人身險(xiǎn)個(gè)險(xiǎn)核?；A(chǔ)知識(shí)課件

人身險(xiǎn)個(gè)險(xiǎn)核?；A(chǔ)知識(shí)目錄人身險(xiǎn)核保的作用概念和風(fēng)險(xiǎn)分類須考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)況起源與發(fā)展過程核保決定的種類和依據(jù)案例分析2.保險(xiǎn)計(jì)劃：重疾險(xiǎn)保額40萬元/壽險(xiǎn)保額50萬元，

年繳保費(fèi)2.3萬元1.男43歲，私營企業(yè)主，告知年收入20萬元案例3.既往史：慢性支氣管擴(kuò)張、鼻竇炎、十二指腸潰瘍4.體檢結(jié)果：BMI（30）；BP（150/90mmHg）；

尿常規(guī)：Bld+(3-5/HP)；ECG：偶發(fā)室早(<5/min)

血檢：CHOL:6.9mmol/L；TG:2.9mmol/L；

UA:470μmol／L；

腹部B超肝膽脾未見異常

案例2年后，被保險(xiǎn)人死于腎癌，家屬申請(qǐng)重疾險(xiǎn)、壽險(xiǎn)理賠共90萬元，保險(xiǎn)公司因無明確證據(jù)證明患病與既往病史存在相關(guān)給予全額理賠?；仡櫤吮７治觯后w檢尿潛血陽性，腹部B超結(jié)果不全原因不明，是否需要進(jìn)一步了解原因，并復(fù)查明確潛血陽性的原因，而不應(yīng)草率加費(fèi)承保？核保決定：重疾險(xiǎn)/壽險(xiǎn)次標(biāo)準(zhǔn)體加費(fèi)承保風(fēng)險(xiǎn)因素：輕微肥胖；高血壓；高脂血癥；尿潛血+；心律失常；高尿酸血癥；慢性支擴(kuò)、鼻竇炎、消化道潰瘍目錄人身險(xiǎn)核保的作用概念和風(fēng)險(xiǎn)分類須考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)況起源與發(fā)展過程核保決定的種類和依據(jù)案例分析起源與發(fā)展過程經(jīng)驗(yàn)主義時(shí)期經(jīng)驗(yàn)危險(xiǎn)選擇法-依賴于核保醫(yī)生的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)核保方法：書面詢問和一般體格檢查起源與發(fā)展過程生物統(tǒng)計(jì)時(shí)期相對(duì)死亡率=觀察人群/標(biāo)準(zhǔn)人群核保方法：生物統(tǒng)計(jì)學(xué)應(yīng)用，將健康加費(fèi)、職業(yè)加費(fèi)建立在針對(duì)各種死亡率量化基礎(chǔ)之上。起源與發(fā)展過程臨床生物統(tǒng)計(jì)時(shí)期額外變化死亡率/基因核保核保方法：采納大量的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)、循證分析、生存分析、分子生物學(xué)等目錄人身險(xiǎn)核保的作用概念和風(fēng)險(xiǎn)分類須考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)況起源與發(fā)展過程核保決定的種類和依據(jù)案例分析人身險(xiǎn)核保關(guān)注的數(shù)據(jù)指標(biāo)死亡率（mortality）意外死亡率（accidentaldeathrate）生存率

(survivalrate)額外死亡率（extramortality）發(fā)病率（incidence）額外死亡率的風(fēng)險(xiǎn)類型遞增型風(fēng)險(xiǎn)-（糖尿病、肺氣腫）遞減型風(fēng)險(xiǎn)-（骨折內(nèi)固定術(shù)后）恒常型風(fēng)險(xiǎn)-（失聰、單眼失明）死因別死亡率摘自：劉曙正,戴滌新,河南省2001年惡性腫瘤死亡率分布狀況,(J)中國腫瘤,2002,11(12),705-706人身險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分類優(yōu)質(zhì)體：被保險(xiǎn)人的預(yù)期死亡率明顯低于平均死亡率。標(biāo)準(zhǔn)體：預(yù)期死亡率符合平均死亡率。次標(biāo)準(zhǔn)體：預(yù)期死亡率高于平均死亡率。拒保體：額外死亡率過高不符合承保范圍。目錄人身險(xiǎn)核保的作用概念和風(fēng)險(xiǎn)分類須考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)況起源與發(fā)展過程核保決定的種類和依據(jù)案例分析風(fēng)險(xiǎn)暴露周期對(duì)人身險(xiǎn)核保的影響核保與精算的關(guān)系風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和校正核保政策制定最大程度的擬合精算

