臨床血液學(xué)檢驗(yàn)-1-7-造血檢驗(yàn)基本方法1血象和骨髓象檢驗(yàn)課件

第一章造血與血細(xì)胞檢驗(yàn)

第七節(jié)骨髓檢驗(yàn)1造血檢驗(yàn)的基本方法造血干細(xì)胞（HSC）階段造血祖細(xì)胞（HPC）階段原始、幼稚及成熟細(xì)胞階段21、形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)細(xì)胞化學(xué)染色普通染色免疫細(xì)胞化學(xué)染色細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)免疫學(xué)檢驗(yàn)細(xì)胞遺傳學(xué)檢驗(yàn)分子生物學(xué)檢驗(yàn)其他檢驗(yàn)2、其他檢驗(yàn)技術(shù)組織形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)超微形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)（電鏡形態(tài)學(xué)）3一、骨髓常規(guī)檢查骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查骨髓涂片檢查/骨髓片檢查骨髓象檢驗(yàn)骨髓象檢驗(yàn)：用細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查方法來(lái)觀察骨髓中細(xì)胞數(shù)量和質(zhì)量的變化，借以了解骨髓的造血功能，對(duì)血液疾病的診斷、療效觀察及預(yù)后等都具有重要意義4【復(fù)習(xí)：外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)（血涂片檢驗(yàn)/血象檢驗(yàn)）】

外周血細(xì)胞檢查的內(nèi)容外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的步驟外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查的臨床意義繼續(xù)5[外周血細(xì)胞檢查的內(nèi)容]外周血細(xì)胞檢驗(yàn)外周血細(xì)胞數(shù)量及數(shù)量方面的檢驗(yàn)（血細(xì)胞分析儀）外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)（顯微鏡）返回6[外周血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的基本步驟]（1）外周血標(biāo)本采集及處理血細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢驗(yàn)的基本步驟（2）血涂片制備（3）血涂片染色（4）顯微鏡檢查（5）填寫(xiě)報(bào)告單（6）登記及存檔7全片觀察體尾交界處觀察891011返回12[血涂片檢查的臨床意義：血片+骨髓片聯(lián)檢]骨髓象相似而血象有區(qū)別骨髓象有區(qū)別而血象相似骨髓象變化不顯著而血象有顯著異常骨髓象有顯著異常而血象變化不顯著血象中細(xì)胞較骨髓細(xì)胞成熟而較易辨認(rèn)返回13（一）骨髓象檢查的臨床應(yīng)用骨髓象檢驗(yàn)的適應(yīng)證骨髓象檢驗(yàn)（骨髓穿刺）的禁忌證142、不明原因的發(fā)熱、肝腫大、脾腫大、淋巴結(jié)腫大3、不明原因的骨痛、骨質(zhì)破壞、腎功能異常、黃疸、紫癜、血沉明顯增高4、懷疑有其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至骨髓5、血液系統(tǒng)疾病定期復(fù)查、化療后的療效觀察6、其他：骨髓特殊檢查需要骨髓標(biāo)本1、不明原因的外周血細(xì)胞數(shù)量及成分異常骨髓象檢驗(yàn)的適應(yīng)證（1）一系、二系或三系減少（2）一系、二系或三系增高（3）一系增高伴二系減少（4）外周血出現(xiàn)原始細(xì)胞等152、穿刺部位有炎癥或有畸形3、晚期妊娠1、凝血因子嚴(yán)重缺陷引起的出血性疾病骨髓象檢驗(yàn)的禁忌證161718【骨髓象檢查的基本步驟】（1）骨髓標(biāo)本采集及處理骨髓象檢查的基本步驟（2）骨髓涂片制備（6-10片）（3）骨髓涂片染色（瑞-姬復(fù)合染色）（4）顯微鏡檢查（5）填寫(xiě)報(bào)告單（6）登記及存檔19（二）骨髓取材－骨髓穿刺術(shù)穿刺部位髂后上棘：最常用。臨床上首選的穿刺部位髂前上棘胸骨其他部位穿刺步驟注意事項(xiàng)骨髓取材情況的判斷繼續(xù)20髂前上棘穿刺點(diǎn)髂后上棘穿刺點(diǎn)胸骨穿刺點(diǎn)棘突穿刺點(diǎn)返回2122物品準(zhǔn)備：常規(guī)消毒物品、無(wú)菌骨穿包、手套、局麻藥、載玻片、推片等23髂前上棘穿刺仰臥位髂后上棘穿刺俯臥位胸骨穿刺仰臥位髂后上棘穿刺側(cè)臥位棘突穿刺坐位24圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（1）－確定骨穿部位及穿刺位點(diǎn)25圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（2）－常規(guī)皮膚消毒26圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（3）－麻醉27圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（4）－穿刺28圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（4）－穿刺29圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（5）－吸取骨髓液（0.1～0.2ml）

30圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（6）－涂片

31圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（7）－拔針32圖骨髓穿刺術(shù)操作步驟（8）－消毒、蓋紗布、包扎

返回33骨髓取材情況的判斷取材滿意抽取骨髓液時(shí)，病人有特殊的痛感抽出的骨髓液中有較多的骨髓小粒和脂肪滴顯微鏡下可見(jiàn)骨髓小粒，可見(jiàn)骨髓特有的細(xì)胞顯微鏡下可見(jiàn)有核細(xì)胞數(shù)大于外周血有核細(xì)胞數(shù)，中性桿狀核粒細(xì)胞/中性分葉核粒細(xì)胞比值大于外周血中性桿狀核粒細(xì)胞/中性分葉核粒細(xì)胞比值34骨髓稀釋骨髓部分稀釋?zhuān)撼槲龅臉?biāo)本中混進(jìn)部分血液，骨髓小粒少或不見(jiàn)，骨髓有核細(xì)胞及特有細(xì)胞少骨髓完全稀釋?zhuān)撼槲龅臉?biāo)本為血液，與血涂片的細(xì)胞成分完全相同

『常見(jiàn)原因』穿刺針進(jìn)入的髓腔明顯偏離造血旺盛區(qū)穿刺過(guò)深穿刺過(guò)淺穿破了較大的靜脈血竇35干抽：是指非技術(shù)錯(cuò)誤或穿刺部位不當(dāng)而抽不出骨髓液或只抽到少量血液

『常見(jiàn)原因』原發(fā)性和繼發(fā)性骨髓纖維化骨髓極度增生，細(xì)胞過(guò)于緊密結(jié)實(shí)，如慢粒等骨髓增生減低，如再障等腫瘤骨髓浸潤(rùn)，如骨髓轉(zhuǎn)移癌等返回36（三）骨髓片檢查低倍鏡觀察（10×10）觀察骨髓片的質(zhì)量：取材、涂片、染色情況判斷骨髓有核細(xì)胞增生程度巨核細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)：計(jì)數(shù)全片巨核細(xì)胞總數(shù)。分類(lèi)25枚巨核細(xì)胞，應(yīng)選擇細(xì)胞分布均勻的區(qū)域，低倍鏡下尋找油鏡下分類(lèi)全片觀察有無(wú)體積較大或成堆分布的異常細(xì)胞37圖骨髓片取材及涂片比較38圖骨髓涂片染色比較39表：骨髓增生程度的判斷（五級(jí)分類(lèi)法）分級(jí)有核細(xì)胞/成熟紅細(xì)胞有核細(xì)胞數(shù)/每高倍視野增生極度活躍1：1＞100增生明顯活躍1：1050～100增生活躍1：2020～50增生減低1：505～10增生極度減低1：200＜54041圖骨髓有核細(xì)胞增生程度判斷42圖骨髓涂片油鏡觀察部位選擇43油鏡觀察（10×100）有核細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類(lèi)：通常計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞并分類(lèi)，不包括巨核細(xì)胞、退化細(xì)胞及分裂象細(xì)胞各系細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察44（四）填寫(xiě)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單（4）填寫(xiě)血片細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)結(jié)果及描述血片特征（5）細(xì)胞化學(xué)染色的結(jié)果（6）填寫(xiě)診斷意見(jiàn)及建議（7）填寫(xiě)報(bào)告日期及簽名（1）填寫(xiě)患者姓名、性別、年齡等信息骨髓象檢驗(yàn)報(bào)告單（2）計(jì)算結(jié)果并填寫(xiě)（3）描述骨髓象特征示例45『計(jì)算結(jié)果并填寫(xiě)』計(jì)算各系細(xì)胞的總百分比及各階段細(xì)胞百分比，一般是指有核細(xì)胞百分比（ANC）計(jì)算粒紅比值（G/E）：粒系細(xì)胞數(shù)（包括中性、嗜酸性、嗜堿性粒細(xì)胞）/紅系細(xì)胞數(shù)計(jì)算各期巨核細(xì)胞百分比或各期巨核細(xì)胞個(gè)數(shù)在報(bào)告單中填寫(xiě)計(jì)算結(jié)果返回46

