內科護理學《第九章神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的護理》第三節(jié)-腦血管疾病患者的護理課件

第三節(jié)腦血管疾病患者的護理第三節(jié)腦血管疾病患者的護理1教學目標1.掌握腦血管病分類2.能說出腦卒中的危險因素，學會預防措施3.能描述TIA特點熟悉藥物治療，重點掌握健康指導4.牢記腦血栓形成的基本病因，掌握起病情況和主要表現(xiàn)5.熟記腦血栓形成急性期的治療原則，重點掌握護理措施6.熟記腦栓塞臨床表現(xiàn)7.熟練掌握腦溢血的臨床表現(xiàn)8.熟記腦溢血病人的護理診斷或問題，熟練掌握護理措施9.能描述蛛網(wǎng)膜下腔出血主要的癥狀和體征能10.知曉蛛網(wǎng)膜下腔出血治療要點，學會再出血病人的病情觀察教學目標1.掌握腦血管病分類2一、概述腦血管?。╟erebrovasculardisease）是腦部血管性疾病的總稱，包括腦動脈系統(tǒng)和靜脈系統(tǒng)疾病，以動脈系統(tǒng)疾病為常見。主要是動脈系統(tǒng)的破裂或閉塞，從而導致的腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦梗死。造成急驟發(fā)展的腦局部血液循環(huán)和功能障礙，稱為急性腦血管病，即腦卒中、中風、腦血管意外。一、概述腦血管?。╟erebrovasculard3病因（一）病因1.血管病變2.心臟病和血流動力學改變3.血液成份和血液流變學改變4.其他原因病因（一）病因4分類動脈硬化動脈瘤、血管畸形、脈管炎等高血壓、低血壓等血管病變+血壓（或）血液變化血液流變學異常、血液病等

短暫性腦缺血發(fā)作腦血栓形成缺血性腦血管病腦梗死腔隙腦梗塞腦栓塞腦出血出血性腦血管病蛛網(wǎng)膜下腔出血分類動脈硬化動脈瘤、血管畸形、脈管炎等5

腦卒中危險因素

高血壓

是最重要和獨立的危險因素。心臟病糖尿病TIA約20%的腦梗死患者有TIA史，TIA患者腦卒中年發(fā)生率為1%~15%，TIA愈頻繁，腦卒中風險愈高。吸煙和酗酒高脂血癥高同型半胱氨酸血癥以上危險因素是可以干預的，目前認為高血壓、心臟病、糖尿病和TIA是最重要的危險因素，若能給予有效干預，可降低腦卒中發(fā)病率。但高齡、性別、種族、氣候和卒中家族史等危險因素是無法干預的。

腦卒中危險因素高血壓6治療不管任何類型的急性腦血管病均應如下處理：1.保持呼吸道通暢。2.保持血壓的穩(wěn)定，腦梗死患者不宜急性降壓治療。3.了解心臟情況，除外源性心肌梗死、心力衰竭及其他并發(fā)癥的存在。學會預防措施4.立即做頭顱CT檢查以明確疾病性質，給予相應的治療。5.了解患者血液生化指標，血常規(guī)等情況。治療不管任何類型的急性腦血管病均應如下處理：7預防1.一級預防

即針對健康人群或存在腦血管病危險因素者開展預防，減少或消除可干預的危險因素。這是三級預防中最關鍵一環(huán)。如在社區(qū)人群中首先篩選上述可干預的危險因素，找出高危人群，提倡合理飲食，適當運動，積極治療相關疾病，如高血壓、心臟病、糖尿病、高脂血癥等，進行治療和護理干預。2.二級預防

系指在卒中后預防卒中再發(fā)，在首次卒中后分析其危險因素，針對各項危險因素進行積極控制與預防。對此類患者在進行一級預防治療的同時，再增加針對性治療措施，以防止新發(fā)的腦血栓或栓塞。預防1.一級預防8二、短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理短暫性腦缺血發(fā)作（transientischemicattack，TIA）系指反復發(fā)作的短暫性腦局部血液供應障礙所致的局限性腦功能缺損。癥狀突起又迅即消失，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，60分鐘內完全恢復，不留任何后遺癥，但常反復發(fā)作。約有1/3患者在以后數(shù)年內發(fā)生完全性腦梗死。目前認為TIA是腦梗死的重要危險因素和報警信號。

