醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者安全管理

資料范本本資料為d載醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者安全管理地點(diǎn)：__________________時(shí)間：__________________說(shuō)明：本資料適用于約定雙方經(jīng)過(guò)談判，協(xié)商而共同承認(rèn)，共同遵守的責(zé)任與義務(wù)，僅供參考，文檔可直接下載或修改，不需要的部分可直接刪除，使用時(shí)請(qǐng)?jiān)敿?xì)閱讀內(nèi)容安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者安全管理一、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)療安全管理體系1.科室醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理小組結(jié)構(gòu)圖安醫(yī)一附院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室骨科醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組骨科四病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組骨科其他病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組骨科四病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理小組結(jié)構(gòu)圖骨科四病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量及醫(yī)療安全管理小組組員：盧曉林，徐洪港，王瑞，涂俊，王高遠(yuǎn)，吳磊組長(zhǎng)：徐斌 副組長(zhǎng)：汪亞兵2.各級(jí)管理組織職責(zé)1）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)一年召開(kāi)一次會(huì)議，對(duì)醫(yī)院患者安全管理進(jìn)行分析和總結(jié)，分析影響患者安全的主要因素，并提出醫(yī)院層面的整改措施，對(duì)患者安全管理較好的科室或個(gè)人和患者安全管理的科室或個(gè)人做出獎(jiǎng)懲決定。2）、醫(yī)務(wù)處醫(yī)務(wù)科職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院患者安全管理的日常工作，對(duì)科室相關(guān)制度的落實(shí)情況進(jìn)行定期督查，協(xié)調(diào)和指導(dǎo)臨床各科室做好患者安全管理工作。3）、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組責(zé)任：分別對(duì)各病區(qū)患者安全負(fù)責(zé)，定期對(duì)患者安全指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、總結(jié)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并提出整改措施，負(fù)責(zé)向本科室行政主任上報(bào)數(shù)據(jù)，提出合理化建議，并接受醫(yī)院相關(guān)職能科室檢查。4）、骨科四病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組成員及職責(zé)骨科四病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組成員：組長(zhǎng)：徐斌汪亞兵成員：盧小林，徐洪港，王瑞，涂俊，王高遠(yuǎn)，吳磊醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組責(zé)任：分別對(duì)骨科四病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全負(fù)責(zé)，定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、總結(jié)及提出整改措施，及時(shí)向行政主任上報(bào)數(shù)據(jù)，并提出合理化建議。骨科四病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理小組成員職責(zé)：①徐斌：負(fù)責(zé)定期對(duì)骨科四病區(qū)醫(yī)務(wù)管理核心制度落實(shí)情況及本科室手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)情況進(jìn)行自查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)及提出整改措施，同時(shí)將檢查結(jié)果匯報(bào)醫(yī)務(wù)處。②汪亞兵：負(fù)責(zé)定期對(duì)本科室護(hù)理制度落實(shí)情況進(jìn)行自行檢查，對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié)及提出整改措施，同時(shí)將檢查結(jié)果匯報(bào)醫(yī)務(wù)處。③盧小林，徐洪港：負(fù)責(zé)每季度要對(duì)本科室發(fā)生的住院時(shí)間超過(guò)30天患者進(jìn)行匯總討論分析，以查找原因、并提出整改措施，于季度末以電子版形式上報(bào)至醫(yī)務(wù)處；每月要對(duì)骨科四病區(qū)所有出院病案的抗菌藥物合理使用進(jìn)行督查，督查內(nèi)容包括：科室的抗菌藥物使用的比例、I類切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率（相關(guān)科室）、抗菌藥物使用合理性、特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率。并對(duì)科室抗菌藥物合理使用情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提出進(jìn)一步改進(jìn)方案；上述督查信息由科室主任簽字并加蓋科室印章科室存檔，以電子文檔報(bào)醫(yī)務(wù)處④王瑞：負(fù)責(zé)對(duì)骨科四病區(qū)不良事件發(fā)生率及危重患者搶救成功率的進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析，并查找原因并提出整改措施，將信息登記后由科室主任簽字并加蓋科室印章科室存檔，每個(gè)季度把整改措施以電子版形式報(bào)送醫(yī)務(wù)處。⑤涂?。贺?fù)責(zé)骨科四病區(qū)本科室臨床路徑工作及重點(diǎn)疾病的診治,對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行定期分析，并提出合理化建議。⑥王高遠(yuǎn)，吳磊：每季度對(duì)本科室發(fā)生的非計(jì)劃再次手術(shù)病例，進(jìn)行匯總討論分析，查找原因、并提出整改措施，促進(jìn)手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，做好對(duì)非計(jì)劃再次手術(shù)的管理和評(píng)價(jià)嚴(yán)格控制非計(jì)劃再次手術(shù)的發(fā)生率于季度末以電子版形式上報(bào)至醫(yī)務(wù)處；對(duì)骨科四病區(qū)住院患者術(shù)前平均住院日統(tǒng)計(jì)與分析，協(xié)助做好臨床路徑管理工作，加快床位周轉(zhuǎn)及降低患者住院費(fèi)用。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者身份識(shí)別制度及重點(diǎn)環(huán)節(jié)的流程程序?yàn)榱舜_保醫(yī)療安全，同時(shí)使住院患者權(quán)益及生命安全得到最大限度的保障，醫(yī)院制定本制度。一、患者身份識(shí)別制度由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門(mén)診部聯(lián)合制定。二、醫(yī)務(wù)人員在給病人用藥、使用血液和血液制品、采集血液和其他標(biāo)本、為病人提供其他的診療操作之前均應(yīng)對(duì)患者身份進(jìn)行識(shí)別，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可從事診療活動(dòng)。三、至少同時(shí)使用二種(或二種以上)患者身份識(shí)別的方法。四、我院患者身份識(shí)別采用患者姓名、住院號(hào)和患者家屬及陪護(hù)親友識(shí)別，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。特別注意在使用患者姓名進(jìn)行識(shí)別時(shí)，不可以問(wèn)病人‘你是XXX嗎?”，而是要詢問(wèn)病人“請(qǐng)問(wèn)你叫什么名字?”，讓病人回答，然后將病人的回答與手中的信息進(jìn)行核對(duì)。五、對(duì)所有來(lái)診患者均要進(jìn)行身份識(shí)別，相關(guān)工作人員有責(zé)任依據(jù)患者的身份證、戶口本、醫(yī)?？ǖ扔行ёC件，在各種醫(yī)療文書(shū)、收款依據(jù)上準(zhǔn)確填寫(xiě)患者的姓名、性別、年齡等。六、無(wú)有效證件證明其身份的患者，接診醫(yī)師要求患者本人親自填寫(xiě)姓名、年齡等；對(duì)暫時(shí)無(wú)法識(shí)別身份的患者要在病歷上注明原因，待明確身份后再按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范補(bǔ)寫(xiě)。七、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份。在進(jìn)行各項(xiàng)治療、護(hù)理活動(dòng)中，至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)三種方法確認(rèn)患者身份。八、進(jìn)行介入或有創(chuàng)診療前，施術(shù)者要親自與患者（或患者親屬）面對(duì)面溝通，并把溝通內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要記錄在病歷上。九、醫(yī)院要求各科對(duì)無(wú)法有效溝通（如昏迷、神志不清、無(wú)自主能力、新生兒等患者）及需要手術(shù)治療的患者，建立使用“腕帶”標(biāo)識(shí)牌，作為住院患者的識(shí)別制度，在進(jìn)行各項(xiàng)診療操作前要認(rèn)真核對(duì)患者“腕帶”上的信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。十、“腕帶”牌記載患者信息包括：科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷等，由病房的值班護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)。十一、要求所有重癥監(jiān)護(hù)室、急診搶救室、分娩室（新生兒）、新生兒病房、所有進(jìn)入手術(shù)室患者以及所有處于昏迷狀態(tài)的患者均要佩帶“腕帶”牌，以便身份核對(duì)識(shí)別。十二、“腕帶”牌上填寫(xiě)的患者信息必須經(jīng)二人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。佩戴“腕帶”標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，注意觀察佩戴部位皮膚無(wú)擦傷，血運(yùn)良好。十三、完善并落實(shí)護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間的流程）的患者識(shí)別措施、交接程序與記錄。十四、關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)的患者身份識(shí)別，細(xì)化識(shí)別流程。(一)手術(shù)患者識(shí)別：采用“腕帶”、“患者家屬及陪護(hù)親友”、“患者姓名、性別、住院號(hào)”識(shí)別。手術(shù)前一天由病房主班護(hù)士確認(rèn)患者身份，戴“腕帶”。主管醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)部位標(biāo)記。手術(shù)患者核對(duì)：依據(jù)手術(shù)通知單和患者病歷查對(duì)：患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位(左、右)等。接患者之前：手術(shù)室護(hù)士與病房護(hù)士查對(duì)；還必須與清醒的患者交談查對(duì)，進(jìn)行“患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”的確認(rèn)。進(jìn)入手術(shù)間之后：麻醉醫(yī)生查對(duì)。麻醉之前：手術(shù)醫(yī)生、麻醉師與手術(shù)室巡回護(hù)士還必須共同與清醒的患者交談查對(duì)，進(jìn)行“患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”再次的確認(rèn)。昏迷及神志不清患者：應(yīng)通過(guò)“腕帶”及與陪伴親屬進(jìn)行查對(duì)。手術(shù)者切皮前：由手術(shù)室巡回護(hù)士，提請(qǐng)手術(shù)者實(shí)行手術(shù)“暫?！背绦?，經(jīng)由手術(shù)者與參與手術(shù)的其他／她工作人員進(jìn)行“患者姓名、性別、年齡、手術(shù)名稱、手術(shù)部位”最后的核對(duì)確認(rèn)之后，方可切皮手術(shù)。醫(yī)務(wù)科設(shè)計(jì)手術(shù)安全核對(duì)表，按要求規(guī)范填寫(xiě)，入病案保存。(二)輸血患者身份識(shí)別：采用“患者家屬及陪護(hù)親友”、“患者姓名、性別、住院號(hào)”識(shí)別。