休克患者監(jiān)測(cè)與護(hù)理課件

休克患者監(jiān)測(cè)與護(hù)理休克患者監(jiān)測(cè)與護(hù)理休克患者監(jiān)測(cè)與護(hù)理臨床場(chǎng)景男性，43歲，已婚，司機(jī)。因車禍2小時(shí)急診入院治療。測(cè)T38.3攝氏度，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg,CVP0.4kPa。病人極度煩躁、面色蒼白、肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左上腹為甚。1小時(shí)尿量7ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC25*109/L。腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蜌怏w，腹部x線檢查示膈下游離氣體。病人表情極度痛苦，情緒緊張。臨床場(chǎng)景男性，43歲，已婚，司機(jī)。因車禍2小時(shí)急診入院治療。測(cè)T38.3攝氏度，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg,CVP0.4kPa。病人極度煩躁、面色蒼白、肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左上腹為甚。1小時(shí)尿量7ml。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC25*109/L。腹腔穿刺抽出食物殘?jiān)蜌怏w，腹部x線檢查示膈下游離氣體。病人表情極度痛苦，情緒緊張。1.休克的概念2.休克的分類3.休克的病理生理4.休克患者的治療方法5.休克患者的護(hù)理休克綜合征各種強(qiáng)烈致病因素作用于機(jī)體引起有效循環(huán)血量急劇減少，重要器官微循環(huán)灌注不足，導(dǎo)致細(xì)胞功能紊亂的全身性病理過程。有效循環(huán)血量：指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。正常循環(huán)血量休克分類舉例低血容量性休克快速失血超過總血容量的20％；劇烈嘔吐感染性休克急性化膿性腹膜炎G-內(nèi)毒素，敗血癥心源性休克急性大面積心梗心輸出量急劇減少神經(jīng)源性休克劇烈疼痛血管擴(kuò)張，回心血量減少過敏性休克青霉素過敏毛細(xì)血管通透性增加按休克的原因分類分類舉例低血容量性休克大血管、臟器破裂心外阻塞性休克肺動(dòng)脈高壓心源性休克急性大面積心梗心輸出量急劇減少分布性休克感染、過敏、神經(jīng)源性按始動(dòng)因素分類分類血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)表現(xiàn)（皮溫）舉例外周血管心輸出量（CO）低排高阻型（低動(dòng)力型）收縮↓冷休克低血容量性心源性創(chuàng)傷性G-菌感染高排低阻型（高動(dòng)力型）擴(kuò)張N或↑暖休克G+菌感染低排低阻型擴(kuò)張↓血壓明顯下降休克失代償期按血流動(dòng)力學(xué)分類共同的病理生理各種休克共同的病理生理:共同點(diǎn)：有效循環(huán)血量相對(duì)或絕對(duì)不足

器官組織微循環(huán)的灌注障礙

微循環(huán)：微動(dòng)脈與微靜脈之間的血液循環(huán)。

功能：實(shí)現(xiàn)血液和組織之間的物質(zhì)交換。循環(huán)淤血期微循環(huán)凝血期微循環(huán)缺血期休克早期休克失代償期器官功能衰竭期休克期休克的病理生理微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）

休克早期的臨床表現(xiàn)及機(jī)制

微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血缺氧期）

休克期臨床表現(xiàn)及機(jī)制微循環(huán)衰竭期（彌散性血管內(nèi)凝血期）

微循環(huán)衰竭期DICMODS（多器官功能障礙）MODS又稱多系統(tǒng)器官功能衰竭（MSOF）:是指急性疾病過程中同時(shí)或序貫繼發(fā)兩個(gè)或更多的重要器官的功能障礙或衰竭,是休克病人的主要死因。