二、短暫性腦缺血發(fā)作病人的護理短暫性腦缺血發(fā)作（tr9病因與發(fā)病機制TIA是一種多病因的綜合征。其主要病因有主動脈-顱動脈系統(tǒng)的動脈粥樣硬化、動脈狹窄和心臟病、血液成份改變、血流動力學變化等。病因與發(fā)病機制TIA是一種多病因的綜合征。其主要病因有主10病因與發(fā)病機制微栓子學說2.血流動力學改變3.頸部動脈受壓4.其他病因與發(fā)病機制微栓子學說11臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于中老年人，男性比女性多見。發(fā)作突然，癥狀常在1min內即達高峰，少數(shù)于數(shù)分鐘內進行性發(fā)展，一般持續(xù)時間不超過15min，30分鐘內完全恢復。但往往有反復發(fā)作的趨勢，每次發(fā)作癥狀相對恒定。根據(jù)上述發(fā)病機制，患者癥狀多位限于腦某一局部的功能障礙。臨床上根據(jù)受累腦組織的血液供應來源，將TIA分為頸內動脈系統(tǒng)和椎-基底動脈系統(tǒng)兩類，前者發(fā)作較后者多見。臨床表現(xiàn)本病好發(fā)于中老年人，12臨床表現(xiàn)頸內動脈系統(tǒng)TIA2.椎-基底動脈系統(tǒng)TIA臨床表現(xiàn)頸內動脈系統(tǒng)TIA13實驗室及其他檢查數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）、灌注CT或彩色超聲波檢查多數(shù)患者可見血管狹窄、動脈粥樣硬化斑。發(fā)作頻繁的TIA患者彩色經(jīng)顱多普勒（TCD）?？杀O(jiān)測到微栓子。實驗室及其他檢查數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振14治療1/3的頸內動脈系統(tǒng)TIA患者在發(fā)病后一年至數(shù)年內發(fā)生腦梗死，而椎-基底動脈系統(tǒng)TIA發(fā)生腦梗死的幾率較少。約1/3的患者不經(jīng)治療可自然緩解，但對每個具體患者的預后卻很難判斷。因此，對有1次以上發(fā)作的TIA患者，特別是伴有多種卒中危險因素者，應積極進行治療。治療1/3的頸內動脈系統(tǒng)TIA患者在發(fā)病后一年至數(shù)15治療病因治療2.藥物治療（1）抗血小板聚集藥物（2）抗凝治療（3）改善腦循環(huán)治療病因治療16常用護理診斷/護理問題及護理目標

1、有受傷的危險與突發(fā)眩暈、平衡失調及一過性失明等有關2、知識缺乏缺乏本病防治知識。

3、潛在并發(fā)癥：腦梗死、腦出血等常用護理診斷/護理問題及護理目標1、有受傷的危險與突17護理措施

健康教育（1）疾病知識指導（2）飲食指導（3）安全指導（4）運動指導（5）用藥指導2.病情觀察3.心理護理護理措施健康教育18三、腦梗死病人的護理由于血管狹窄或閉塞所致的腦部血液供應不足，引起腦組織缺血、壞死、軟化的疾病稱為腦梗死（cerebralinfarction）。按不同的病因和發(fā)病機制，臨床上較常見的有以下類型：血栓形成性腦梗死、栓塞性腦梗死和腔隙性腦梗死，統(tǒng)稱為缺血性或閉塞性腦血管病。顱內大的靜脈或靜脈竇血栓形成也可導致腦梗死，但較少見。三、腦梗死病人的護理由于血管狹窄或閉塞所致的腦部血液19（一）腦血栓形成

腦血栓形成（cerebralthrombosis）系指腦動脈本身病變基礎上，繼發(fā)血液有形成份凝集于血管腔內，造成管腔狹窄或閉塞，在無足夠側支循環(huán)供血的情況下，該動脈所供應的腦組織發(fā)生缺血、變性、壞死，出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)受損（一）腦血栓形成腦血栓形成（cerebralth20病因與發(fā)病機制腦血栓的形成主要有三方面的因素：①動脈管壁病變。②血液成分改變、血液凝固性增高或血液流變學異常。③血液動力學異常，如血流速度過緩或血流量過低。其中，尤以動脈管壁病變最重要。動脈粥樣硬化是本病基本病因，常伴有高血壓病，與動脈粥樣硬化互為因果，糖尿病和高脂血癥也可加速動脈粥樣硬化的進程。病因與發(fā)病機制腦血栓的形成主要有三方面的因素：①動脈管21病理

