病歷規(guī)范化書寫與醫(yī)療糾紛舉例的處理實務課件

病歷規(guī)范化書寫與醫(yī)療糾紛舉例的處理實務

劉艷主要內容

一、有關護理病歷相關問題的解讀二、護理記錄中存在的問題與分析

三、護理記錄書寫規(guī)范要求四、提高護理病歷書寫質量，增強醫(yī)療糾紛防范意識一、護理病歷相關問題解讀1、病歷和護理病歷的概念

病歷是記載患者的患病情況和診療過程中所有詳細事宜的載體，是醫(yī)生在診療過程中觀察療效，調整治療，做出正確判斷和處理的主要依據(jù)，是病員在接受診療過程中的客觀資料。護理病歷是其中不可缺少的一部分。

護理病歷是護士對病人的病情變化，治療情況及采取的護理措施的全程記錄，是臨床工作的原始文字記錄，是醫(yī)生觀察診療效果和調整治療方案的重要依據(jù)之一。

2、護理病歷書寫特征（1）為特殊讀者而寫，記載對患者的觀察、醫(yī)囑，主客觀資料及護理結果等。（2）反映患者病情的主客觀狀況，必須包括患者主訴及護士觀察情況。（3）護理記錄具有連續(xù)性。（4）護理記錄反映權利關系。一、護理病歷相關問題解讀一、護理病歷相關問題解讀3、傳統(tǒng)護理病歷記錄模式的缺陷

整體護理記錄主觀資料多，表格繁瑣，過于泛化，在護理診斷的引導下套搬套用，反映不出個性化病情，易造成與醫(yī)療不一致。功能制護理記錄過于簡單，記錄核心圍繞著醫(yī)囑的落實，缺乏所實施護理措施的記錄和落實醫(yī)囑過程中的舉證依據(jù)，忽略了非操作性護理措施的記錄，許多反映護理活動特色的記錄不歸檔，使護士缺乏這種責任感和法律意識，從而缺乏自我保護意識和證據(jù)意識，已不是應當前醫(yī)療護理行為舉證倒置的要求。一、護理病歷相關問題解讀4.從法律的角度認識和理解，現(xiàn)行護理病歷書寫的重要性。

護理病歷是真實而客觀的文字記錄，若發(fā)生醫(yī)療糾紛或病人涉及刑事案件時，完整，可靠的護理記錄可提供當時診療的真實過程，而成為重要的法律證據(jù)或線索。護理病歷記載了病人治療護理的全過程，反映了病人病情的演變，是具有法律效力的。二.護理病歷書寫中常見問題分析1、體溫單

記錄中存在的問題：住院病人離院測不到體溫或病人感覺正常而拒測體溫的現(xiàn)象常見，體溫描繪出現(xiàn)空缺，曲線不能連續(xù)。有的護士隨意編造虛假數(shù)據(jù)，影響了記錄的真實性。在舉證責任倒置的情況下，由于護士的這種編造數(shù)據(jù)的行為往往會使出現(xiàn)在法庭上的病歷受到患方甚至法官的質疑。為此，本著實事求是的態(tài)度，對于因病人外出而缺漏的項目，應當保持空缺，但應注明“離院”、“拒測”等字樣。其次存在血壓、術日、大便次數(shù)、出入量等記錄不實。尤其大便次數(shù)，有的護士想當然，每天給病人記錄大便一次，而不去認真詢問，結果病人因環(huán)境改變或術后臥床術日無大便卻未被護士發(fā)現(xiàn)，因而延誤處理時間。二.護理病歷書寫中常見問題分析2.醫(yī)囑單記錄中存在的問題：（1）醫(yī)囑執(zhí)行者與簽名者不符。臨床處理醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑并非一人所為，卻隨意他人代簽全簽；（2）盲目執(zhí)行口頭醫(yī)囑，補記不及時。該行為無論是否造成傷害，一旦出現(xiàn)糾紛，護士無法提供書面證據(jù)為自己辯護。如某醫(yī)院發(fā)生一起醫(yī)療糾紛，原因是注射安痛定過敏。據(jù)護士講述當時患者體溫39℃，通知醫(yī)生，醫(yī)生口頭囑注射安痛定2ml，護士未堅持讓醫(yī)生先開醫(yī)囑后執(zhí)行的要求，當注射發(fā)生嚴重的過敏反應后，醫(yī)生則不承認有過此項口頭醫(yī)囑，最后確定護士為越權，承擔索賠；二.護理病歷書寫中常見問題分析（3）對有疑問或不確切的醫(yī)囑不及時溝通提出質疑，盲目的執(zhí)行。如醫(yī)生醫(yī)囑為“0.9%NS1000ml、5%GS1000ml、胰島素32u，ivgtt”護士對該醫(yī)囑沒有提出任何疑義，也沒有與醫(yī)生溝通，憑想當然將32單位的胰島素分別以8單位裝入個瓶液體內，結果患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)，經及時處理后癥狀緩解。因此當事人受到了處罰。（4）執(zhí)行醫(yī)囑的時間不準確。如注射青霉素醫(yī)囑的執(zhí)行，在沒有驗證皮試是否過敏的情況下（既20分鐘后）簽時。否則一旦出現(xiàn)過敏反應，也會因記錄不嚴謹，而引起糾紛。二.護理病歷書寫中常見問題分析3.護理記錄單書寫中存在的問題（重點分析）（1）護理記錄客觀性的缺陷

