陰莖異常勃起的診斷與治療

陰莖異常勃起的診斷與治療報告人：泌尿外科博士張廣明制作人：外科住院醫(yī)師汪曉東2005年10月28日陰莖異常勃起是指與性活動無關，或射精后維持勃起，時間超過6h者。有證據(jù)說明，陰莖持勃起超過6h，海綿體組織會發(fā)生缺氧和酸中毒。陰莖異常勃起發(fā)生原因：主要有血液成分異常、血粘度高、血流動力學異常和血管活性藥物誘發(fā)等年輕人的異常勃起多見于血液病如鐮狀細胞貧血；血管活性藥物注射和腫瘤如白血病和腫瘤轉(zhuǎn)移壓阻礙靜脈回流，年齡較大患者那么以血管活性藥物注射和特發(fā)性多見。值得注意的是，西地那非超量應用也可導致異常勃起?；颊?，男，49歲陰莖異常勃起伴脹痛10+天入院10天前不明原因〔2天前服六味地黃丸〕出現(xiàn)陰莖持續(xù)勃起伴脹痛，但無畏寒、發(fā)熱、尿頻、尿急、尿痛、無肉眼血尿。于外院治療，行局部冷敷，無明顯效果。急診收入我院。PE：陰莖處于勃起狀態(tài)，局部無紅腫，皮溫不高。其他〔－〕入院后診斷考慮為：原發(fā)行陰莖異常勃起急診處理：行陰莖穿刺沖洗術術后使用藥物：已烯雌酚2mgtid舍尼亭2mgbid安定10mgtid曲馬多50mgtidCASE一、分類：陰莖異常勃起分為局部缺血性〔低流量〕和局部非缺血性〔高流量〕兩種類型。低流量性是由于陰莖海綿體平滑肌的異常松弛，導致靜脈阻塞，血液淤積引起的進行性組織缺氧，酸性產(chǎn)物增多，高磷酸血癥和顯著的組織缺血，以致患者有明顯的疼痛和海綿體僵硬。因為海綿體組織缺氧，在24~48h內(nèi)可致不可逆損傷，其結(jié)果為海綿體纖維化和永久性勃起功能障礙，需急診治療。高流量性可能與不能控制的大量動脈血流進入海綿體，而產(chǎn)生陰莖持續(xù)勃起，由于不產(chǎn)生血液淤滯和組織缺血，僅局部海綿體僵硬，故無明顯疼痛。美國泌尿外科疾病基金會指南認為高流量性陰莖異常勃起有以下臨床特點：陰莖呈持續(xù)性、無痛性半勃起狀態(tài)；實驗室檢查發(fā)現(xiàn)無調(diào)節(jié)性動脈血流入海綿體有診斷意義。此外，Hatzichristou等認為，會陰部加壓后陰莖恢復疲軟也是高流量性陰莖異常勃起的特異性體征之一。二、病因：據(jù)Pohl等報道,在230例陰莖異常勃起的患者中，33%為特發(fā)性，21%是由于泛用酒精類飲料和藥物所致，12%為創(chuàng)傷性，12%為多種因素，11%由于血液鐮狀細胞疾病，8%由于泌尿生殖系統(tǒng)的炎癥，3%病因不清。陰莖異常勃起的原因：〔1〕低流量性陰莖異常勃起最常見的原因，是由于海綿體內(nèi)血管活性藥物注射治療ED所致，另外15%~30%為特發(fā)性，其他為血液鐮狀細胞疾病，胃腸道外營養(yǎng)，白血病、膀胱癌、前列腺癌、腎細胞癌、直腸和乙狀結(jié)腸腫瘤侵犯陰莖海綿體，脊髓損傷、腰椎狹窄，以及一些藥物如抗抑郁劑、抗精神病藥、免疫抑制藥物(FK506)、肝素、雄激素、抗高血壓藥物、可卡因等?！?〕高流量性的最常見原因為會陰和陰莖的鈍性創(chuàng)傷引起海綿體動脈損傷〔也可是呈自發(fā)性〕，導致不可控制的動脈血流進入海綿體，勃起可發(fā)生在創(chuàng)傷后24h內(nèi)，也可延遲至數(shù)周，其他罕見原因可能是特發(fā)性或與低流量相似的病因。三、診斷：除詳細詢問病史外，體格檢查檢查：注意陰莖外觀、皮膚溫度、痛覺及陰莖、勃起硬度。實驗室檢查、血象檢查和血紅蛋白電泳檢查，用于診斷有無血液疾病。海綿體穿刺抽吸液行血氣分析：低流量性血液呈暗紅色，pH<7.25、PO2<31.99kPa、PCO2>7.98kPa；高流量性血液呈鮮紅色，正常氧分壓，無酸中毒和高碳酸血癥。B超探測：陰莖海綿體動脈和陰莖背深靜脈的血流曲線，阻力指數(shù)及速度，探測海綿竇血流狀況。其他檢查：〔1〕彩色多普勒超聲檢查確定損傷部位，引導進一步治療，包括血管造影和栓塞，超聲也可用于檢查陰莖是否纖維化；〔2〕陰莖海綿體造影是非常有用的鑒別診斷方法，特別是對低流量性患者；〔3〕動脈血管造影術，是一種有創(chuàng)性檢查，主要用于高流量性患者。對于高血流性的診斷，通常結(jié)合典型臨床病癥及海綿體穿刺血氣分析，根本即可作出。