根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請(qǐng)單，病房護(hù)士需經(jīng)二人核對(duì)患者姓名、病案號(hào)并與患者核實(shí)后方可抽血配型。輸血科須經(jīng)二人核對(duì)輸血申請(qǐng)單和配血血樣，同時(shí)檢查采血日期、血液有無(wú)凝血塊或溶血，并查血袋有無(wú)破裂后進(jìn)行交叉配血。病房護(hù)士檢查輸血單與血袋標(biāo)簽上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血報(bào)告有無(wú)凝集。輸血前需兩人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型(含Rh因子)，無(wú)誤后方可輸入。(三)血液透析患者身份識(shí)別：對(duì)每一位血液透析患者透析治療前必須進(jìn)行身份識(shí)別，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可進(jìn)行治療。1.長(zhǎng)期在我院進(jìn)行血液透析治療的患者，可留取患者身份證明復(fù)印件，采取三種方法識(shí)別：(1)患者姓名、性別、年齡；(2)核對(duì)患者身份證明；(3)患者家屬確認(rèn)。2.臨時(shí)在我院進(jìn)行血液透析治療的患者，采取兩種方法識(shí)別：(1)患者姓名、性別、年齡；(2)患者家屬確認(rèn)。3.透析室醫(yī)務(wù)人員雙人核對(duì)并簽字。(四)ICU患者身份識(shí)別：采用“腕帶”、“身份證”、“患者家屬及陪護(hù)親友”三種方法中兩種方法識(shí)別。(五)急診科、病房、ICU、產(chǎn)房之間的患者身份識(shí)別1.患者出急診科進(jìn)入病房，由急診科人員、接診室值班人員、病房值班護(hù)士共同確認(rèn)患者身份并雙簽名于“科室間患者身份確認(rèn)表”中。2.患者出入病房和ICU之間，由病房護(hù)士和ICU護(hù)士共同確認(rèn)患者身份并雙簽名于“科室間患者身份確認(rèn)表”中。3.患者出產(chǎn)房進(jìn)入病房，由婦產(chǎn)科雙人共同確認(rèn)患者身份并雙簽名于護(hù)理記錄中。4.醫(yī)務(wù)科設(shè)計(jì)“科室間患者身份確認(rèn)表”，按要求規(guī)范填寫(xiě)，入病案保存。(六)昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者、手術(shù)患者、新生兒在診療活動(dòng)中使用“腕帶”和“患者家屬及陪護(hù)親友”作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)患者的手段，并在全院各病房、CCU、急診室實(shí)施，并按要求做好登記記錄。護(hù)士在給患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙人核對(duì)并簽名。(七)門(mén)診病人使用患者姓名識(shí)別，患者出生日期、住址、電話號(hào)碼作為患者識(shí)別的補(bǔ)充信息，當(dāng)使用識(shí)別碼有困難時(shí)可選擇這些補(bǔ)充信息來(lái)確認(rèn)病人。醫(yī)院管理實(shí)施信息化后，使用患者姓名和就診卡識(shí)別。（八）各相關(guān)科室每季度要對(duì)提高身份識(shí)別的正確性進(jìn)行自查，并提出改進(jìn)方法。逐步在重點(diǎn)部門(mén)（急診、新生兒、ICU、產(chǎn)房、手術(shù)室等）開(kāi)展使用條碼管理。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院建立住院病歷唯一標(biāo)識(shí)制度為了提高患者就醫(yī)安全，保證患者診療信息連續(xù)性，提高患者診療信息利用效率，制定本制度。1.將逐步建立以患者身份證號(hào)作為我院住院病歷的唯一標(biāo)識(shí)。2.將身份證號(hào)作為我院電子病歷及住院病案信息查詢的檢索條件。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院查對(duì)制度一、為提高醫(yī)療制度、技術(shù)工作質(zhì)量，確保病人安全，為防止醫(yī)療事故、差錯(cuò)的發(fā)生，特制定本制度，各科室必須嚴(yán)格執(zhí)行。二、查對(duì)制度是保證病人安全、防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)務(wù)工作者在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練。三、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種診療方法、各種藥械及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。四、凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反映，必須立即停用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。五、粘貼各種化驗(yàn)單及報(bào)告單時(shí)，要核對(duì)清楚病人的姓名、年齡、性別、床號(hào)、門(mén)診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防貼錯(cuò)。六、臨床科室查對(duì)制度1、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門(mén)診號(hào)）、診斷等。2、醫(yī)師在進(jìn)行各種檢查或治療操作前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、性別、年齡、床號(hào)與部位。操作前必須全面檢查器械用品等是否適宜及完好。3、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。4、醫(yī)囑須查對(duì)后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，不明白要核查清楚?？陬^醫(yī)囑、醫(yī)囑不全、未簽名、未注明時(shí)間、劑量、用法者不執(zhí)行。執(zhí)行后一定要簽字。5、搶救時(shí)，對(duì)口頭醫(yī)囑，護(hù)士要重復(fù)一遍后，方可執(zhí)行。使用急救藥及麻醉藥時(shí)，須經(jīng)二人核對(duì)。6、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。7、給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，使用毒、麻、限制藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥時(shí)要注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。8、輸血⑴護(hù)理人員在給病人配血、抽血、驗(yàn)血型時(shí)，必須核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)，領(lǐng)血前必須仔細(xì)核對(duì)并履行簽字手續(xù)。⑵輸血前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、血型（包括老血型）、種類、劑量、住院號(hào)、交叉實(shí)驗(yàn)單、反應(yīng)卡、血袋號(hào)，需經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后，方可輸入。⑶輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。9、醫(yī)護(hù)人員在整理、抄錄和執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，必須認(rèn)真、仔細(xì)、準(zhǔn)確、及時(shí)，反對(duì)盲目執(zhí)行醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)有不合理、錯(cuò)誤或疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停止，并及時(shí)向有關(guān)醫(yī)師提出，待得到解決時(shí)再執(zhí)行。七、手術(shù)室查對(duì)制度1、手術(shù)室接病人時(shí)，必須根據(jù)手術(shù)通知單，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志。2、查對(duì)是否注射好術(shù)前用藥及解大、小便。3、手術(shù)護(hù)士、醫(yī)師及麻醉人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。4、有關(guān)人員要查無(wú)菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)，手術(shù)器械是是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎要求。5、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對(duì)大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對(duì)無(wú)誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。手術(shù)切除的組織，原則上均應(yīng)送病檢。6、使用麻毒限制藥物時(shí)，應(yīng)仔細(xì)核對(duì)，并經(jīng)二人復(fù)查后方可使用。7、使用電灼前，醫(yī)師應(yīng)通知麻醉人員和護(hù)士并采取應(yīng)有的安全措施。8、各種注射完畢后，將安瓿留下，以備考察，待手術(shù)完畢后方可丟失。八、有關(guān)科室查對(duì)制度1、檢驗(yàn)科查對(duì)制度⑴采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的。⑵送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本容器上應(yīng)有標(biāo)記，檢驗(yàn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)。⑶收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、申請(qǐng)單號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。⑷經(jīng)查對(duì)如標(biāo)本不符合規(guī)定，標(biāo)記和檢驗(yàn)單字跡不清楚或可疑時(shí)，檢驗(yàn)員可電話聯(lián)系或要求重新提供或退回重辦。⑸檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。⑹檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。⑺發(fā)報(bào)告，查對(duì)科別、病房。⑻檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)常或定時(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。2、病理科查對(duì)制度⑴收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。⑵制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。⑶發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核檢查項(xiàng)目、結(jié)果、患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室。⑷癌腫及疑難病例的報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無(wú)誤后再發(fā)出。3、放射線科查對(duì)制度⑴檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位及檢查目的。⑵發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)檢查項(xiàng)目診斷、患者姓名、科室。4、理療科及針灸室查對(duì)制度⑴各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。⑵低頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。⑶高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有無(wú)金屬異物。⑷針刺治療前，檢查針數(shù)和質(zhì)量，取針時(shí)查對(duì)針數(shù)和有無(wú)斷針。5、功能檢查室（心電圖、超聲波等）⑴檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。⑵診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。⑶發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、性別。6、藥房查對(duì)制度⑴配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。⑵配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。⑶發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：①查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確完好。安瓿針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；④查對(duì)姓名年齡；⑤交待用法及注意事項(xiàng)。門(mén)急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。