護士對主觀與客觀的判斷有混淆：如果是病人的主觀感受，必須注明“患者的主訴┄┄”，如：病人出現(xiàn)辱罵護士，亂扔東西等現(xiàn)象，護士書寫為“患者精神異?！?，這是護士的主觀判斷，為錯誤記錄。護士應把病人的異常表現(xiàn)真實記錄。又如：“病人血壓偏高”為主觀記錄，護士應描述血壓的測量數(shù)值；再如護士記錄“病人夜間睡眠尚可”，而醫(yī)生查房時病人卻主訴一夜未睡，護士應該巡視病房時詢問病人夜間睡眠情況再作記錄，并以“患者主訴┄┄”形式記錄。二.護理病歷書寫中常見問題分析（2）護理記錄單真實性缺陷

1、記錄內容前后矛盾

2、抄襲醫(yī)生病程記錄

3、涂改現(xiàn)象突出

二.護理病歷書寫中常見問題分析（3）護理記錄的準確性和確切性缺陷（4）護理記錄的完整性和連續(xù)性缺陷（5）護理記錄的規(guī)范性缺陷（6）護理記錄不及時性缺陷值得注意的是：護理記錄是一把雙刃劍一方面完善護理記錄，可以改變以往護理記錄的欠缺，舉不出證據(jù)的局面，對護士起到保護作用。另一方面，如果工作不到位或不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，貽誤了治療或搶救時機，造成患者的人身損害，同樣，客觀的護理記錄也是保護患者合法權益的依據(jù)。三.護理記錄書寫規(guī)范要求一、基本原則1、符合《醫(yī)療事故處理條例》及其配套文件要求。2、符合臨床基本的診療護理常規(guī)和規(guī)范。3、有利于保護醫(yī)患雙方合法權益，減少醫(yī)療糾紛。4、有利于客觀、真實、準確、及時、完整地記錄患者病情的動態(tài)變化，促進護理質量提高，為教學、科研提供可靠的客觀資料。三.護理記錄書寫規(guī)范要求1、書寫要求及質量標準記錄要用藍黑墨水填寫，內容及時、準確、客觀、完整、真實。完整、重點突出，簡單扼要。體溫、脈搏、呼吸分別以藍、紅、黑筆繪制。記錄應使用中文，醫(yī)學術語準確，記錄時間具體到分鐘，以24小時制表示。文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。三.護理記錄書寫規(guī)范要求上級護理人員有審查下級護理人員書寫護理記錄的責任，修改時，用紅墨水在錯字上劃雙橫線，并在上方注明修改內容日期，修改員簽全名，以保持原記錄清楚、可辯。搶救急?；颊?，未能及時書寫護理病歷，有關護理人員應在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。書寫護理記錄的人員，必須為取得中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書的注冊護士。實習護士、試用期護士書寫的內容，應當經過本科室執(zhí)業(yè)護士審閱、修改并簽全名（使用同色筆）。住院病案歸擋前護士長檢查后要在住院案首頁質控護士內簽全名。

