喉上神經(jīng)解剖及意義課件

喉上神經(jīng)解剖及意義Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.1喉上神經(jīng)：

迷走神經(jīng)的第一分支

內(nèi)側(cè)支：感覺支，聲門上區(qū)感覺。損傷后嗆咳/誤咽。

外側(cè)支：運動支，主要支配環(huán)甲肌。損傷后音調(diào)降低。如同時伴有喉返神經(jīng)的損傷，聲嘶加重

2喉上神經(jīng)外側(cè)支的識別

識別標準：

第一：神經(jīng)纖維應該具有沿著環(huán)甲肌或

咽下縮肌的斜行走向。第二：神經(jīng)纖維末端應該止于環(huán)甲肌第三：對該神經(jīng)行電刺激，能使環(huán)甲肌

收縮3喉上神經(jīng)外側(cè)支的處理觀點四種觀點無須解剖顯露喉上神經(jīng)，提倡囊外分離逐一結(jié)扎上極血管；常規(guī)解剖顯露喉上神經(jīng)；神經(jīng)監(jiān)測輔助技術；有選擇的解剖顯露喉上神經(jīng)。我們認為：以常規(guī)暴露為基礎，以神經(jīng)監(jiān)測為輔助，個體化處理4LOREMIPSUMDOLOR經(jīng)典術式：頸白線入路注：該圖為手術示意圖，同側(cè)胸骨舌骨肌未顯示5LOREMIPSUMDOLOR腺體腫大時，喉上神經(jīng)分型改變，上極的處理較為困難6LOREMIPSUMDOLOR某些時候，需要被動/主動離斷胸骨甲狀肌7LOREMIPSUMDOLOR若：腫物較大、上極位置較高、腫物位于上極且粘連經(jīng)典入路弊端：1.即使過分牽拉頸前肌，上極結(jié)構(gòu)仍不能完全顯露2.離斷胸骨甲狀肌，創(chuàng)傷大，局部滲血隱患，且不符合目前間隙入路、膜解剖、微創(chuàng)甲狀腺外科理念8LOREMIPSUMDOLOR上極顯露的“瓶頸”：胸骨甲狀肌上端止點更好的手術入路？新的探索：帶狀肌間入路9避開瘢痕，不走尋常路

——肌間入路

10打開頸白線，向外側(cè)牽拉頸前肌，顯露甲狀腺葉前外側(cè)被膜及部分上極LTH胸骨甲狀肌11肌間入路，分離胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌，向外牽拉胸骨舌骨肌LTH胸骨舌骨肌胸骨甲狀肌LTH12分離環(huán)甲間隙，尋找并顯露喉上神經(jīng)外側(cè)支胸骨舌骨肌喉上神經(jīng)胸骨甲狀肌13直視下保護喉上神經(jīng)外側(cè)支，上極“脫血管帽”處理喉上神經(jīng)14向外側(cè)牽拉胸骨甲狀肌，將上極組織向前拖出甲狀旁腺15LOREMIPSUMDOLOR肌間入路特點：避免離斷胸骨甲狀肌的上端最大程度擴大術野有利于保留上位甲狀旁腺的血供分支喉上神經(jīng)外側(cè)支的顯露率高16甲狀旁腺的解剖及病理生理

甲狀旁腺的解剖及保護17甲狀旁腺的解剖及病理生理甲狀旁腺緊密附于甲狀腺左右二葉背面，數(shù)目不定，一般為4枚；呈卵圓形或扁平型，外觀呈黃、紅色，平均重量約35-40mg。甲狀旁腺的位置分布不固定,上旁腺多位于喉返神經(jīng)與甲狀腺下動脈交叉上方1cm處為中心，直徑2cm的圓形區(qū)域內(nèi)。特別是下旁腺變異廣泛，多位于甲狀腺下、后側(cè)方，也可位于甲狀腺前面，或與胸腺緊密聯(lián)系，或位于縱膈。18甲狀旁腺的解剖及病理生理