腦梗死發(fā)生率頸內動脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈系統(tǒng)為1/5。閉塞的血管依次為頸內動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、大腦前動脈及椎-基底動脈等。閉塞血管內可見動脈粥樣硬化或血管炎改變、血栓形成或栓子。病理腦梗死發(fā)生率頸內動脈系統(tǒng)約占4/5，椎-基底動脈22臨床表現(xiàn)和類型

（一）好發(fā)對象動脈粥樣硬化性腦血栓好發(fā)于60歲以上老人，而動脈炎性腦血栓可發(fā)生于任何年齡。（二）起病狀況常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，有些腦血栓形成在睡眠中發(fā)病。（三）主要表現(xiàn)1.偏身肢體癱瘓或失語2.先有頭昏、眩暈、肢體麻木無力，或有TIA等前驅癥狀,相繼或以后才發(fā)病。3.頸內動脈系統(tǒng)腦血栓的共同點是一側大腦半球受累，出現(xiàn)對側中樞性偏癱、面癱、舌癱和對側感覺減退。如優(yōu)勢半球損害，尚可出現(xiàn)失語。4.椎-基底動脈系統(tǒng)腦血栓的共同點是腦干和小腦受累，出現(xiàn)交叉性癱瘓、腦神經(jīng)麻痹、交叉性感覺障礙和共濟失調等癥狀。

臨床表現(xiàn)和類型（一）好發(fā)對象動脈粥樣硬化性腦血栓好發(fā)于6023實驗室及其他檢查

CT檢查有助于閉塞血管的定位；彌散MRI可早期發(fā)現(xiàn)腦梗死灶，特別是腦干和小腦的病灶；經(jīng)顱多普勒超聲波檢查、局部腦血流測定除有助病變部位診斷外，尚可發(fā)現(xiàn)各部血流分布狀態(tài)；數(shù)字減影血管造影（DSA）可明確閉塞血管及側支供血情況，為能否行血管內干預尋找依據(jù)，同時排除有無煙霧病。實驗室及其他檢查CT檢查有助于閉塞血管的定位；彌散24治療要點

急性期治療原則：早期溶栓，盡量解除血栓及增加側支循環(huán)，改善缺血梗死區(qū)的血液循環(huán)；積極消除腦水腫，減輕腦組織損傷；防止并發(fā)癥；盡早進行神經(jīng)功能鍛煉，促進康復，防止復發(fā)。溶栓治療

抗凝治療降纖治療抗血小板聚集治療血液稀釋療法對癥治療康復治療其他治療治療要點急性期治療原則：早期溶栓，盡量解除血栓及增25常用護理診斷/護理問題及護理目標

1.軀體活動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關2.語言溝通障礙：與大腦語言中樞功能受損有關。3.吞咽障礙：與意識障礙或延髓麻痹有關4.感知改變：與偏癱肢感覺降低有關5.有廢用綜合征的危險：與意識障礙、偏癱、長期臥床有關

常用護理診斷/護理問題及護理目標1.軀體活動障礙：與偏癱或26護理措施

1.健康指導（1）疾病知識指導（2）休息指導（3）飲食指導（4）用藥指導2.病情觀察3.對癥護理4.心理護理護理措施1.健康指27

（二）腦栓塞

腦栓塞（cerebralembolism）是指來自身體各部的栓子隨血流進入頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)，阻塞腦血管，使其供血區(qū)缺血、壞死，發(fā)生腦梗死和腦功能障礙，又稱栓塞性腦梗死。各種不能溶解于血液中的固體、液體或氣體，如血凝塊脂肪滴、空氣等稱為栓子。進入腦循環(huán)后栓子阻塞不容其通過的血管，引起腦栓塞。（二）腦栓塞

28病因和發(fā)病機制

1.病因根據(jù)栓子來源可分為：①心源性：占腦栓塞的60%～75%，常見病因為慢性心房纖顫，栓子主要來源是風濕性心瓣膜病。②非心源性：如動脈粥樣硬化斑塊脫落等。③來源不明：約占30%的腦栓塞不能明確原因。2.發(fā)病機制栓子進入不容易通過的血管后阻塞血流，或誘發(fā)動脈痙攣，或繼發(fā)血栓形成，加重局部供血不足，甚至缺血壞死，形成腦梗死。

病因和發(fā)病機制

1.病因根據(jù)29病理

腦栓塞常見于頸內動脈系統(tǒng)，大腦中動脈尤多見，椎-基底動脈系統(tǒng)較少見，腦栓塞病理改變與腦血栓形成基本相同。

病理

腦栓塞常見于頸內30臨床表現(xiàn)

