NCCN 腫瘤臨床實(shí)踐指南-（中文版）止吐指南2020V1正式版

NCCN

腫瘤臨床實(shí)踐指南（NCCN

指南）

)?止吐版本

1.2020—2020

年

2

月

19

日NCCN.org由于譯者水平有限，雖然仔細(xì)校對，難免存在錯漏，僅供謹(jǐn)慎參考。繼續(xù)NCCN

Guidelines

Version

1.2020AntiemesisNCCN

Guidelines

IndexTable

of

ContentsDiscussionP

的遺傳潛力外來抗菌劑a級別代理高嘔吐風(fēng)險?

AC

聯(lián)合定義為任何

?

卡莫司汀

>

250

mg/m2

?

表柔比星

>

90

mg/m2

?

順鉑

?

異環(huán)磷酰胺≥2

g/m

的化療方案2

每劑含有蒽環(huán)類藥物和

?

環(huán)磷酰胺

>

1,500

mg/m2

?

環(huán)磷酰胺氮芥

?

達(dá)卡巴嗪

?

鏈脲佐菌素?

卡鉑

AUC≥4?

多柔比星≥60

mg/m2（嘔吐頻率

>

90%）b、c、d?

阿地白介素

>

1200–1500

萬

IU/m2

?

柔紅霉素e

?

伊立替康e?

氨磷汀

>

300

mg/m2

?

雙藥脂質(zhì)體包封

?

伊立替康（脂質(zhì)體）?

阿糖胞苷和柔紅霉素的阿扎胞苷

?

美法侖中度嘔吐風(fēng)險（嘔吐頻率

>

30%-90%）b、c、d?

苯達(dá)莫司汀

?Dinutuximab?

甲氨蝶呤e

≥250

mg/m2?

白消安

?

多柔比星e

<

60

mg/m2

?

奧沙利鉑e?

卡鉑

AUCe

<4?Enfortumab

vedotin-ejfv?

替莫唑胺?

卡莫司汀e

≤250

mg/m2?

表柔比星e

≤90

mg/m2

?

曲貝替定e?

氯法拉濱?

家族-曲妥珠單抗

deruxtecan?

環(huán)磷酰胺e

≤1500

mg/m2

?

伊達(dá)比星e?

阿糖胞苷

>

200

mg/m2

?

異環(huán)磷酰胺e

<2

g/m2

每劑?

放線菌素e

?

干擾素

α≥1000

萬

IU/m2經(jīng)以下機(jī)構(gòu)許可改編：Hesketh

PJ,Kris

MG,Grunberg

SM,et

al.癌癥化療急性致吐性分類的建議。J

Clin

Oncol

1997;15:103-109.Grunberg

SM,ōD,Gralla

RJ,et

al.新止吐藥物的評價和抗腫瘤藥物致吐性的定義-最新技術(shù)水平。Support

Care

Cancer

2011;19:S43-S47e

這些藥物在某些患者中可能具有高度致吐性。a

應(yīng)始終考慮抗腫瘤藥

止吐藥與各種其他藥物之間的潛在藥物相互作用。b

在未進(jìn)行有效止吐預(yù)防的情況下發(fā)生嘔吐的患者比例。c

連續(xù)輸注可能使藥物的致吐性降低。/d

除非另有說明，預(yù)期生物類似藥的嘔吐風(fēng)險與母體化合物相同。Note:

All

recommendations

are

category

2A

unless

otherwise

indicated.Clinical

Trials:

NCCN

believes

that

the

best

management

of

any

patient

with

cancer

is

in

a

clinical

trial.

Participation

in

clinical

trials

is

especially

encouraged.AE-2NCCN

Guidelines

Version

1.2020AntiemesisNCCN

Guidelines

IndexTable

of

ContentsDiscussion胃腸外抗菌劑的致吐潛力a級別代理嘔吐風(fēng)險低（嘔吐頻率?

Ado-曲妥珠單抗

emtansine?

阿地白介素≤1200

萬

IU/?

阿糖胞苷（低劑量）?

甲氨蝶呤

>

50

mg/m2-?

培美曲塞?

噴司他丁?

Polatuzumab

vedotin?

普拉曲沙?

羅米地辛?

泰胃復(fù)安?

Talimogene

laherparepvec?

噻替哌?

Tisagenlecleucelg?

托泊替康100–200

mg/m2<

250

mg/m?

絲裂霉素?

米托蒽醌?

莫格珠單抗?

莫西單抗?

諾尼單抗?

奧拉拉單抗?

高三嗪2為

10%-30%）b、d、fm2?

多西他賽?

多柔比星（脂質(zhì)體）?

艾日布林?

依托泊苷?

5-氟尿嘧啶

(5-FU)?

氟尿苷?

氨磷汀≤300

mg/m?

三氧化二砷2?

Axicabtagene

ciloleucelg?

貝利司他?

維布妥昔單抗?

卡巴他賽?

卡非佐米?

吉西他濱?

吉妥單抗?

紫杉醇?

Inotuzumab

ozogamicin?

伊沙匹隆?

紫杉醇-白蛋白?

Ziv-aflibercept?

Copanlisib最低嘔吐風(fēng)險?

阿侖單抗?

Atezolizumab?

拜復(fù)樂?

門冬酰胺酶?

貝伐珠單抗?

博來霉素?

Blinatumomab?

硼替佐米?

阿糖胞苷

<

100

mg/m?

達(dá)雷木單抗?

地西他濱2?

奈拉濱?

尼魯單抗?

Obinutuzumab?

奧法木單抗?

帕尼單抗?

利妥昔單抗和透明質(zhì)酸酶（嘔吐頻率

<

10%）b、d、fSQ

用人注射液?

西妥昔單抗?

替西羅莫司?

曲妥珠單抗?

曲妥珠單抗/透明質(zhì)酸酶?

伏柔比星?

長春堿?

長春新堿?

長春新堿（脂質(zhì)體）?

長春瑞濱??地尼白介素右丙亞胺?

Durvalumab?

伊洛妥珠單抗?

培門冬酶?

聚乙二醇干擾素??氟達(dá)拉濱??帕博利珠單抗帕妥珠單抗?

西妥昔單抗?

Cemiplimab?

克拉屈濱易普利姆瑪?

甲氨蝶呤≤50

mg/m2?

雷莫蘆單抗?

利妥昔單抗經(jīng)許可改編自：Hesketh

PJ,Kris

MG,Grunberg

SM,

等人癌癥化療急性致吐性分類的建議。J

Clin

Oncol

1997;15:103-109.Grunberg

SM,ōD,Gralla

RJ,et

al.新止吐藥物的評價和抗腫瘤藥物致吐性的定義-最新技術(shù)水平。Support

Care

Cancer

2011;19:S43-S47a

應(yīng)始終考慮抗腫瘤藥

止吐藥與各種其他藥物之間的潛在藥物相互作用。b

在未進(jìn)行有效止吐預(yù)防的情況下發(fā)生嘔吐的患者比例。d

除非另有說明，預(yù)期生物類似藥的嘔吐風(fēng)險與母體化合物相同。/f

對于一些低嘔吐風(fēng)險藥物，與給藥方案（尤其是連續(xù)給藥）和臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)的因素表明無需常規(guī)術(shù)前用藥。個體化方法適用于是否預(yù)先給藥每個劑量或根據(jù)需要處方止吐藥。g

CAR

T

細(xì)胞治療前

3-5

天和治療后

90

天，應(yīng)避免使用皮質(zhì)類固醇止吐前驅(qū)用藥。淋巴細(xì)胞耗竭化療方案中使用的止吐方案也應(yīng)采用節(jié)制皮質(zhì)類固醇的方法進(jìn)行止吐預(yù)防。Note:

All

recommendations

are

category

2A

unless

otherwise

indicated.Clinical

Trials:

NCCN

believes

that

the

best

management

of

any

patient

with

cancer

is

in

a

clinical

trial.

