蕁麻疹和藥物性皮炎-蕁麻疹的診療（皮膚性病學(xué)課件）

蕁麻疹和藥物性皮炎蕁麻疹藥物性皮炎12Part1蕁麻疹蕁麻疹蕁麻疹(ulticaria)俗稱風(fēng)疹塊，是由于皮膚、粘膜小血管反應(yīng)性擴(kuò)張及滲透性增加而產(chǎn)生的一種局限性水腫反應(yīng)。蕁麻疹病因蕁麻疹病因食物

魚、蝦、蟹、蛋，香料調(diào)味品。吸入物昆蟲、花粉、羽毛、皮屑、塵、煙。感染病毒、細(xì)菌、真菌和寄生蟲。物理因素冷熱、日光、摩擦和壓力。藥物青霉素、磺胺類、痢特靈、血清疫苗、阿司匹林等。其它內(nèi)分泌疾病、精神、遺傳因素。蕁麻疹發(fā)病機(jī)制一、變態(tài)反應(yīng)——I、II、III型變態(tài)反應(yīng)所致，大多為I，少數(shù)為II、IIII：大多由食物過(guò)敏所致/II：抗原性的藥物/輸血反應(yīng)

III：血清病型蕁麻疹/感染蕁麻疹發(fā)病機(jī)制二、非變態(tài)反應(yīng)性1、引起組胺釋放的物質(zhì)組胺釋放類食物食用不新鮮的食物----堿性多肽精神緊張--------乙酰膽堿釋放2、日光、溫?zé)?、機(jī)械刺激，刺激肥大細(xì)胞釋放組胺3、遺傳因素蕁麻疹臨床表現(xiàn)（一）急性自發(fā)性蕁麻疹（1）起病急，自發(fā)性風(fēng)團(tuán)和（或）血管性水腫<6周（2）風(fēng)團(tuán)持續(xù)時(shí)間<24h（3）嚴(yán)重者伴過(guò)敏性休克及全身癥狀喉頭粘膜水腫→呼吸困難、窒息胃腸道粘膜水腫→腹痛、腹瀉里急后重、粘液稀便過(guò)敏性休克→心慌、煩躁、惡心、嘔吐、血壓下降伴嚴(yán)重感染或敗血癥時(shí)→伴高熱、寒戰(zhàn)、脈速等全身中毒癥狀（4）病因多明確，如感染、食物、藥物蕁麻疹臨床表現(xiàn)（二）慢性自發(fā)性蕁麻疹（1）自發(fā)性風(fēng)團(tuán)和（或）血管性水腫，每周≥2次，>6周，長(zhǎng)達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年（2）全身癥狀輕（3）病因多不明確，約75%找不到原因（4）反復(fù)發(fā)作，部分晨起或睡前加重蕁麻疹（三）特殊類型蕁麻疹1.皮膚劃痕癥：（1）又稱人工蕁麻疹（1）用手搔抓或鈍器劃皮膚，沿劃痕出現(xiàn)條狀隆起，伴瘙癢，但不久可消退（2）遲發(fā)型數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，6～8h高峰，持續(xù)時(shí)間<48h蕁麻疹2.冷接觸性蕁麻疹（1）分為家族性和獲得性（2）接觸冷風(fēng)、冷水或冷物在暴露或接觸部位產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)（3）嚴(yán)重者可出現(xiàn)胸悶、心悸等全身癥狀蕁麻疹3.日光性蕁麻疹（1）日光照射后數(shù)分鐘，暴露部位紅斑、風(fēng)團(tuán)（2）中波、長(zhǎng)波紫外線或可見(jiàn)光、人造光引起，波長(zhǎng)300nm最敏感（3）重者可出現(xiàn)全身癥狀蕁麻疹4.延遲壓力性蕁麻疹（1）皮膚受壓0.5-24h局部發(fā)生水腫性斑塊（2）易發(fā)生于掌、跖、臀部及腰帶處5.