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根本原因分析(RcA)RootCauseAnalysis田雪RCA起源RCA根本原因分析法起源于美國海軍核部門1979年三里導核反應(yīng)堆溶化及隨之而來的國家實驗室對核反應(yīng)堆操作研究的審査,促使RCA在核工業(yè)及政府核武器研究領(lǐng)域得到廣泛的傳播。經(jīng)過30年的發(fā)展,RCA根本原因分析法已廣泛應(yīng)用在石油、化工、煤礦、電力、制造等行業(yè),被證明是非常實用有效的事故分析方法RCA起源RCA根本原因分析法提倡建立“持續(xù)改進的企業(yè)文化,有效促進了企業(yè)內(nèi)部對話與團隊協(xié)作。RCA通過對已發(fā)生的事故進行分析調(diào)查,找出事故發(fā)生的根本原因,以及會弓發(fā)該事故再次發(fā)生的潛在原因。通過執(zhí)行有效的糾正措施,達到永逸地解決問題,實現(xiàn)“主動性維護”。RCA既能用于作處理突發(fā)的重大事故,又可用于處理長期出現(xiàn)的異常狀態(tài)。瑞士奶酪理論THESWISSCHEESEMODELOFACCIDENTCAUSATIONSOMEHOLESDUETOACTIVEFAILURESOTHERHOLESDUETOLATENTCONDITIONSgfaultyequpment,laSUCCESSIVELAYERSOFDEFENCES.BARRIERSANDSAFEGUARDS瑞士奶酪理論瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的,也稱“Reason維線活動可以分為個同層面,每個層面都有若千洞代表環(huán)節(jié)所可能產(chǎn)生的失誤或技術(shù)上的短板,當失誤發(fā)生或技術(shù)短板暴露時,光線即可穿過該片奶酪,如果這道光線與第二片奶酪洞孔的位光線就會穿過第二片奶酪,當許多奶酪的洞剛好形成串聯(lián)關(guān)系時,不安全因素就像一個不間斷的光源,剛好能透

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