Participation

in

clinical

trials

is

especially

encouraged.AE-3NCCN

Guidelines

Version

1.2020AntiemesisNCCN

Guidelines

IndexTable

of

ContentsDiscussion高嘔吐風(fēng)險胃腸外抗癌藥-急性和延遲性嘔吐預(yù)防h,i,j,k,l第

1

天:

選擇治療選項(xiàng)

A、B

或

C第

2、3、4

天:所有治療選擇均為

1

類，應(yīng)在化療前開始j治療選項(xiàng)

A（首選），使用以下組合：?

奧氮平

5-10

mg

PO

一次m,n?

NK1

RA（選擇一項(xiàng)）：治療選項(xiàng)

A：?

第

2、3、4

天，每日口服奧氮平

5-10

mgm?

第

2、3

天阿瑞匹坦

80

mg

PO

每日一次（如果第

1

天使用阿瑞匹坦

PO）?阿瑞匹坦

125

mg

PO

一次?阿瑞匹坦注射用乳劑

130

mg

IV

一次o?福沙匹坦

150

mg

IV

一次?

地塞米松

8

mgu,v

第

2、3、4

天每日

PO/IV?Netupitant

300

mg/帕洛諾司瓊

0.5

mg（僅作為固定復(fù)方制劑提供）PO

一次p?Fosnetupitant

235

mg/帕洛諾司瓊

0.25

mg（僅作為固定復(fù)方制劑提供）IV一次p?羅拉匹坦

180

mg

PO

一次q?

5-HT3

RA（選擇一項(xiàng)）：r,s?多拉司瓊

100

mg

PO

一次?格拉司瓊

10

mg

SQ

一次，t

或

2

mg

PO

一次，或

0.01

mg/kg（最大

1

mg）IV

一次，或在化療首次給藥前

24-48h

貼敷

3.1

mg/24h

透皮貼劑。?昂丹司瓊

16-24

mg

PO

一次，或

8-16

mg

IV

一次?帕洛諾司瓊

0.25

mg

IV

一次?

地塞米松

12

mg

PO/IV

一次u,v治療選項(xiàng)

B，使用以下組合：?

奧氮平

5-10

mg

PO

一次m?

帕洛諾司瓊

0.25

mg

IV

一次?

地塞米松

12

mg

PO/IV

一次u,v治療選項(xiàng)

B：?

第

2、3、4

天，每日口服奧氮平

5-10

mgmAE-4NCCN

Guidelines

Version

1.2020AntiemesisNCCN

Guidelines

IndexTable

of

ContentsDiscussion中度嘔吐風(fēng)險胃腸外抗癌藥-急性和延遲嘔吐預(yù)防h,i,j,k,l第

1

天：選擇治療選項(xiàng)

D、E

或

F。第

2、3

天:所有治療選擇均為

1

類，應(yīng)在化療前開始：j治療選項(xiàng)

D，使用以下組合：治療選項(xiàng)

D：?

5-HT3

RA（選擇一項(xiàng)）：?

地塞米松

8

mgu,v

第

2、3

天每日

PO/IV?多拉司瓊

100

mg

PO

一次?格拉司瓊

10

mg

SQ

一次t

（首選），或

2

mg

PO

一次，或

0.01

mg/kg（最大

1

mg）IV

一次，或在化療首次給藥前

24-48h

貼敷

3.1

mg/24h

透皮貼劑。?昂丹司瓊

16-24

mg

PO

一次，或

8-16

mg

IV

一次?帕洛諾司瓊

0.25

mg

IV

一次（首選）OR?

5-HT3

RA

單藥治療w:?格拉司瓊

1-2

mg（總劑量）PO

每日一次或第

2

天和第

3

天每天靜脈注射

0.01

mg/kg（最大劑量

1

mg）?

地塞米松

12

mg

PO/IV

一次u,v?昂丹司瓊

8

mg

PO

每日兩次或

16

mg

PO

每日一次或

8-16

mg

IV

每日一次，第

2、3

天?第

2、3

天，每日口服

100

mg

多拉司瓊治療選項(xiàng)

E，使用以下組合：x?

奧氮平

5-10

mg

PO

一次m?

帕洛諾司瓊

0.25

mg

IV

一次治療選項(xiàng)

E：?

第

2、3

天，每日口服奧氮平

5-10

mgm?

地塞米松

12

mg

PO/IV

一次u,v治療選項(xiàng)

F，使用以下組合：x治療選項(xiàng)

F：?

NK1

RA（選擇一項(xiàng)）：?阿瑞匹坦

125

mg

PO

一次?阿瑞匹坦注射用乳劑

130

mg

IV

一次o?福沙匹坦

150

mg

IV

一次p?

第

2、3

天阿瑞匹坦

80

mg

PO

每日一次（如果第

1

天使用阿瑞匹坦

PO）?

±地塞米松

8

mgu,v

第

2、3

天每日

PO/IV?Netupitant

300

mg/帕洛諾司瓊

0.5

mg（僅作為固定復(fù)方制劑提供）PO

一次p?Fosnetupitant

235

mg/帕洛諾司瓊

0.25

mg（僅作為固定復(fù)方制劑提供）IV一次p?羅拉匹坦

180

mg

PO

一次q?

5-HT3

RA（選擇一項(xiàng)）：r,s?多拉司瓊

100

mg

PO

一次?格拉司瓊

10

mg

SQ

一次，t

或

2

mg

PO

一次，或

0.01

mg/kg（最大

1

mg）IV

一次，或在化療首次給藥前

24-48h

貼敷

3.1

mg/24h

透皮貼劑。?昂丹司瓊

16-24

mg

PO

一次，或

8-16

mg

IV

一次AE-5NCCN

Guidelines

Version

1.2020AntiemesisNCCN

Guidelines

IndexTable

of

ContentsDiscussion口服的致突變性潛力抗菌劑a級別代理中度至高度嘔吐風(fēng)險b,z?

阿曲他明?

安維替尼?

Binimetinib?

白消安（≥4

mg/日）?

色瑞替尼?

環(huán)磷酰胺（≥100

mg/m2/天）達(dá)拉非尼?

Enasidenib?

恩卡非尼?

雌莫司汀?

依托泊苷?

樂伐替尼?

洛莫司?。▎稳眨?

Niraparib?

Olaparib?

丙卡巴嗪?

Rucaparib?

賽立諾（≥30%

頻率嘔吐）???米哚妥林米托坦?

替莫唑胺（>

75

mg/m2/天）?

克唑替尼輕微至低嘔吐?

Abemaciclib?

阿卡魯替尼?

阿法替尼?

艾樂替尼?

Alpelisib?

阿昔替尼?

貝沙羅汀?

Brigatinib?

博舒替尼?

白消安（<

4

mg/天）?

卡博替尼?

Duvelisib?

恩瑞替尼?

Erdafitinib?

厄洛替尼?

依維莫司?

氟達(dá)拉濱?

吉非替尼?

Gilteritinib?

格拉斯哥?

羥基脲?

伊布替尼?

Idelalisib?

伊馬替尼?

Ixazomib?

Ivosidenib?

拉帕替尼?

拉羅替尼?

氯拉替尼?

舒尼替尼風(fēng)險b???美法侖??甲苯磺酸替莫唑胺Talazoparib巰嘌呤（頻率

<

30%甲氨蝶呤（≤75

mg/m2/天）aa嘔吐）?

尼洛替尼?

尼拉替尼?

奧希替尼?

帕博昔利

b?

帕比司他?

帕唑帕尼?

泊馬度胺?

普那替尼?

瑞戈非尼?

利博昔利

b?

魯索替尼?

索尼地吉布?

索拉非尼?

沙利度胺?

硫鳥嘌呤?

托泊替康?

曲美替尼?

維

a

酸?

曲氟尿苷/替吡嘧啶?

凡德他尼?

維莫非尼?

氯霉素?

卡培他濱?

苯丁酸氮芥?

Cobimetinib?

環(huán)磷酰胺（<

100mg/m2/天）?

Dacomitinib?

達(dá)沙替尼?

Vismodegib?

伏立諾他?

澤布替尼?