⑷藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)。配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定。⑸院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對(duì)無(wú)誤后才能發(fā)出。病區(qū)護(hù)士收到藥籃后應(yīng)當(dāng)即點(diǎn)清藥品和數(shù)量。⑹各種制劑在配置時(shí)，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專人復(fù)核。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院轉(zhuǎn)科交接登記制度、交接程序和身份識(shí)別措施為確?；颊哚t(yī)療安全，完善關(guān)鍵流程（急診、臨床科室病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生骨科室之間等）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。特制定患著身份識(shí)別、轉(zhuǎn)接與登記的相關(guān)制度。1、醫(yī)護(hù)人員在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、年齡2種方法確認(rèn)患者身份。2、對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者等患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識(shí)。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，應(yīng)占有專人醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)管理，核對(duì)患者身份。3、護(hù)士在為患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí)時(shí)，實(shí)行雙核對(duì)?！巴髱А庇涊d信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號(hào)、床號(hào)、科別、診斷、過(guò)敏史等。由病房責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫(xiě)。4、護(hù)士在給使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示時(shí)，必須雙人核對(duì)后方可使用，若損壞需更新時(shí)同樣需要經(jīng)兩人核對(duì)。佩戴“腕帶”標(biāo)識(shí)應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，注意觀察佩戴部位皮膚無(wú)擦傷、血運(yùn)良好。5、介入治療或有創(chuàng)治療活動(dòng)、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，并至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法，核對(duì)床頭卡和腕帶，確認(rèn)患者身份。6、在診療活動(dòng)前，實(shí)施者必須親自與患者或其家屬進(jìn)行溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證對(duì)患者實(shí)施正確的操作。7、轉(zhuǎn)科相關(guān)制度=1\*GB2⑴凡住院病人因病情需要轉(zhuǎn)科者，經(jīng)轉(zhuǎn)入科會(huì)診同意，并在會(huì)診申請(qǐng)單上簽署意見(jiàn)，轉(zhuǎn)出科持會(huì)診單聯(lián)系好床位，方可轉(zhuǎn)科。=2\*GB2⑵轉(zhuǎn)入科對(duì)需轉(zhuǎn)入病人應(yīng)優(yōu)先安排，及時(shí)轉(zhuǎn)科。如急危重病人，轉(zhuǎn)入科應(yīng)盡快解決床位；如轉(zhuǎn)科過(guò)程中有導(dǎo)致生命危險(xiǎn)的可能，則應(yīng)待病情穩(wěn)定后，由轉(zhuǎn)出科醫(yī)師陪送至轉(zhuǎn)入科。=3\*GB2⑶轉(zhuǎn)科前由經(jīng)治醫(yī)師開(kāi)出轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，并寫(xiě)好轉(zhuǎn)科記錄，通知住院處，按聯(lián)系的時(shí)間派人陪送到轉(zhuǎn)入科，向值班人員交代有關(guān)情況。=4\*GB2⑷轉(zhuǎn)入科應(yīng)及時(shí)診治或搶救轉(zhuǎn)科病人，寫(xiě)好接收等記錄，并通知住院處和營(yíng)養(yǎng)科。=5\*GB2⑸危重病人轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科醫(yī)師應(yīng)向轉(zhuǎn)入科醫(yī)師當(dāng)面交代病情。=6\*GB2⑹如病情需兩科共管者，應(yīng)以原所在科室為主，共同負(fù)責(zé)協(xié)商解決，定期按時(shí)查房。8、手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運(yùn)交接過(guò)程中，必須有患者身份識(shí)別的如下具體措施：=1\*GB2⑴手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室前，由病房護(hù)士給患者使用“腕帶”標(biāo)識(shí)，寫(xiě)清患者床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、科別、血型后，與手術(shù)室護(hù)士交接并填寫(xiě)病房與手術(shù)室對(duì)接單，無(wú)誤后方可進(jìn)入手術(shù)室。=2\*GB2⑵圍手術(shù)期患者“腕帶”使用時(shí)間必須依據(jù)護(hù)理部規(guī)定，即手術(shù)前一日開(kāi)始使用，手術(shù)后病情危重期間使用（直至改為二級(jí)護(hù)理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用三日，結(jié)束后由病房負(fù)責(zé)護(hù)士核對(duì)后取下。9、急診、臨床科室、手術(shù)室、ICU之間患者識(shí)別，必須有患者身份識(shí)別的如下具體措施：=1\*GB2⑴急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；出示患者在診就診的病例；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫(xiě)急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，無(wú)誤后方可離開(kāi)。=2\*GB2⑵門(mén)診急診患者與ICU、手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運(yùn)安全；出示患者在急診就診病例；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者自然情況、生命體征、意識(shí)狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫(xiě)門(mén)診急診患者與ICU、手術(shù)室、病房對(duì)接記錄單，無(wú)誤后方可離開(kāi)。=3\*GB2⑶科室與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：科室護(hù)士認(rèn)真查對(duì)，做好手術(shù)前準(zhǔn)備；認(rèn)真與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：床號(hào)、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、藥物情況等，并填寫(xiě)科室與手術(shù)室患者對(duì)接記錄單。=4\*GB2⑷手術(shù)室與科室轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍應(yīng)按識(shí)別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫(xiě)手術(shù)室與科室患者對(duì)接記錄單，無(wú)誤后方可離開(kāi)。=5\*GB2⑸科室與ICU轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證搬運(yùn)安全；責(zé)任護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：意識(shí)、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫(xiě)科室患者與ICU對(duì)接記錄單，無(wú)誤后方可離開(kāi)。對(duì)于違反該制度的相關(guān)責(zé)任人，予以全院通報(bào)批評(píng)，并勒令定期整改，并處與一定金額的罰金。該制度從下發(fā)之日起執(zhí)行。附：院內(nèi)關(guān)健科室間的患者轉(zhuǎn)接流程安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)關(guān)健科室間的患者轉(zhuǎn)接流程1、急診與手術(shù)室交接程序醫(yī)生開(kāi)出醫(yī)囑；護(hù)士收到并確認(rèn)；通知病人辦理入院手續(xù)；佩戴腕表；與醫(yī)生確認(rèn)是否通知麻醉科及手術(shù)室；術(shù)前準(zhǔn)備工作；整理病歷；等待通知；與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士詳細(xì)交班。2、急診與ICU交接程序醫(yī)生開(kāi)出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對(duì)病人信息；通知ICU護(hù)士，等待ICU通知；準(zhǔn)備搶救用物品；與ICU護(hù)士詳細(xì)交班。3、急診與科室交接程序醫(yī)生開(kāi)出住院證，家屬辦理手續(xù)；核對(duì)病人身份后；通知病區(qū)主班護(hù)士，準(zhǔn)備物品等待通知；轉(zhuǎn)運(yùn)前評(píng)估病情；與接收科室護(hù)士詳細(xì)交接班。4、手術(shù)室/麻醉科與科室/ICU術(shù)前交接和術(shù)后交接的程序與內(nèi)容術(shù)前交接：科室擇期手術(shù)病人術(shù)前交接；核對(duì)手術(shù)交接核查表；準(zhǔn)備病歷及藥物至術(shù)前準(zhǔn)備室；科室護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士交接。術(shù)后交接：術(shù)后手術(shù)室護(hù)士通知病人回科室時(shí)的準(zhǔn)備事項(xiàng)；送病人至科室病房；評(píng)估病人后科室護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)（麻醉）與病房；手術(shù)（麻醉）與ICU之間的管理流程和交接規(guī)范手術(shù)室、麻醉科、外科各學(xué)科有責(zé)任共同對(duì)需要手術(shù)治療的患者進(jìn)行診療，對(duì)重癥患者ICU要共同參與患者的治療和管理，為協(xié)調(diào)上述部門(mén)之間的協(xié)作，規(guī)定如下：1、臨床外科各學(xué)科負(fù)責(zé)需要外科手術(shù)治療患者的手術(shù)前、后管理，如術(shù)前準(zhǔn)備、患者手術(shù)前標(biāo)識(shí)、手術(shù)前相關(guān)學(xué)科會(huì)診等，以及手術(shù)后的處理；2、患者手術(shù)日期由外科各學(xué)科確定，做好手術(shù)前準(zhǔn)備工作后手術(shù)科室要提前24～48小時(shí)通知手術(shù)室麻醉科，手術(shù)室接到手術(shù)科室的手術(shù)申請(qǐng)單后要及時(shí)安排手術(shù)間及參與手術(shù)護(hù)士，準(zhǔn)備好手術(shù)需要的器件；麻醉科要及時(shí)對(duì)要進(jìn)行手術(shù)的患者進(jìn)行麻醉前會(huì)診，做好麻醉前準(zhǔn)備；3、手術(shù)患者由所在科室在規(guī)定手術(shù)日約定好的手術(shù)時(shí)間送到指定的手術(shù)間，手術(shù)室安排好手術(shù)護(hù)士負(fù)責(zé)接受被送到手術(shù)室的患者并做好交接；4、完成手術(shù)的患者由參與手術(shù)的麻醉醫(yī)生陪同護(hù)送到臨床科室病房，待患者病情平穩(wěn)，麻醉醫(yī)師與治療組醫(yī)師交接完畢方可移交病人；5、外科各學(xué)科在術(shù)前要對(duì)患者進(jìn)行合理評(píng)估，重癥患者或術(shù)后病情危重的患者，在術(shù)前要向ICU提出入住申請(qǐng)會(huì)診，手術(shù)后患者由麻醉科醫(yī)師、手術(shù)者共同護(hù)送入住ICU；ICU在接到入住申請(qǐng)后，要做好患者入住準(zhǔn)備，在患者入住后做好與麻醉科醫(yī)師、外科手術(shù)醫(yī)師的交接工作；患者入住ICU期間由手術(shù)科室和ICU科醫(yī)師共同管理，患者病情穩(wěn)定后患者轉(zhuǎn)回原手術(shù)科室。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院使用腕帶識(shí)別標(biāo)識(shí)制度與措施各病區(qū)對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙燈患者食用腕帶識(shí)別患者身份。手術(shù)、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用粉紅色塑料腕帶作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)病人標(biāo)志。