及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情

人體總血容量約占體重的10%?；颊呙}搏增快、血壓和呼吸正常，失血量約為總血容量的15%；

患者焦慮不安，脈率>100次/分，呼吸20～30次/分，收縮壓下降，脈壓減小，尿量尚可，失血量約為15%

～30%；

收縮壓降至75mmHg，且有精神淡漠和少尿，失血量大于30%～40%；

精神萎靡或昏迷，收縮壓降至75mmHg以下或難以測(cè)到，無尿，則失血量往往超過40%。出血或有效容量丟失的估計(jì)

休克前期休克期休克晚期失血量＜20%(<800ml)20~40%(800-1600ml)＞40%(>1600ml)神志煩躁不安淡漠昏迷口渴明顯很明顯無皮膚濕冷冰冷厥冷蒼白紫紺、花斑發(fā)紺明顯、瘀斑脈搏細(xì)速細(xì)速微弱血壓正常、脈壓減少進(jìn)行性下降測(cè)不出呼吸增快淺促微弱尿量正常或減少減少無尿靜脈無塌陷塌陷，充盈緩塌陷，充盈更緩其他出血臨床表現(xiàn)

治療原則積極處理原發(fā)病立即控制創(chuàng)傷所致的大出血，保持安靜，通常不用鎮(zhèn)靜劑。急救：動(dòng)脈—指壓法、止血帶止血法局部—壓迫傷口、抬高受傷部位休克褲：在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時(shí)可能控制腹部和下肢出血。休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15S測(cè)量血壓一次，若血壓下降超過5mmHg應(yīng)停止放氣，重新注氣。

一般緊急措施指壓止血法:指壓止血法是指較大的動(dòng)脈出血后，用拇指壓住出血的血管上方（近心端），使血管被壓閉住，阻斷血液的來源。

顳動(dòng)脈壓迫止血法：用于頭頂及顳部動(dòng)脈出血。方法是用拇指或食指在耳前正對(duì)下頜關(guān)節(jié)處用力壓迫。

肱動(dòng)脈壓迫止血法：用于手、前臂及上臂下部的出血。方法是在病人上臂的前面或后面，用拇指或四指壓迫上臂內(nèi)側(cè)動(dòng)脈血管。

下肢出血：大小腿出血可壓迫股動(dòng)脈，壓迫點(diǎn)在腹股溝皺紋中點(diǎn)動(dòng)脈搏動(dòng)處，用手掌或拳向下方的股動(dòng)脈壓迫。足部出血可壓迫脛前動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。用兩手的拇指分別按壓于內(nèi)踝和跟骨之間的足背皺紋中點(diǎn)。

加墊屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在沒有骨折和關(guān)節(jié)損傷時(shí)，可采用屈肢加墊止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小適宜的墊子放在腋窩，上臂緊貼胸側(cè)，用三角巾、繃帶或腰帶固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窩或國(guó)窩加墊屈肢固定。

包扎止血法：包扎止血法是指用繃帶、三角巾、止血帶等物品，直接敷在傷口或結(jié)扎某一部位的處理措施。止血帶止血法：作為現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)四肢大出血的最后一種方法。這首先是因?yàn)榻^大多數(shù)四肢出血都可以前述的兩種方法止住，其次是因?yàn)橹寡獛е寡ū仨氄_操作，否則，不是根本止不住血，就是可能使傷肢遭受嚴(yán)重的損害。使用止血帶應(yīng)注意：部位：上臂外傷大出血應(yīng)扎在上臂上1/3處，前臂或手大出血應(yīng)扎在上臂的下1/3處，不能扎在上臂的中部，因該處神經(jīng)走行貼近肱骨，易被損傷。下肢外傷大出血應(yīng)扎在股骨中下1/3交界處。襯墊：使用止血帶的部位應(yīng)該有襯墊，否則會(huì)損傷皮膚?？稍谝路饷妫岩路?dāng)襯墊。松緊度：應(yīng)以出血停止，遠(yuǎn)端摸不到脈搏為合適。過松達(dá)不到止血目的，過緊會(huì)損傷組織。時(shí)間：一般不應(yīng)超過5小時(shí)，原則上每小時(shí)要放松一次，時(shí)間為1分鐘。標(biāo)記：使用止血帶者應(yīng)有明顯標(biāo)記記錄并貼在前額或胸前易發(fā)現(xiàn)部位，寫明時(shí)間。如立即送醫(yī)院，但必須當(dāng)面向值班人員說明扎止血帶時(shí)間和部位