來那度胺經(jīng)以下機(jī)構(gòu)許可改編：Hesketh

PJ,Kris

MG,Grunberg

SM,

等人癌癥化療急性致吐性分類的建議。J

Clin

Oncol

1997;15:103-109.Grunberg

SM,ōD,Gralla

RJ,et

al.新止吐藥物的評價和抗腫瘤藥物致吐性的定義-最新技術(shù)水平。Support

Care

Cancer

2011;19:S43-S47a

應(yīng)始終考慮抗腫瘤藥

止吐藥與各種其他藥物之間的潛在藥物相互作用。/b

在未進(jìn)行有效止吐預(yù)防的情況下發(fā)生嘔吐的患者比例。Note:

All

recommendations

are

category

2A

unless

otherwise

indicated.Clinical

Trials:

NCCN

believes

that

the

best

management

of

any

patient

with

cancer

is

in

a

clinical

trial.

Participation

in

clinical

trials

is

especially

encouraged.AE-9NCCN

Guidelines

Version

1.2020AntiemesisNCCN

Guidelines

IndexTable

of

ContentsDiscussion斷裂治療后續(xù)響應(yīng)j、dd化療引起的惡心/嘔吐周期突破性治療的總原則是加用一種藥劑從不同藥物類別至當(dāng)前治療方案。非典型抗精神病藥物：l?奧氮平

5-10

mg

PO

每日一次（首選，類別

1）ee,ff?

苯二氮卓類：l?勞拉西泮

0.5–2

mg

PO/SL/IV，每

6h

一次ff?

大麻素：l按計(jì)劃（而非PRN）繼續(xù)使用突破性藥物惡心和嘔吐得到控制?屈大麻酚膠囊

5-10

mg，或屈大麻酚口服液

2.1-4.2

mg/m2，PO

每日

3-4

次gg?Nabilone

1–2

mg

PO

BID?

其他：?氟哌啶醇

0.5–2

mg

PO/IV，每

4–6h

一次l?甲氧氯普胺

10-20

mg

PO/IV，每

4-6h

一次l?東莨菪堿

1.5

mg

透皮貼劑，每

72h1

次?

吩噻嗪：l考慮下一周期將止吐治療改為更高水平的初級治療任何惡心/嘔吐重新評價并考慮調(diào)整劑量和/或按順序添加不同藥物類別的一種藥物惡心和/或嘔吐未得到控制?丙氯拉嗪

25

mg

supp

PR

每

12h

一次或

10

mg

PO/IV

每

6h

一次l?異丙嗪

25

mg

supp

PR

每

6h

一次或

12.5–25

mg

PO

每

4–6h

一次j?

5-HT3

RA：l?多拉司瓊

100

mg

PO

每日一次?格拉司瓊

1-2

mg

PO

每日一次或

1

mg

PO

BID

或

0.01

mg/kg（最大1

mg）IV

每日一次或

3.1

mg/24h

透皮貼劑每

7

天一次?昂丹司瓊

16-24

mg

PO

每日一次或

8-16

mg

IV?

皮質(zhì)類固醇：l?地塞米松

12

mg

PO/IV

每日一次Note:

All

recommendations

are

category

2A

unless

otherwise

indicated.Clinical

Trials:

NCCN

believes

that

the

best

management

of

any

patient

with

cancer

is

in

a

clinical

trial.

Participation

in

clinical

trials

is

especially

encouraged.AE-12NCCN

Guidelines

Version

1.2020AntiemesisNCCN

Guidelines

IndexTable

of

ContentsDiscussion防止劑嘔吐預(yù)防/治療?

預(yù)防是關(guān)鍵：?在每個治療周期使用最佳止吐治療?避免可能誘發(fā)癥狀的強(qiáng)烈氣味?

行為療法：?放松/系統(tǒng)脫敏?催眠?放松練習(xí)參見嘔吐預(yù)防和

突破性治療

化療引起的惡心

和嘔吐（止吐表

目錄）預(yù)期的惡心/嘔吐

引導(dǎo)圖像

進(jìn)行性肌肉松弛

(PMR)

生物反饋

音樂療法?認(rèn)知分散?瑜伽（如果獲得醫(yī)生批準(zhǔn)）?

針灸/穴位按摩?

考慮抗焦慮治療：?例如，勞拉西泮

0.5–2

mg

PO，從治療前一晚開始，然后在第二天化療開始前

1–2

小時重復(fù)給藥Note:

All

recommendations

are

category

2A

unless

otherwise

indicated.Clinical

Trials:

NCCN

believes

that

the

best

management

of

any

patient

with

cancer

is

in

a

clinical

trial.

Participation

in

clinical

trials

is

especially

encouraged.AE-15NCCN

Guidelines

Version

1.2020Antiemesis例如，通過納入支持

NCCN

專家組建議的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和參考文獻(xiàn)。概述NCCN

指南?

由多學(xué)科專家小組每年至少更新一次止吐治療。事件指導(dǎo)原則更新總結(jié)算法章節(jié)簡要描述了

2018

年的新變更，在本討論中進(jìn)行了更詳細(xì)的描述；添加了近期參考文獻(xiàn)（見

NCCN

止吐指南）。本次討論總結(jié)了2018

年的重大更新（見總結(jié)在本討論中）。NCCN

止吐指南中的其他補(bǔ)充材料包括管理多日致吐性化療方案的原則，止吐處方的藥理學(xué)考慮，和突破性嘔吐的管理原則。還針對資源受限設(shè)置修改了

NCCN

指南。13

根據(jù)定義，NCCN

指南不能包含所有可能的臨床變化，不能替代良好的臨床判斷或個體化治療。抗癌治療引起的，或放射治療

(RT)

引起的嘔吐（嘔吐）和惡心可顯著影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致對進(jìn)一步化療或

RT

的依從性差。1

此外，惡心和嘔吐可導(dǎo)致脫水、代謝失衡、自我護(hù)理和功能退化、營養(yǎng)消耗、厭食、患者體力狀態(tài)和精神狀態(tài)下降、傷口裂開、食管撕裂和退出可能有用或治愈性抗癌治療。2-5

抗癌治療包括化療、靶向治療和免疫治療，這些都將被稱為化療整個討論文本。接受化療、放療或放化療的患者惡心和/或嘔吐的發(fā)生率和嚴(yán)重程度受多種因素影響，包括：1）使用的特異性治療藥物；2）藥物劑量；3）藥物的給藥方案和給藥途徑；4）RT

的靶點(diǎn)（例如全身、上腹部）；和

5）個體患者變異性（例如年齡、性別、既往化療、飲酒史）。6,7

超過90%

接受高致吐性化療

(HEC)

的患者會出現(xiàn)嘔吐發(fā)作。然而，如果患者在HEC

治療前接受預(yù)防性（預(yù)防性）止吐方案，那么其中只有約

30%

的患者會嘔吐。6,8,9

盡管通過預(yù)防性止吐治療方案，嘔吐通常可以預(yù)防或大幅減少，但惡心更難控制。10-12文獻(xiàn)檢索標(biāo)準(zhǔn)和指南更新方法使用以下檢索詞對

PubMed

數(shù)據(jù)庫進(jìn)行電子檢索，以獲得關(guān)于止吐劑的關(guān)鍵文獻(xiàn)：化療引起的惡心嘔吐、止吐藥化療。選擇

PubMed

數(shù)據(jù)庫是因?yàn)槠涫轻t(yī)學(xué)文獻(xiàn)使用最廣泛的資源，并且僅索引同行評審的生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。通過選擇以英文發(fā)表的人體研究，縮小了檢索結(jié)果的范圍。結(jié)果局限于以下文章類型：臨床試驗(yàn)，2

期；臨床試驗(yàn)，3

期；臨床試驗(yàn)，4

期；指南；薈萃分析；隨機(jī)對照試驗(yàn)；系統(tǒng)綜述和驗(yàn)證研究。NCCN

腫瘤臨床實(shí)踐指南（NCCN

指南）?）的止吐作用旨在提供預(yù)防抗癌治療誘導(dǎo)或

RT

誘導(dǎo)的嘔吐和惡心的治療原則概述，以及根據(jù)抗癌藥的致吐潛力進(jìn)行止吐預(yù)防的建議。本止吐討論文本更詳細(xì)地描述了算法，NCCN