1.起病情況起病急驟，若為風濕性心臟病所致者年齡較輕,女性多見。2.腦部癥狀多數(shù)表現(xiàn)為頸動脈系統(tǒng)特別是大腦中動脈閉塞癥狀，常為突起偏癱、失語、偏盲、局限性癲癇發(fā)作或偏身感覺障礙等局部癥狀。嚴重者，因大的腦動脈栓塞者，可有意識喪失、昏迷、全身抽搐、高熱、顱內壓增高，甚至可發(fā)生腦疝而死亡。3.其他癥狀原發(fā)病的病史、癥狀或體征。

臨床表現(xiàn)1.起病情31

實驗室及其他檢查1.心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心肌梗死、風濕性心臟病、心律失常、冠狀動脈供血不足和心肌炎的證據(jù)。2.其他檢查超聲心動圖檢查、頸動脈超聲檢查、頭顱CT及MRI可顯示缺血性腦梗死或出血性腦梗死的改變。實驗室及其他檢查1.心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心32治療要點應包括腦梗死、原發(fā)栓子疾病及并發(fā)癥的治療。

治療要點應包括腦梗死、原發(fā)栓子疾病及并發(fā)癥的治療。33護理同腦血栓形成。護理同腦血栓形34四、腦出血病人的護理

腦出血（cerebralhaemorrhage）是指原發(fā)于腦實質內的、非創(chuàng)傷性出血?？梢騽用}、毛細血管或靜脈破裂引起，常形成大小不等的腦內血腫，有時穿破腦實質形成繼發(fā)性腦室內和蛛網(wǎng)膜下腔出血。主要發(fā)生于高血壓伴腦動脈硬化的患者，常因血壓驟升引起動脈破裂而出血，是病死率和致殘率極高的一種常見病。四、腦出血病人的護理

腦出血（cerebralha35病因與發(fā)病機制（一）病因

動脈粥樣硬化波及小動脈，使管壁變性，動脈周圍組織缺血、壞死，在血壓升高時可破裂出血。高血壓與腦動脈硬化往往同時存在，相互促進，構成腦出血最主要的病因，成為高血壓性動脈硬化性腦出血。其他較少見的病因有：①腦內小的先天性動靜脈畸形或海綿狀動脈瘤破裂；②腦淀粉樣血管病變；③腦動脈炎性管壁壞死；④Moyamoya病；⑤腦瘤出血；⑥血液病并發(fā)腦內出血；⑦抗凝或溶栓藥物誘發(fā)等。病因與發(fā)病機制（一）病因36病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制正常的腦動脈可承受600mmHg以下的壓力而不致破裂。但與人體其他部位的動脈相比，腦動脈的特點是管壁較薄，中層肌細胞較少，外膜結締組織不發(fā)達，且沒有明顯的外彈力層。長期高血壓可導致小動脈痙攣、硬化、管壁纖維素樣壞死或脂質透明變性，在一些經(jīng)常承受高壓的部位，特別是供應深部腦組織的穿通支與主干呈直角分出，如大腦中動脈與其所發(fā)出的深穿支-豆紋動脈，承受較大的壓力沖灌，可形成微動脈瘤，易破裂造成腦出血。病因與發(fā)病機制（二）發(fā)病機制37臨床表現(xiàn)

腦出血好發(fā)于50歲以上中老年人，男性略多見，冬春季發(fā)病較多?；颊叨嘤懈哐獕翰∈?。常在情緒激動、活動用力時突然起病，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、偏癱、昏迷等。病情進展迅速，癥狀多在數(shù)小時內達到頂峰（穩(wěn)定型卒中）。少數(shù)患者的意識障礙和肢體癱瘓可在數(shù)小時至1～2d內進行性加重，終至偏癱、昏迷（進展型卒中）。急性期檢查時血壓多有明顯升高，收縮壓達180mhg以上。腦出血急性期（3～4周）度過后，腦功能有不同程度好轉，經(jīng)過3～4個月或更長的恢復期，不少病例有可能恢復原有的生活和工作能力，但是多數(shù)病例殘留不同程度的偏癱、失語等后遺癥。臨床表現(xiàn)腦出血好發(fā)于50歲以上中老年人，男性略多見，38臨床表現(xiàn)腦出血按出血部位分以下幾種基底節(jié)區(qū)出血約占全部腦出血的70%，包括殼核出血、丘腦出血和混合型出血，尤以殼核出血最為常見。由于出血常累及內囊，并以內囊損害體征為表現(xiàn)，故又稱內囊出血。中腦出血較少見。輕癥表現(xiàn)為病灶對側偏癱、一側或雙側動眼神經(jīng)不全癱瘓或Weber綜合征；重癥表現(xiàn)為昏迷，四肢弛緩性癱瘓，可迅速死亡。小腦出血多由小腦齒狀核動脈破裂所致。小腦出血的發(fā)病率較低而病死率較高，但如能及時明確診斷，適當選用手術清除血腫，常能轉危為安。腦室出血由腦室內脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂出血，血液直接流入腦室內所致，又稱原發(fā)性腦室出血。不管那個部位的腦內出血，在發(fā)病的24~48h內血腫均可能稍有擴大，并隨血腫周邊組織缺血的產生而加重臨床癥狀。因此，出血后數(shù)日內的血腫增大和癥狀加重并不表示腦內繼續(xù)出血，而是出血后的腦內病理生理過程，應當注意。臨床表現(xiàn)腦出血按出血部位分以下幾種39實驗室及其他檢查