賠付假設(shè)標(biāo)準(zhǔn)體（EM≤0%）次標(biāo)準(zhǔn)體（EM＞0-25%）不保責(zé)任（特約）延期（短期）延期（長期）拒保－通常是永久決定如何將風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)?核保結(jié)論：定期壽險(xiǎn)：因超重、脂肪肝+肝酶升高，EM=50%，次標(biāo)準(zhǔn)體承保重疾險(xiǎn)：因超重、脂肪肝、輕度高血壓、肝酶升高，EM=75%，因左眼白內(nèi)障，重疾特約左眼失明，次標(biāo)準(zhǔn)體加費(fèi)+特約承保豁免保費(fèi)保險(xiǎn)：因職業(yè)原因，拒保住院醫(yī)療保險(xiǎn)：因右下肢重度靜脈曲張，延期至手術(shù)后3個(gè)月案例1.被保險(xiǎn)人男48歲，長途貨車司機(jī)，年收入20萬元2.投保計(jì)劃：定期壽險(xiǎn)10萬元；重疾險(xiǎn)保額20萬元；住院醫(yī)療保險(xiǎn)2萬

元，附加豁免保費(fèi)保險(xiǎn)。年交保費(fèi)9000元/20年繳費(fèi)3.異常健康告知和既往史：無4.體檢結(jié)果：脂肪肝（輕度）；左眼白內(nèi)障，體重超重（BMI31）；

右下肢重度靜脈曲張，BP（145/95mmHg）；血檢：ALT:60U/L；

目錄人身險(xiǎn)核保的作用概念和風(fēng)險(xiǎn)分類關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)因素國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)況起源與發(fā)展過程核保決定的種類和依據(jù)案例分析家族史健康狀況和精神狀況既往病史個(gè)人生活習(xí)慣文化素質(zhì)和依從性婚姻狀況職業(yè)狀況業(yè)余愛好財(cái)務(wù)狀況居住地或到國外旅行的情況核保人關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)因素醫(yī)學(xué)知識(shí)法律知識(shí)財(cái)務(wù)知識(shí)保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)知識(shí)各類運(yùn)動(dòng)、嗜好相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)其它國家/地區(qū)的政治和健康風(fēng)險(xiǎn)核保人須具備的知識(shí)目錄人身險(xiǎn)核保的作用概念和風(fēng)險(xiǎn)分類須考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)況起源與發(fā)展過程核保決定的種類和依據(jù)案例分析人身險(xiǎn)核保在國內(nèi)的發(fā)展?fàn)顩r

起步晚，發(fā)展迅速風(fēng)險(xiǎn)因素復(fù)雜不實(shí)告知狀況嚴(yán)重?cái)?shù)據(jù)不完善目錄人身險(xiǎn)核保的作用概念和風(fēng)險(xiǎn)分類須考慮的風(fēng)險(xiǎn)因素國內(nèi)發(fā)展現(xiàn)況起源與發(fā)展過程核保決定的種類和依據(jù)案例分析1.男52歲，企業(yè)管理人員，告知年收入35萬元；無煙酒嗜好2.投保壽險(xiǎn)80萬元/意外險(xiǎn)150萬元，保費(fèi)52萬元（躉交）3.既往史：30年前肺結(jié)核病史，近10年未復(fù)發(fā)；

高血壓病史3年余（輕度），未服藥；

膽囊炎病史10余年，保守治療；4.體檢項(xiàng)目：普檢、心電圖、尿常規(guī)、胸片、腹部B超、血檢BMI（27）；BP（150/85mmHg）；視力：4.7/4.6，未見眼底動(dòng)脈硬化

B超：肝輕度增大，肝實(shí)質(zhì)回聲細(xì)密增強(qiáng)，肝左葉可見3*2cm大小實(shí)質(zhì)性低回聲，邊緣回聲增強(qiáng)；膽囊壁毛糙ECG：不完全右束支傳導(dǎo)阻滯

胸部X線：右上肺斑狀鈣化影

血檢：HBsAg（-）;ALT:45U/L;AST:30U/L;CHOL:5.8mmol/L;TG:2.1mmol/L核保案例3核保案例3核保結(jié)論：壽險(xiǎn)EM=25%

意外險(xiǎn)=標(biāo)準(zhǔn)體核保分析：一、既往病史：肺結(jié)核、膽囊炎、高血壓

二、體檢結(jié)果：輕度高血壓、脂肪肝、肝血管瘤

心律失常、高脂血癥、

肝酶升高1.被保險(xiǎn)人男性，33歲，私營企業(yè)主，年收入50萬元。2.投保計(jì)劃：定期壽險(xiǎn)80萬元/意外傷害50萬元3.體檢結(jié)果：

心電圖：電軸右偏

竇性心動(dòng)過緩(HR48/min)4.其余普檢、血尿生化、B超結(jié)果正常。

核保案例4補(bǔ)充詢問病史告知：30年前曾診斷為先天性二尖瓣狹窄，未手術(shù)，一直未曾出現(xiàn)過不適癥狀，只是近1年內(nèi)有過兩次輕微的暈厥發(fā)作，自認(rèn)為因勞累所致，并能自行緩解而未就診。存在風(fēng)險(xiǎn)因素：1.心電圖結(jié)果：電軸右偏，竇性心動(dòng)過緩，ECG分析不排除Ⅱ度II型房室傳導(dǎo)阻滯2.多年前先心病史，保守治療3.暈厥發(fā)作史，自認(rèn)為因勞累所致核保案例4核保分析：30年前診斷先心病至今未曾出現(xiàn)過不適癥狀，僅有兩次輕微暈厥，不直接影