指南更新會議期間由

NCCN

專家組選擇用于綜述的

PubMed

關(guān)鍵文章的數(shù)據(jù)，以及文章MS-2NCCN

Guidelines

Version

1.2020Antiemesis來自被認(rèn)為與這些指南相關(guān)并由

NCCN

專家組討論的其他來源，已納入本效應(yīng)。當(dāng)以一定濃度使用時，每種止吐藥主要阻斷一種受體類型。奧氮平的例外情況是作用于參與嘔吐途徑的多種受體。20

嘔吐的最終共同途徑尚未確定。因此，沒有任何一種單藥可以預(yù)期對化療的各個嘔吐階段提供完全的保護(hù)。版本的討論部分（例如，打印前的電子出版物、會議摘要）。如果缺乏高級別證據(jù)，建議是基于專家小組對較低水平證據(jù)和專家意見的審查。NCCN指南開發(fā)和更新的完整詳情可在

NCCN

網(wǎng)站（).嘔吐的病理生理學(xué)惡心嘔吐是由大腦控制的多步驟反射通路刺激所致。6,14,15

嘔吐是由化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)、咽和胃腸道

(GI)（通過迷走神經(jīng)傳入纖維）以及大腦皮層向嘔吐中樞（位于延髓）的傳入沖動觸發(fā)的。當(dāng)傳出沖動由嘔吐中樞送到流涎中樞、腹肌、呼吸中樞和腦神經(jīng)時，即發(fā)生嘔吐。16使用有效的止吐方案，接受致吐化療的患者往往會出現(xiàn)比嘔吐更多的惡心。10,11,21-24

嘔吐和惡心相關(guān)；然而，它們可能通過不同的機(jī)制發(fā)生。25,26

一般而言，年輕患者比老年患者更容易出現(xiàn)惡心。接受乳腺癌化療的年輕女性比其他人群更容易發(fā)生惡心。12

遲發(fā)性惡心較急性惡心多見，常較嚴(yán)重，易對治療產(chǎn)生抵抗（見遲發(fā)性惡心在本討論中）。24化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)、嘔吐中樞和胃腸道有許多神經(jīng)遞質(zhì)受體?；熕幬锘蚱浯x產(chǎn)物對這些受體的激活可能是化療誘導(dǎo)嘔吐的原因。參與嘔吐反應(yīng)的主要神經(jīng)受體是

5-羥色胺（5-羥色胺

[5-HT3]）和多巴胺受體；5-HT3受體通過外周途徑與急性嘔吐相關(guān)。14,17,18

參與嘔吐的其他神經(jīng)受體包括乙酰膽堿、皮質(zhì)類固醇、組胺、大麻素、阿片和神經(jīng)激肽-1

(NK1)

受體，這些受體位于大腦的嘔吐和前庭中樞。19

NK1

受體通過中樞途徑與延遲嘔吐相關(guān)。14惡心和/或嘔吐類型化療引起的惡心和/或嘔吐抗癌藥物引起的惡心和/或嘔吐通常被稱為化療引起的惡心和/或嘔吐(CINV)；通常分為急性、遲發(fā)性、預(yù)期性、突破性或難治性。急性發(fā)作惡心和/或嘔吐通常發(fā)生在給藥后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)，通常在前

24小時內(nèi)消退。急性嘔吐的強(qiáng)度一般在

5～6

小時后達(dá)到高峰。年輕（<

50歲）、乙醇使用率低、有暈車史、有晨吐史的女性急性嘔吐的發(fā)生增加。影響急性嘔吐的其他因素包括惡心和嘔吐史、化療環(huán)境止吐藥可以阻斷不同的神經(jīng)元通路，在嘔吐過程中的不同點(diǎn)發(fā)揮其作用，或與其他止吐藥協(xié)同作用，以增強(qiáng)一種止吐藥MS-3NCCN

Guidelines

Version

1.2020Antiemesis給藥、致吐劑的劑量和止吐方案的療效。27當(dāng)在骨髓移植前給藥時，通常會引起惡心和/或嘔吐。33,38遲發(fā)型化療給藥后超過

24

小時的患者發(fā)生

CINV。28,29

通常在順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和/或多柔比星給藥時發(fā)生。對于順鉑，嘔吐在給藥后

48至

72

小時達(dá)到最大強(qiáng)度，可持續(xù)

6

至

7

天?；煹闹峦滦曰熣T導(dǎo)嘔吐的頻率主要取決于使用的特定化療藥物的致吐潛力。已經(jīng)開發(fā)了幾種分類來定義化療的致吐性；但是，沒有一種被普遍接受。16,39-42預(yù)期的CINV

發(fā)生在患者接受下一次化療治療之前。由于它主要被認(rèn)為是一種條件性反應(yīng)，預(yù)期性嘔吐通常發(fā)生在既往化療經(jīng)歷陰性后。預(yù)期性CINV

的發(fā)生率為

18%～57%，惡心多于嘔吐。30,31

年輕患者可能更容易發(fā)生預(yù)期性惡心和嘔吐，因?yàn)樗麄兺ǔ＝邮芨e極的化療，總體而言，與老年患者相比，嘔吐控制較差。32Hesketh

及其同事開發(fā)了抗癌化療藥物急性致吐性的分類，并開發(fā)了一種算法來定義聯(lián)合化療方案的致吐性。8

該分類由

Grunberg

et

al

更新，最近由Jordan

et

al

更新；根據(jù)未接受止吐預(yù)防治療時發(fā)生急性嘔吐的患者百分比，將化療藥物分為

4

個水平。11,43,44

在這些

NCCN

指南中使用了該分類，NCCN

專家組每年根據(jù)最近引入的藥物對其進(jìn)行更新。例如，NCCN

專家組對

2018

年更新的

11

種新藥——如

enasidenib、midostaurin、niraparib和阿糖胞苷/柔紅霉素雙藥脂質(zhì)體包封——的致吐潛力進(jìn)行了分類，這些藥物被歸類為中度嘔吐風(fēng)險。參見靜脈

[和口服]

抗癌藥的致癌潛力在算法中。每種抗癌治療藥物的惡心和嘔吐百分比基于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)（見藥品說明書）。45-49突破CINV

是指盡管進(jìn)行了預(yù)防性治療，但仍發(fā)生惡心和（或）嘔吐和（或）需要使用止吐藥進(jìn)行解救。33

難治CINV

是指在較早周期止吐預(yù)防和（或）解救效果不佳的后續(xù)治療周期中發(fā)生的惡心和（或）嘔吐。34輻射誘發(fā)的惡心和/或嘔吐接受全身放療（>

90%

嘔吐）的患者發(fā)生惡心和（或）嘔吐的可能性最大；接受上腹部放療的患者發(fā)生嘔吐的風(fēng)險中等

(30%-90%)。33,35-37

胃腸道（特別是小腸）含有快速分裂的細(xì)胞，對放療特別敏感。此外，隨著每日分次放療劑量的增加、總劑量的增加和照射組織的量的增加，發(fā)生惡心和/或嘔吐的可能性增加。全身照射，NCCN

指南目前概述了使用

4

類靜脈注射藥物致吐潛力的治療，對應(yīng)于Grunberg

分類，如下所示：

高嘔吐風(fēng)險——超過

90%

的患者出現(xiàn)急性嘔吐；MS-4NCCN

Guidelines

Version

1.2020Antiemesis

中度嘔吐風(fēng)險——超過

30%

至

90%

的患者出現(xiàn)急性嘔吐；算法中列出的嘔吐風(fēng)險）。止吐藥可通過口服、舌下、直腸、靜脈、肌內(nèi)、皮下或經(jīng)皮途徑給藥。當(dāng)以適當(dāng)劑量使用時，口服和靜脈注射

