乳糖不耐受癥

乳糖不耐受癥第1頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月一、類型1、原發(fā)型:發(fā)病率低,發(fā)病較早,病情持久,多數(shù)與遺傳有關(guān)。(1)發(fā)育性低乳糖酶缺乏：在人類,乳糖酶是胎兒發(fā)育時(shí)期最遲達(dá)到成熟水平的酶。幾周的胎兒體內(nèi)可測出乳糖酶活性,到26~38周,該酶活性增加30~40%,出生時(shí)及新生兒期活性最高。未成熟兒和小樣兒由于此酶活性的發(fā)育過程延遲,處于暫時(shí)性低乳糖酶活性狀態(tài)。第2頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)先天性乳糖酶缺乏:罕見。1959年Hogel首先報(bào)道。為常染色體隱性遺傳,腸粘膜活檢無組織改變,但乳糖酶缺乏,終身不耐受,未經(jīng)治療可引起死亡。第3頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2.繼發(fā)型:乳糖酶位于小腸絨毛遠(yuǎn)端,其活性在空腸中最強(qiáng)，在十二指腸和未端回腸則低。各種引起小腸絨毛廣泛損傷的疾病都可導(dǎo)致繼發(fā)型乳糖不耐受癥，常見于嬰兒期。第4頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月(1)急慢性腸道感染:多種致瀉病源(病毒、細(xì)菌、寄生蟲)常造成小腸粘膜損傷,乳糖酶位于小腸絨毛表面,最易受傷,尤其輪狀病毒最易侵犯,乳糖酶是輪狀病毒感染的靶酶。第5頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月(2)“生理性腹瀉”:生理性腹瀉為乳糖不耐受的一種特殊型。推測其不是由于乳糖酶缺乏,而是由于輸入乳糖總量增多,使小腸內(nèi)乳糖酶超負(fù)荷,尚有一部分乳糖不能分解,由糞便排出,熱卡已夠機(jī)體的需求,長期腹瀉而不發(fā)生營養(yǎng)良。第6頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月(3)蛋白質(zhì)---熱量營養(yǎng)不良:蛋白質(zhì)缺乏時(shí)器官發(fā)生萎縮,空腸粘膜變薄,刷狀緣變淺,上皮細(xì)胞由柱狀變成立方型,而出現(xiàn)乳糖酶缺乏。(4)其它:乳糖蛋白質(zhì)過敏、慢性炎癥性腸病、囊性纖維化、大段小腸切除術(shù)后、免疫缺陷綜合癥、粥樣瀉和影響小腸細(xì)胞的藥物如卡那霉素、新霉素等。第7頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月3.晚發(fā)型(遲發(fā)型):與大多數(shù)哺乳動物一樣,出生時(shí)酶活性最高,然而大多數(shù)哺乳動物于斷乳期后乳糖酶活性下降至新生兒期的10%。75~85%的成年人,其中大多數(shù)為世襲西歐人,乳糖酶活性持續(xù)相當(dāng)水平。而非洲人、希臘、塞浦路斯人、印度人、中國人等在其成人期大多數(shù)缺乏乳糖酶。

第8頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月目前認(rèn)為主要是由遺傳決定的。由于遺傳性與β葡萄糖苷酶或乳糖酶缺乏,可能為常染色體隱性遺傳。發(fā)展中國家乳糖酶活力開始下降的年令1--3歲,而同種小兒如生活在發(fā)達(dá)國家,其活力下降則發(fā)生在8歲以后。年令的差異可能是由于小腸粘膜損傷,如胃腸炎,蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良等。第9頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月二、病理生理

人乳中含有5~8%乳糖,牛乳中含有4~5%。正常情況下進(jìn)入消化道的乳糖被小腸刷狀緣細(xì)胞的乳糖酶水解為葡萄糖與半乳糖。

乳糖C12H22O11.H2O乳糖酶

葡萄糖+半乳糖C6H12O6第10頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月

這些單糖通過絨毛中與鈉離子結(jié)合的蛋白質(zhì)及ATP作用,主動轉(zhuǎn)運(yùn)吸收入腸細(xì)胞。當(dāng)乳糖酶活性降低時(shí),未吸收的乳糖停留在腸腔內(nèi),(1)使腸腔內(nèi)滲透壓升高,導(dǎo)致細(xì)胞外液水分流入腸腔,直至腸內(nèi)容物與細(xì)胞外液滲透壓達(dá)到平衡為止。腸內(nèi)液體量增加可促進(jìn)腸蠕動,引起水樣瀉。

第11頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月

(2)

乳糖到達(dá)未端回腸與結(jié)腸時(shí),一部分被腸內(nèi)細(xì)菌發(fā)酵為乳酸、乙酸、H2。

乳糖

發(fā)酵

乳酸、乙酸、H2。

有機(jī)酸滲透作用加強(qiáng),促進(jìn)腹瀉發(fā)生。H2引起含氣性腹瀉。第12頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月

乳糖酶活性降低腸內(nèi)未分解乳糖增加發(fā)酵產(chǎn)生低經(jīng)粘膜吸收分子羧酸

糞中雙糖含量增加

乳糖血癥糞便酸性增加滲透壓增高糞便中還原PH下降物質(zhì)增多

乳糖尿

對腎小管嘔吐

毒性作用

水樣,多泡沫腸內(nèi)液體增加酸性糞便氨基酸尿第13頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月三、臨床表現(xiàn):

水樣瀉是嬰幼兒主要癥狀,可表現(xiàn)為急性、嚴(yán)重腹瀉,甚至明顯失水,糞便常呈水樣,有噁心、嘔吐、腹賬和絞痛。有時(shí)腹瀉也可較輕,慢性。在年長兒和成人表現(xiàn)可不典型,腹瀉雖然為水樣,但可為間歇性或出現(xiàn)腹部絞痛、腹賬為主要癥狀。

