Game13未成年人用戶家長監(jiān)控服務(wù)申請(qǐng)書

Game13未成年人用戶家長監(jiān)控服務(wù)申請(qǐng)書北京金剛游科技有限公司：本人發(fā)現(xiàn)被申請(qǐng)人是北京金剛游科技有限公司（下稱“Game13”）運(yùn)營的下列網(wǎng)絡(luò)游戲的用戶，請(qǐng)Game13按照國家新聞出版總署頒布的《網(wǎng)絡(luò)游戲未成年人防沉迷系統(tǒng)》對(duì)被申請(qǐng)人的下列游戲賬號(hào)實(shí)施限制措施：網(wǎng)絡(luò)游戲名稱游戲賬號(hào)游戲角色名稱經(jīng)常登錄地點(diǎn)常用IP地址（可選）□網(wǎng)吧□家□其他□網(wǎng)吧□家□其他□網(wǎng)吧□家□其他被申請(qǐng)人的其他情況（可選）申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人關(guān)系：申請(qǐng)人（附件1）姓名性別民族聯(lián)系電話QQ號(hào)碼電子郵箱住所郵政編碼被申請(qǐng)人（附件2）姓名性別民族聯(lián)系電話QQ號(hào)碼電子郵箱住所郵政編碼雙方關(guān)系申請(qǐng)人是被申請(qǐng)人的家長，雙方是監(jiān)護(hù)人與被監(jiān)護(hù)人的關(guān)系（附件3）申請(qǐng)實(shí)施限制措施：□措施A根據(jù)監(jiān)護(hù)人意愿屏蔽相關(guān)游戲應(yīng)用登陸?！醮胧〣登錄、修改密碼等操作將發(fā)通知郵件至申請(qǐng)人電子郵箱：。本人承諾：本人將及時(shí)主動(dòng)地按貴公司之需要向貴公司提供與被申請(qǐng)控制帳號(hào)（“被申請(qǐng)帳號(hào)”）有關(guān)的證據(jù)材料，并保證其真實(shí)有效性。若第三方對(duì)本人申請(qǐng)控制的帳號(hào)提出權(quán)屬異議，本人同意并授權(quán)貴公司向該第三方或法院提供本人提供給貴公司的材料。本人了解并承諾：貴公司對(duì)被申請(qǐng)帳號(hào)的調(diào)查和控制措施均是應(yīng)本人申請(qǐng)所為，本人自愿承擔(dān)貴公司因?qū)Ρ簧暾?qǐng)帳號(hào)采取措施遭受的任何損失（包括但不限于罰款、訴訟費(fèi)用、民事賠償?shù)龋?。特此申?qǐng)。 申請(qǐng)人(手寫簽名)： 年月日

附件1＊請(qǐng)將申請(qǐng)人的證件復(fù)印到此單元格(身份證及戶口本)

附件2＊請(qǐng)將被申請(qǐng)人的證件復(fù)印到此單元格(身份證及戶口本)

附件3監(jiān)護(hù)法律關(guān)系證明北京金剛游科技有限公司：姓名，性別，出生年月年月，民族，住所：，身份證號(hào)：。與姓名，性別，出生年月年月，民族，住所：，身份證號(hào)：。是關(guān)系，在法律上屬于監(jiān)護(hù)人與被監(jiān)護(hù)人的關(guān)系。如有疑問，請(qǐng)與我局（所）民警（姓名）聯(lián)系：警官證號(hào)：聯(lián)系電話：聯(lián)系地址：郵政編碼：特此證明?！痢痢凉簿帧痢痢僚沙鏊ㄉw章）二○一○年月日申請(qǐng)人（手寫簽名）：被申請(qǐng)人（手寫簽名）：附件4賬號(hào)歸屬權(quán)聲明北京金剛游科技有限公司：姓名，性別，出生年月年月，民族，住所：，身份證號(hào)：。是北京金剛游科技有限公司（下稱“Game13”）運(yùn)營的下列網(wǎng)絡(luò)游戲的用戶，賬戶信息屬實(shí)：網(wǎng)絡(luò)游戲名稱游戲賬號(hào)游戲角色名稱本人承諾上述信息一切屬實(shí)，且上述賬號(hào)確為申請(qǐng)人所監(jiān)護(hù)人所有或注冊(cè)，如因上述聲明虛假而導(dǎo)致北京金剛游科技有限公司遭受第三人投訴、追訴的，一切責(zé)任由申請(qǐng)人承擔(dān)。申請(qǐng)人（手寫簽名）：被申請(qǐng)人（手寫簽名）：二○一○年月日附件5授權(quán)書北京金剛游科技有限公司： 本人姓名：性別：民族：身份證號(hào)碼：，本人在此聲明：如貴公司按照本人申請(qǐng)要求對(duì)被監(jiān)護(hù)人姓名：性別：民族：身份證號(hào)碼：所使用的游戲帳號(hào)（“被申請(qǐng)帳號(hào)”）采取控制措施或其他調(diào)查措施后，一旦有第三人對(duì)貴公司的行為提出異議，本人同意并授權(quán)貴公司將本人的真實(shí)身份資