5-HT3拮抗劑的療效相當(dāng)。9,38

但是，皮下格拉司瓊緩釋注射液和靜脈格拉司瓊不可互換；皮下制劑不應(yīng)靜脈給藥，反之亦然。阿瑞匹坦注射乳劑和靜脈用福沙匹坦也不可互換。所有這些制劑的劑量均不同。對于存在

CINV

風(fēng)險或因嘔吐而無法吞咽或消化片劑的患者，建議采用非口服途徑。盡管研究可能顯示藥物在人群基礎(chǔ)上同樣有效，但個體患者的反應(yīng)可能不同。因此，一些藥物選擇可能基于患者的個體經(jīng)驗(yàn)。

嘔吐風(fēng)險低——10%

至

30%

的患者出現(xiàn)急性嘔吐；

最低嘔吐風(fēng)險-不到

10%

的患者發(fā)生急性嘔吐。此外，NCCN

指南試圖定義特定化療藥物的止吐方案，涵蓋患者惡心和/或嘔吐風(fēng)險的整個持續(xù)時間。專家小組成員擔(dān)心一些患者可能無法充分預(yù)防遲發(fā)性嘔吐；因此，NCCN

指南將涵蓋急性和遲發(fā)性嘔吐的給藥方案納入單一算法中。NCCN

專家組還對口服抗癌藥的致吐潛力進(jìn)行了分類。11對于

2018

年的更新，專家小組成員增加了一個警告，即臨床醫(yī)生應(yīng)避免過度使用止吐藥，尤其是在抗癌治療的嘔吐風(fēng)險極小或較低的情況下，以避免患者暴露于止吐藥的不良反應(yīng)，并防止不必要的費(fèi)用（見癌癥患者的嘔吐控制原則在算法中）。35,50,51

如果臨床醫(yī)生在算法中使用抗癌藥的致吐性分類，這將減少不必要的止吐藥處方。5-羥色胺

(5-HT3)

拮抗劑昂丹司瓊、格拉司瓊和多拉司瓊所有

5-HT3

拮抗劑——甲磺酸多拉司瓊、格拉司瓊、昂丹司瓊和帕洛諾司瓊——均已被證明可有效控制癌癥化療相關(guān)的急性惡心和/或嘔吐。52-68

昂丹司瓊、格拉司瓊和甲磺酸多拉司瓊是第一代

5-HT3

拮抗劑。許多臨床試驗(yàn)比較了昂丹司瓊、格拉司瓊、甲磺酸多拉司瓊和帕洛諾司瓊。這些試驗(yàn)使用了不同的劑量、途徑和時間表止吐治療類型一般而言，為最大限度地預(yù)防化療誘導(dǎo)的嘔吐，應(yīng)在化療前開始止吐治療。止吐治療的持續(xù)時間也應(yīng)與所用化療藥物的催吐活性持續(xù)時間相同。但是，對于某些定期長期服用的治療藥物（例如，中/高度口服抗癌藥），可能不建議每日使用某些止吐藥，如地塞米松給藥。69-86

一項(xiàng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，第一代

5-HT3

拮抗劑之間的療效沒有差異。87

另一項(xiàng)比較昂丹司瓊與格拉司瓊研究的薈萃分析也證實(shí)了這些第一代

5-HT3

拮抗劑在控制急性和遲發(fā)性惡心和嘔吐方面的相似療效，這些藥物之間的安全性特征相似。88MS-5NCCN

Guidelines

Version

1.2020Antiemesis一項(xiàng)比較帕洛諾司瓊與第一代

5-HT3

拮抗劑的隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析報(bào)化療方案在算法中）。70

幾項(xiàng)研究93-96

已經(jīng)評估了帕洛諾司瓊、地塞米松和NK1

RA

3

藥聯(lián)合方案作為接受

MEC

患者預(yù)防治療的療效（見神經(jīng)激肽-1–

受體拮抗劑在本討論中）。然而，這些研究并沒有提供證據(jù)表明，當(dāng)使用含

NK1

拮抗劑的方案治療

MEC

時，帕洛諾司瓊單次給藥優(yōu)于第一代

5-HT3

拮抗劑單次給藥。道，帕洛諾司瓊對

HEC

和中度致吐性化療

(MEC)

均能顯著更有效地預(yù)防急性和遲發(fā)性惡心嘔吐；大多數(shù)接受

MEC

的患者實(shí)際上接受了蒽環(huán)類藥物和環(huán)磷酰胺（AC

方案）治療。89

然而，AC

方案現(xiàn)在被歸類為

HEC，盡管它們以前被歸類為

MEC。35,90

基于這項(xiàng)薈萃分析和臨床實(shí)踐，一些

NCCN小組成員認(rèn)為帕洛諾司瓊應(yīng)該是

HEC

和

MEC

的首選

5-HT3

拮抗劑。然而，大多數(shù)

NCCN

專家組先前決定，如果方案中不含

NK1

受體拮抗劑(RA)，帕洛諾司瓊僅作為

MEC

的首選藥物（見帕洛諾司瓊在本討論中）。70

與帕洛諾司瓊相似，專家小組還建議，在不含

NK1

RA

的止吐方案中，與地塞米松聯(lián)合使用時，皮下格拉司瓊緩釋注射劑作為首選的

5-HT3

拮抗劑選擇（見多日化療方案的管理原則在算法中）。91一項(xiàng)

3

期試驗(yàn)評估了皮下格拉司瓊緩釋注射液與靜脈帕洛諾司瓊在聯(lián)合地塞米松的

2

藥方案中對接受

HEC

或

MEC

的患者的療效。91

評估了兩種劑量的皮下格拉司瓊緩釋注射液：5

和

10

mg。數(shù)據(jù)顯示，皮下格拉司瓊緩釋注射液在預(yù)防

HEC

或

MEC

后急性和遲發(fā)性

CINV

方面不劣于靜脈注射帕洛諾司瓊。對于接受

HEC

的患者，5

或

10

mg

格拉司瓊劑量的急性完全緩解

(CR)

分別為

77.7%

(-12.1，6.1)

和

81.3%

(-8.2，9.3)，而接受帕洛諾司瓊

0.25

mg

靜脈給藥的患者為

80.7%。對于接受

MEC

的患者，5mg

或

10

mg

皮下格拉司瓊的急性

CR

分別為

74.8%

(-9.8，9.3)

和

76.9%(-7.5，11.4)，而帕洛諾司瓊為

75.0%.

FDA

批準(zhǔn)在

MEC

或

AC

聯(lián)合化療方案的止吐方案中使用

10

mg

劑量的皮下格拉司瓊緩釋注射液?；谶@項(xiàng)試驗(yàn)和

FDA

的批準(zhǔn)，NCCN

專家組現(xiàn)在推薦靜脈注射帕洛諾司瓊或皮下注射格拉司瓊緩釋注射劑作為

MEC

的首選

5-HT3

拮抗劑，當(dāng)與地塞米松一起用于不含

NK1

RA

的止吐方案時。專家小組不推薦含有地塞米松和帕洛諾司瓊或皮下格拉司瓊緩釋注射液的

2

藥止吐方案治療

HEC；專家小組推薦

3

藥方案，其中應(yīng)包括昂丹司瓊、格拉司瓊和多拉司瓊可有效預(yù)防急性嘔吐，但對遲發(fā)性嘔吐的療效似乎較差。甲隨機(jī)對照試驗(yàn)的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，在地塞米松基礎(chǔ)上加用