第14頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月四、診斷及實(shí)驗(yàn)室診斷:嬰兒典型癥狀為水樣瀉帶泡沫及酸臭味,但大便培養(yǎng)及常規(guī)均陰性,抗生素及助消化藥無明顯療效,確診必須檢查有無乳糖吸收不良的指標(biāo)。乳糖不耐受癥LactoseIntolerance,LI是有癥狀的乳糖吸收不良。LactosemalabsorptionLM,指有乳糖消化不良或吸收不良的客觀指標(biāo),但并不一定出現(xiàn)臨床癥狀,也不需要特殊的飲食療法。第15頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床表現(xiàn)的產(chǎn)生取決于乳糖酶活力低下的嚴(yán)重程度及在小腸上分布范圍的大小,此外,結(jié)腸對未吸收乳糖的清除力也是一個影響因素。LI還可能由于單糖吸收障礙(例如葡萄糖—半乳糖吸收不良)引起,而并非乳糖酶本身有缺陷。第16頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月測定糞便還原物質(zhì)和PH:最簡單的方法是用Ames公司的Clinitest試劑測定糞便中的還原物質(zhì)(>0.5%),主要用于嬰兒。年長兒和成人結(jié)腸清除力強(qiáng),糞便還原物質(zhì)非常少。由于Clinitest試劑需要進(jìn)口,價(jià)格貴。姚福寶教授提出醋酸鉛法,為半定量法,乳糖含量多少與沉淀物質(zhì)及其顏色有關(guān)。第17頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月

含0.25g/dl為++,>++作為乳糖吸收不良的指標(biāo),尚有紙層析法,在乳糖部位顯影。測定還原物質(zhì)尚要注意外來物的影響,如小兒口服萘啶酸、頭孢菌素、大量Vitc,含糖的藥物等。在嬰兒LI時(shí),雖然糞便多顯酸性,但PH不是可靠的篩查方法。因?yàn)楹写罅窟€原物質(zhì)的糞便不一定顯酸性,同樣酸性糞便內(nèi)有時(shí)并不含有大量還原物質(zhì),同時(shí)做這兩種實(shí)驗(yàn)對診斷有互補(bǔ)作用,PH4-5.5之間可考慮。第18頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月2.口服乳糖耐量試驗(yàn):2歲以下小兒禁食4h,2歲以上小兒禁食8h后口服乳糖2g/Kg之后每半小時(shí)測血糖共4次,如血糖呈低平曲線,升高不超過20mg/dl,應(yīng)考慮低乳糖酶癥。但胃排空延遲,葡萄糖--半乳糖吸收和代謝異常均可影響結(jié)果。最重要的是觀察口服負(fù)荷量后是否出現(xiàn)腹瀉,以及糞便中是否出現(xiàn)還原物質(zhì)。第19頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月H2呼吸試驗(yàn):Lactosehydrobreathtest，LHBT呼氣中的氫氣是由于食后未被吸收的糖在結(jié)腸內(nèi)被細(xì)菌酵解后產(chǎn)生的。正常人在攝食1-3h內(nèi)亦即攝入的糖未達(dá)結(jié)腸前，呼氣中不含氫。空腹口服乳糖2g/Kg,口服乳糖前及服乳糖后每隔30分鐘收集一次呼氣,共3小時(shí)。第20頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月呼氣氫氣升高20ppm為陽性反應(yīng)(ppm為百萬分密度,氣液色譜儀)。如果呼氣氫氣高峰在進(jìn)食乳糖后1-3小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn),提示小腸內(nèi)乳糖吸收不良;如果呼氣氫氣高峰在進(jìn)食乳糖后1小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn),提示小腸內(nèi)有細(xì)菌過度增生。第21頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月

該方法簡單,可靠準(zhǔn)確,靈敏性及特異性高,無創(chuàng)傷,但需一定設(shè)備,LHBT結(jié)果有假陰性及假陽性。當(dāng)結(jié)腸內(nèi)沒有產(chǎn)氫氣的菌株,如用抗生素治療或結(jié)腸內(nèi)PH降低等可發(fā)生假陰性。而睡眠狀態(tài),吸煙及進(jìn)食纖維素食品可增加氫氣的產(chǎn)生出現(xiàn)假陽性。第22頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月4.乳糖酶活性的檢測:是唯一直接測定乳糖酶的方法。經(jīng)小腸粘膜活檢，取空腸標(biāo)本。酶的活性用每克組織勻漿每分鐘水解的底物微克分子量為單位表示。每克粘膜（濕重）的乳糖酶活性低于2μ，即可認(rèn)為乳糖酶缺乏，該方法較為可靠，但有創(chuàng)傷。第23頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月5.限制乳糖后的臨床反應(yīng)：用上述諸法對乳糖不耐受癥的診斷是否正確，最后要靠限制乳糖后癥狀明顯好轉(zhuǎn)加以驗(yàn)證，靠實(shí)踐來檢驗(yàn)。第24頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年2月五．治療：

主要采用限制飲食，即食用不含乳糖的食物，癥狀明顯改善后，可在食物中逐漸增加乳糖，以能耐受為度，多數(shù)于36h左右恢復(fù)。飲食選擇:（1）無乳糖配方奶，如惠氏的愛兒素，以豆蛋白為主配制；雀巢的無乳糖奶粉，安嬰樂，奶味較好，但價(jià)格高，國產(chǎn)亦有成品；

第25頁，課件共27頁，創(chuàng)作于2023年