各種疾病的營(yíng)養(yǎng)治療-糖尿病患者的營(yíng)養(yǎng)治療（臨床營(yíng)養(yǎng)課件）

糖尿病

（diabetesmellitus，DM

）一概述糖尿病（diabetesmellitus，DM）是一種常見的內(nèi)分泌-代謝疾病。其基本病理生理改變是：由于胰島素的絕對(duì)或相對(duì)不足，引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂和繼發(fā)的水、電解質(zhì)和維生素的代謝紊亂等。糖尿病可導(dǎo)致血糖升高和糖尿，但糖尿病早期可無(wú)癥狀；發(fā)展到癥狀期時(shí)，臨床上可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦、疲乏等“三多一少”的癥狀。（一）糖尿病的患病情況糖尿病是一種世界范圍的常見病。全世界多數(shù)國(guó)家的患病率為1~2%。一般發(fā)達(dá)國(guó)家糖尿病的患病率較發(fā)展中國(guó)家要高，例如：美國(guó)的糖尿病患病率約為5~6%，日本的患病率約為0.6~5.1%，而我國(guó)的患病率約為2.5%。（二）糖尿病的病因及發(fā)病機(jī)理糖尿病有原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性糖尿病是指病因不明的糖尿病，此類糖尿病占絕大多數(shù)。繼發(fā)性糖尿病是指繼發(fā)于各種疾病的糖尿病，此類糖尿病占極少數(shù)。無(wú)論是原發(fā)性糖尿病，還是繼發(fā)性糖尿病，其基本發(fā)病機(jī)理都是：胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，以及胰高血糖素分泌過(guò)多。

（三）糖尿病的代謝變化（病理生理）糖尿病患者，由于其體內(nèi)胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，可引起機(jī)體廣泛的代謝紊亂，主要表現(xiàn)為糖、脂肪、蛋白質(zhì)的合成代謝降低，而分解代謝增強(qiáng)，以及由于多尿所引起的失水、失鹽和水溶性維生素的損失。1.糖代謝紊亂：糖代謝紊亂可引起高血糖和糖尿。因胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足，而導(dǎo)致糖尿病患者血糖增高的病理生理改變主要有下列3點(diǎn)：2.脂肪代謝紊亂：主要表現(xiàn)為：脂肪的分解代謝加強(qiáng)，合成代謝減弱。⑴脂肪的分解代謝加強(qiáng)：

患糖尿病時(shí)，由于糖代謝失常，可引起能量供應(yīng)不足，故可促進(jìn)脂肪大量分解。⑵脂肪的合成代謝減弱：患糖尿病時(shí)，可使患者體內(nèi)的脂肪合成減少，其原因主要是：①脂肪組織攝取葡萄糖和將葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)橹镜哪芰ο陆怠?/p>

②脂肪組織從血漿脂蛋白中攝取脂肪和脂肪酸，以及使脂肪酸再酯化為脂肪的能力下降。

3.蛋白質(zhì)代謝紊亂：胰島素在正常情況下，有促進(jìn)氨基酸透入細(xì)胞內(nèi)和增強(qiáng)蛋白質(zhì)合成酶活性的作用，因而，胰島素可促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成。在患糖尿病時(shí)，由于患者體內(nèi)缺乏胰島素，故可使體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成代謝減弱，而分解代謝增強(qiáng)，機(jī)體可處于一種負(fù)氮平衡的狀態(tài)。（四）糖尿病的主要臨床表現(xiàn)糖尿病是一種慢性進(jìn)行性疾病。其在臨床上可分為無(wú)癥狀期和癥狀期兩個(gè)階段。1.無(wú)癥狀期：

此期患者可無(wú)任何不適。常常是在體檢時(shí)或因其他疾病就診時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)尿糖陽(yáng)性（尿糖陽(yáng)性是診斷糖尿病的重要依據(jù)）。2.癥狀期：