急診科，ICU，在與病區(qū)交接時(shí)，護(hù)士對(duì)上述病人應(yīng)認(rèn)真核對(duì)腕帶標(biāo)識(shí)是否與病歷相符（包括床號(hào)，姓名，年齡，性別，科別）并在護(hù)理記錄單上做好記錄與簽名。外科系統(tǒng)各病區(qū)責(zé)任護(hù)士對(duì)手術(shù)患者，查對(duì)床號(hào)，姓名，性別，住院號(hào)，手術(shù)名稱，手術(shù)部位無(wú)誤后，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，并在患者手腕上帶上腕帶，標(biāo)明床號(hào)，姓名，手術(shù)名稱。雙側(cè)手術(shù)部位應(yīng)標(biāo)明左右。手術(shù)當(dāng)日，手術(shù)室人員應(yīng)與送手術(shù)者共同核對(duì)標(biāo)識(shí)上的內(nèi)容，并與患者和家屬核對(duì)，無(wú)誤后方能送入手術(shù)間，并做好記錄與簽名。術(shù)后手術(shù)室仍應(yīng)按識(shí)別卡與病區(qū)做好病情，藥品及物品的交接，無(wú)誤后方能離開(kāi)，手術(shù)病人回病房，于次日上午晨交班后由責(zé)任護(hù)士核對(duì)取下。（患者麻醉清醒后）產(chǎn)科，NICU，骨科病房，針對(duì)無(wú)自主能力的嬰兒應(yīng)給腕帶標(biāo)識(shí)，內(nèi)容包括嬰幼兒姓名，性別，床號(hào)，科別，父母姓名。轉(zhuǎn)科時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，并在護(hù)理記錄單上記錄簽名。逐步開(kāi)展使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。各相關(guān)科室定期對(duì)正確使用腕帶識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)落實(shí)情況自查，并持續(xù)改進(jìn)。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)囑制度醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長(zhǎng)期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑兩種。醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師直接寫(xiě)在醫(yī)囑單上。（一）長(zhǎng)期醫(yī)囑一般在上午十時(shí)左右下達(dá)，有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。（二）臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。（三）醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑只能包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。（四）醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅墨水筆在醫(yī)囑內(nèi)容第二個(gè)字后重疊書(shū)寫(xiě)“取消”字樣，并在停止日期欄用紅墨水筆注明取消日期、時(shí)間并簽名。（五）一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危重病人需下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無(wú)誤后執(zhí)行，執(zhí)行后保留空安瓿備查，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記。（六）轉(zhuǎn)科、手術(shù)和分娩后要停止轉(zhuǎn)科前、術(shù)前、分娩前醫(yī)囑，重新下達(dá)醫(yī)囑。（七）護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，嚴(yán)禁不看病人就開(kāi)醫(yī)囑的草率作風(fēng)，對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容不符合病人的醫(yī)療要求時(shí)，護(hù)士有權(quán)暫不執(zhí)行并向上一級(jí)醫(yī)師提出質(zhì)詢。（八）凡需下一班執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，要注明執(zhí)行時(shí)間并口頭交代清楚，并在護(hù)士交班本上注明。（九）護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，當(dāng)藥物毒副反應(yīng)較大或需密切觀察病人變化時(shí)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師陪同，并作好相應(yīng)處理的準(zhǔn)備。（十）醫(yī)囑要按時(shí)、嚴(yán)格、準(zhǔn)確的執(zhí)行。錄入后及時(shí)查對(duì)，由護(hù)士每天總查對(duì)一次。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫(xiě)《手術(shù)安全核查表》。五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（二）手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（三）患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫(xiě)表格。七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手衛(wèi)生管理制度手衛(wèi)生是控制醫(yī)院感染重要措施之一,為了減少通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手直接或者間接接觸病人所致的外源性感染,根據(jù)WHO《手衛(wèi)生指南》、衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》和《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南（2008版）》要求，特制定本制度。一、手衛(wèi)生教育：1、全院醫(yī)務(wù)人員必須正確認(rèn)識(shí)手衛(wèi)生的重要性，了解手衛(wèi)生概念，掌握正確的洗手方法及相關(guān)知識(shí)，保證洗手與手消毒效果。2、醫(yī)院感染管理科定期開(kāi)展手衛(wèi)生的全員培訓(xùn)，使所有醫(yī)務(wù)人員掌握必要的手衛(wèi)生知識(shí)和正確的手衛(wèi)生方法。3、各科室必須對(duì)本科室醫(yī)護(hù)員工，進(jìn)行有關(guān)手衛(wèi)生知識(shí)的培訓(xùn)，確保人人正確掌握六步洗手法。4、新上崗、外單位調(diào)入醫(yī)護(hù)人員上崗前必須接受手衛(wèi)生教育。二、手衛(wèi)生的一般管理與基本要求（一）一般科室手衛(wèi)生應(yīng)遵循以下原則：1、醫(yī)務(wù)人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動(dòng)水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。2、醫(yī)務(wù)人員在接觸污染源之前，應(yīng)戴一次手套/或乳膠手套（必要時(shí)戴雙層雙套）再進(jìn)行操作；接觸病人粘膜、血液、體液時(shí)手可能污染，應(yīng)戴清潔手套；在進(jìn)行手術(shù)操作，護(hù)理免疫力低下病人，進(jìn)入體腔的侵入性操作時(shí)，應(yīng)戴無(wú)菌手套。一次性手套在有效期內(nèi)使用，不得重復(fù)使用。3、各科室均應(yīng)采用流動(dòng)水洗手，有條件的科室宜采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)等手衛(wèi)生設(shè)施。4、用于洗手的肥皂或者皂液應(yīng)置于潔凈的容器內(nèi)，容器應(yīng)定期清潔和消毒，盛放固體肥皂的容器無(wú)積液。5、使用皂液時(shí)，宜使用一次性包裝，或應(yīng)在清潔取液器后，重新更換皂液。不應(yīng)將皂液直接添加到未使用完的取液器中。6、病房的治療車、換藥車、病歷車等均應(yīng)配備速干手消毒劑。7、手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求即:監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu/cm2。（二）重點(diǎn)部門(mén)手衛(wèi)生應(yīng)遵循以下原則：1、重點(diǎn)部門(mén)如手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等必須配備非手觸式水龍頭、干手紙巾（或其他干手設(shè)備）、液體肥皂、速干手消毒劑等手衛(wèi)生設(shè)施。2、各手術(shù)室洗手池及水龍頭的數(shù)量應(yīng)根據(jù)手術(shù)臺(tái)的數(shù)量設(shè)置，不少于手術(shù)間的數(shù)量，洗手池應(yīng)每日清潔或消毒。3、用于手清潔的海綿、毛刷及指甲刀等用具應(yīng)一用一消毒或者一次性使用。4、外科手消毒干手巾應(yīng)每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應(yīng)每次清洗、滅菌。5、外科洗手，禁止指甲化妝，戴假指甲、戒指等飾品。連續(xù)進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)時(shí)，需重新進(jìn)行外科手消毒。6、外科手消毒效果應(yīng)達(dá)到相應(yīng)要求即：監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu/cm2。（三）物資設(shè)備處采購(gòu)衛(wèi)生手消毒劑應(yīng)遵循以下原則：1、選用的手消毒劑應(yīng)具有衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，符合國(guó)家規(guī)定。2、手消毒劑對(duì)醫(yī)務(wù)人員皮膚刺激性小、每天多次使用對(duì)皮膚無(wú)傷害，有較好的護(hù)膚性能。3、臨床醫(yī)務(wù)人員對(duì)選用的手消毒劑有良好的接受性，包括使用后的皮膚感覺(jué)、氣味、刺激性等。4、手消毒劑應(yīng)使用一次性包裝，避免導(dǎo)致二次污染造成致病微生物的傳播。（四）醫(yī)務(wù)人員洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：1、當(dāng)手部有血液或其他等肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，應(yīng)用肥皂和流動(dòng)水洗手。2、手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。3、下列情況醫(yī)務(wù)人員應(yīng)洗手或采用速干手消毒劑：（1）直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。（2）接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后。（4）進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。（5）接觸患者周圍環(huán)境及物品后。（6）處理藥物或配餐前。4、醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手消毒：（1）檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前。（2）出入隔離病房、ICU和傳染病病房等醫(yī)院感染重點(diǎn)部門(mén)前后。（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。（4）直接為傳染病人進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理其污物后。（5）需雙手保持較長(zhǎng)時(shí)間抗菌活性時(shí)。（五）手衛(wèi)生監(jiān)督管理：1、科室醫(yī)院感染管理小組成員負(fù)責(zé)日常對(duì)全科人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，重點(diǎn)科室還應(yīng)每季度對(duì)工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行消毒效果的監(jiān)測(cè)。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2、醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生狀況進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查情況與科室醫(yī)療質(zhì)量及獎(jiǎng)懲掛鉤。并定期對(duì)醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生抽樣監(jiān)測(cè)。當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測(cè)。3、上述監(jiān)測(cè)必須符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。不達(dá)標(biāo)者必須及時(shí)查找原因立即整改。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院用藥安全管理制度一、目的：制定麻醉藥品精神藥品管理制度，確保麻醉藥品精神藥品的采購(gòu)、儲(chǔ)存、調(diào)配、使用的規(guī)范性。