經(jīng)會陰彩色多普勒超聲檢查具有簡單易行、無創(chuàng)、可反復檢查的特點，可作為高流量性陰莖異常勃起的首選檢查典型聲像圖表現(xiàn)為海綿體動脈持續(xù)開放、血流速度加快，可發(fā)現(xiàn)動脈分支裂口周圍形成灶性高流量漩渦；但其也存在局限性，如常低估動脈瘺側(cè)支循環(huán)的數(shù)目，這些側(cè)支循環(huán)往往在供給動脈瘺的主要分支被栓塞后才開放。選擇性陰部內(nèi)動脈血管造影是最可靠的檢查手段，但由于其為有創(chuàng)性且操作復雜，一般不作為必須檢查工程，僅在以上手段不能確診和準備行動脈栓塞治療時才采用。四、治療：陰莖異常勃起治療的目標：恢復陰莖海綿體血流動力學，解除海綿體組織缺氧狀況，改善局部循環(huán)，防止或減少陰莖海綿體平滑肌纖維化和ED的發(fā)生；在處理異常勃起的同時，應盡量防止或減少對全身循環(huán)的影響。異常勃起處理的根本目的：恢復陰莖海綿體血液循環(huán)，并非要使陰莖完全疲軟，處于充盈或半勃起狀態(tài)即可，如觀察中再發(fā)生強直勃起，那么需及時處理。陰莖異常勃起一旦確診，應立即采取治療措施，根據(jù)病因和勃起的持續(xù)時間選擇最理想的治療方案。低流量性陰莖異常勃起，應作為急診治療。用生理鹽水在海綿體內(nèi)注射沖洗消除陰莖腫脹，將積血完全沖出，同時注射A2腎上腺素受體興奮劑治療。Peterson等報道使用500mg/L苯腎上腺素，每次注射100~200Lg，每次間隔幾分鐘，可用至1000Lg直至腫脹消退，在此過程嚴格監(jiān)測心血管系統(tǒng)，對勃起時間長達48~72h的患者應采取其他措施。對于血液病(淋巴瘤、鐮狀細胞疾病)采用適當?shù)幕焷韼椭委?，海綿體內(nèi)注射亞甲藍也是有效的治療方法。亞甲藍是一種鳥苷酸環(huán)化酶抑制劑，防止環(huán)鳥苷酸形成，是一種較強的陰莖海綿體組織松弛抑制劑，從而逆轉(zhuǎn)持續(xù)勃起的陰莖方法：在陰莖海綿體積血去除后，亞甲藍5ml注射到海綿體內(nèi)保存5min，然后吸出亞甲藍，再壓迫陰莖5min。其他非手術治療，包括使用口服藥物治療如雄激素拮抗劑、博利康尼、依替福林、羥基脲。早期治療仍采用海綿體沖洗和注射A2腎上腺素受體興奮劑，口服藥物治療主要用于預防復發(fā)。高流量性陰莖異常勃起可耐受更長時間而不發(fā)生明顯的并發(fā)癥和永久性ED的危險。此外，高流量性陰莖異常勃起的發(fā)病機制與低流量性不同，采用海綿體穿刺抽吸及分流術效果不佳。鑒于高流量性陰莖異常勃起海綿體供血為高氧含量的動脈血，不易致海綿體缺血、缺氧、纖維化。美國泌尿外科疾病基金會指南及大多數(shù)學者認為，高流量性陰莖異常勃起不必急診處理；也有學者在治療中發(fā)現(xiàn)疾病早期海綿體即有纖維化傾向，主張積極干預。選擇性動脈栓塞已成為最常用的治療。最正確的栓塞材料是自體血凝塊和可吸收物質(zhì)如：氰丙烯酸異丁酯明膠海綿等，因其可以吸收和恢復血流，不產(chǎn)生永久性ED，在血管造影和栓塞前可使用彩色多普勒超聲檢查確定損傷部位，并檢查有無側(cè)漏和對側(cè)陰部血流，如栓塞失敗，可考慮行陰部動脈和局部海綿體動脈結(jié)扎。對于非手術治療無效的低流量陰莖異常勃起可采用外科處理，手術治療主要采用分流方式，目的是增加海綿體內(nèi)血液的流出，通常采用從遠端到近端的分流方式。常用方法如下：〔1〕陰莖頭和陰莖海綿體分流術：在龜頭外表作一小切口插入套管針進入海綿體，在龜頭和海綿體之間建立通道，將淤血從海綿體內(nèi)擠出，再縫合龜頭皮膚?！?〕陰莖海綿體和尿道海綿體分流術：遠端分流治療不能消除陰莖腫脹時，應行陰莖和尿道海綿體吻合術?；颊呷〗厥?，行會陰部切口，在球部尿道處將陰莖和尿道海綿體在無張力狀態(tài)下進行吻合，形成陰莖海綿體血液分流?！?〕海綿體靜脈分流術：海綿體靜脈與大隱靜脈和陰莖背靜脈進行分流，該方法不作為首選治療，因其效果仍有爭議?！?〕陰莖假體置入：分流術失敗后是否立即置入陰莖假體，目前對此仍有爭議。早期置入假體的好處是防止因長期缺血導致海綿體纖維化而使假體置入困難，有人推薦對鐮狀細胞病和有反復發(fā)生陰莖異常勃起病史者可早期行假體置入。Peterso等那么采取觀察患者3~6個月陰莖是否能自然勃起,然后再行假體置入。陰莖異常勃起是泌尿外科的急診，早期識別和適當?shù)闹委熓欠乐惯M一步損傷的關鍵，一些患者即使在24h內(nèi)治療也可能產(chǎn)生海綿體纖維化和缺血性損傷?；颊叩哪挲g和治療效果密切相關，越年輕其療效越好，高血流性陰莖異常勃起的治療效果好于低血流性。隨訪問題：