糖尿病的典型癥狀可概括為“三多一少”，即：多尿、多飲、多食和體重減輕。①多尿：主要是由于糖尿病患者血糖過(guò)高，超過(guò)了腎閾值而出現(xiàn)糖尿，大量葡萄糖使尿液滲透壓增高，產(chǎn)生滲透性利尿所致。②多飲：由于多尿失水，故患者常有煩渴多飲的癥狀。并且，其飲水量與其尿量和尿中糖的丟失量成正比。③多食：由于體內(nèi)缺乏胰島素，機(jī)體不能充分利用血中的葡萄糖，結(jié)果可使機(jī)體總是處于一種半饑餓狀態(tài)，患者常常感到有饑餓感，食欲亢進(jìn)，進(jìn)食增加。④體重減輕：嚴(yán)重的糖尿病患者，雖然吃的較多，但由于其體內(nèi)糖代謝失常，高能磷酸鍵或能量的生成減少，此時(shí)，機(jī)體為獲得能量，故可使體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)的分解代謝亢進(jìn)。

（五）糖尿病的診斷美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA，AmericanDiabetesAssociation）1997年公布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：有下列三條標(biāo)準(zhǔn)之一，且復(fù)查無(wú)誤者，即可診斷為糖尿病。①空腹血糖≥7.0mmol/L；②任意一次血糖（或隨機(jī)血糖）≥11.1mmol/L；③口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT，oralglucosetolerancetest），服糖后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。（六）糖尿病的分型根據(jù)美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA，1997）提出的糖尿病分型標(biāo)準(zhǔn)，可將糖尿病分為三型，即：Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病和其他類型的糖尿病。1.Ⅰ型糖尿病:

即胰島素依賴型糖尿?。↖DDM，insulin-dependentdiabetesmellitus）。此型糖尿病的特點(diǎn)為：病人體內(nèi)的胰島素分泌絕對(duì)不足；此型病人常因胰島β細(xì)胞遭受破壞，而使其血漿胰島素水平顯著降低。2.Ⅱ型糖尿病:即非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM，non-insulindependentdiabetesmellitus）。此型糖尿病占糖尿病的大多數(shù)，全世界糖尿病人的90%，我國(guó)糖尿病人的95%，屬于此型糖尿病。此型糖尿病的特點(diǎn)為：病人體內(nèi)的胰島素分泌相對(duì)不足；雖然此型病人的空腹血漿胰島素水平基本正常，肥胖患者甚至還可稍偏高，但在餐后，其血漿胰島素水平的升高幅度可低于正常；此外，機(jī)體出現(xiàn)胰島素抵抗（即機(jī)體對(duì)胰島素不敏感），也可導(dǎo)致病人體內(nèi)的胰島素分泌相對(duì)不足。3.其他類型的糖尿病:

多屬于繼發(fā)性糖尿病，即由胰島自身疾病或機(jī)體內(nèi)分泌改變所引起的糖尿病。如：妊娠期糖尿?。℅DM）、感染性糖尿病、藥物及化學(xué)制劑引起的糖尿病、胰腺疾?。ㄒ认傺?、胰腺腫瘤、胰腺切除等）和內(nèi)分泌疾病伴發(fā)的糖尿?。ù贵w性糖尿病、類固醇性糖尿病）等。（七）糖尿病的主要并發(fā)癥糖尿病的并發(fā)癥主要有：血管病變、酮癥酸中毒、感染和神經(jīng)病變等。在1922年人們發(fā)現(xiàn)用胰島素治療糖尿病之前，酮癥酸中毒、化膿性感染和結(jié)核病等，是糖尿病的主要并發(fā)癥和死亡原因。后來(lái)，由于胰島素和抗菌素的使用，這些并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率已明顯下降。但隨著糖尿病患者的壽命增加，病程延長(zhǎng)，心、腦、腎的血管病變，已成為糖尿病的主要并發(fā)癥和主要死亡原因，其可占糖尿病患者死亡原因中的70%以上。二糖尿病的飲食治療關(guān)于糖尿病的治療，目前臨床上主要根據(jù)不同類型的糖尿病，采用單純飲食治療、或飲食治療結(jié)合口服降糖藥、或飲食治療結(jié)合注射胰島素進(jìn)行治療。（一）飲食治療的目的