二、適用范圍：適用于藥劑科麻醉藥品精神藥品各管理。三、責(zé)任者：藥房、藥庫(kù)、臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)人。四、管理制度：1、原則：按照國(guó)家《藥品管理法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》，進(jìn)行麻醉藥品、精神藥品的管理和使用。2、組織管理與培訓(xùn)2.1醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品使用領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品的管理，藥劑科負(fù)責(zé)麻醉藥品、精神藥品的日常管理工作。2.2麻醉藥品和精神藥品使用領(lǐng)導(dǎo)小組組成：組長(zhǎng)：分管院長(zhǎng)副組長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)處主任、藥劑科主任組員：藥劑科代表、護(hù)理部代表、麻醉科代表、保衛(wèi)科代表2.3將麻醉藥品、精神藥品的管理列入年度目標(biāo)責(zé)任制考核。定期檢查、記錄結(jié)果，及時(shí)糾錯(cuò)。2.4定期組織培訓(xùn)，學(xué)習(xí)有關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度及麻醉藥品、精神藥品臨床合理使用等知識(shí)。3、麻醉藥品、精神藥品的采購(gòu)、驗(yàn)收、儲(chǔ)存、保管和發(fā)放管理3.1采購(gòu)麻醉藥品和第一類精神藥品必須到所在地的市級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)提出申請(qǐng)，填報(bào)“麻醉藥品、精神藥品購(gòu)用印鑒卡申請(qǐng)表”，經(jīng)審核批準(zhǔn)發(fā)給“麻醉藥品、精神藥品購(gòu)用印鑒卡”，憑印鑒卡向定點(diǎn)經(jīng)營(yíng)單位按本單位醫(yī)療需要采購(gòu)。定期檢查麻醉藥品、精神藥品購(gòu)用印鑒卡的有效期(三年)，有效期滿前三個(gè)月，重新提出申請(qǐng)；項(xiàng)目有變更時(shí)，應(yīng)在3日內(nèi)到省級(jí)衛(wèi)生行政主管部門(mén)辦理變更手續(xù)。3.2麻醉藥品和第一類精神藥品的采購(gòu)與保管必須分別由專人負(fù)責(zé)。3.3藥庫(kù)的麻醉藥品和第一類精神藥品需儲(chǔ)存于專用的倉(cāng)庫(kù)或保險(xiǎn)柜內(nèi)，雙人雙鎖保管，有條件應(yīng)配備監(jiān)控設(shè)施。3.4采購(gòu)麻醉藥品、精神藥品時(shí)必須進(jìn)行嚴(yán)格的數(shù)量和質(zhì)量檢查，確保數(shù)量和質(zhì)量無(wú)誤后方可入庫(kù)及領(lǐng)用。3.5嚴(yán)格按照門(mén)診藥房和病區(qū)藥房的領(lǐng)用申請(qǐng)出庫(kù)，出庫(kù)時(shí)認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期等，及時(shí)做好藥品的出庫(kù)帳登記；保管員與門(mén)診藥房和病區(qū)藥房的領(lǐng)藥同志做好藥品實(shí)物的交接工作，認(rèn)真填寫(xiě)“麻醉藥品、第一類精神藥品入庫(kù)驗(yàn)收記錄專簿及進(jìn)出庫(kù)專用帳冊(cè)”。3.6麻醉藥品、精神藥品管理人員必須定期檢查麻醉藥品、精神藥品的質(zhì)量和有效期，發(fā)現(xiàn)藥品出現(xiàn)質(zhì)量問(wèn)題，立即向科主任匯報(bào)，經(jīng)科主任同意后，進(jìn)行報(bào)損，嚴(yán)格按規(guī)定填寫(xiě)“麻醉藥品、精神藥品銷毀記錄表”，報(bào)請(qǐng)科主任和分管院長(zhǎng)簽字同意，向所在地衛(wèi)生局申請(qǐng)，并在所在地衛(wèi)生局工作人員的監(jiān)督下銷毀處理。4、麻醉藥品、精神藥品的使用管理4.1應(yīng)遵循“WHO癌癥疼痛三階梯”治療基本原則和衛(wèi)生部印發(fā)的《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，保障癌癥患者緩解癌性疼痛和其它疾病患者慢性中重度疼痛（非癌性疼痛）治療時(shí)麻醉藥品的使用。4.2麻醉藥品、精神藥品處方的管理：4.2.1醫(yī)務(wù)處和藥劑科根據(jù)有關(guān)規(guī)定設(shè)計(jì)麻醉藥品、精神藥品專用處方，經(jīng)分管院長(zhǎng)審核，定量印制。4.2.2物資庫(kù)房專人管理麻醉藥品、第一類精神藥品處方，處方入庫(kù)應(yīng)當(dāng)場(chǎng)清點(diǎn)，記錄起止號(hào)碼，入庫(kù)保管。4.2.3物資庫(kù)房應(yīng)建立“麻醉藥品、第一類精神藥品處方領(lǐng)用登記冊(cè)”，記錄以下內(nèi)容：領(lǐng)用日期、領(lǐng)用科室、處方起止號(hào)碼和數(shù)量、領(lǐng)用人簽名、發(fā)放人簽名。各臨床科室需要使用麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，由各科室到專職管理部門(mén)領(lǐng)用，指定專職人員妥善保管。4.2.4專職管理部門(mén)、各科室保管的麻醉藥品、精神藥品專用處方發(fā)生失竊時(shí)，應(yīng)迅速向院保衛(wèi)科報(bào)告，失竊處方自失竊之時(shí)起作廢，并及時(shí)在院內(nèi)通告。4.3麻醉藥品、第一類精神藥品專用病歷的管理：4.3.1對(duì)門(mén)（急）診因鎮(zhèn)痛需長(zhǎng)期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，醫(yī)院需建立麻醉藥品、第一類精神藥品專用門(mén)診病歷，其余患者不需建立"專用病歷"。4.3.2專用門(mén)診病歷由醫(yī)院統(tǒng)一編號(hào)后予以保管，專用于麻醉藥品、第一類精神藥品的配用，不能用于其他疾病的診療和藥品的配用。4.3.3醫(yī)院在建立專用門(mén)診病歷時(shí)，應(yīng)留存二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)具的診斷證明、患者身份證明復(fù)印件、代辦人員身份證明復(fù)印件，要求其簽署《知情同意書(shū)》，并于每月30日前將新建專用門(mén)診病歷患者的姓名、性別、年齡、住址、身份證明編號(hào)、疾病診斷等基本情況上報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)。4.4醫(yī)生的處方權(quán)管理：經(jīng)注冊(cè)后具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師經(jīng)過(guò)有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)的培訓(xùn)和考核合格后，取得麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)。并建立“麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師簽名（簽章）式樣備案表”，留樣備案表一式二份，分別由藥劑科與醫(yī)務(wù)處備案保存。4.5醫(yī)生的診療管理：4.5.1具有處方權(quán)的醫(yī)師在為因鎮(zhèn)痛需長(zhǎng)期使用麻醉藥品、第一類精神藥品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者首次開(kāi)具麻醉藥品、第一類精神藥品處方時(shí)，應(yīng)當(dāng)親自診查患者，為其建立專用門(mén)診病歷。4.5.2醫(yī)生應(yīng)當(dāng)要求長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(mén)（急）診患者每3個(gè)月復(fù)診或隨診一次，若發(fā)現(xiàn)患者不再需要繼續(xù)使用的，應(yīng)及時(shí)注銷其專用門(mén)診病歷，并上報(bào)所在地衛(wèi)生行政部門(mén)。4.5.3除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。4.6處方用量管理：4.6.1麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方為一次常用量；其他劑型處方不得超過(guò)3日常用量；控緩釋制劑處方不得超過(guò)7日常用量。4.6.2第二類精神藥品處方一般不得超過(guò)7日用量。對(duì)于慢性病或某些特殊情況，處方用量不超過(guò)一個(gè)月，但醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。4.6.3具有專用病歷的門(mén)（急）診癌痛、慢性中重度非癌痛患者開(kāi)具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑處方不得超過(guò)3日用量；其他劑型處方不得超過(guò)7日用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量；4.6.4住院患者的麻醉藥品及第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。4.6.5特別說(shuō)明：鹽酸二氫埃托啡處方限一次用量，僅限醫(yī)院內(nèi)使用。鹽酸哌替啶處方為一次用量，藥品僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。哌醋甲酯用于治療兒童多動(dòng)癥時(shí)，每張?zhí)幏讲坏贸^(guò)15日常用量。4.7藥師調(diào)劑權(quán)的管理：藥師經(jīng)過(guò)有關(guān)麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，考核合格后取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格，方可在本機(jī)構(gòu)調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。4.8門(mén)診及病區(qū)藥房的藥品、處方及帳冊(cè)保存管理：4.8.1麻醉藥品、精神藥品的管理負(fù)責(zé)人必須每天按處方核對(duì)登記冊(cè)，核查藥品庫(kù)存和有效期，做到日日賬物相符。注意庫(kù)存麻醉藥品、精神藥品的質(zhì)量檢查。4.8.2門(mén)診、病區(qū)藥房應(yīng)當(dāng)配備保險(xiǎn)柜，調(diào)配窗口配備必要的防盜設(shè)施。4.8.3麻醉藥品、第一類精神藥品處方保存三年，第二類精神藥品處方保存兩年。處方登記專冊(cè)保存期限為3年。4.8.4麻醉藥品、第一類精神藥品專用帳冊(cè)的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于兩年。4.9藥劑科麻醉藥品、精神藥品調(diào)配管理：4.9.1門(mén)診及病區(qū)藥房應(yīng)配備專人負(fù)責(zé)麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)配管理。4.9.2門(mén)診藥房應(yīng)當(dāng)固定發(fā)藥窗口，有明顯標(biāo)識(shí)。4.9.3各藥房向藥庫(kù)領(lǐng)用麻醉和第一類精神藥品時(shí)，應(yīng)按需要領(lǐng)用，實(shí)行基數(shù)管理?？剖覂?nèi)部門(mén)之間調(diào)撥須經(jīng)科主任批準(zhǔn)。4.9.4麻醉藥品和第一類精神藥品應(yīng)每日由專人負(fù)責(zé)清點(diǎn)統(tǒng)計(jì)工作，確保正確無(wú)誤，認(rèn)真做好“藥房麻醉藥品、第一類精神藥品逐日消耗專用帳冊(cè)”及“麻醉藥品、第一類精神藥品處方登記專冊(cè)”的登記工作。4.9.5藥劑人員調(diào)配處方時(shí)首先應(yīng)核查處方是否為麻醉藥品、精神藥品專用處方，處方各項(xiàng)內(nèi)容是否完整，處方醫(yī)生是否有麻醉藥品、精神藥品處方權(quán)，處方用法用量是否符合要求。4.9.6醫(yī)院因搶救患者急需麻醉藥品，如手續(xù)不完備時(shí)，可先發(fā)放該病例一次性使用劑量，事后24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。4.9.7調(diào)配麻醉藥品和精神藥品，調(diào)配人員必須認(rèn)真核對(duì)藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期，在藥袋或標(biāo)簽上注明患者姓名、病歷號(hào)、藥品名稱、用法用量，并在處方上簽全名。4.9.8發(fā)藥人員必須嚴(yán)格核對(duì)患者姓名、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、有效期，認(rèn)真交待用藥方法及注意事項(xiàng)，交待患者下次配藥時(shí)把貼膜的廢膜和空安瓿帶回；并在處方上簽全名。4.9.10除需長(zhǎng)期使用麻醉藥品和第一類精神藥品的門(mén)（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，患者在門(mén)、急診就診配麻醉藥品注射劑時(shí)，藥劑人員不發(fā)注射劑實(shí)物，交待患者到注射室注射。急診室或門(mén)診注射室護(hù)士根據(jù)相關(guān)依據(jù)和空安瓿來(lái)門(mén)、急診藥房調(diào)換，藥劑人員按規(guī)定進(jìn)行空安瓿回收、銷毀并詳細(xì)登記。4.9.11藥房不得辦理麻醉藥品和精神藥品的退藥手續(xù)?；颊咄Ｋ幒?，患者（或患者家屬）無(wú)償交回的剩余麻醉藥品和精神藥品，應(yīng)辦理“患者剩余麻醉藥品、第一類精神藥品回收憑證”，醫(yī)院按照規(guī)定銷毀處理，并填寫(xiě)“麻醉藥品、精神藥品銷毀記錄表”。4.9.12為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量。4.10病區(qū)第二類精神藥品的使用管理第二類精神藥品憑電子醫(yī)囑每日發(fā)一日用量；出院帶藥及特殊情況憑電子醫(yī)囑和二類精神藥品專用處方領(lǐng)藥。