一、補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量1專人護(hù)理。2迅速建立靜脈通路1-2條——關(guān)鍵性措施，穿刺困難時(shí)，中心靜脈插管，ＣＶＰ監(jiān)測(cè)。3合理補(bǔ)液先晶（鹽、糖液）后膠（全血、血漿）先快后慢BP結(jié)合CVP指導(dǎo)補(bǔ)液用藥時(shí)注意濃度、速度及配伍禁忌4記錄24h出入量以供參考。5密觀病情變化，隨時(shí)調(diào)整輸液量及速度。CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全血容量相對(duì)過多強(qiáng)心，糾正酸中毒舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)及時(shí)、快速、足量根據(jù)BP、CVP、尿量判斷補(bǔ)液量先晶后膠

處理原則（補(bǔ)充血容量）最基本、最首要的措施CVP（cmH2o）PCWP（mmHg）原因處理<5<5血容量不足積極擴(kuò)容<12<15血容量仍不足繼續(xù)擴(kuò)容12-1815-18血容量已接近，正?；蛞颜＿m當(dāng)限制補(bǔ)液12-1820-25肺充血限制輸液，應(yīng)用擴(kuò)血管的藥物12-18>25肺水腫嚴(yán)格限制輸液，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管的藥物

補(bǔ)液指導(dǎo)兩個(gè)知識(shí)點(diǎn)：1.補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)：取等滲鹽水100-200ml,于5-10分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高0.29-0.49kpa(3-5cmH2o),則提示心功能不全。2.肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）反應(yīng)肺靜脈、左心房和左心室的功能，正常值：6-15mmHg(0.8-2.0KPa)有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

什么是PiCCO技術(shù)？

PiCCO技術(shù)能回答以下問題

特殊監(jiān)測(cè)--SvO2

SvO2是反映組織氧合情況的一項(xiàng)重要指標(biāo)，但需插

入肺動(dòng)脈導(dǎo)管采集肺動(dòng)脈血進(jìn)行測(cè)定，有一定局限性，且費(fèi)用較高。有研究證實(shí)，ScvO2與SvO2有很好的關(guān)聯(lián)，臨床上更具可操作性，故可用ScvO2代替SvO2。

可直接從壓力換能器采血端口或中心靜脈導(dǎo)管外

露末端采血，采血時(shí)應(yīng)避免空氣進(jìn)入中心靜脈，

采血完畢用液體及時(shí)沖洗管道，以避免血液殘留于管壁形成血栓，采集的標(biāo)本立即送檢。

特殊監(jiān)測(cè)--PaO2和PaO2/FiO2的監(jiān)測(cè)

PaO2在指導(dǎo)液體復(fù)蘇量和速度上也有重要臨床意義。

處理原則（應(yīng)用血管活性藥物）血管收縮劑（慎用，神經(jīng)性、過敏性首選）：多巴胺、去甲腎（外滲）、間羥胺血管擴(kuò)張劑（前提血容量補(bǔ)足）：酚妥拉明、阿托品、山莨菪堿強(qiáng)心藥物：多巴胺、多丁、西地蘭使用血管活性藥物注意點(diǎn)：1.血管活性藥物及輸液均需泵控制滴數(shù)2.血管活性藥物應(yīng)盡量從中心靜脈輸入3.采用專業(yè)通路輸入血管活性藥物4.加強(qiáng)輸注部位的觀察，避免藥液滲漏5.注射泵上藥物應(yīng)標(biāo)明用藥名稱及藥量、濃度、體重、配置、時(shí)間、詳細(xì)交班6、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及血流動(dòng)力學(xué)。根據(jù)血壓、心率、心律CO、CI、SVR等參數(shù)的變化，調(diào)整血管活性藥物的速度。處理原則（糾正酸中毒）酸中毒：補(bǔ)充碳酸氫鈉？糾正代謝性酸中毒，強(qiáng)調(diào)積極病因處理和容量復(fù)蘇；不主張常規(guī)使用碳酸氫鈉。處理原則（積極處理原發(fā)?。?/p>