1.維持正常體重，避免肥胖；

以減輕胰島β細(xì)胞的負(fù)擔(dān)，提高機(jī)體細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性。此外，控制體重也有利于降低血脂和血壓。2.保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，避免出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良；

保證患病的兒童能正常地生長(zhǎng)發(fā)育。避免機(jī)體抵抗力下降。（二）飲食治療原則1.合理控制熱能攝入：

合理控制熱能攝入，是糖尿?。ㄌ貏e是Ⅱ型糖尿?。╋嬍持委煹氖滓瓌t。2.適當(dāng)控制碳水化物的攝入量：即在合理控制總熱能的基礎(chǔ)上，適當(dāng)控制碳水化物的攝入量。在我國(guó)目前應(yīng)用的糖尿病飲食中，碳水化物的熱比一般為50~65%（在正常飲食中，碳水化物的熱比一般為55~65%或60~70%），但不宜超過(guò)70%。一般成年患者每日碳水化物的攝入量約為200~350g。3.限制脂肪和膽固醇：

由于糖尿病容易合并高脂血癥、動(dòng)脈粥樣硬化等血管病變，心、腦血管病變常常是糖尿病人的主要死亡原因，因此，應(yīng)適當(dāng)?shù)叵拗撇∪孙嬍持兄竞湍懝檀嫉暮?。在糖尿病飲食中，脂肪的熱比，?yīng)為20~30%；每日每公斤體重的脂肪供給量，應(yīng)為0.6~1克；每日脂肪的供給量，應(yīng)<60克。

4.供給充足的蛋白質(zhì)：由于糖尿病人體內(nèi)的蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，糖異生作用旺盛，使得機(jī)體蛋白質(zhì)的消耗量增大，容易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，因此，在糖尿病飲食中，應(yīng)供給充足的蛋白質(zhì)。并且，來(lái)自肉、蛋、奶、豆的優(yōu)質(zhì)蛋白，應(yīng)占蛋白質(zhì)總量的1/3以上，以提高蛋白質(zhì)的利用率。5.增加膳食纖維的攝入：

研究表明，膳食纖維可以降低食物的血糖指數(shù)（如：粗糧的血糖指數(shù)一般低于細(xì)糧），具有降低血糖、改善糖耐量和防治糖尿病的功效。經(jīng)常食用高膳食纖維飲食者，其空腹血糖水平和餐后血糖水平（或葡萄糖耐量曲線）都低于少吃膳食纖維者。6.注意補(bǔ)充維生素：

許多糖尿病人由于需限制其主、副食的攝入，以控制熱能的攝入，故可能會(huì)使各種維生素的攝入減少；并且，由于多尿，?？墒顾苄跃S生素大量損失；此外，糖尿病人在手術(shù)、感染、吸收不良或有其它并發(fā)癥時(shí)，維生素的需要量也往往會(huì)增加。7.注意補(bǔ)充無(wú)機(jī)鹽：

糖尿病人由于多尿，可以導(dǎo)致體內(nèi)多種無(wú)機(jī)鹽的排泄增多，如：鉀、鈉、鈣、鎂、磷、氯、鋅、鉻、錳等，故容易引起失水、失鹽，甚至可以引起電解質(zhì)紊亂。因此，在病人的飲食中，應(yīng)供給充足的多種無(wú)機(jī)鹽和微量元素，以補(bǔ)償病人的消耗。（三）糖尿病飲食的餐次分配各種類型的糖尿病人，特別是需要用胰島素或口服降糖藥控制血糖的病人，常可能由于胰島素或降糖藥劑量過(guò)大、或飲食過(guò)少、或活動(dòng)突然增多，而出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

