產(chǎn)后出血的管理課件

產(chǎn)后出血的管理

XXX2017xx.xx產(chǎn)后出血的管理1目錄1

產(chǎn)后出血的定義、原因及流行病學(xué)2產(chǎn)后出血的預(yù)防3產(chǎn)后出血的處理目錄1產(chǎn)后出血的定義、2產(chǎn)后出血的預(yù)防3產(chǎn)后出血的處理21

產(chǎn)后出血的定義、原因及流行病學(xué)1產(chǎn)后出血的定義、原因及流行病學(xué)3PPH的定義產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者出血>500ml，剖宮產(chǎn)>1000ml嚴(yán)重產(chǎn)后出血（sPPH）：出血量>1000ml難治性產(chǎn)后出血(iPPH)：宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，而需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志，2014,49（9）:641-6.PPH的定義產(chǎn)后出血：胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)，陰道分娩者出血>4嚴(yán)重產(chǎn)后出血:定義不統(tǒng)一病因需要強(qiáng)化治療有器官功能不全的證據(jù)需要切除子宮需要輸血嚴(yán)重產(chǎn)后出血:定義不統(tǒng)一病因5機(jī)理子宮血流：500-700ml/min或者15-17%心輸出量止血機(jī)理：

肌層收縮

蛻膜局部止血因子

組織因子,I型纖溶酶激活抑制劑PPH：一種或兩種機(jī)理

收縮異常,胎盤不全剝離,損傷,凝血異常機(jī)理子宮血流：500-700ml/min或者15-6PPH的原因?qū)m縮乏力占70%全子宮–最常見局部–子宮下段子宮內(nèi)翻高危因素：全身性疾病、產(chǎn)程過長、子宮肌瘤等胎盤因素占10%

陰道產(chǎn),宮頸裂傷外科切口,切口撕裂,周圍血腫

軟產(chǎn)道損傷占20%

高危因素：急產(chǎn)、胎位異常等凝血因素占1%與PPH互為因果AyadiAMEetal.ExpertRevObstetGynecol，2013,8（6）:525-537.PPH的原因?qū)m縮乏力占70%AyadiAMEeta7全球PPH發(fā)病率PPH：失血>500mlCalvertC,etal.PLosOne,2012,7:e41114.全球PPH發(fā)病率PPH：失血>500mlCalvertC,8sPPH發(fā)病率sPPH：失血>1000mlCalvertC,etal.PLosOne,2012,7:e41114.sPPH發(fā)病率sPPH：失血>1000mlCalvertC9PPH是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因我國孕產(chǎn)婦死亡率為22/10萬27%的孕婦死亡原因?yàn)镻PH每年78000名孕婦死于PPH，平均7min有一名孕婦死亡死于PPH1、中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì).我國孕產(chǎn)婦死亡率提前一年實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國千年發(fā)展目標(biāo)（2015-3-20）

2、SayLetal.lancetglobalhealth,2014:323-33.3、PottsM,etal.Lancet,2010,375:1762-3.PPH是孕產(chǎn)婦死亡的首要原因我國孕產(chǎn)婦死亡率為22/10萬110產(chǎn)科相關(guān)死亡產(chǎn)科相關(guān)死亡11失血程度分級I度失血:失血量<15%生命體征通常平穩(wěn)

II度失血:失血量15-30%心跳過速100-120,呼吸20-24皮膚濕冷,毛細(xì)血管再灌注減少III度失血:失血量30-40%血壓顯著下降(20-30%),神志改變心跳過速>120,呼吸>24,尿量減少IV度失血:失血量>40%血壓嚴(yán)重下降(20-30%),神志改變SBP<90mmHg,心率>120,呼吸>24少尿或無尿,皮溫低、蒼白,毛細(xì)血管灌注更少M(fèi).BelfortMD,UpToDate–OverviewofPPH(May2016)失血程度分級I度失血:失血量<15%M.Belfor12產(chǎn)后出血死亡原因出血量估計(jì)不足/忽視，直至患者生命體征十分不平穩(wěn)

期待出血“很快止血”

