程序化鎮(zhèn)靜課件

程序化鎮(zhèn)靜的護理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所王淑芹程序化鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量CritCareMed.2006;34-374

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的監(jiān)測與評估

每日喚醒

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離程序化鎮(zhèn)靜的實施鎮(zhèn)痛的評估（一）可交流患者——自我報告數(shù)字評分法（NRS）視覺模擬法(VAS)語言評分法（VRS）面部表情評分法(FPS)術(shù)后疼痛評分法(Prince-Henry評分法)鎮(zhèn)痛的評估（二）不可交流或交流困難患者認(rèn)知缺損鎮(zhèn)靜麻醉機械通氣需要生理和行為方式的評價危重癥患者中可能缺乏有效性和可靠性鎮(zhèn)痛的評估（三）成人專用的疼痛評估工具BPS(TheBehaviorPainScale)NPS(TheAdultNonverbalPainScale)CPOT(theCriticalCarePainObservationTool)BPS(TheBehaviorPainScale)BPS

具體描述

分值面部表情

放松1

有點緊張（eg.皺眉）2

緊張（eg.緊閉雙眼）3

面部扭曲4上肢運動

無活動1

部分彎曲2

全部彎曲（包括手指）3

持久彎曲

4機械通氣順應(yīng)程度

耐受1

有咳嗽但大部分時間能耐受2

對抗呼吸機3

通氣無法進行4BPS(TheBehaviorPainScale)是基于三項評分的匯總分?jǐn)?shù):面部表情上肢運動機械通氣的順應(yīng)程度.缺陷：深度鎮(zhèn)靜后,對傷害性刺激的反應(yīng)評分明顯下降.因為機械通氣的順應(yīng)性可能與其它行為不同,有些專家僅僅進行面部表情和上肢運動的評分來評估個體疼痛狀態(tài).BPS特點理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)簡單、便于記錄確切條款準(zhǔn)確描述鎮(zhèn)靜和躁動程度指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)對ICU病人具有有效性和可靠性現(xiàn)有的評分系統(tǒng)主觀評分系統(tǒng)Ramsay評分Riker鎮(zhèn)靜躁動評分（SAS）肌肉活動評分法（MAAS）Richmond鎮(zhèn)靜躁動評分（RASS）護士鎮(zhèn)靜交流評分（NICS）………..客觀評分腦電雙頻指數(shù)（BIS）誘發(fā)電位心率變異性食道下段收縮性主觀鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)比較理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)RamsayScaleSASMAASRASSNICS簡便、便于記錄√√√×√確切條款準(zhǔn)確描述鎮(zhèn)靜和躁動程度×××××指導(dǎo)鎮(zhèn)靜劑的調(diào)節(jié)√√√√√對ICU病人具有有效性和可靠性——√√√√其他不同等級間描述區(qū)別不大，廣泛應(yīng)用不同等級間描述區(qū)別不大適用于外科ICU病人共分為10級,復(fù)雜,難記對患者的評估信息容易交流主觀評分系統(tǒng)存在的問題主觀、不客觀主要描述病人對刺激的運動反應(yīng)不適用于使用肌松劑病人未考慮病人對鎮(zhèn)靜治療改變后反應(yīng)均未達到理想的鎮(zhèn)靜程度評分系統(tǒng)要求主觀鎮(zhèn)靜的應(yīng)用應(yīng)用最多的是Ramsay評分，其次是RASS和SAS評分；—法國鎮(zhèn)靜各階段評分的應(yīng)用Anesthesiology.2007;106:687.主觀鎮(zhèn)靜的應(yīng)用70%8%9%67%10%MASS評分GCS評分Ramsay評分SAS評分—加拿大各類鎮(zhèn)靜評分使用的比例CritCareMed.2006;34:374.RSS的特點優(yōu)點簡單、易于記錄廣泛應(yīng)用于臨床與研究與其它評分系統(tǒng)一致性好可縮短呼吸機使用時間，不用于使用肌松劑的病人缺點無躁動狀態(tài)評價不同等級間描述區(qū)別不大2—5分之間難以準(zhǔn)確區(qū)分腦電雙頻指數(shù)（BIS）定義：

一種腦電信號分析方法，利用快速傅立葉轉(zhuǎn)換技術(shù)分析腦電信號，通過計算機技術(shù)轉(zhuǎn)化為一個量化指標(biāo)，是一個無單位的簡單數(shù)值，范圍0（完全無腦電活動）～100（清醒狀態(tài)）

