心力衰竭非二氫吡啶類?降低尿蛋白?治療陣發(fā)性室上速?治療偏頭痛（如硫氮卓酮,?治療房速和房顫?治療食道痙攣維拉帕米）?治療心絞痛?治療因舒張功能不全導(dǎo)致的心力衰竭—————————————————————————————鈣拮抗劑的CKD和CVD適應(yīng)征_______________42鈣拮抗劑僅拮抗L型鈣通道

二苯基烷基胺：維拉帕米二氫吡啶類：氨氯地平非洛地平硝苯地平尼群地平

苯二氮卓類：地爾硫卓鈣拮抗劑僅拮抗L型鈣通道43制劑類型硝苯地平舌下含服無(wú)藥理學(xué)作用，不通過(guò)頰粘膜吸收，最快的吸收途徑是“biteandswallow”。GITS:雙層膜包被的半透膜，上層為硝苯地平，下層為滲透壓成分，通過(guò)滲透壓作用。釋放緩慢，吸收緩慢制劑類型硝苯地平44藥理學(xué)

首劑常用劑量（mg）最大劑量（mg）最大降壓作用時(shí)間（hr）持續(xù)降壓作用時(shí)間（hr）Diltiazem硫爾地卓6060-120tid/qid4802-38Dihydropyridine二氫吡啶類Amlodipine氨氯地平55-10qd10-24Felodipine非洛地平55-10qd202-524Nifedipine硝苯地平1010-30tid/qid1201-28NifedipineGITS3030-90qd1204-624diphenylalkylamine二苯烷胺類劑Verapamil維拉帕米8080-120tid4802-38VerapamilSR120240-480qd480-24tetralinemibefradil5050-100qd1002-417-25藥理學(xué)

首劑常用劑量（mg）最大劑量最大降壓作用時(shí)間（hr）45藥代學(xué)

血峰值hr清除t1/2hr代謝/排泄Diltiazem硫爾地卓(tablet)2-34-6Liver/feces-urine(96vs<4%)Amlodipine氨氯地平6-12h30-50Liver(基本完全代謝為無(wú)活性產(chǎn)物)/urine（CRF不調(diào)整劑量）Felodipine（ER）非洛地平2.5-5h11-16Liver(基本完全代謝為無(wú)活性產(chǎn)物)/urine（CRF不調(diào)整劑量）Nifedipine硝苯地平<30min2Liver(基本完全代謝為無(wú)活性產(chǎn)物)/urine（CRF不調(diào)整劑量）NifedipineGITS(gastrointestinaltherapeuticsystem)6h-(血漿濃度平臺(tái)持續(xù)24小時(shí))Liver/urine（CRF不調(diào)整劑量）Nisoldipine（ER）6-12h7-12Liver/feces-urine（CRF不調(diào)整劑量）Verapamil維拉帕米1-2h4-12Liver(基本完全代謝為20%活性產(chǎn)物)/feces-urine(30%vs70%)（CRF不調(diào)整劑量）VerapamilSRpellet7-9h12Liver(基本完全代謝為20%活性產(chǎn)物)/feces-urine(30%vs70%)（CRF不調(diào)整劑量）mibefradil1-2h17-25Liver(基本完全97％代謝為20%活性產(chǎn)物)/feces-urine(75%vs25%)（CRF不調(diào)整劑量）藥代學(xué)

血峰值清除t1/2代謝/排泄Diltiazem硫爾地46β-腎上腺能阻斷劑的CKD和CVD適應(yīng)征—————————————————————————————————降壓藥物除降壓以外的其他適應(yīng)征

CKDCVD其他_________________________________________________________________

選擇性β-受體阻斷劑?治療充血性心力衰竭?高鉀血癥的患者(比索洛爾，美托洛爾考慮應(yīng)用琥珀酸鹽）α和β聯(lián)合阻斷劑?治療充血性心力衰竭

（卡維地洛）所有β-受體阻斷劑?對(duì)于有心?；蛐慕g痛?治療偏頭痛史的患者降低心血管事件?治療青光眼?治療心絞痛?治療甲亢?治療房速和房顫?治療原發(fā)性震顫__________________________________________________________________________β-腎上腺能阻斷劑的CKD和CVD適應(yīng)征——————————47其他降壓藥物的CKD和CVD適應(yīng)征—————————————————————————————降壓藥物除降壓以外的其他適應(yīng)征

CKDCVD其他—————————————————————————————

外周α-腎上腺能阻斷劑?不推薦應(yīng)用?治療良性（ALLHAT中前列腺