熱性蕁麻疹（1）局限性熱蕁麻疹和延遲性家族性熱性蕁麻疹（2）接觸任何形式熱度，接局部瘙癢和風(fēng)團(tuán)，前者受熱后數(shù)分鐘突發(fā)風(fēng)團(tuán)和紅斑，伴瘙癢和刺痛，持續(xù)1h，后者多年幼開始發(fā)病，與遺傳相關(guān)，風(fēng)團(tuán)常在受熱后2h左右發(fā)生，4-6h達(dá)到高峰，多持續(xù)12h蕁麻疹6.膽堿能性蕁麻疹（1）運(yùn)動(dòng)、受熱、情緒緊張、進(jìn)食熱飲或乙醇飲料后（2）1～3mm小風(fēng)團(tuán)，散發(fā)不融合（3）劇癢、麻刺感或燒灼感，30～60min內(nèi)消退（4）偶伴乙酰膽堿全身癥狀（如流涎、頭痛、脈緩、瞳孔縮小及痙攣性腹痛、腹瀉等）蕁麻疹7.接觸性蕁麻疹（1）直接接觸變應(yīng)原出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)和紅斑（2）可由食物防腐劑、添加劑等引起蕁麻疹8.水源性蕁麻疹（1）皮膚接觸水部位出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，與水溫?zé)o關(guān)（2）伴瘙癢，持續(xù)時(shí)間<1h蕁麻疹9.血管性水腫，又稱巨大蕁麻疹，是一種發(fā)生于皮下疏松組織或黏膜（如眼瞼、口唇、外生殖器）的局限性水腫，分為獲得性和遺傳性。蕁麻疹診斷發(fā)生及消退迅速的紅斑、風(fēng)團(tuán)消退后不留痕跡鑒別診斷丘疹性蕁麻疹蕁麻疹性血管炎伴腹痛或腹瀉者，應(yīng)與急腹癥與胃腸炎鑒別伴高熱和中毒癥狀，應(yīng)考慮合并嚴(yán)重感染蕁麻疹預(yù)防和治療治療原則：抗過(guò)敏和對(duì)癥治療一、一般治療： 排除病因，如對(duì)由藥物、食物引起的，應(yīng)停用可疑致敏物，并且多飲水，以利排泄。

二、內(nèi)用藥物治療1.急性自發(fā)性蕁麻疹（1）首選第二代H1受體拮抗劑。蕁麻疹（2）對(duì)癥治療：維生素C及鈣劑腹痛:阿托品,654-2等解痙伴感染:有效足量抗生素（3）伴有休克、喉頭水腫及呼吸困難者，應(yīng)立即搶救休克：0.1%腎上腺素0.5-1.0ml皮下或im+抗組胺劑+皮質(zhì)激素(地塞米松5-10mgim或ivdrip)，收縮壓仍低于80mmHg,給以升壓藥支氣管痙攣:氨茶堿/吸氧/皮質(zhì)激素，喉頭水腫呼吸受阻，行氣管切開心跳驟停，行心肺復(fù)蘇蕁麻疹2.慢性自發(fā)性蕁麻疹（注意幽門螺桿菌、甲狀腺功能異常等）（1）首選第二代H1受體拮抗劑，給藥時(shí)間根據(jù)風(fēng)團(tuán)發(fā)生的時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，起效后需維持治療，風(fēng)團(tuán)控制后繼續(xù)用藥并逐漸減量。（2）一種無(wú)效，可聯(lián)用或交替使用2-3種抗組胺藥物。（3）頑固性蕁麻疹可聯(lián)用H2受體拮抗劑。3.特殊類型蕁麻疹在第二代H1受體拮抗劑基礎(chǔ)上，不同類型可聯(lián)合使用不同藥物。蕁麻疹三、外用療法風(fēng)團(tuán)癢時(shí)：可用爐甘石劑等冷性蕁麻疹：寒冷脫敏療法日光性蕁麻疹：外用遮光劑、5%對(duì)氨基苯甲酸酊（霜）、5%二氧化鈦霜蕁麻疹患者男性，29歲。