5-HT3

拮抗劑并不能改善地塞米松用于預(yù)防遲發(fā)性嘔吐的止吐效果。92

另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，5-HT3

拮抗劑（帕洛諾司瓊除外，未進(jìn)行研究）在預(yù)防遲發(fā)性嘔吐方面并不比丙氯拉嗪更有效。24

靜脈注射帕洛諾司瓊單次給藥似乎對預(yù)防遲發(fā)性和急性嘔吐均有效。NCCN

指南推薦靜脈帕洛諾司瓊作為

MEC

的首選

5-HT3

拮抗劑，當(dāng)與地塞米松合用但不與

NK1

RA

合用時（見多日致吐管理原則MS-6NCCN

Guidelines

Version

1.2020AntiemesisNK1

RA

或奧氮平，或

4

藥治療方案（包括奧氮平和

NK1

RA）。請注意，不再推薦靜脈注射多拉司瓊用于預(yù)防惡心和嘔吐，因?yàn)槠渑c心律失常風(fēng)險增加相關(guān)。98,99

仍推薦口服多拉司瓊?；?/p>

FDA

對提示該劑量下QT

間期延長的臨床數(shù)據(jù)的審查，不再推薦昂丹司瓊單次靜脈給藥

32mg。98,100,101

此時，F(xiàn)DA

建議昂丹司瓊的最大單次靜脈給藥劑量為

16mg，第一天給藥一次；昂丹司瓊口服給藥的劑量建議為

16～24

mg，第一天給藥一次。101

與靜脈給藥相比，口服昂丹司瓊引起心律失常的風(fēng)險較低。98一項(xiàng)

3

期試驗(yàn)

(MAGIC)

評估了單劑量皮下格拉司瓊緩釋注射液與單劑量靜脈注射昂丹司瓊相比，在接受

HEC

的患者中采用地塞米松和福沙匹坦的

3藥方案。97

數(shù)據(jù)顯示，與昂丹司瓊方案（P

=

.014）。這是首次發(fā)表的比較2

種不同的

5-HT3

拮抗劑與地塞米松和一種

NK1

RA

聯(lián)合使用時單次給藥的試驗(yàn)。結(jié)果格拉司瓊緩釋注射液是第一個FDA

批準(zhǔn)的

5-HT3

拮抗劑適用于預(yù)防

AC

化療相關(guān)的遲發(fā)性

CINV。皮下給藥時，格拉司瓊緩釋注射液

5

天或

5

天以上有效。此外，F(xiàn)DA

還批準(zhǔn)了格拉司瓊透皮給藥系統(tǒng)用于

CINV。在化療首次給藥前約

24-48

小時，使用含

3.1

mg

格拉司瓊/24

小時的貼劑；貼劑的最長持續(xù)時間為

7

天。一項(xiàng)

3

期隨機(jī)試驗(yàn)在接受

HEC

或

MEC

的患者中比較了貼劑與口服格拉司瓊。經(jīng)證明，貼劑在

3-5

天內(nèi)非劣效于口服止吐藥格拉司瓊重復(fù)給藥。102,103

一項(xiàng)

4

期試驗(yàn)評估了格拉司瓊透皮給藥方案與帕洛諾NCCN

專家組建議，基于

MAGIC

試驗(yàn)、比較地塞米松與帕洛諾司瓊或皮下格拉司瓊的試驗(yàn)和

FDA

批準(zhǔn)，接受

HEC

或

MEC

的患者僅在第

1

天接受

10

mg

皮下格拉司瓊緩釋注射劑，用于止吐方案。91,97

值得注意的是，格拉司瓊緩釋注射液是格拉司瓊的獨(dú)特制劑，采用聚合物為基礎(chǔ)的給藥系統(tǒng)。該制劑專門用于皮下給藥，不可與靜脈制劑互換；皮下制劑不應(yīng)注射，反之亦然。皮下格拉司瓊緩釋注射液的半衰期延長，給藥間隔不應(yīng)少于

1

周。司瓊給藥方案對接受

MEC

的患者的療效；格拉司瓊透皮給藥在預(yù)防急性期惡心和嘔吐方面不劣于帕洛諾司瓊。104加用地塞米松可提高含

5-HT3

拮抗劑的止吐方案的療效（見地塞米松在本討論中）。但地塞米松與副作用（如失眠）有關(guān)。當(dāng)?shù)厝姿膳c帕洛諾司瓊用于

MEC

時，一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)提示地塞米松的劑量可在第

1

天降至

8mg，也可在第

2～3

天消除。105昂丹司瓊和格拉司瓊可口服或靜脈給藥；格拉司瓊緩釋注射液皮下給藥。MS-7NCCN

Guidelines

Version

1.2020Antiemesis心臟副作用幾項(xiàng)隨機(jī)

3

期試驗(yàn)評估了帕洛諾司瓊與其他

5-HT3

拮抗劑相比，在預(yù)防與中度和高度嘔吐風(fēng)險化療方案相關(guān)的嘔吐方面的療效，尤其是對于延遲性嘔吐。69-72

在這些研究中，主要療效終點(diǎn)為

CR，定義為無嘔吐且未接受補(bǔ)救治療。在接受

MEC

的患者中進(jìn)行的一項(xiàng)研究（N

=

563

可評價）中，發(fā)現(xiàn)單劑量帕洛諾司瓊（0.25

mg

靜脈注射）在預(yù)防兩種急性（CR

率，81%vs.69%；P

<

0.01）和延遲嘔吐（CR

率，74%vs.

55%;P

<

.01）；本研究中未給予合并皮質(zhì)類固醇。72

帕洛諾司瓊的安全性和副作用與對照的

5-HT3拮抗劑（昂丹司瓊和多拉司瓊）沒有區(qū)別。請注意，F(xiàn)DA

現(xiàn)在建議昂丹司瓊單次靜脈給藥的最大劑量為

16

mg。98昂丹司瓊、格拉司瓊和多拉司瓊與發(fā)生心臟異常電活動的風(fēng)險增加相關(guān)（可在

ECG

上檢測到，包括心電圖間期延長，如

PR

或

QT

間期）。98,99,106-113但是，帕洛諾司瓊、格拉司瓊緩釋注射液和格拉司瓊透皮貼劑的藥品說明書中沒有這一警告。盡管

ECG

變化可能是可逆的且無癥狀的，但在某些情況下，異?；顒右部赡軐?dǎo)致潛在致死性心律失常（包括尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）。98

可能特別有發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速風(fēng)險的患者包括先天性長QT

綜合征或其他基礎(chǔ)心臟疾病、充血性心力衰竭、心動過緩、電解質(zhì)異常（例如低鉀血癥、低鎂血癥）以及使用其他可能導(dǎo)致

QT

間期延長藥物的患者。99,110,114

在接受包括

5-HT3

拮抗劑的治療方案期間，常規(guī)

ECG

監(jiān)測可能對這些可能同時存在

QT

間期延長風(fēng)險因素的患者有用。如前所述，不再推薦靜脈注射多拉司瓊用于預(yù)防惡心和嘔吐，因?yàn)樗c心律失常風(fēng)險增加相關(guān)。98,99在一項(xiàng)

3

期隨機(jī)試驗(yàn)中，在接受

HEC

的患者

(N

=

667)

中比較了帕洛諾司瓊與昂丹司瓊，大多數(shù)

(67%)

在止吐治療的第

1

天接受了地塞米松；本試驗(yàn)中未使用

NK1

RA。69

在這個同時接受地塞米松的患者亞組中

(n

=447)，帕洛諾司瓊（0.25

mg

靜脈注射）在預(yù)防急性嘔吐方面與昂丹司瓊（32

mg

靜脈注射）相似（CR

率，65%vs.

56%）；然而，帕洛諾司瓊在預(yù)防延遲性嘔吐方面明顯更有效（CR

率，41%vs.

25%；P

=

.021).帕洛諾司瓊帕洛諾司瓊是一種

5-HT3

拮抗劑，與昂丹司瓊、格拉司瓊和多拉司瓊相比，與

5-HT3

受體的結(jié)合親和力約高

100

倍。帕洛諾司瓊的半衰期約為40

小時，顯著長于其他市售藥物5-HT3

拮抗劑。54

數(shù)據(jù)表明，帕洛諾司瓊與

5-HT3

受體的延長抑制相關(guān)，因此不同于昂丹司瓊、格拉司瓊和多拉司瓊。115,116

通過抑制

5-HT3

和NK1

信號通路之間的串?dāng)_，帕洛諾司瓊可能間接抑制

P

物質(zhì)。另一項(xiàng)在

HEC

治療患者中進(jìn)行的

3

期隨機(jī)試驗(yàn)（N

=

1114

可評價）比較了帕洛諾司瓊單次給藥（較高劑量0.75

mg

靜脈注射）聯(lián)合格拉司瓊單次給藥（40

μg/kg

靜脈注射），均與地塞米松聯(lián)合給藥；本試驗(yàn)中未使用

NK1

RA。帕洛諾司瓊在預(yù)防急性嘔吐方面表現(xiàn)出與格拉司瓊相似的活性（CR

率，75%vs.