三.護理記錄書寫規(guī)范要求2、入院告知書的書寫要求入院告知書是患者入院時，護理人員對患者或患者親屬進行病室環(huán)境、入院須知及相關制度的介紹。１、患者入院后，護士應及時發(fā)放告知書并口頭介紹。遇急癥手術、搶救等特殊情況，應在２４小時內完成。２、入院告知書由告知人和被告知人雙方簽名后，放入病歷中歸檔保存。精神疾病患者入院告知書應一式兩份，另一份交患者親屬。三.護理記錄書寫規(guī)范要求3、入院患者護理評估單書寫要求１、護士應在本班內完成。遇急診手術、搶救等特殊情況不能及時評估時，須由下一班護士在患者入院后２４小時內完成。２、要求：無漏項。３、有過敏者：應詳細填寫過敏的藥物或食物名稱、過敏反應的癥狀。４、有既往史者：應寫明過去所患疾病的醫(yī)療診斷、手術名稱。５、飲食異常者：應注明吞咽困難、咀嚼困難、管飼等。有特殊嗜好者應注明，如煙、酒、喜酸、喜辣等。６、睡眠使用藥物時，應詳細寫明藥名、劑量。７、安置各種引流管者：應注明管道名稱、部位、通暢情況。８、皮膚有破損或壓瘡時：應注明部位，范圍、分期、詳細情況記入護理記錄單。９、視力、聽力有障礙時應具體描述。１０、表中未涉及但對患者護理有需要的評估內容，如?？谱o理情況、特殊需求等，應在備注中加以描述。三.護理記錄書寫規(guī)范要求4、三測單書寫要求１、各楣欄填寫齊全。２、繪畫要求：清晰、點圓線直、點線分明、大小粗細、顏色深淺一致，卷面清潔。３、入院日期：格式為：年月日。如2002－01－20。每頁第１天填寫－月－日。如：01－20。如遇到新的月份或新的年份，則分別填寫－月－日?；颍辏拢眨础⑿g后天數(shù)：手術當天：用紅筆在40度以上相應時間欄內填寫手術（不寫時間）。手術次日開始記數(shù)，１、２、３、…連續(xù)14天。如果在14天內行第２次手術，則在手術當天用紅筆在40度以上相應時間欄內填寫手術（不寫時間）。手術當天還是記錄第一次的時間，手術次日開始記數(shù)，第二次手術日期是分子2/1，第三次手術為3/2/1。５、４０度以上體溫欄的內容填寫：均用紅筆寫，縱向頂格填寫入院、出院、轉科、手術、分娩、死亡等。除手術不寫時間外，其余均應寫出相應時間，要求具體到小時和分鐘。該時間用漢字書寫。除出院靠后寫，其余均靠前寫。三.護理記錄書寫規(guī)范要求6、體溫：用藍墨水筆畫口溫為“●”、肛溫為“O”、腋溫為“X”。相鄰兩次體溫之間用藍墨水筆連線。物理降溫者，３０分鐘后測體溫，以紅圈“O”表示，并用紅虛線與降溫前的溫度相連。如反復高熱者，應將體溫記錄于護理記錄上?；颊咭蚬释獬?，回病房后補測的體溫應記于相應的時間欄內。7、脈搏：以紅圓點“●”，紅線相連。安置心臟起搏器的患者，以記錄Ｐ次數(shù)為準。Ｔ與Ｐ重疊時，在口溫為“●”、腋溫為“X”外以紅圈表示，在肛溫“O”內畫紅點。Ｐ短絀時，以紅圈表示心率，紅點表示Ｐ，兩者之間用紅色直線填滿。8、呼吸：記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用數(shù)字記錄。相鄰兩次上下錯開?；颊呤褂幂o呼吸時，記錄用Ａ示。9、空格欄內：大便、小便、體重（kg）、血壓(mmHg)、總出入量(mL)用蘭筆記錄。填寫時只填數(shù)字。10、記錄大小便，以２４小時為單位記錄一次，填寫在相應的欄內。小便已解用+表示，未解用０表示。小便失禁用*表示，若需記錄小便量時，用數(shù)字（mL）記錄。三.護理記錄書寫規(guī)范要求

大便已解填次數(shù)，未解填寫０。灌腸用Ｅ表示。０／Ｅ表示灌腸后無大便，1／Ｅ表示灌腸后大便一次，１２／Ｅ表示灌腸前有一次大便，灌腸后又有２次大便。大便失禁或假肛，均用*表示。11、出入量應當按醫(yī)囑記錄24小時出入總量，填寫在相應的欄目內。12、血壓、體重應當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量并記錄。每周至少一次。入院當天應有血壓、身高、體重的記錄。入院時或住院期間因病情不能測量體重者，分別用平車或臥床表示。７歲以下兒童可以只測體溫。13、患者如果有藥物過敏史，應在三測單首頁相應欄內用紅筆填寫過敏藥物名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫。