全身皮疹瘙癢2天伴頭昏、心慌1小時(shí)。患者3天前突起全身皮膚瘙癢，起風(fēng)團(tuán)、紅斑，自行口服撲爾敏后癥狀稍減輕，原皮疹較前消退，次日于全身皮膚出現(xiàn)相同皮疹，皮疹不斷新發(fā)，時(shí)起時(shí)落，此起彼伏，蔓延至全身，瘙癢較前加劇，伴陣發(fā)性腹痛，無(wú)腹瀉。1小時(shí)前出現(xiàn)頭昏、心慌、胸悶。追問(wèn)病史，患者起疹前一周因皮膚扎傷行TAT治療。查體：測(cè)T36.3℃，P90次/分，R22次/分，BP80/60mmHg。腹部平軟、臍周輕壓痛、無(wú)反跳痛，腸鳴音活躍。面頸部、軀干、四肢見(jiàn)大片不規(guī)則的紅斑、風(fēng)團(tuán)，壓可退色。1、診斷與診斷依據(jù)？2、鑒別診斷？3、治療方案？蕁麻疹和藥物性皮炎蕁麻疹藥物性皮炎12Part2藥物性皮炎藥物性皮炎藥疹（drugeruption）：也稱藥物性皮炎，是藥物通過(guò)口服、注射、吸入等途徑進(jìn)入人體后引起的皮膚、黏膜炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重者可累及其他系統(tǒng)。藥物性皮炎病因是藥三分毒甲之蜜糖乙之砒霜藥物性皮炎（一）變態(tài)反應(yīng)包括多數(shù)藥疹。1.各型變態(tài)反應(yīng)參與的藥疹表現(xiàn)為不同的臨床特征Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)：蕁麻疹型藥疹、血管神經(jīng)性水腫及過(guò)敏性休克等。Ⅱ型變態(tài)反應(yīng)：血小板減少型紫癜型藥疹、藥物性溶血性貧血及粒細(xì)胞減少等。Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)：血管炎型藥疹、血清病樣綜合征等。Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)：剝脫性皮炎型藥疹、麻疹型及濕疹型藥疹等。藥物性皮炎2.變態(tài)反應(yīng)性藥疹的特點(diǎn)①只發(fā)生于少數(shù)過(guò)敏體質(zhì)者；②有潛伏期，首次用藥4～20天出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，再次用藥，數(shù)分鐘至24小時(shí)內(nèi)即可發(fā)??；③病情的輕重與藥物的藥理及毒理作用、劑量無(wú)相關(guān)性；④有交叉過(guò)敏或多價(jià)過(guò)敏現(xiàn)象；⑤臨床表現(xiàn)復(fù)雜，皮損形態(tài)各異，同種藥物致敏同一患者在不同時(shí)期可發(fā)生不同類型藥疹；⑥病程自限性，停止使用致敏藥物后病情較輕者可好轉(zhuǎn)；⑦抗過(guò)敏藥和糖皮質(zhì)激素有效。藥物性皮炎（二）非變態(tài)反應(yīng)性藥疹此類藥疹較少見(jiàn)?？赡艿陌l(fā)病機(jī)制：①藥理作用；②過(guò)量反應(yīng)與蓄積作用；③參與藥物代謝的酶缺陷或抑制；④藥物不良反應(yīng)及菌群失調(diào)；⑤藥物的相互作用；⑥藥物使已存在的皮膚病激發(fā)。