二尖瓣置換術后護

二尖瓣置換術后護第1頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月概念心臟瓣膜病是我國常見心臟病之一，以風濕性和感染性瓣膜病變?yōu)橹?。風濕性心臟瓣膜病是指急性風濕性心臟炎遺留下來的、以瓣膜病變?yōu)橹鞯男呐K病。原來光滑、纖薄、柔軟富有彈性的瓣膜經過反復發(fā)炎后，瓣膜增厚、黏連、變形及腱索縮短變粗，而造成瓣膜狹窄或關閉不全。第2頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月類型二尖瓣狹窄、二尖瓣關閉不全三尖瓣狹窄、三尖瓣關閉不全主動脈瓣狹窄、主動脈瓣關閉不全累及兩個或兩個以上的瓣膜稱聯合瓣膜病第4頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄使左心房排血受阻、左房容量及壓力升高以及肺靜脈壓力升高從而導致肺淤血、肺血管阻力升高、肺動脈高壓，因次右心室負擔增加、右心室肥厚、擴大、嚴重者呈端坐呼吸或出現夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽加重，常伴有紫紺和肺水腫，出現左心衰竭.第5頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二尖瓣關閉不全二尖瓣關閉不全產生二尖瓣反流，左心房容量負荷增加，左心室容量負荷也增加，從而導致：1、左心房容量及壓力升高、肺淤血、肺動脈壓力升高及右心衰竭。2、左心室舒張末期容量及壓力明顯升高，持續(xù)的左心室容量超負荷，將使心肌損傷，左心室收縮功能逐漸減弱。第6頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月主動脈瓣狹窄1、主動脈瓣狹窄的左心室射血阻力增加，使左心室壓力超負荷而左心室肥厚、勞損以致左心衰竭2、左心室舒張末壓增高致使左心房壓力增高、肺靜脈、非毛細血管淤血、水腫產生呼吸困難。3、射入主動脈內的血流量減少及左心室排血受阻，引起舒張末壓升高，從而降低冠脈灌注壓，冠脈血流量減少。主動脈瓣狹窄嚴重致心輸出量減少時，產生腦供血量不足。第7頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月主動脈關閉不全主動脈瓣反流引發(fā)左心室容量負荷增多、舒張末壓及容量增高，將產生左心室肥厚、勞損及左心衰竭，主動脈舒張壓降低，使脈壓增大及形成水沖脈，同時左心室舒張壓升高使冠脈灌注壓降低，心肌供血量減少，心肌氧的供需失衡，表現為心肌缺血、心絞痛。第8頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月治療內科介入治療外科手術瓣膜置換或成形目前人造心臟瓣膜按其性能和使用材料分為兩大類：一類是全部使用人工材料制成的心臟瓣膜代用品，稱為“機械瓣”另一類是使用生物材料制成的心臟瓣膜代用品，稱為：“生物瓣”。第9頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月兩者的區(qū)別機械瓣優(yōu)點：耐久性好缺點：致血栓作用明顯終生抗凝生物瓣優(yōu)點：抗血栓作用很好一般抗凝3-6個月缺點：耐久性差第10頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月術前護理1、改善心功能2、預防呼吸道和肺部感染3、完善各項輔助檢查4、加強營養(yǎng)5、心理護理第11頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月術后護理一準備工作1、床單位的準備2、準備監(jiān)護儀、呼吸機、除顫器、吸痰器、吸氧裝置等儀器處于備用狀態(tài)。第12頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

第13頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機第14頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機呼吸機模式1、完全控制通氣（CMV):能夠對機械通氣的三個環(huán)節(jié)全部進行控制，用于自主呼吸很弱或消失的病人2、輔助控制通氣（A/C）：允許病人主動觸發(fā)，但病人在設定的呼吸間隔內不觸發(fā)時，呼吸機自動轉換為強制觸發(fā)，用于自主呼吸較弱的病人。3、同步間歇指令通氣（SIMV):呼吸機以預設的頻率進行正壓通氣，但強制通氣與病人的自主呼吸用力同步，在兩次強制通氣之間允許病人進行自主呼吸。適用于病情較輕，不需要每次呼吸都給以控制呼吸的病人。4、自主呼吸（SPONT）：是一種基于壓力的呼吸模式，一旦患者達到了吸氣觸發(fā)閾值，它就提供通氣。5、雙向氣道正壓通氣（BIPAP)是在吸/呼時相提供水平不同的高低兩種壓力，通過兩種壓力水平間的轉換，允許自主呼吸在兩個壓力水平上隨意發(fā)生呼吸容量變化，從而提高人機配合程度。