4.11各臨床科室麻醉藥品、第一類精神藥品的使用管理：4.11.1儲(chǔ)存：配備必要的防盜設(shè)施，不得與其它藥品混放，專柜加鎖，鑰匙由專人保管。4.11.2專人管理：備用麻醉藥品和第一類精神藥品注射劑的各病區(qū)應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下指定專人負(fù)責(zé)麻醉藥品和第一類精神藥品的帳物管理；設(shè)立“麻醉藥品、第一類精神藥品交接班記錄本”，交班時(shí)帳物須核準(zhǔn)并雙簽名，確保帳物相符。4.11.3麻醉藥品和第一類精神藥品的備用：各病區(qū)及手術(shù)室應(yīng)根據(jù)醫(yī)療實(shí)際需要申報(bào)備用麻醉藥品和第一類精神藥品品種、數(shù)量，上報(bào)院麻醉藥品、精神藥品管理機(jī)構(gòu)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)，到藥庫(kù)或住院藥房辦理相關(guān)手續(xù)備案，由藥庫(kù)或住院藥房發(fā)給備用量，作為各科備用藥品，否則不得備用。4.11.4麻醉藥品和第一類精神藥品的日常領(lǐng)用：有備用針劑的科室憑電腦醫(yī)囑單、專用處方和空安瓿領(lǐng)取；無(wú)備用藥品憑電腦醫(yī)囑單和專用處方領(lǐng)藥，用后立即交還經(jīng)登記過(guò)的空安瓿和貼膜。4.11.5麻醉藥品和第一類精神藥品殘余液、空安瓿、廢貼的處理：醫(yī)院各病區(qū)、手術(shù)室等調(diào)配使用麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑有殘余液時(shí)，必須有二人在場(chǎng)立即銷毀處置；麻醉藥品和第一類精神藥品使用后的空安瓿和廢貼必須交回住院藥房統(tǒng)一銷毀處理，并認(rèn)真填寫(xiě)“麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用記錄單”。4.11.6使用過(guò)程中的特殊處理：患者拒絕使用已經(jīng)剖開(kāi)的麻醉藥品和第一類精神藥品針劑，除按殘余液處理外，還應(yīng)在處方及“麻醉藥品、第一類精神藥品臨床使用記錄單”上寫(xiě)明“患者拒絕使用”；患者拒絕使用未剖開(kāi)的麻醉藥品和第一類精神藥品針劑或醫(yī)師開(kāi)錯(cuò)，應(yīng)在當(dāng)日內(nèi)退還病區(qū)藥房。4.11.7各臨床使用科室備用數(shù)量過(guò)多或調(diào)配剩余的麻醉藥品、第一類精神藥品時(shí)，需要退庫(kù)，藥劑人員應(yīng)填寫(xiě)“部門(mén)麻醉藥品、第一類精神藥品退庫(kù)記錄表”，辦理入庫(kù)手續(xù)后重新使用。4.11.8使用麻醉藥品和第一類精神藥品后，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察，了解治療效果及反應(yīng)情況，并及時(shí)記錄在案。當(dāng)患者發(fā)生除治療目的外的不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)采取積極的治療措施，同時(shí)執(zhí)行“藥品不良反應(yīng)處理”制度。4.11.9效期管理：藥劑科每3月1次定期檢查，各病區(qū)應(yīng)遵循先進(jìn)先出、近效期先出的原則，不用應(yīng)及時(shí)退庫(kù)或調(diào)換，嚴(yán)防過(guò)期。4.12科研用藥的使用管理4.12.1臨床科學(xué)研究必須嚴(yán)格按照GCP原則。4.12.2教學(xué)、科研所需的麻醉藥品制劑，由需用單位向省藥品監(jiān)督管理部門(mén)申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后從麻醉藥品經(jīng)營(yíng)單位購(gòu)買(mǎi)；所需的麻醉藥品原料藥、標(biāo)準(zhǔn)品和對(duì)照品由國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)，向指定單位購(gòu)買(mǎi)。5、麻醉藥品、精神藥品質(zhì)量管理、失竊和藥品不良反應(yīng)報(bào)告辦法5.1麻醉藥品、精神藥品管理做到制度落實(shí)、責(zé)任到人。5.2麻醉藥品、第一類精神藥品須實(shí)時(shí)庫(kù)存管理，做到帳物相符，如有誤差應(yīng)及時(shí)查實(shí)，遇失竊應(yīng)保留現(xiàn)場(chǎng)，所有相關(guān)員工都不能離開(kāi),直到找到麻醉藥品或告知本部門(mén)負(fù)責(zé)人/藥劑科主任，迅速向院保衛(wèi)科、分管院長(zhǎng)匯報(bào)，并向所在地衛(wèi)生行政管理部門(mén)、公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告。并填寫(xiě)意外事件報(bào)告表，上報(bào)醫(yī)院行政總值班。5.3凡因管理失職造成麻醉藥品失竊者，追究當(dāng)事人的責(zé)任。5.4藥庫(kù)采購(gòu)員按有關(guān)規(guī)定到指定的醫(yī)藥公司采購(gòu)麻醉藥品和精神藥品，采購(gòu)的麻醉藥品和精神藥品由相關(guān)醫(yī)藥公司用專車送到藥庫(kù)，藥庫(kù)工作人員必須逐支逐盒檢查麻醉藥品、精神藥品的質(zhì)量和完整性；每次門(mén)診、病區(qū)藥房領(lǐng)用麻醉藥品、精神藥品時(shí)，保管員必須認(rèn)真核對(duì)、檢查，并請(qǐng)領(lǐng)用人員協(xié)助校對(duì)，數(shù)量當(dāng)面點(diǎn)清，及時(shí)辦理出庫(kù)、入庫(kù)手續(xù)。5.5藥庫(kù)保管員和藥房麻醉藥品、精神藥品管理員應(yīng)經(jīng)常檢查在庫(kù)麻醉藥品、精神藥品的質(zhì)量情況，避免過(guò)期失效，如儲(chǔ)存過(guò)程中出現(xiàn)藥品變質(zhì)，應(yīng)立即向科主任匯報(bào)，按規(guī)定辦理報(bào)損手續(xù)，在所在地衛(wèi)生行政部門(mén)工作人員監(jiān)督下銷毀。5.6麻醉藥品、第一類精神藥品在發(fā)放和使用過(guò)程中必須按照國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)嚴(yán)格管理。用藥前醫(yī)生應(yīng)給患者建立相應(yīng)的完整病歷，對(duì)患者的用藥史詳細(xì)詢問(wèn)，了解有無(wú)使用麻醉藥品、第一類精神藥品史、成癮史、戒斷史，以決定用藥選擇方案。發(fā)現(xiàn)騙取或者冒領(lǐng)麻醉藥品、第一類精神藥品的應(yīng)當(dāng)立即向所在地衛(wèi)生行政管理部門(mén)、公安機(jī)關(guān)、藥品監(jiān)督管理部門(mén)報(bào)告。5.7當(dāng)患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)時(shí)，除采取積極治療措施外，并按照《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》上報(bào)。6、麻醉藥品、第一類精神藥品使用專項(xiàng)檢查制度6.1麻醉藥品和精神藥品管理組織每季度對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品使用進(jìn)行專項(xiàng)檢查，并認(rèn)真做好檢查記錄，提出存在的問(wèn)題和隱患，并及時(shí)糾正。6.2藥庫(kù)儲(chǔ)存條件檢查：專用設(shè)備、雙人雙鎖、防盜設(shè)施等。6.3采購(gòu)管理檢查：麻醉、第一類精神藥品購(gòu)用印鑒卡是否合格，是否定點(diǎn)采購(gòu)，是否保持合理庫(kù)存。6.4藥庫(kù)驗(yàn)收、保管、發(fā)放管理檢查：是否嚴(yán)格做好“麻醉藥品、第一類精神藥品入庫(kù)驗(yàn)收記錄專簿及進(jìn)出庫(kù)專用帳冊(cè)”，做到分批驗(yàn)收、分批發(fā)放、帳物相符、批號(hào)相符；出入庫(kù)手工帳及時(shí)記錄，電腦帳及時(shí)登帳。對(duì)領(lǐng)用部門(mén)檢查：領(lǐng)用部門(mén)應(yīng)由專人領(lǐng)用，出入庫(kù)手工帳及時(shí)記錄，電腦帳及時(shí)登帳。6.5臨床科室的麻醉藥品和第一類精神藥品的使用管理檢查：專人專鎖，查質(zhì)量和效期，查帳物相符，查“麻醉藥品、第一類精神藥品交接班記錄本”、“麻醉藥品和第一類精神藥品使用記錄”登記是否完整。6.6門(mén)診藥房、病區(qū)藥房的麻醉藥品和第一精神藥品的使用管理檢查：專人專鎖，專用處方書(shū)寫(xiě)，帳物相符，“麻醉藥品、第一類精神藥品處方醫(yī)師簽名（簽章）式樣備案表”，“麻醉藥品、第一類精神藥品處方登記專冊(cè)”，“麻醉藥品、第一類精神藥品逐日消耗專用帳冊(cè)”，“麻醉藥品、第一類精神藥品空安瓿及廢貼回收、銷毀記錄表”，“部門(mén)麻醉藥品、第一類精神藥品退庫(kù)記錄表”，“患者剩余麻醉藥品、第一類精神藥品回收憑證”，“麻醉藥品、精神藥品銷毀記錄表”登記是否完整。6.7對(duì)麻醉藥品和精神藥品的過(guò)期、損壞、回收和銷毀的相關(guān)手續(xù)是否完善。6.8對(duì)麻醉藥品和精神藥品病歷管理規(guī)定和處方領(lǐng)用規(guī)定進(jìn)行檢查。6.9麻醉藥品、精神藥品處方檢查：麻醉藥品、第一類精神藥品和第二類精神藥品是否使用專用處方、處方格式是否符合要求、書(shū)寫(xiě)是否完整、用量是否合理、醫(yī)師和藥師簽名完整、處方按年月日逐日編制裝訂保存。6.10麻醉藥品、精神藥品質(zhì)量管理、失竊報(bào)告和藥品不良反應(yīng)報(bào)告情況檢查。7、銷毀與報(bào)殘損7.1銷毀過(guò)期、破損的麻醉、精神藥品，應(yīng)向省食品藥品監(jiān)督管理局提出申請(qǐng)，在其監(jiān)督下進(jìn)行銷毀，并對(duì)銷毀情況進(jìn)行登記。7.2銷毀其他過(guò)期、破損的特殊管理藥品，應(yīng)向醫(yī)院藥事管理委員會(huì)申請(qǐng)，在其監(jiān)督下進(jìn)行，并對(duì)銷毀情況進(jìn)行登記。放射性藥品使用后的廢物，必須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定妥善處理。7.3報(bào)殘損由使用科室的使用醫(yī)生、護(hù)士共同銷毀，并在處方背面雙人簽字，藥劑專職管理人員應(yīng)核對(duì)其簽名的真實(shí)性。7.4銷毀特殊管理藥品過(guò)期帳冊(cè)、空安瓿等，應(yīng)該按照保管時(shí)限辦理批準(zhǔn)手續(xù)后，每季度專項(xiàng)質(zhì)量檢查時(shí)及時(shí)銷毀，參加人員應(yīng)現(xiàn)場(chǎng)簽字。7.5對(duì)病區(qū)麻醉藥品殘余量處理由使用科室的使用醫(yī)生、護(hù)士共同銷毀，并在處方背面雙人簽字，藥劑專職管理人員應(yīng)核對(duì)其簽名的真實(shí)性。殘余量要建冊(cè)登記，內(nèi)容包括藥名、患者姓名、實(shí)際使用劑量、余棄量及去向、雙簽名等。8、被盜、被搶、丟失或者其他流入非法渠道的情形應(yīng)立即報(bào)告部門(mén)負(fù)責(zé)人，并由部門(mén)負(fù)責(zé)人報(bào)告藥劑科主任，再上報(bào)保衛(wèi)科、醫(yī)務(wù)處和當(dāng)?shù)厥称匪幤繁O(jiān)督管理局和/或衛(wèi)生行政部門(mén)，及時(shí)查處。9、醫(yī)院購(gòu)買(mǎi)的本類藥品只準(zhǔn)在本單位使用，不得轉(zhuǎn)售。10、藥劑科應(yīng)根據(jù)國(guó)家對(duì)特殊藥品管理的有關(guān)規(guī)定，執(zhí)行和監(jiān)督本院麻醉、精神藥品的管理和使用，禁止非法使用、儲(chǔ)存、轉(zhuǎn)讓或借用本類藥品，對(duì)違反相關(guān)規(guī)定的個(gè)人，由衛(wèi)生行政部門(mén)、食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)、公安司法機(jī)關(guān)按照有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定處罰和/或追究刑事責(zé)任。11、麻醉藥品、第一類精神藥品批號(hào)追溯管理11.1麻醉藥品、第一類精神藥品在購(gòu)入驗(yàn)收時(shí)必須認(rèn)真仔細(xì)逐一查驗(yàn)核對(duì)至最小包裝。11.2麻醉藥品、第一類精神藥品入庫(kù)時(shí)必須嚴(yán)格按照批號(hào)入庫(kù)，并有專人復(fù)核，并記錄。11.3麻醉藥品、第一類精神藥品出庫(kù)時(shí)必須嚴(yán)格按照批號(hào)出庫(kù)，并有專人復(fù)核，并記錄。11.4麻醉藥品、第一類精神藥品領(lǐng)用后要及時(shí)填寫(xiě)麻精藥品日結(jié)日清登記本上的入庫(kù)記錄。11.5發(fā)出麻醉藥品、第一類精神藥品，須在麻、精一專用處方上詳細(xì)如實(shí)填寫(xiě)所發(fā)藥品的批號(hào)，回收的空安瓿、廢貼及時(shí)登記空安瓿、廢貼回收銷毀記錄，登記內(nèi)容包括回收日期、交回科室、品名、規(guī)格、批號(hào)、回收數(shù)、回收人、核對(duì)人，并將收回的安瓿和廢貼妥善保管，每月統(tǒng)一集中銷毀，并有記錄。記錄內(nèi)容包括銷毀日期，銷毀人，監(jiān)督人，銷毀方式。11.6藥品發(fā)出后應(yīng)當(dāng)逐日對(duì)麻醉藥品、第一類精神藥品處方進(jìn)行編號(hào)，專冊(cè)登記，內(nèi)容包括:編號(hào)、日期、患者姓名、藥品名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量。專用賬冊(cè)的保存應(yīng)當(dāng)在藥品有效期滿后不少于2年。附：麻醉和精神藥品標(biāo)識(shí)附：安醫(yī)大一附院現(xiàn)有麻醉藥品精神藥品目錄注：以上分類參照“國(guó)食藥監(jiān)安[2007]633號(hào)文件一關(guān)于公布麻醉藥品和精神藥品品種目錄的通知(自2008年1月1日起施行)”。五、制定依據(jù)：《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)療用毒性藥品管理制度一、目的：建立醫(yī)療用毒性藥品管理制度，保證醫(yī)療用毒性藥品的合理使用。