1920LOREMIPSUMDOLORA1型甲狀旁腺與甲狀腺表面平面相貼A2型甲狀旁腺部分或完全嵌入甲狀腺內(nèi)，但是位于甲狀腺固有被膜外A3型甲狀旁腺完全位于甲狀腺組織內(nèi)B型非緊密型，即甲狀旁腺與甲狀腺之間有自然間隙，比較容易原位保理。21甲狀旁腺的辨認方法及技巧顏色甲狀旁腺一般為棕黃色及棕褐色，脂肪一般為淡黃色，淋巴結(jié)為淡紅色包膜甲狀旁腺有包膜，脂肪滴沒有包膜厚度甲狀旁腺相對較薄，一般1-2mm，淋巴結(jié)相對較厚，其長寬厚比較接近質(zhì)地甲狀旁腺質(zhì)地軟，淋巴結(jié)質(zhì)地較硬色澤甲狀旁腺色澤好，潤澤，淋巴結(jié)色澤差，不潤澤22甲狀腺保護技巧1+X原則納米碳的應用精細化背膜解剖技術23甲狀旁腺的解剖及病理生理甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素（PTH）,其主要靶器官為骨和腎，對腸道也有間接作用。PTH的生理功能是調(diào)節(jié)體內(nèi)的鈣的代謝并維持鈣和磷的平衡，促進破骨細胞的作用，使骨鈣溶解釋放入血，至使鈣和血磷濃度升高。當其血中濃度超過腎閾值時，便經(jīng)尿液排出，導致高尿鈣和高尿磷。PTH同時能抑制腎小管對磷的吸收，因此當發(fā)生甲狀旁腺功能亢進時，可出現(xiàn)高血鈣、高尿鈣和低血磷。24甲狀旁腺機能亢進原發(fā)性甲狀胖腺功能亢進包括無癥狀型及癥狀型兩類。無癥狀型病例可僅有骨質(zhì)疏松等非特異性癥狀，常在普查時因血鈣增高被確診。我國目前以癥狀型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進多見。25LOREMIPSUMDOLORI型：最多見，以骨病為主，也稱骨型。病人可訴骨痛，易于發(fā)生骨折。骨膜下骨質(zhì)吸收是本病特點，最常見于中指橈側(cè)或鎖骨外1/3處。II型：以腎結(jié)石為主，稱腎型。在尿路結(jié)石病患者中，甲狀旁腺瘤者約為3%，病人可在長期高鈣后，逐漸發(fā)生氮質(zhì)血癥。III型：為兼有以上兩型的特點，表現(xiàn)為骨骼改變及尿路結(jié)石。其他癥狀可有消化性潰瘍、腹痛、神經(jīng)精神癥狀、虛弱及關節(jié)痛等。26LOREMIPSUMDOLOR骨骼變化：異位鈣化：如軟骨、關節(jié)滑膜、肌腱、韌帶、角膜、心肌、動脈壁和胃粘膜；典型病變是骨骼廣泛脫鈣、纖維性囊性骨炎、囊腫形成、病理性骨折和骨畸形。主要表現(xiàn)為廣泛的骨關節(jié)疼痛，伴明顯壓痛。多由下肢和腰部開始，逐漸發(fā)展至全身，以致活動受限，臥床不起，翻身亦困難。27臨床表現(xiàn)

國內(nèi)報道的病人約大多數(shù)有脫鈣，骨密度低，重者有骨畸形，如胸廓塌陷變窄、椎體變形、骨盆畸形、四肢彎曲和身材變矮。約50%以上的病人有自發(fā)性病理性骨折和纖維性囊性骨炎，有囊樣改變的骨骼常局限性膨隆并有壓痛，好發(fā)于頜骨、肋骨、鎖骨外1/3端及長骨，易誤診為骨巨細胞瘤，該處常易發(fā)生骨折。28LOREMIPSUMDOLOR刺激胃泌素分泌，胃壁細胞分泌胃酸增加，形成消化道潰瘍；激活胰腺管內(nèi)胰蛋白酶原，引起自身消化而發(fā)生急性或慢性胰腺炎；臨床上慢性胰腺炎為甲旁亢的一個重要診斷線索，一般胰腺炎時血鈣降低，如病人血鈣正?；蛟龈?，應追查有否甲旁亢存在。29LOREMIPSUMDOLOR泌尿系統(tǒng)：長期高鈣血癥可影響腎小管的濃縮功能，同時尿鈣和磷排量增多，因此病人有煩渴、多飲和多尿?？砂l(fā)生反復的腎臟或輸尿管結(jié)石，表現(xiàn)為腎絞痛或輸尿管痙攣的癥狀，血尿、乳糜尿或尿砂石等，也可有腎鈣鹽沉著癥。容易并發(fā)泌尿系感染，晚期則發(fā)生腎功能不全和尿毒癥。30LOREMIPSUMDOLOR改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性：淡漠、消沉、性格改變、智力遲鈍、記憶力減退、煩躁、過敏、多疑多慮、失眠、情緒不穩(wěn)定和突然衰老等。神經(jīng)肌肉系統(tǒng)方面：病人易疲勞、四肢肌肉軟弱，近端肌肉尤甚，重者發(fā)生肌肉萎縮。但不存在感覺的異常?？砂橛屑‰妶D異常。31診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合實驗室檢查、定位檢查來確診。①血鈣測定：是發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺功能亢進的首要指標，正常人的血鈣一般在2.1～2.5mmol/L,甲狀旁腺功能亢進時＞3.0mmol/L；②血磷值＜0.65～0.97mmol/L；32LOREMIPSUMDOLOR③甲狀旁腺激素（PTH）測定值升高；④原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進時，尿中環(huán)磷酸苷酸﹙cAMP﹚排出量明顯增高對于可疑病例，可作B超、核素掃描或CT檢查，主要幫助定位診斷，也有一定的定性診斷33繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進由于存在刺激甲狀旁腺的因素，特別是血鈣、血鎂過低、血磷過高，維生素D不足，腺體受刺激后增生、肥大，分泌過多的甲狀旁腺激素(parathygland，PTH)，以提高血鈣、血鎂和降低血磷的一種慢性代償性臨床表現(xiàn)。34LOREMIPSUMDOLOR甲狀旁腺瘤：原則是切除腺瘤，對早期病例效果良好。病程長并有腎功能損害的病例，切除腺瘤后終止甲狀旁腺功能亢進的繼續(xù)損害，但對于已有腎功能損害，若屬嚴重者，療效較差。甲狀旁腺增生：有兩種手術方法，一是作甲狀旁腺次全切除術，即切除3?枚腺體，保留1/2枚腺體。另一種方法是切除所有4枚甲狀旁腺，同時作甲狀旁腺自體移植，并冰凍剩余部分腺體，以備必要時應用。甲狀旁腺癌：應作整塊切除，且應包括一定范圍的周圍正常組織。35手術并發(fā)癥及術