第15頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機參數設置：1、呼吸頻率：：SMIV：12次/min（ps：6）2、吸氧濃度：50-60%3、呼氣末正壓：通過增加功能殘氣量，可增加肺泡穩(wěn)定性、改善氧合，延長氣體交換時間、增加閉合氣量、保持肺泡在呼氣時的容積、增加小氣道內壓力、防止氣道早閉、提高平均氣道壓力、但可升高胸腔內壓，導致靜脈回流減少、助于左心前負荷降低。術后可設置3-5cmH2O的peep，有助于防止術后肺不張和低氧血癥。4、吸呼比：1:1.5-1:2,吸氣時間0.8-1.2秒5、潮氣量：成人：kg×8小兒：kg×10-126、峰流速：40-60L/min7、觸發(fā)靈敏度調節(jié)觸發(fā)靈敏度的主要目的是人機呼吸節(jié)律協調，減少患者的吸氣努力，降低呼吸功，防止人機對抗。多數情況下，流量觸發(fā)優(yōu)于壓力觸發(fā)。壓力觸發(fā)水平一般設定在基線壓力下0.5-2.0cmH2O，流量觸發(fā)一般設定在基礎氣流下1-4L/min。8、報警值：呼吸次數10-40潮氣量：潮氣量×1.5-0.5

分鐘通氣量：×呼吸次數×1.5-0.5第16頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月呼吸機第17頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月接手術的流程1、連接呼吸機2、連接血氧飽和度3、連接動脈壓及中心靜脈壓檢測儀，調整換能器對零點4、連接監(jiān)護儀5、檢查各管路6、確認微量泵輸液中的藥物濃度、劑量、輸入速度等7、觀察瞳孔8、檢查皮膚9、向手術室人員了解手術方法、術中情況及注意事項10、留取各種標本、拍X光片、做心電圖第19頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月一般護理1、氣管插管頭應保持平直位，注意防止氣管插管折曲而影響通氣，保持各輸液管、測壓管、尿管及引流管通暢，嚴密觀察胸腔引流液的性質、引流量及切口有無滲血情況。2、注意體溫變化，末梢注意保暖（手腳套），皮膚的顏色、溫度，有無紫紺及動脈搏動情況3、監(jiān)測CVP和ABP的動態(tài)變化4、注意觀察尿量。5、保持呼吸道通暢，吸痰時注意呼吸、心率及血氧飽和度的變化，吸痰前后應給與純氧，吸痰后給予膨肺。6、預防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，定時翻身、拍背，撥出氣管插管后的病人鼓勵其有效咳痰。7、注意停呼吸機輔助前后病人的神智、循環(huán)及血氣化驗的變化，確保拔管前后的平穩(wěn)過渡。8、密切觀察意識、瞳孔、肢體活動情況。第20頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月術后護理要點一、心功能的維護應用多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測動態(tài)血流動力學的變化，依據病情適量的適用正性肌力藥物和血管擴張藥物，拔除器官插管后，一般容需要強心、利尿及補鉀治療。單純二尖瓣狹窄的病人，右心室偏小，術后護理強調維護左心功能，控制輸液量和速度，預防發(fā)生肺水腫、左心衰竭。這類病人應維持偏快的心率，避免心率過慢加重左心室負荷，急性瓣膜關閉不全的病人，因左心功能急劇下降，心室擴大，術后更要特別加強左心功能維護?？刂蒲獕菏湛s壓不超過130mmhg。第21頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月二、補充及調整血容量術后因手術創(chuàng)傷，低溫，體外循環(huán)，高熱，應激等狀態(tài)，都有可能引起血流動力學變化，及時補充有效循環(huán)血量，過程中既不能限制入量過嚴也不能過多過快的補液，避免血容量的不足和加重心臟負荷。術后血紅蛋白維持在100g左右。嚴重低心排者可用IABP治療。第22頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月三、呼吸支持病人術后常規(guī)用呼吸機輔助呼吸，依據血氣分析情況調整呼吸機參數，使病人得到安全的、有效的呼吸支持。潮氣量一般為8-10ml/kg，如小于5ml/kg常會出現通氣不足。注意觀察和詳細記錄病人的生命體征，如神經精神癥狀和體征、皮膚變化、呼吸情況、循環(huán)功能、體溫、腎功能、肝功能及消化功能和腹脹（插胃管）情況。第23頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月拔管指征1、血流動力學平穩(wěn)，心排血量、血容量正常，無心律失常，末梢溫暖，2、x線胸片正常，無肺實質性病變，無肺水腫和胸腔積液。3、血氣分析正常，吸入氧濃度小于0.45，動脈血氧分壓大于70mmhg，二氧化碳分壓小于45mmhg，ph大于7.35.4、無活動性出血5、病人神智清楚、安靜、合作、雙手握力正常，自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率在正常范圍，雙肺呼吸音清晰、對稱。6、無嚴重的電解質紊亂，腎功能正常，尿量大于1ml/kg/h7、拔管（查血氣）第24頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月血氣分析常用指標的臨床意義