二、適用范圍：適用于藥劑科醫(yī)療用毒性藥品的管理。三、責(zé)任者：藥房、藥庫(kù)負(fù)責(zé)人。四、管理制度：1、毒性藥品系指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近，使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品。2、毒性藥品分為西藥、中藥兩大類。西藥品種系指原料藥（除特殊注明外），中藥品種系指原藥材和飲片，不含制劑。3、使用毒性藥品的單位必須建立健全保管、驗(yàn)收、領(lǐng)發(fā)、核對(duì)等制度，嚴(yán)防收假、發(fā)錯(cuò)，嚴(yán)禁與其他藥品混雜，做到劃定倉(cāng)位，專柜加銷并由專人保管。4、藥劑科供應(yīng)和調(diào)配毒性藥品，必須憑醫(yī)師簽名的正式處方，醫(yī)師使用毒性藥品的處方，應(yīng)準(zhǔn)確清楚地寫(xiě)明處方全部?jī)?nèi)容。每次處方劑量不得超過(guò)兩日極量。5、藥劑人員對(duì)使用毒性藥品的處方要加強(qiáng)核對(duì)，審查劑量，對(duì)不清楚的處方拒絕調(diào)配，嚴(yán)禁估計(jì)發(fā)藥。6、調(diào)配處方時(shí)，必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，計(jì)量準(zhǔn)確，按醫(yī)囑注明要求，并由配方人員及藥師以上技術(shù)職稱的復(fù)核人員簽名蓋章后才可發(fā)出。對(duì)處方未注明“生用”的毒性中藥，當(dāng)付炮制品。如發(fā)現(xiàn)處方有疑問(wèn)時(shí)，須經(jīng)原處方醫(yī)生重新審定后再行調(diào)配。處方一次有效，取藥后處方保存二年備查。7、毒性藥品必須專柜加鎖，并由專人保管，嚴(yán)防混藥。8、建立專門(mén)的收支賬目，定期盤(pán)點(diǎn)，做到賬物相符。出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)上報(bào)主管部門(mén)，必須迅速追查。附：安醫(yī)大一附院現(xiàn)有毒性藥品品種及規(guī)格:亞砷酸注射液10mg肉毒素針100iu三氧化二砷粉針10mg附：毒性藥品標(biāo)識(shí)五、制定依據(jù)：《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射性藥品管理制度一、目的：制定藥劑科放射性藥品管理制度，確保放射性藥品的安全合理使用。二、適用范圍：適用于藥劑科放射性藥品的管理。三、責(zé)任者：藥房、藥庫(kù)負(fù)責(zé)人。四、管理制度：1、放射性藥品系指用于臨床診斷或者治療的放射性元素制劑或其標(biāo)記藥物。2、放射性藥品僅限于核醫(yī)學(xué)科使用。核醫(yī)學(xué)科必須配備與其醫(yī)療任務(wù)相適應(yīng)的并經(jīng)核醫(yī)學(xué)技術(shù)培訓(xùn)的技術(shù)人員。非核醫(yī)學(xué)科專業(yè)技術(shù)人員或未經(jīng)培訓(xùn)、批準(zhǔn)，不得從事放射性藥品使用工作。3、使用放射性藥品，必須符合國(guó)家放射性同位素衛(wèi)生防護(hù)管理的有關(guān)規(guī)定。4、醫(yī)院必須獲得《放射性藥品使用許可證》并按期申請(qǐng)審核換證。5、使用單位必須對(duì)使用的放射性藥品進(jìn)行臨床質(zhì)量檢驗(yàn)，收集不良反應(yīng)且向上級(jí)主管部門(mén)報(bào)告。6、放射性藥品使用后的廢物（包括患者排泄物），必須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定妥善處置。7、放射性藥品存放地點(diǎn)必須根據(jù)其放射性劑量，置于相適應(yīng)的防護(hù)裝置內(nèi)，以確保對(duì)人和環(huán)境無(wú)影響。8、放射性藥品的銷毀，必須按國(guó)家有關(guān)規(guī)定妥善處理，使其放射性比度達(dá)到國(guó)家允許標(biāo)準(zhǔn)。9、對(duì)違反《放射性藥品管理辦法》的單位和個(gè)人，由行政主管部門(mén)按照《藥品管理法》和有關(guān)法規(guī)的規(guī)定處罰。附：本院核醫(yī)學(xué)科使用品種如下：锝[99mTc]亞甲基二膦酸鹽MDP锝[99mTc]]甲氧異腈MIBI氟[18F]脫氧葡萄糖18F-FDG碘[131I]化鈉（<30mci/30~99mci/100~199mci/>200mci）共四個(gè)品規(guī)氯化鍶[89Sr]SrCl2碘[131I]間碘芐胍131I-MIBG五、制定依據(jù)：《放射性藥品管理辦法》醫(yī)囑查對(duì)流程1.每班查對(duì)（1）兩人查對(duì)。（2）查對(duì)當(dāng)班醫(yī)囑內(nèi)容是否正確，是否與患者病情相符，如為給藥醫(yī)囑應(yīng)檢查藥物名稱、劑量、給藥時(shí)間、給藥途徑。（3）將當(dāng)班醫(yī)囑涉及的執(zhí)行單與醫(yī)囑單查對(duì)，查對(duì)當(dāng)班醫(yī)囑執(zhí)行情況，查對(duì)有無(wú)遺漏醫(yī)囑。（4）查對(duì)后在醫(yī)囑單上雙人簽字。2.每日總查對(duì)（1）兩人查對(duì)。（2）查對(duì)所有病人的長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容是否正確，是否與患者病情相符，如為給藥醫(yī)囑應(yīng)檢查藥物名稱、劑量、給藥時(shí)間、給藥途徑。（3）將所有病人的各類長(zhǎng)期執(zhí)行單與醫(yī)囑單查對(duì)，查對(duì)病區(qū)所有醫(yī)囑執(zhí)行情況，查對(duì)有無(wú)遺漏醫(yī)囑。（4）醫(yī)囑查對(duì)后在醫(yī)囑核對(duì)本上雙人簽字。醫(yī)囑處理流程常規(guī)流程：醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑→主班護(hù)士閱讀→查對(duì)→確認(rèn)→打印醫(yī)囑執(zhí)行單→核對(duì)→執(zhí)行→療效及不良反應(yīng)觀察。一、主班護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀查對(duì)。二、查對(duì)醫(yī)囑無(wú)質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。三、打印醫(yī)囑執(zhí)行單。四、核對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行單。五、主班護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行要求的輕、重、緩、急分配給護(hù)士執(zhí)行。六、醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對(duì)，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)容、時(shí)間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。七、長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者在相應(yīng)的執(zhí)行單上簽名和執(zhí)行時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，執(zhí)行者在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽名和執(zhí)行時(shí)間。八、醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時(shí)進(jìn)行記錄并及時(shí)向醫(yī)生反饋。九、非急救情況，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。如危重?fù)尵冗^(guò)程中，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)復(fù)述1遍，在得到醫(yī)師確認(rèn)后方可執(zhí)行，事后應(yīng)請(qǐng)醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)充下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士注明執(zhí)行時(shí)間和簽名。十、病人手術(shù)、分娩后，應(yīng)及時(shí)停止術(shù)前或產(chǎn)前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)后或產(chǎn)后醫(yī)囑。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)于執(zhí)行臨床危急值報(bào)告的通知各科室：為提高科室工作質(zhì)量，避免醫(yī)療事故的發(fā)生。使臨床能及時(shí)掌握病人情況，并提出處理意見(jiàn)，根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》及安徽省衛(wèi)生廳有關(guān)文件精神，特指定危急值報(bào)告制度，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。1、醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)危急值情況時(shí)，檢查（驗(yàn)）者首先要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過(guò)程是否正常，操作是否正確；核查檢驗(yàn)標(biāo)本是否有錯(cuò)；檢驗(yàn)項(xiàng)目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常；儀器傳輸是否有誤。2、醫(yī)技科室工作人員在確認(rèn)檢查（驗(yàn)）過(guò)程各環(huán)節(jié)無(wú)異常的情況下，需立即將危急值在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)通知所在病區(qū)的醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站，并在網(wǎng)絡(luò)后臺(tái)形成記錄（包括報(bào)告時(shí)間和報(bào)告人）。3、臨床科室人員和護(hù)士是危急值的確認(rèn)和處理者。當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)危急值警報(bào)后，應(yīng)立即通知主管醫(yī)生或值班醫(yī)生進(jìn)行處理。4、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生如果認(rèn)為該結(jié)果與患者的臨床病情不相符，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)病人進(jìn)行檢查；必要時(shí)，應(yīng)重新留取標(biāo)本送檢進(jìn)行復(fù)查。若該結(jié)果與臨床相符，應(yīng)在30分鐘內(nèi)結(jié)合臨床情況采取相應(yīng)處理措施，同時(shí)及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任。5、主管醫(yī)生或值班醫(yī)生需6小時(shí)內(nèi)在病程中記錄接收到的“危急值”報(bào)告結(jié)果和所采取的相關(guān)診療措施。6、網(wǎng)絡(luò)中心負(fù)責(zé)構(gòu)建危急值報(bào)告網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，并保證通暢及時(shí)。7、醫(yī)院將危急值報(bào)告制度的落實(shí)情況納入醫(yī)院績(jī)效考核。醫(yī)技科室如未及時(shí)確認(rèn)危急值和向臨床科室報(bào)告，則認(rèn)為該科室或檢驗(yàn)者存在管理質(zhì)量缺陷，由此引發(fā)的相關(guān)責(zé)任由該科室承擔(dān)；臨床科室在接到危急值報(bào)告后，未及時(shí)確認(rèn)和處理，將承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。8、危急值的定義進(jìn)行不定期維護(hù)：（1）臨床科室如對(duì)危急值標(biāo)準(zhǔn)有修改要求，或申請(qǐng)新增危急值項(xiàng)目，請(qǐng)將要求書(shū)面成文?？浦魅魏炞趾蠼粰z驗(yàn)科修改。（2）檢驗(yàn)科按臨床要求進(jìn)行修改，并將申請(qǐng)保留。（3）如遇科室間標(biāo)準(zhǔn)、要求不統(tǒng)一，提交醫(yī)務(wù)科協(xié)商解決。9、醫(yī)院對(duì)危急值報(bào)告及處理記錄定期進(jìn)行匯總打印。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院危急值報(bào)告流程危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范（同上）安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者跌倒/墜床防范管理制度及傷情認(rèn)定制度一、患者跌倒/墜床防范管理制度1.認(rèn)真評(píng)估患者是否存在跌倒/墜床危險(xiǎn)因素，對(duì)易傷患者應(yīng)采取防范管理措施，并定期評(píng)估。2.對(duì)易傷患者及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，在床頭醒目位置做好標(biāo)識(shí)并做好交接班。3.及時(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防患者跌倒/墜床的重要意義。4.加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況，做好護(hù)理記錄。對(duì)病房易傷患者可根據(jù)情況安排家屬陪護(hù)。