65~85：患者處睡眠狀態(tài)

40~65：處于全麻狀態(tài)＜40：大腦皮層處于抑制狀態(tài)BIS的特點及影響因素特點簡單方便，床旁監(jiān)護同步快捷客觀指標(biāo)，直觀、數(shù)字化與咪達唑侖和丙泊酚的鎮(zhèn)靜深度相關(guān)，相關(guān)性很好影響因素鎮(zhèn)靜催眠藥物骨骼肌的活動非鎮(zhèn)靜催眠藥：艾司洛爾、腎上腺素體溫鎮(zhèn)痛目標(biāo):（BPS）BPS≤6鎮(zhèn)靜目標(biāo):（RSS）

RSS：3-4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)設(shè)定每日喚醒的方法每日定時暫時停止所有鎮(zhèn)靜藥物輸注直至患者清醒并能正確回答至少3-4個簡單問題或者逐漸表現(xiàn)出不適或躁動重新給以鎮(zhèn)靜并滴定至目標(biāo)鎮(zhèn)靜水平（Ramsay評分3-4分）待脫機條件成熟后停止鎮(zhèn)靜2000年由Kress提出KressJP,etal.NEnglJMed,2000,342(20):1471-7Ramsay評分（RamsaySadationScale

）分值描述1病人焦慮、躁動不安2病人配合，有定向力、安靜3病人對指令有反應(yīng)4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應(yīng)遲鈍6嗜睡，無任何反應(yīng)每日喚醒指南推薦2002年美國鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量到所制定的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，并系統(tǒng)地逐步減少劑量或每日中斷鎮(zhèn)靜治療使患者清醒后再調(diào)整藥物劑量來達到減少鎮(zhèn)靜作用延長的目的（A級）2006年國內(nèi)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南推薦：對接受鎮(zhèn)靜治療的患者，應(yīng)提倡實施每日喚醒制度（A級）每日喚醒的風(fēng)險引起應(yīng)激和躁動引起人機不協(xié)調(diào)或應(yīng)激性高血壓引起患者自行拔除氣管插管、動靜脈置管或其他裝置每日喚醒的禁忌癥正在接受肌松劑治療，或肌松劑仍有藥效；未控制的躁動狀態(tài)；可能由于鎮(zhèn)靜中斷加重原發(fā)狀態(tài)的高風(fēng)險病人（升高顱內(nèi)壓、心肌缺血）；未達到鎮(zhèn)靜劑的恒定用量前（一般是24至48小時）；特殊疾病：哮喘持續(xù)狀態(tài)、嚴(yán)重ARDS、酒精戒斷。完全清醒的判斷患者至少能正確完成下面四個中的任意三個動作：呼喚睜眼遵指令眼睛活動遵指令握手遵指令伸舌頭每日喚醒時需觀察的指標(biāo)基本觀察指標(biāo)病人的神志、感覺與運動功能、基本的生理防御反射、生命體征（心率、血壓高低及波動幅度、脈搏次數(shù)及強弱、呼吸頻率等）特別關(guān)注指標(biāo)（1）呼吸機的工作狀況、使用模式、參數(shù)、人機協(xié)調(diào)情況（2）鎮(zhèn)靜藥物用法及用量、鎮(zhèn)靜藥物與其他藥物和手段之間的關(guān)系Harvey.AmJCritCare,1996;5(1):7-16HooperVD,etal..CritCareNurs

ClinNorthAm,1997,9(3):395-410鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的撤離目的防止和避免鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥戒斷現(xiàn)象的發(fā)生方法鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥：每日按10%~25%劑量遞減指南推薦大劑量或大約超過7天持續(xù)應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥、苯二氮卓類藥物以及丙泊酚治療后，應(yīng)考慮撤藥后戒斷癥狀發(fā)生的可能性，應(yīng)該系統(tǒng)地逐漸減少給藥劑量以防止發(fā)生戒斷癥狀（B級）注意事項各項相關(guān)操作必須遵書面醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用保護性約束醫(yī)護配合至關(guān)重要，尤其實施每日喚醒計劃時搶救時停止鎮(zhèn)靜，避免影響意識判斷可能存在問題意外拔管的風(fēng)險顧慮，加大劑量的積極，減劑量困難鎮(zhèn)靜過深的多，不