藥物性皮炎臨床表現(xiàn)——復(fù)雜多變不同藥物可引起同種或不同種類藥疹同一種藥物對(duì)不同患者可引起不同類型藥疹同一種藥物在患者不同時(shí)期也可引起不同類型藥疹藥物性皮炎臨床表現(xiàn)1.固定型藥疹（1）解熱鎮(zhèn)痛類、磺胺類、巴比妥類和四環(huán)素類誘發(fā)（2）局限性、圓形或類圓形水腫性字紅斑，直徑1-4cm，重者中心出現(xiàn)大皰，如再次服用該藥，可在原部位再次出現(xiàn)類似皮疹（3）好發(fā)于口腔和生殖器皮膚黏膜交界處（4）停藥后7-10天消退，留有灰黑色色素沉著（5）多無(wú)全身癥狀固定部位固定疹形藥物性皮炎藥物性皮炎2.蕁麻疹型藥疹（1）血清制品、青霉素、頭孢類誘發(fā)（2）類似急性蕁麻疹，但色鮮紅，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，劇癢，可出現(xiàn)血清病樣反應(yīng)（如發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、淋巴結(jié)腫大甚至蛋白尿）（3）一般為急性，對(duì)于長(zhǎng)期、微量接觸者可表現(xiàn)為慢性（4）嚴(yán)重病例可表現(xiàn)為過(guò)敏性休克（5）2種發(fā)病機(jī)制均可引起藥物性皮炎3.發(fā)疹型或麻疹/猩紅熱型藥疹：（1）最常見(jiàn)，多由青霉素、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類及巴比妥類誘發(fā)（2）多于用藥7d內(nèi)出現(xiàn)（3）麻疹樣藥疹為針頭至米粒大小紅色斑丘疹，散在或密集對(duì)稱

分布，軀干為主猩紅熱樣藥疹皮損為彌漫性分布的鮮紅斑或斑丘疹，密集對(duì)

稱分布，常從面頸部向四肢、軀干蔓延，皮損可融合，尤以

皺褶部位或四肢區(qū)側(cè)更為明顯（4）伴明顯瘙癢（5）可伴發(fā)熱等全身癥狀藥物性皮炎藥物性皮炎藥物性皮炎4.濕疹型藥疹:多由外用抗生素藥物致敏引起接觸性皮炎，然后攝入同樣或相似藥物引起皮損為下肢或泛發(fā)性粟粒大小丘疹、丘皰疹、融合成片，有糜爛、滲出、脫屑，可呈慢性

化表現(xiàn)全身癥狀輕，伴不同程度瘙癢病程長(zhǎng)達(dá)1月以上你見(jiàn)過(guò)青霉素軟膏嗎藥物性皮炎5.紫癜型藥疹:抗生素、巴比妥類和利尿劑誘發(fā)雙下肢瘀點(diǎn)、瘀斑藥物性皮炎6.多形紅斑型：多由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類及巴比妥類引起。皮損為豌豆至蠶豆大小橢圓形水腫性紅斑，中央水皰呈紫紅色，呈虹膜現(xiàn)象。輕癥皮疹多對(duì)稱分布，好發(fā)于四肢伸側(cè)重癥可在口腔、鼻、眼、會(huì)陰部出現(xiàn)水皰、糜爛，劇烈疼痛，可伴高熱，白細(xì)胞升高，肝腎功損害，全身癥狀明顯，病程4-6周，可致死自覺(jué)瘙癢藥物性皮炎藥物性皮炎藥物性皮炎藥物性皮炎7.大皰性表皮松解型：最嚴(yán)重的一型，重癥藥疹之一。常由磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛類、抗生素類巴比妥類等引起。起病急驟，部分病例開始時(shí)多似多形紅斑型或固定型藥疹，皮疹為彌漫性紫紅或暗紅色斑片迅速波及全身。