因此，所有的糖尿病人均必需按照合理的餐次和合理的熱能分配比例攝取食物。在飲食中，盡量使患者每天的碳水化物攝入總量、攝入時(shí)間、每餐攝入量、以及每餐碳水化物的組成（種類）等，保持一定的穩(wěn)定性，以保持血糖濃度的相對(duì)穩(wěn)定。

（四）編制糖尿病飲食的食譜一般常用食品交換單位（或食品交換份）來(lái)編制糖尿病人的食譜。所謂食品交換單位（或叫食品交換份），是將常用的食品分成6類，即：谷薯類、蔬菜類、水果類、豆乳類、肉蛋類和油脂類。每一類食品中所包含的每一種重量相等或不等的食物，即稱為一個(gè)食品交換單位。在應(yīng)用食品交換單位編制食譜時(shí)，可以簡(jiǎn)化食譜的編制過(guò)程，并可以使食物的選擇多樣化。

（五）糖尿病特殊情況的飲食治療所謂糖尿病的特殊情況，包括糖尿病患者出現(xiàn)低血糖反應(yīng)和各種并發(fā)癥、經(jīng)歷手術(shù)、以及兒童期、妊娠期糖尿病等。1.低血糖反應(yīng)：當(dāng)糖尿病人的空腹血糖低于2.8mmol/L（或<50mg/dl）時(shí)，可發(fā)生低血糖反應(yīng)。2.酮癥酸中毒：如前所述，在使用胰島素治療糖尿?。?922年）之前，酮癥酸中毒、化膿性感染和結(jié)核病等是糖尿病的主要并發(fā)癥和死亡原因。其中，酮癥酸中毒是一種嚴(yán)重的急性并發(fā)癥。4.糖尿病人手術(shù)時(shí)的處理：我們知道，在患糖尿病時(shí)，由于病人缺乏胰島素，故腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素和甲狀腺素的作用相對(duì)增強(qiáng)，因此，可以導(dǎo)致體內(nèi)糖、脂肪、蛋白質(zhì)的合成代謝減弱，而分解代謝增強(qiáng)，病人可以出現(xiàn)負(fù)氮平衡；而在手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，由于交感神經(jīng)興奮，也可以使胰島素分泌減少，而腎上腺素、腎上腺皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素和甲狀腺素分泌增多，從而可以使體內(nèi)的合成代謝進(jìn)一步減弱，而分解代謝進(jìn)一步增強(qiáng)，并加重病人的負(fù)氮平衡狀態(tài)。5.糖尿病合并腎病：腎小球硬化癥是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，它是因糖尿病并發(fā)微血管病變所導(dǎo)致的腎臟疾病。其主要臨床表現(xiàn)有：蛋白尿、水腫、高血壓、血漿蛋白低下和血脂增高等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，最終可以導(dǎo)致腎功能衰竭。6.妊娠期糖尿?。喝焉锲谔悄虿∪说纳攀硵z入和胰島素用量，應(yīng)根據(jù)病人的血糖、尿糖情況，隨時(shí)予以調(diào)整，使之既能控制母體的糖尿病，又能為母體和發(fā)育中的胎兒提供充足的營(yíng)養(yǎng)。因此，不能過(guò)分限制飲食。7.兒童期糖尿病：兒童期糖尿病，一般病情比較嚴(yán)重，患兒多屬于胰島素依賴型（IDDM）的病人，必需使用胰島素治療。但一般情況下，如果治療得當(dāng)，患兒的壽命可與正常人一樣。（六）糖尿病飲食治療的實(shí)施原則1.對(duì)每例糖尿病人均需實(shí)施飲食治療；因?yàn)轱嬍持委熓侵委熖悄虿〉幕A(chǔ)治療措施。2.尊重病人的飲食習(xí)慣；在制訂糖尿病的飲食治療方案時(shí)，應(yīng)詳細(xì)了解病人的飲食習(xí)慣，以使糖尿病人的食譜，既能符合糖尿病的飲食治療原則，又能適應(yīng)糖尿病人的飲食習(xí)慣。3.應(yīng)終生堅(jiān)持飲食治