1.腦CT和MRI：是理想的輔助檢查。尤其CT檢查，可在早期準確地發(fā)現(xiàn)腦出血灶的部位、大小、數(shù)目、中線結構有無移位，以及有無腦室、蛛網(wǎng)膜下腔積血。急性期MRI對幕上及小腦出血的價值不如CT，對腦干出血優(yōu)于CT。2.其他檢查腦血管造影、腦脊液檢查。實驗室及其他檢查1.腦CT和MRI：是理想的輔助40治療要點

急性期治療的原則主要包括：防止進一步出血，減輕腦水腫，維持生命功能，預防并發(fā)癥。（一）調控血壓（二）控制腦水腫，降低顱內壓（三）對癥處理（四）手術治療（五）康復治療治療要點急性期治療的原則主要包括：防止進一步出血，減輕41常用護理診斷/護理問題及護理目標

1、意識障礙：與腦出血、腦水腫所致大腦功能受損有關2、感知改變：與腦出血所致大腦功能受損有關：與大腦語言中樞功能受損有關。3、軀體移動障礙：與腦出血所致運動障礙有關4、言語溝通障礙：與腦出血所致大腦功能受損有關5、潛在并發(fā)癥：腦疝與顱內壓增高有關

常用護理診斷/護理問題及護理目標1、意識障礙：與腦出血、腦42護理措施

1.健康指導（1）疾病知識指導（2）休息指導（3）飲食指導（4）用藥指導2.病情觀察3.對癥護理4.心理護理護理措施1.健康指43五、蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAHsubarachnoidhaemorrhage）是多種病因所致出血、血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔的總稱。臨床上將蛛網(wǎng)膜下腔出血分為自發(fā)性和外傷性兩大類。自發(fā)性又分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血指腦實質出血，血液穿破腦組織流入蛛網(wǎng)膜下腔者。原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血指因軟腦膜血管破裂血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔者。五、蛛網(wǎng)膜下腔出血病人的護理

蛛網(wǎng)膜下腔出血（SA44病因與發(fā)病機制1.先天性動脈瘤好發(fā)于腦底動脈分叉部，由于該處動脈中層發(fā)育缺陷，管壁薄弱，經(jīng)血流沖擊而逐漸擴張，形成囊狀或帶蔕狀的動脈瘤。2.動靜脈畸形管壁發(fā)育菲薄。在血壓突然增高時，更易破裂、出血。血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔后刺激腦膜和血管。

病因與發(fā)病機制1.先天性動脈瘤好發(fā)于腦底動脈分叉部，由45病理生理

蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。出血灶附近可有廣泛的腦水腫。有時伴發(fā)腦內血腫或腦梗死。嚴重者常因合并有枕骨大孔疝和小腦幕裂孔疝而死亡。

病理生理蛛網(wǎng)膜下腔有大量積血或血凝塊。出血灶附近可46臨床表現(xiàn)

任何年齡均可發(fā)病，但以20～50歲多見。多數(shù)患者沒有前驅癥狀，起病急驟。劇烈運動、過度疲勞、情緒激動、用力排便等情況下誘發(fā)。1.癥狀最常見的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心和嘔吐，患者面色蒼白、全身冷汗。半數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙。2.體檢

常在起病后數(shù)小時或1～2d內出現(xiàn)腦膜刺激征

出血停止后，通常2～3周后頭痛和腦膜刺激癥狀亦逐漸減輕或消失。但激動、用力或活動過早均可引起再出血，癥狀又復加重，以至于影響其預后。

臨床表現(xiàn)任何年齡均可發(fā)病，但以20～50歲多見。多數(shù)患者47實驗室及其他檢查

1、CT檢查