附：體溫單實例圖三.護理記錄書寫規(guī)范要求5、臨時醫(yī)囑單1、護士簽名欄由處理醫(yī)囑的護士簽名，以對處理醫(yī)囑的正確性負責。2、輸血需兩人核對后方可執(zhí)行，核對人均應在執(zhí)行簽名欄內簽名。3、今晚、明晨禁食等醫(yī)囑由負責護士通知患者并簽名，執(zhí)行時間為通知患者的時間。4、要求立即執(zhí)行的st醫(yī)囑，需在15分鐘內執(zhí)行。５、sos醫(yī)囑，僅在12小時內有效。若在12小時內未使用，則由護士用紅筆在執(zhí)行時間欄內寫明“未執(zhí)行”，并用藍筆在簽名欄內簽名。各種藥物皮試，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性用紅筆記（＋）；陰性用藍筆記（－）。在執(zhí)行時間欄內簽寫做皮試時間。因故（如缺藥、拒絕執(zhí)行等）未執(zhí)行的醫(yī)囑，應在執(zhí)行時間欄內用紅筆標明“未執(zhí)行”，并用藍筆在簽名欄內簽名，其原因應在護理記錄單中注明。6、長期醫(yī)囑單

是醫(yī)生根據(jù)病情需要開立的按時間反復執(zhí)行的書面醫(yī)囑。其有效時間一般在２４小時以上，如果未停止，一直有效。四.提高護理病歷書寫質量實際工作中如何作好記錄總結起來應注意以下幾方面

1、臨床資料主訴。主訴屬于客觀資料的范疇，值得一提是，一定要是患者自身的主要不適，主觀感覺等，而不是護理人員的主觀感覺，因此應以“患者主訴————”來敘述。原有及新出現(xiàn)的癥狀、體征，這是體現(xiàn)病情變化過程的客觀資料，也是體現(xiàn)記錄連續(xù)性的要求。對患者目前病情或狀況判斷有明顯意義的資料。如休克病人，應記錄血壓、神志、尿量、輸液量、末梢循環(huán)等，用以觀察和判斷休克是否好轉。記錄病人自覺癥狀，情緒、心理。對于這些方面的描寫一定要注意自覺的癥狀，盡量按病人的原話記錄，如病人擔心手術等。重要的實驗室陽性化驗及特殊檢查結果。這里不是指所有的檢查結果，而是記錄那些有助于病情觀察的檢查結果并且記錄是只記錄實際結果，不對結果加以分析和評價，以體現(xiàn)記錄的客觀性。如服用洋地黃類藥物的病人，可記錄血鉀的濃度，糖尿病病人可記錄血糖、尿糖的結果?；颊咝鲁霈F(xiàn)的情況。如入院、手術、出院、進行了有創(chuàng)傷性的操作等。（1）入院記錄。應記錄主訴簡要現(xiàn)病史，和本次發(fā)作有關的過去史，采取的護理措施及效果（2）手術記錄。手術當天應記錄手術時間、麻醉方式、回病室后病人的情況、傷口引流情況，采取的護理措施及效果。（3）出院記錄。記錄病人出院當天的病情，存在的護理問題，對病人的出院指導及指導的效果等。

（4）有創(chuàng)傷性的操作。應記錄操作的名稱、操作時間、操作后的病人情況。如各種插管造影、介入治療、大的穿刺及活檢等。記錄住院期間出現(xiàn)的突發(fā)事件。如失蹤、墜床、病人企圖傷人或自殺，無理漫罵，對輸液內有異物的爭議等情況，均應如實記錄。

2.護理措施護理措施應從觀察、對病人及家屬的教育，護理治療措施3方面考慮，具體可歸納為（1）觀察內容。如生命體征的變化，藥物的不良反應等，值得一提的是：病人有癥狀時醫(yī)生未給處理意見，囑“觀察”，觀察同樣是醫(yī)囑，要記錄囑觀察的醫(yī)生姓名和觀察內容及結果。（2）護理治療措施

a.對病情和治療有影響的護理操作，如吸氧、吸痰、術前準備、溫水擦浴。

b.臨時給藥。應記錄藥名、劑量、給藥后病人的反應。

c.皮試陽性程度。不僅記錄在醫(yī)囑單上，在護理記錄單上也應做記錄。

d.預防并發(fā)癥的措施。如褥瘡的預防措施，術后肺部感染的預防等。（2）