延誤呼叫上級醫(yī)生對病人進(jìn)行評估

反復(fù)使用同一操作/藥物止血(如D&C,麥角新堿)，而不是根據(jù)流程進(jìn)一步處理未使用宮腔填塞球囊、B-lynch縫合、介入、子宮切除等方法ElliottMain,MD,Chair,CaliforniaPregnancyAssociatedMortalityReviewCommittee:personalcommunication(January2009)產(chǎn)后出血死亡原因出血量估計(jì)不足/忽視，直至患者生命體征十分不132產(chǎn)后出血的預(yù)防2產(chǎn)后出血的預(yù)防14治療基礎(chǔ)疾病一高危孕婦轉(zhuǎn)診二中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志，2014,49（9）:641-6.加強(qiáng)孕期保健治療基礎(chǔ)疾病一高危孕婦轉(zhuǎn)診二中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.積極處理第三產(chǎn)程1.預(yù)防性使用縮宮劑2.延遲鉗夾臍帶和控制性牽拉臍帶3.預(yù)防性子宮按摩中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.中華婦產(chǎn)科雜志，2014,49（9）:641-6.積極處理第三產(chǎn)程1.預(yù)防性使用縮宮劑中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)16積極處理vs期待治療第三產(chǎn)程處理失血*>500mls失血*>1000mls期待(n=3126)13.6%2.6%積極(n=3158)**5.2%1.7%17*臨床常常低估出血量34-50%Prendiville,Elbourne,McDonald,TheCochraneLibraryissue3,2003**縮宮素,麥角新堿積極處理vs期待治療第三產(chǎn)程處理失血*失血*期待(n=3積極處理第三產(chǎn)程1、預(yù)防性宮縮劑:

RCOG&SOGC強(qiáng)烈推薦，可減少50%的PPH縮宮素

、米索、卡貝縮宮素、麥角新堿2、立即鉗夾臍帶:根據(jù)新生兒情況

3、控制性臍帶牽拉:無益處(TRACOR研究,n=2005)PPH(牽拉vs不牽拉) 9.8%vs10.3%,RR0.95,95%CI0.79–1.15手取胎盤減少 4.2%vs6.1%,RR0.69,95%CI0.53–0.90第三產(chǎn)程縮短4.5%vs14.3%,RR0.31,95%CI0.25–0.39積極處理第三產(chǎn)程1、預(yù)防性宮縮劑:183產(chǎn)后出血的處理3產(chǎn)后出血的處理19PPH處理目標(biāo)保證血容量=>重要臟器灌注保證足夠的組織供氧

預(yù)防/逆轉(zhuǎn)凝血異常預(yù)防/逆轉(zhuǎn)PPH的病因減少有創(chuàng)操作減少輸血子宮切除,但先采取其他措施M.BelfortMD,UpToDate–OverviewofPPH(May2016)PPH處理目標(biāo)保證血容量=>重要臟器灌注M.Belfor20PPH：產(chǎn)科急癥求助!!!–啟動(dòng)產(chǎn)科應(yīng)急預(yù)案呼叫相關(guān)人員到場

：

人員,麻醉師,產(chǎn)科醫(yī)生,藥房,血庫準(zhǔn)備合適的器械：搶救車其他準(zhǔn)備：

根>>手術(shù)室,血液,超聲尋找出血原因PPH：產(chǎn)科急癥求助!!!–啟動(dòng)產(chǎn)科應(yīng)急預(yù)案21PPH：藥物治療縮宮素10-30mIuIMorIV麥角新堿0.2mgIMq2-4hx3欣母沛250mcgIMq15minx8米索800-1000mcg肛塞q6h如果子宮收縮好，考慮其他的出血原因PPH：藥物治療縮宮素10-30mIuIMorIV22PPH：外科處理考慮送入手術(shù)室