5.護(hù)士要熟練掌握患者跌倒/墜床的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者墜床或跌倒時(shí)，要沉著冷靜，迅速根據(jù)預(yù)案采取措施，同時(shí)通知病房醫(yī)生。6.科室如實(shí)填寫(xiě)跌倒/墜床不良事件上報(bào)表，當(dāng)班護(hù)士將發(fā)生經(jīng)過(guò)、患者狀況及后果做好詳細(xì)登記。7.當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，48小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部，對(duì)造成患者中度及以上傷害的，護(hù)理部應(yīng)在科室上報(bào)后24小時(shí)內(nèi)到科室進(jìn)行追蹤調(diào)查。8.護(hù)士長(zhǎng)組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。9.發(fā)生患者跌倒/墜床的科室或個(gè)人，如有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。10.護(hù)理部每月匯總分析跌倒/墜床發(fā)生率和指定傷害嚴(yán)重程度發(fā)生率。定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的教育培訓(xùn)每年一次，不斷完善護(hù)理安全制度。二、傷情認(rèn)定程度1.護(hù)士熟練掌握患者跌倒/墜床的緊急預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者墜床或跌倒時(shí)，要沉著冷靜，迅速根據(jù)預(yù)案采取措施，同時(shí)通知醫(yī)生。2.初步判斷患者的情況，如測(cè)量血壓、判斷患者意識(shí)、查看有無(wú)外傷等。3.協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行檢查，為醫(yī)生提供信息，遵醫(yī)囑進(jìn)行正確處理。病情允許時(shí)將患者移至搶救室或病床上。4.無(wú)病情變化、傷情較輕者，協(xié)助醫(yī)生做好相應(yīng)處理；對(duì)病情較重者，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部，報(bào)醫(yī)療技術(shù)專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行傷情鑒定。5.如實(shí)上報(bào)跌倒/墜床不良事件，當(dāng)班護(hù)士將發(fā)生經(jīng)過(guò)、患者狀況及后果做好詳細(xì)登記。6.跌倒/墜床患者傷情認(rèn)定程度根據(jù)對(duì)患者的生理影響分為低度傷害（淤傷或擦傷，數(shù)日內(nèi)痊愈）；中度傷害（淤腫或撕裂傷，并需縫針）；高度損傷（骨折或腦部受損而改變生理體征）；長(zhǎng)期殘障或致死亡。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度一、本著預(yù)防為主的原則，護(hù)士應(yīng)認(rèn)真評(píng)估患者是否存在跌倒/墜床危險(xiǎn)因素，并填寫(xiě)“住院病人跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”。二、評(píng)估內(nèi)容：包括患者年齡、神志、感覺(jué)、自理能力、身體狀況、是否有過(guò)墜床或跌倒史、使用藥物等。三、評(píng)估時(shí)間：入院時(shí)；轉(zhuǎn)科后；病情變化或使用易致跌倒藥物需要再次評(píng)估。四、對(duì)于存在跌倒墜床危險(xiǎn)因素的患者要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。五、及時(shí)對(duì)患者和家屬進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防患者跌倒/墜床的重要意義。六、患者床頭放置“防跌倒”提示牌。七、跌倒墜床預(yù)防措施：1.指導(dǎo)患者走路時(shí)穿防滑鞋；2.指導(dǎo)患者起床或久蹲/久坐后站立動(dòng)作要緩慢，并有旁人協(xié)助；3.指導(dǎo)患者需要時(shí)及時(shí)請(qǐng)求幫助，如上廁所，起床；4.保持病室通道和病房走廊無(wú)障礙物；5.及時(shí)清除地面上的積水、油、冰，水果皮等；6.轉(zhuǎn)彎處有足夠照明；7.患者能可及床邊呼叫鈴及必需品；八、同時(shí)必須執(zhí)行以下醫(yī)院制度：病床、輪椅和平車的安全使用；老年患者的管理約束具使用。九、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況，做好護(hù)理記錄。對(duì)于高?；颊?，可根據(jù)情況安排家屬陪護(hù)。十、護(hù)士要熟練掌握患者跌倒/墜床的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者墜床或跌倒時(shí)，要沉著冷靜，迅速根據(jù)預(yù)案采取措施，同時(shí)通知病房醫(yī)生。十一、科室如實(shí)填寫(xiě)跌倒/墜床不良事件上報(bào)表，當(dāng)班護(hù)士將發(fā)生經(jīng)過(guò)、患者狀況及后果做好詳細(xì)登記。十二、當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，48小時(shí)內(nèi)報(bào)護(hù)理部，對(duì)造成患者中度及以上傷害的，護(hù)理部應(yīng)在科室上報(bào)后24小時(shí)內(nèi)到科室進(jìn)行追蹤調(diào)查。十三、護(hù)士長(zhǎng)組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。十四、發(fā)生患者跌倒/墜床的科室或個(gè)人，如有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。十五、護(hù)理部每季度匯總分析跌倒/墜床發(fā)生率和指定傷害嚴(yán)重程度發(fā)生率。定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施。加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的教育培訓(xùn)每年一次，不斷完善護(hù)理安全制度。附：跌倒/墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院病人跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表科室 床號(hào) 姓名 年齡診斷 住院號(hào) 入院日期住院病人跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估——只要符合其中的一項(xiàng)就可納入跌倒/墜床高危人群，總分＞4分者進(jìn)行記錄，并有效落實(shí)預(yù)防措施。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院關(guān)于住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)規(guī)定為進(jìn)一步加強(qiáng)我院護(hù)理安全管理，做好住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)防范，減少患者及家庭的痛苦和負(fù)擔(dān)，消除醫(yī)療糾紛的隱患，建立和諧的護(hù)患關(guān)系，特制訂以下規(guī)定。一、全面評(píng)估1、患者入院或入科后，責(zé)任護(hù)士應(yīng)從患者年齡、神志、感覺(jué)、自理能力、身體狀況、是否有過(guò)墜床或跌倒史、使用藥物等方面，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在墜床或跌倒危險(xiǎn)因素，以確定其是否為高危墜床或跌倒患者。2、住院期間應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行墜床和跌倒的動(dòng)態(tài)評(píng)估，發(fā)生病情變化或使用易致跌倒藥物后時(shí)應(yīng)隨時(shí)評(píng)估。3、做好相應(yīng)的記錄。二、墜床或高危跌倒標(biāo)識(shí)醒目1、對(duì)易發(fā)生跌倒的區(qū)域、床頭等處放置“小心滑倒”“小心墜床”標(biāo)識(shí)牌，警示各級(jí)工作人員、患者及家屬，便于病區(qū)醫(yī)生、護(hù)士、清潔工、家屬及同病室的患者在該患者活動(dòng)時(shí)能給予協(xié)助或警告，并及時(shí)通知護(hù)理人員，以防止墜床或跌倒發(fā)生。2、病區(qū)墻面張貼“防跌倒”“防墜床”的警示宣傳畫(huà)和招貼，從多種途徑起到警示作用。三、對(duì)高危墜床或跌倒患者采取有效預(yù)防措施1、固定好床、平車、輪椅的輪子；2、患者臥床時(shí)應(yīng)用護(hù)欄，護(hù)欄支起時(shí)不可翻越；3、幫助患者選擇合適的運(yùn)動(dòng)方式；4、指導(dǎo)患者正確用藥，告知用藥后的反應(yīng)；5、指導(dǎo)患者走路時(shí)穿防滑鞋，穿大小合身的衣褲；6、指導(dǎo)患者漸進(jìn)下床，久蹲/久坐后站立動(dòng)作要緩慢，并有旁人協(xié)助；7、指導(dǎo)患者需要時(shí)及時(shí)請(qǐng)求幫助，如上廁所，起床；8、保持病室通道和病房走廊無(wú)障礙物；9、提供必要的輔助設(shè)施：如防滑墊、座便器、扶手等。10、及時(shí)清除地面上的積水、油、冰，水果皮等；11、轉(zhuǎn)彎處有足夠照明；12、患者能可及床邊呼叫鈴及必需品；13、同時(shí)執(zhí)行以下醫(yī)院制度：（1）病床、輪椅和平車的安全使用（2）老年患者的管理（3）約束具使用。四、加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育及告知1、應(yīng)及時(shí)患者和家屬進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防患者跌倒墜床的重要意義、預(yù)防措施。2、健康教育應(yīng)貫穿整個(gè)護(hù)理全程。3、必要時(shí)使用保護(hù)性約束，應(yīng)用約束具前應(yīng)履行告知程序。五、傷情認(rèn)定和報(bào)告1、護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案和處置程序。2、當(dāng)患者發(fā)生跌倒時(shí)，當(dāng)班護(hù)士立即至患者身邊，通知醫(yī)生，檢查傷情，初步判斷摔傷原因，及時(shí)采取相應(yīng)措施，盡可能將墜床或跌倒危害降至最低限度。3、傷情認(rèn)定無(wú)病情變化、傷情較輕者，協(xié)助醫(yī)生做好相應(yīng)處理；對(duì)病情較重者，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)務(wù)處和護(hù)理部，報(bào)醫(yī)療技術(shù)專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行傷情鑒定。4、跌倒/墜床事件發(fā)生后，應(yīng)及時(shí)填報(bào)不良事件上報(bào)表進(jìn)行上報(bào)。上報(bào)時(shí)間應(yīng)不超過(guò)24小時(shí)，重大事件應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)上報(bào)。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院患者跌倒/墜床的應(yīng)急預(yù)案及處置流程一、跌倒/墜床的預(yù)防1.根據(jù)病情及跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值，填寫(xiě)評(píng)估表。2.跌倒、墜床高危人群是護(hù)理人員巡視中的重點(diǎn)觀察對(duì)象之一。3.給以上患者做治療及護(hù)理工作時(shí)操作者絕對(duì)不能離開(kāi)，并在操作結(jié)束后隨時(shí)拉上床欄或繼續(xù)約束保護(hù)。4.以上患者由于疾病關(guān)系，雖經(jīng)護(hù)理人員給予保護(hù)性措施，但仍有發(fā)生跌倒/墜床的可能性，在患者入院之時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)家屬進(jìn)行書(shū)面告知，并由家屬在告知回執(zhí)單上進(jìn)行簽字認(rèn)可。二、跌倒/墜床的處理流程1.一旦發(fā)生病員跌倒/墜床事件，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師及護(hù)士長(zhǎng)（夜間報(bào)夜查房護(hù)士長(zhǎng)）。2.當(dāng)班護(hù)士在將患者攙扶上床妥當(dāng)處置后，即請(qǐng)值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的檢查及耐心地聽(tīng)取主訴。3.經(jīng)必要的全面檢查后，患者未造成骨折及器質(zhì)性傷害，護(hù)士長(zhǎng)及當(dāng)班護(hù)士應(yīng)給予患者密切的觀察及重點(diǎn)的護(hù)理。4.經(jīng)必要的檢查后，病員發(fā)生骨折等器質(zhì)性傷害，按疾病常規(guī)進(jìn)行治療及護(hù)理或急救。5.檢查結(jié)果由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)護(hù)理部，情況嚴(yán)重由護(hù)理部匯報(bào)分管院長(zhǎng)。6.由病區(qū)主任及護(hù)士長(zhǎng)對(duì)患者及家屬說(shuō)明情況，征得諒解，必要時(shí)由護(hù)理主管部門(mén)出面協(xié)助解決。7.如患者與家屬不能諒解，引起糾紛，即可按醫(yī)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例處理。安徽醫(yī)科大學(xué)第一