在紅斑處出現(xiàn)大小不等的松馳性水皰或大皰，Nikolsky’s征(+)。表現(xiàn)呈燙傷樣。皮損全身廣泛，病程長(zhǎng)。口、眼、呼吸道及消化道黏膜大片壞死，觸痛明顯。發(fā)生率較低，但病情危重，全身中毒癥狀嚴(yán)重，可發(fā)生高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、譫妄等，可因繼發(fā)感染、肝腎衰竭、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)臟出血等致死。預(yù)后不良，死亡率高。藥物性皮炎藥物性皮炎藥物性皮炎8.剝脫性皮炎或紅皮病型：為重癥藥疹之一。多由磺胺類、巴比妥類、抗癲藥（如苯妥因鈉、卡馬西平等）、解熱鎮(zhèn)痛類及抗生素等藥引起。此型藥疹多是長(zhǎng)期用藥后發(fā)生，首次發(fā)病者潛伏期20天左右。有的病例是在麻疹樣、猩紅熱樣或濕疹樣藥疹的基礎(chǔ)上，繼續(xù)用藥治療不當(dāng)所致。藥物性皮炎8.剝脫性皮炎或紅皮病型：為重癥藥疹之一?；蛐杉t熱樣，逐漸加重，融合成彌漫性潮紅、腫脹，尤以面部及手足部最重?？捎星鸢捳罨蛩挘槊訝€、少量滲液。2～3周左右，皮膚紅腫漸消退，全身出現(xiàn)大片葉狀鱗屑剝脫，粘膜亦受累，手足部呈手套或襪套狀剝脫，頭發(fā)、甲可脫落（病愈后可再生）。全身皮損泛發(fā)，多伴有明顯全身癥狀，可有內(nèi)臟受損，可致死亡。病程長(zhǎng)，可達(dá)2月以上。藥物性皮炎藥物性皮炎9.痤瘡樣藥疹：多由長(zhǎng)期服用碘劑、溴劑、糖皮質(zhì)激素制劑、避孕藥及異煙肼等引起。潛伏期較長(zhǎng)，皮疹表現(xiàn)為毛囊性丘疹、丘膿皰疹等痤瘡樣皮疹。多見(jiàn)于面部及胸背部。病程進(jìn)展緩慢。一般無(wú)全身癥狀。長(zhǎng)期用溴劑者可發(fā)展成肉芽腫樣損害。藥物性皮炎10.光感性藥疹：多由于使用冬眠靈、磺胺、四環(huán)素類、灰黃霉素、補(bǔ)骨脂及甲氧補(bǔ)骨脂素、喹諾酮類、吩噻嗪類及避孕藥等，經(jīng)日光或紫外線照射后而發(fā)病。光毒性藥疹似曬斑，可發(fā)生于所有人，皮損局限于暴露部位光變態(tài)反應(yīng)性藥疹僅見(jiàn)于少數(shù)表現(xiàn)為暴露部位呈濕疹樣皮疹，也可發(fā)生于非暴露部位藥物性皮炎藥物性皮炎重癥藥疹：大皰性表皮松解型重癥多形紅斑型剝脫性皮炎型此外尚有其他形態(tài)藥疹：黃褐斑色素沉著紅斑性狼瘡樣反應(yīng)天皰瘡樣等。藥物性皮炎診斷依據(jù)：①用藥史；②有一定的潛伏期；③除固定型外，皮疹多對(duì)稱分布，顏色鮮紅；④瘙癢明顯；⑤?？梢伤幬锝?jīng)治療后很快好轉(zhuǎn)。藥物性皮炎鑒別診斷：①麻疹樣或猩紅熱樣藥疹應(yīng)與麻疹或猩紅熱鑒別；②大皰性表皮松解型藥疹應(yīng)與金葡菌性燙傷樣皮膚綜合征鑒別；③生殖器部位的固定藥疹出現(xiàn)破潰時(shí)應(yīng)與生殖器皰疹、硬下疳、軟下疳鑒別。藥物性皮炎預(yù)防：1.用藥前詳細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏史；2.對(duì)青、鏈霉素、普魯卡因應(yīng)作皮試；3.注意藥疹的前驅(qū)癥狀，如出現(xiàn)發(fā)熱、瘙癢、輕度紅斑等