及時(shí)手術(shù)處理原發(fā)病變，如內(nèi)臟出血的控制，消化道穿孔的修補(bǔ)，壞死腸袢切除和膿液的引流等。盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量后，及時(shí)施行手術(shù)處理原發(fā)病變。若暫時(shí)性止血措施難以控制出血，應(yīng)邊補(bǔ)充血容量，邊手術(shù)止血。一般的護(hù)理.體位.體溫維持.飲食.院感的預(yù)防休息與活動(dòng)⑴保持環(huán)境安靜、光線柔和，限制探視。⑵體位：平臥或仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。體位1、密切觀察體溫變化。2、保暖注意保暖，但不加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響生命器官的血液量和增加氧的消耗，盡量減少搬動(dòng)，以免加重休克，甚至造成死亡。切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進(jìn)行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴(kuò)張，不利于休克的糾正。應(yīng)使用棉被，毛毯，調(diào)節(jié)室溫的方法。高熱應(yīng)采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。

3、庫(kù)存血的復(fù)溫臨床研究：低體溫有害；引起心肌功能障礙和心律失常；當(dāng)中心溫度<34℃時(shí)，可導(dǎo)致嚴(yán)重的凝血功能障礙。皮膚溫度與中心溫度<2℃體溫維持飲食飲食護(hù)理⑴神志清的患者可進(jìn)食清淡、易消化、富有營(yíng)養(yǎng)的食物，昏迷病人根據(jù)病情遵醫(yī)囑給與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或靜脈營(yíng)養(yǎng)。⑵避免誤吸。⑶必要時(shí)禁食。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）：指將一些只需化學(xué)性消化或不需消化就能吸收的營(yíng)養(yǎng)液注入到患者的胃腸道內(nèi)，提供患者所需要營(yíng)養(yǎng)素的方法。可供口服或管飼，是一種簡(jiǎn)便、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給方法，在臨床營(yíng)養(yǎng)支持中占有越來越重要的地位。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)危重患者首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)在24-48h內(nèi)開始并在隨后的48-72h達(dá)到目標(biāo)量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)48h無法達(dá)到目標(biāo)量，應(yīng)合并應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持治療定論營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)重癥病人的危害不能正常進(jìn)食消化功能受損或吸收功能障礙合成代謝減弱分解代謝增強(qiáng)病人容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良器官功能下降免疫功能低下影響生理功能增加感染機(jī)會(huì)增加了死亡率危重病人為什么要行營(yíng)養(yǎng)支持?腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑鼻空腸管或鼻十二指腸管鼻胃管>6w經(jīng)胃空腸造口置管（PEJ）經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（PEG）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑選擇

（中國(guó)ICU危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見）

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注原則1.從低濃度開始，從低速度開始，從每小時(shí)5-50ml，漸增至100-120ml每小時(shí)。2.體外溫度控制在40℃左右，可用輸液加熱器控制營(yíng)養(yǎng)液的溫度，如溫度過低會(huì)引起并發(fā)癥。患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估選擇營(yíng)養(yǎng)途徑并發(fā)癥的預(yù)防強(qiáng)調(diào)“三度”濃度、速度和溫度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥觀察

胃腸道并發(fā)癥返流、誤吸機(jī)械性并發(fā)癥腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，護(hù)理是關(guān)鍵1.預(yù)防在先

2.定時(shí)沖洗管道

3.盡量減少經(jīng)導(dǎo)管給固體口服藥

4.不能硬沖導(dǎo)管，以免導(dǎo)管破裂

5.選擇合適的導(dǎo)管

a.PEG管，不易堵管，可用于勻漿飲食