1、PH：反應體內酸堿平衡的綜合情況，正常值：7.35-7.45分析：＜7.35為酸中毒，＞7.45為堿中毒2、BE：將1L全血用酸和堿滴定至PH=7.4時所需量，正常值：-3至+3mmol/L分析：＜-3mmol/L為代酸＞+3mmol/L為代堿3、HCO3-：可由標準碳酸氫鹽（SB)和實際碳酸氫鹽（AB）表示，正常值：22-27mmol/L分析：＜22mmol/L為代酸＞27mmol/L為代堿4、PaCO2：主要反映酸堿平衡中的通氣情況，是衡量呼吸性酸、堿中毒的唯一指標。正常值：35-45mmhg5、PaO2：指動脈血漿中物理溶解的氧分子所產生的分壓，正常值：80-100mmhg分為：輕度低氧血癥（60-79mmhg)中毒低氧血癥（40-59mmhg）重度低氧血癥：＜40mmhg6、SaO2：指動脈血中血紅蛋白實際結合的氧量與所能結合的最大氧量之比，正常值為95%-98%第25頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月四、維持電解質的平衡：一般血清鉀在4-5mmol/L,補鉀的同時注意適當補鎂。補鉀公式：缺鉀量（mmol）=（理想值mmol/L-測得值mmol/L）×0.3×kg第26頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月五、換瓣病人術前心功能多較差，術后常發(fā)生心功能不全或低心排。常見的心律失常有心動過緩、房撲、房顫、室性早搏、室上速等第27頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月六、抗凝治療口服華法林，每天查PT值，應根據凝血酶原時間和國際標準化比值調整用藥量。機械瓣置入后必須終生不間斷地抗凝治療，避免造成血栓栓塞。用藥過程中密切觀察有無鼻腔，皮膚黏膜，牙齦，消化道等出血傾向，有無血栓栓塞等癥狀，有無血尿等。停藥前應逐漸減量，如突然停藥，少數病人可引起血栓第28頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月七、引流液顏色及警惕失血的觀察：術后3小時內滲血較多，應密切觀察引流液的量與性質，如引流液過多，是否是魚精蛋白中和肝素不夠，如引流液大量涌出、顏色紅、溫度高，應警惕胸腔內出血的可能性（4ml/kg/h）。第29頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月八、注意監(jiān)聽瓣膜音質學會習慣性使用聽診器，如果在聽診過程中發(fā)現異常噪音，發(fā)生急性卡瓣，應通知醫(yī)生，立即心前區(qū)按壓等急救措施，同時應急診手術。第30頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月出院指導

1、飲食：合理調配飲食、禁忌煙酒等刺激性食物，心功能差的要限制鈉鹽的攝入。2、休息與活動：避免情緒激動及重體力勞動、劇烈運動、外傷等，注意勞逸結合。3、自我檢測尿量、體重的變化4、服藥指導，強心、利尿、抗凝等，注意口服華法林的注意事項5、預防呼吸道感染：避免受涼感冒6、加強功能鍛煉：定期復查第31頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊治療項目的儀器設備體外膜肺（ECMO)支持療法是臨床上較為常用的通過人工氧合器和體外循環(huán)機，使病人的血液與氧氣交換后，再輸回病人，起到替代肺功能的作用，通過ECMO的輔助，可以讓病變的肺組織在較少或暫停通氣的狀態(tài)下得以恢復。第32頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月第33頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月

主動脈內球囊反搏（IABP)

IABP是一種以左心室功能輔助為主的循環(huán)輔助方式，主要用于冠心病圍術期低心排。第34頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月第35頁，課件共55頁，創(chuàng)作于2023年2月連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT)是一種安全有效的治療腎損傷的方法，還可以用于危重病人合并嚴重的水、電解質、酸堿平衡紊亂；系統(tǒng)性炎癥反應綜合