宮縮??→子宮按摩胎膜殘留:D&C子宮下段/植入/宮縮乏力：Bakri損傷：排除還是無法看清??介入放射,動(dòng)脈栓塞,子宮切除PPH：外科處理考慮送入手術(shù)室23胎盤殘留的B超表現(xiàn)?胎盤殘留的B超表現(xiàn)?24球囊填塞產(chǎn)生一種由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的壓力，達(dá)到壓迫止血作用需要一定的子宮收縮，可用于陰道分娩和剖宮產(chǎn)通常300ml左右即可止血,500ml是遠(yuǎn)遠(yuǎn)足夠了的球囊填塞產(chǎn)生一種由宮腔內(nèi)向?qū)m腔外的壓力，需要一定的子宮收縮，25Bakri球囊放置放置前留置導(dǎo)尿管放置前清空胎盤殘留和血塊Bakri球囊放置放置前留置導(dǎo)尿管26Bakri球囊止血成功率作者期刊日期病例數(shù)結(jié)果(成功率)Bakri.IJGO20014100%(4/4)DoumouchtsisOGS2007162(綜述）84%Dabelea.AJP20072090%(18/20)EnoraLAJOG20124386%LauraAOGS20122487.5%GronvallMAOGS20135086%王子蓮中華婦產(chǎn)201310993.6%BarisJPM20143479.4%AlkisTJOG20154791.4%BrownHIJGO20165895%Bakri球囊止血成功率作者期刊日期病例數(shù)結(jié)果(成功率)Ba27Bakri球囊減少失血量P=0.001李相宜等.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2016,22(6):763-766.Bakri球囊減少失血量P=0.001李相宜等.國際醫(yī)藥衛(wèi)28Bakri球囊降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)十萬分之P=0.01LoA,etal.JMaternFetalNeonatalMed.2016Jul29:1-4.Bakri球囊降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)十萬分之P=0.01LoA,29Bakri球囊減少手術(shù)時(shí)間魏素梅等.四川醫(yī)學(xué),2016,37(04):361-363.P=0.04Bakri球囊減少手術(shù)時(shí)間魏素梅等.四川醫(yī)學(xué),2016,330Bakri球囊減少住院時(shí)間P=0.01魏素梅等.四川醫(yī)學(xué),2016,37(04):361-363.Bakri球囊減少住院時(shí)間P=0.01魏素梅等.四川醫(yī)學(xué),31早期使用Bakri球囊減少不良事件P<0.01HowardTF,etal.AJOG,2015,213:239.e1-3.早期使用Bakri球囊減少不良事件P<0.01Howard32早期使用Bakri球囊增加成功率王子蓮等.中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(9):670-675.P<0.05早期使用Bakri球囊增加成功率王子蓮等.中華婦產(chǎn)科雜志33盡早使用Bakri球囊Bakri應(yīng)該在出血30min內(nèi)或者失血達(dá)到1000ml時(shí)就使用盡早使用Bakri球囊Bakri應(yīng)該在出血30min內(nèi)或者失34ACOG：搶救車中常規(guī)備子宮填塞球囊產(chǎn)后出血搶救車須備有…以及子宮填塞球囊…MainEK,etal.ObstetGynecol,2015,126(1):155-62.ACOG：搶救車中常規(guī)備子宮填塞球囊產(chǎn)后出血搶救車須備有…以35藥物無效時(shí)首選子宮填塞球囊藥物無效時(shí)首選子宮填塞球囊36手術(shù)處理手術(shù)處理37B-lynch縫合效果B-lynch縫合有效性為91.7%DoumouchtsisSK,etal.ObstetGynecolSurv,2007;62(8):540-7.B-lynch縫合效果B-lynch縫合有效性為91.7%D38剖宮產(chǎn)止血：Bakri

vsB-lynchP>0.05KayaB,etal.ArchGynecolObstet.2016;294(3):511-7.剖宮產(chǎn)止血：BakrivsB-lynchP>0.05Ka39宮腔積膿子宮肌層侵蝕宮腔粘連子宮壞死并發(fā)癥B-lynch縫合并發(fā)癥DoumouchtsisSK,etal.ObstetGynecolSurv,2007;62(8):540-7.宮腔積膿子宮肌層侵蝕宮腔粘連子宮壞死并發(fā)癥B-lynch縫合手術(shù)處理手術(shù)處理41盆腔血管結(jié)扎效果盆腔血管結(jié)扎有效性為84.6%DoumouchtsisSK,etal.ObstetGynecolSurv,2007;62(8):540-7.盆腔血管結(jié)扎效果盆腔血管結(jié)扎有效性為84.6%Doumouc42神經(jīng)損傷闊韌帶損傷急性腸梗阻切口撕裂并發(fā)癥盆腔血管結(jié)扎并發(fā)癥DoumouchtsisSK,etal.ObstetGynecolSurv,2007;62(8):540-7.神經(jīng)損傷闊韌帶損傷急性腸梗阻切口撕裂并發(fā)癥盆腔血管結(jié)扎并發(fā)癥容量復(fù)蘇與血制品輸注晶體液全血壓積紅血小板新鮮冰凍血漿冷沉淀白蛋白容量復(fù)蘇與血制品輸注晶體液44復(fù)蘇晶體液:等張液維持SBP>90mmHg維持尿量>30ml/h晶體液(3-5L)可導(dǎo)致凝血異常與電解質(zhì)紊亂

膠體液(蛋白或羥乙基淀粉)輸血:

原則