73%），在預(yù)防延遲性嘔吐方面表現(xiàn)出優(yōu)越的活性（CR

率，57%vs.

44.5%；P

<

.0001).70MS-8NCCN

Guidelines

Version

1.2020Antiemesis然而，NCCN

專家組不推薦帕洛諾司瓊作為

HEC

治療方案中的首選

5-HT3對于

MEC，建議不使用

NK1

RA

或奧氮平，而不是

HEC。對于

2018

年更新，專家小組闡明了

NK1

RA

在接受

MEC

的患者中的使用情況，如下所示。應(yīng)將

NK1

RA

添加至5-HT3/地塞米松方案（2

藥止吐方案），用于接受

MEC

抗癌治療、有其他風(fēng)險因素或既往

2

藥方案治療失敗的患者。接受與嘔吐風(fēng)險較高相關(guān)的抗癌治療（例如，伊立替康、奧沙利鉑）的患者發(fā)生嘔吐的風(fēng)險較高，可能需要加用

NK1

RA。拮抗劑，因?yàn)楸狙芯恐形词褂?/p>

NK1

RA，尚不清楚在存在

NK1

RA

的情況下，帕洛諾司瓊單次給藥是否優(yōu)于格拉司瓊單次給藥。如前所述，NCCN專家組現(xiàn)在推薦帕洛諾司瓊或皮下格拉司瓊緩釋注射劑作為

MEC

的首選

5-HT3

拮抗劑，當(dāng)與地塞米松聯(lián)合用于不含

NK1

RA

的止吐方案時（見昂丹司瓊、格拉司瓊和多拉司瓊在本討論中和多日化療方案的管理原則在算法中）。91

FDA

批準(zhǔn)帕洛諾司瓊（0.25

mg

靜脈注射）第

1

天單次給藥，用于預(yù)防

MEC

相關(guān)的急性和遲發(fā)性惡心和嘔吐，以及預(yù)防

HEC

相關(guān)的急性惡心和嘔吐。阿瑞匹坦阿瑞匹坦選擇性地阻斷

P

物質(zhì)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)

NK1

受體的結(jié)合。因此，阿瑞匹坦提供了與其他市售止吐藥不同和互補(bǔ)的作用機(jī)制。阿瑞匹坦可增強(qiáng)

5-HT3

拮抗劑和皮質(zhì)類固醇地塞米松的止吐活性，以預(yù)防急性和遲發(fā)性順鉑誘導(dǎo)的嘔吐。118-120

本討論中描述的大多數(shù)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)基于口服阿瑞匹坦的研究。阿瑞匹坦注射乳劑是阿瑞匹坦的一種新制劑，最近被

FDA批準(zhǔn)用于

HEC

和

MEC，與其他止吐方案聯(lián)合使用時。121靜脈注射帕洛諾司瓊在預(yù)防遲發(fā)性惡心方面優(yōu)于其他第一代

5-HT3

拮抗劑。22,69-72

化療后第

2

天或第

3

天重復(fù)給予帕洛諾司瓊可能是安全的。然而，在多日化療的情況下，推薦帕洛諾司瓊多日給藥的數(shù)據(jù)有限（見多日化療方案的管理原則在算法中）。117神經(jīng)激肽-1–

受體拮抗劑阿瑞匹坦注射用乳劑對于接受

HEC

和

MEC

的患者，NCCN

專家組根據(jù)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)和

FDA批準(zhǔn)建議了預(yù)防性止吐治療方案的幾種選擇，包括：1）本節(jié)討論的含

NK1RA

的治療方案；和

2）含奧氮平的治療方案。NK1

RA

治療方案包括阿瑞匹坦、福沙匹坦、羅拉匹坦或奈妥匹坦。值得注意的是，奈妥匹坦僅與帕洛諾司瓊

(NEPA)

聯(lián)合使用；奈妥匹坦不可作為單藥使用。甲靜脈用福沙匹坦含有聚山梨酯

80

和其他表面活性劑，可能引起輸注部位反應(yīng)，包括疼痛、紅斑和腫脹。121,122

阿瑞匹坦注射用乳劑是阿瑞匹坦的新制劑，不含聚山梨酯

80

和其他表面活性劑。最近的一項(xiàng)

1

期生物等效性研究

(n

=

100)

比較了靜脈注射福沙匹坦與阿瑞匹坦注射乳劑。121

數(shù)據(jù)顯示，接受阿瑞匹坦注射乳劑的患者更少5-HT3

選擇之一加地塞米松的

2

藥方案，但與接受以下治療的患者相比，治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)MS-9NCCN

Guidelines

Version

1.2020Antiemesis靜脈注射福沙匹坦

(1%vs.

20%)，均消退。3

例接受福沙匹坦靜脈給藥的患惡心；然而，對于延遲性嘔吐和惡心，與對照組相比，口服阿瑞匹坦與保護(hù)作用顯著增加相關(guān)。123

一項(xiàng)更大型的薈萃分析（17

項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)）評價了接受

MEC

或

HEC

的患者接受典型止吐治療聯(lián)合或不聯(lián)合口服阿瑞匹坦的結(jié)局。與對照止吐治療相比，加用口服阿瑞匹坦與顯著改善的

CR（無嘔吐發(fā)作和無補(bǔ)救藥物）率相關(guān)（72%vs.

54%；P

<

0.001）。124

在急性和延遲期均觀察到與口服阿瑞匹坦相關(guān)的

CR

率顯著增加?；?/p>

3

項(xiàng)報(bào)告感染并發(fā)癥的試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，口服阿瑞匹坦方案和其他止吐方案均與較低的重度感染率相關(guān)（6%vs.

2%；P

<

.001）；發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少或其他血液學(xué)毒性的風(fēng)險未增加。124

一項(xiàng)隨機(jī)

3

期試驗(yàn)

(N

=

866)

顯示，在化療開始后

120

小時內(nèi)，口服阿瑞匹坦方案在預(yù)防接受

HEC

的患者嘔吐方面比對照止吐方案更有效（CR

率，51%

比

43%，P

=

.015）；本試驗(yàn)中未使用延遲地塞米松。然而，約

40%

的患者（接受任一方案）仍發(fā)生顯著惡心。125

口服阿瑞匹坦方案包括昂丹司瓊和地塞米松；對照止吐方案包括昂丹司瓊和地塞米松。者出現(xiàn)呼吸困難。所有患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)、嚴(yán)重不良事件或死亡。阿瑞匹坦注射用乳劑與靜脈用福沙匹坦具有生物等效性（生物等效性界值，80%-125%）。對于

2018

年更新，基于

i

期生物等效性研究和近期

FDA

批準(zhǔn)，NCCN

專家組現(xiàn)在建議將阿瑞匹坦注射用乳劑視為

NK1

RA

選擇。121

如前所述，阿瑞匹坦注射乳劑與福沙匹坦靜脈給藥不可互換?？诜⑷鹌ヌ挂豁?xiàng)隨機(jī)

3

期試驗(yàn)在接受高劑量順鉑致吐性化療的患者中比較昂丹司瓊

32mg

靜脈和口服地塞米松加或不加口服阿瑞匹坦（N

=

521

可評價）。加用口服阿瑞匹坦在控制兩種急性（CR

率，89%vs.

78%；P

<

0.001）和延遲嘔吐（CR

率，75%vs.

56%;P<.001).119

另一項(xiàng)設(shè)計(jì)相似的隨機(jī)

3

期研究（N

=

523

可評價）也顯示，在昂丹司瓊和地塞米松基礎(chǔ)上加用口服阿瑞匹坦與單用

2

藥方案相比，在控制兩種急性（CR

率，83%vs.

68%；P

<0.001）和延遲嘔吐（CR

率，68%vs.