『描述骨髓象特征』評(píng)價(jià)取材、涂片、染色情況骨髓增生程度。粒紅比值紅系：增生程度；所占比值。各階段紅細(xì)胞比值及形態(tài)。成熟紅細(xì)胞形態(tài)粒系：增生程度；所占比值。各階段粒細(xì)胞比值及形態(tài)淋巴系：所占比值。各階段比值及形態(tài)單核系：所占比值。各階段比值及形態(tài)漿細(xì)胞系：所占比值。各階段比值及形態(tài)其他非造血細(xì)胞巨核細(xì)胞系統(tǒng)：全片巨核細(xì)胞數(shù)量。分類(lèi)25枚巨核細(xì)胞，各階段巨核細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)。血小板數(shù)量、分布及形態(tài)有無(wú)血液寄生蟲(chóng)及其他異常細(xì)胞返回47『診斷意見(jiàn)及建議』肯定性診斷提示性診斷符合性診斷可疑性診斷排除性診斷描述性診斷其他返回48（1）病人相關(guān)信息(2)骨髓片分類(lèi)結(jié)果（3）骨髓片特征(5)細(xì)胞化學(xué)染色(4)血片特征(4)血片分類(lèi)結(jié)果(6)診斷意見(jiàn)及建議(7)簽名細(xì)胞形態(tài)圖49505152535455（五）正常骨髓象1、骨髓增生程度骨髓有核細(xì)胞增生活躍2、粒紅比值（2～4）：1563、粒系約占40%~60%原粒＜2%早幼粒＜5%中性中幼粒約8%中性晚幼粒約10%中性桿狀核約20%中性分葉核粒細(xì)胞約12%嗜酸性粒細(xì)胞＜5%（中幼＜1%，晚幼＜2%，桿狀核＜3%，分葉核＜5%）嗜堿性粒細(xì)胞＜1%（中幼和晚幼罕見(jiàn)，桿狀核和分葉核＜1%）各階段粒細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯異常4、紅系約占20～25％原紅＜1%早幼紅＜5%中幼紅約占10％晚幼紅約占10%原紅及各階段幼紅細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯異常成熟紅細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯異常575、淋巴系約占20%~25%通常為成熟淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯異常6、單核系＜4%通常為成熟單核細(xì)胞單核細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯異常7、漿細(xì)胞系＜2%通常為成熟漿細(xì)胞漿細(xì)胞形態(tài)未見(jiàn)明顯異常588、其他細(xì)胞組織細(xì)胞、肥大細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、脂肪細(xì)胞等偶見(jiàn)9、巨核細(xì)胞全片見(jiàn)巨核細(xì)胞7~35枚（7~133枚，平均36枚）原巨不見(jiàn)或偶見(jiàn)幼巨0～5%顆粒巨10%～27％產(chǎn)板巨44％～60％裸巨8%～30%各階段巨核細(xì)胞形