47%;P

<

.001).120

對這兩項(xiàng)

3

期試驗(yàn)合并數(shù)據(jù)的匯總分析發(fā)現(xiàn)，口服阿瑞匹坦方案在改善同時接受阿霉素和環(huán)磷酰胺（AC

方案）或環(huán)磷酰胺以及還在接受

HEC

治療的患者中研究了帕洛諾司瓊、地塞米松和口服阿瑞匹坦的

3

藥止吐方案。一項(xiàng)在接受

HEC

的患者中進(jìn)行的

ii

期研究含順鉑方案

(N

=

222)

顯示，帕洛諾司瓊（0.25

mg

靜脈注射第

1

天）、口服阿瑞匹坦（125

mg

第

1

天；80

mg

第

2、3

天）和地塞米松（20

mg

靜脈注射第

1

天；4

mg

口服第

2、3

天）3

藥聯(lián)合治療在整個研究期間（0-120

小時）的

CR

率（無嘔吐發(fā)作，無補(bǔ)救藥物）為

70%。95

此外，93%的患者無嘔吐，60%

的患者無大劑量順鉑治療。118一項(xiàng)對接受

HEC

治療患者的薈萃分析（7

項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)）發(fā)現(xiàn)，口服阿瑞匹坦單獨(dú)使用或與對照止吐治療聯(lián)合使用并不能顯著增加對急性嘔吐或MS-10NCCN

Guidelines

Version

1.2020Antiemesis研究期間惡心。便秘是最常報(bào)告的不良事件

(39%)。95

一項(xiàng)

2

期研究在接受1-3）和地塞米松（20

mg，第

1

天），接受

MEC

的患者

(N

=

585)。127兩個治療組均僅在第

1

天給予地塞米松。與對照止吐方案相比，口服阿瑞匹坦的

3

藥方案中無嘔吐的患者比例顯著更高（76%vs.

62%；P

<0.001）。此外，口服阿瑞匹坦組的

CR（無嘔吐發(fā)作，無急救藥物）率顯著增加（69%vs.

56%；P

<

0.001）。在急性期和延遲期，均觀察到口服阿瑞匹坦組的止吐活性顯著改善（無嘔吐以及

CR

率）。3

藥方案耐受性良好，治療組間不良事件發(fā)生率相似。127HEC

的肺癌患者

(N

=

63)

中評價了更高劑量的帕洛諾司瓊（0.75

mg

靜脈給藥第

1

天）聯(lián)合口服阿瑞匹坦（125

mg

第

1

天；80

mg

第

2、3

天）和地塞米松（10

mg

口服第

1

天；8

mg

口服第

2-4

天）；整個研究期間（0-120

小時）的

CR

率為

81%。96

急性期和延遲期

CR

率分別為

97%

和81%。此外，54%

的患者在整個研究期間無惡心。1

級或

2

級便秘是最常報(bào)告的不良事件。96一項(xiàng)

3

期試驗(yàn)在接受

MEC

的患者中，在口服格拉司瓊和口服地塞米松的對照止吐方案中增加了口服阿瑞匹坦。數(shù)據(jù)顯示，與格拉司瓊和地塞米松相比，加用口服阿瑞匹坦改善了惡心、嘔吐和生活質(zhì)量的控制。126

一項(xiàng)

2期研究

(N

=

58)

發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合帕洛諾司瓊（0.25

mg

靜脈注射第

1

天）、口服阿瑞匹坦（125

mg

第

1

天；80

mg

第

2、3

天）和地塞米松（12

mg

第

1

天；8

mg

第

2、3

天）在使用各種化療方案（中度至中度高度致吐性）時可有效預(yù)防急性和遲發(fā)性嘔吐和惡心；78%

的患者在總體時間范圍內(nèi)（開始致吐治療后

0

至

120

小時）達(dá)到

CR（無嘔吐發(fā)作，無補(bǔ)救藥物）。93

一項(xiàng)在接受

MEC

治療的乳腺癌患者

(N

=

41)

中進(jìn)行的

2

期研究也發(fā)現(xiàn)，帕洛諾司瓊（0.25

mg

靜脈注射）、口服阿瑞匹坦（285

mg

口服）和地塞米松

(20

mg)

的單日方案有效；分別有

76%

和

66%

的患者在急性期和延遲期達(dá)到

CR。94FDA

批準(zhǔn)口服阿瑞匹坦用于預(yù)防接受

HEC（例如含順鉑）和

MEC

患者的惡心和嘔吐。阿瑞匹坦的口服劑量為第

1

天（化療前）125

mg，然后第

2天和第

3

天（化療后）80

mg。128

阿瑞匹坦（福沙匹坦二甲葡胺）的靜脈給藥版本，只能在第

1

天給藥，也獲得了

FDA

的批準(zhǔn)。如前所述，福沙匹坦靜脈給藥與阿瑞匹坦注射用乳劑不可互換。根據(jù)藥品說明書，僅在第

1

天化療前

30

min

靜脈給予福沙匹坦。如果在第

1

天使用較高劑量的福沙匹坦（150

mg

靜脈注射），那么在第

2～3

天沒有必要給予口服阿瑞匹坦。129,130

請注意，當(dāng)按照藥品說明書使用較高劑量的福沙匹坦（150

mg

靜脈注射）時，第

3

天和第

4

天的地塞米松給藥略有不同

(8

mg

PO/IV

BID)。在一項(xiàng)隨機(jī)研究中，150

mg

福沙匹坦單次靜脈給藥顯示非劣效于對照止吐方案，即

3

天口服阿瑞匹坦。131

尚無研究顯示口服阿瑞匹坦長期給藥的療效或安全性。長期給藥可能會改變藥物相互作用特征。一項(xiàng)隨機(jī)雙盲

3

期試驗(yàn)比較了昂丹司瓊（8

mg

口服每日兩次

[BID]

第

1天）、口服阿瑞匹坦（125

mg

第

1

天；80

mg

第

2、3

天）和地塞米松（12

mg

第

1

天）聯(lián)合用藥與昂丹司瓊（8

mg

口服

BID

第

1

天）對照止吐治療的有效性MS-11NCCN

Guidelines

Version

1.2020Antiemesis藥物相互作用抑制劑（如酮康唑、伊曲康唑、紅霉素）可能導(dǎo)致阿瑞匹坦

AUC

增加，而與

CYP3A4

誘導(dǎo)劑（如卡馬西平、利福平、苯妥英）合并給藥可能導(dǎo)致阿瑞匹坦?jié)舛冉档?。阿瑞匹坦同時是細(xì)胞色素

P450

酶

3A4

(CYP3A4)

的底物、中度誘導(dǎo)劑和中度抑制劑；阿瑞匹坦也誘導(dǎo)

CYP2

C9132

因此，阿瑞匹坦可改變某些藥物的代謝并改變其血漿濃度（即曲線下面積

[AUC]）。然而，由于首過代謝，這些藥物口服給藥形式的相互作用比靜脈給藥形式更顯著?；颊卟粦?yīng)口服阿瑞匹坦或阿瑞匹坦注射用乳劑與匹莫齊特或阿司咪唑；這些聯(lián)合用藥是禁忌的，因?yàn)樗鼈兛赡芤饑?yán)重的或Netupitant

和帕洛諾司瓊

(NEPA)Netupitant

是一種高選擇性

NK1

RA，靶向

CINV

中涉及的

5-羥色胺和

P物質(zhì)介導(dǎo)的通路?？诜瓮灼ヌ古c口服帕洛諾司瓊

(NEPA)

聯(lián)合使用，為單一片劑；基于幾項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)，NEPA

被

FDA

批準(zhǔn)用于接受

HEC

和

MEC

的患者惡心和嘔吐的預(yù)防。133-136

與其他

NK1

RA（即阿瑞匹坦、福沙匹坦和rolapitant）相似，與傳統(tǒng)止吐方案相比，奈妥匹坦可改善延遲嘔吐的控制。Netupitant

僅可與帕洛諾司瓊

(NEPA)

聯(lián)合使用；Netupitant

不可作為單