心電圖應(yīng)用技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)-心電圖導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)化20131108課件

心電圖應(yīng)用技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)

——心電圖導(dǎo)聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)化中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心電學(xué)培訓(xùn)專家中國(guó)心電學(xué)會(huì)委員阜外心血管病醫(yī)院社區(qū)醫(yī)院北京四季青醫(yī)院張兆國(guó)2013-04-19中國(guó)心律學(xué)會(huì)推薦常規(guī)心電圖導(dǎo)聯(lián)體系標(biāo)準(zhǔn)化

參照國(guó)外心電圖專著，國(guó)內(nèi)權(quán)威學(xué)術(shù)組織發(fā)布心電圖導(dǎo)聯(lián)及定義臨床意義

心電圖標(biāo)準(zhǔn)化與解析建議（AHA/ACC/HRS2009）

北京大學(xué)人民醫(yī)院作者：王立群

摘要

本聲明闡述靜息心電圖與其技術(shù)之間的關(guān)系，旨在促進(jìn)對(duì)心電圖起源的了解，確立能夠在臨床實(shí)踐中提高心電圖的準(zhǔn)確度及實(shí)用性的標(biāo)準(zhǔn)；討論了心電圖的典型波形及其測(cè)量方法；特別強(qiáng)調(diào)了能夠自動(dòng)測(cè)量、自動(dòng)生成診斷報(bào)告的數(shù)字信號(hào)采集及計(jì)算機(jī)信號(hào)處理技術(shù)；重申了導(dǎo)聯(lián)位置、記錄的方法及波形表現(xiàn)。整個(gè)聲明中，在涉及到心電圖技術(shù)進(jìn)展的臨床意義的上下文中對(duì)心電圖標(biāo)準(zhǔn)加以討論。國(guó)內(nèi)權(quán)威學(xué)術(shù)組織建議心電圖導(dǎo)聯(lián)的體系與定義在人體不同部位放置電極，并通過(guò)導(dǎo)聯(lián)線與心電圖機(jī)電流計(jì)的正負(fù)極相連，這種記錄心電圖的電路連接方法稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。電極位置和連接方法不同，可組成不同的導(dǎo)聯(lián)。在長(zhǎng)期臨床心電圖實(shí)踐中，已形成了一個(gè)由Einthoven創(chuàng)設(shè)而目前廣泛采納的國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)體系(1eadsystem)，稱為常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系。導(dǎo)聯(lián)線10芯導(dǎo)聯(lián)12導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)(1imbleads）I、Ⅱ、Ⅲ加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)aVR、avL、avF胸導(dǎo)聯(lián)V1\V2\V3\V4\V5\V6Einthoven法則及其意義根據(jù)Kirchhoff法則，在一個(gè)閉合電路中電壓升高和電壓降低的總代數(shù)和是零。在心動(dòng)周期中的任一時(shí)刻，Ⅱ?qū)?lián)=Ⅰ導(dǎo)聯(lián)+Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，這被稱為Einthoven法則。Einthoven’s定律表明，任何一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)都能通過(guò)另外兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)計(jì)算得出。因此，3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)包含了兩個(gè)不確定的因素，肢體導(dǎo)聯(lián)的位置可以通過(guò)等邊三角形的勾股定律來(lái)解釋，即大家所熟知的Einthoven三角。Einthoven’s定律促進(jìn)了心電圖立體形態(tài)圖形的形成，例如對(duì)電軸和兩個(gè)電極端的信息，尤其對(duì)于心肌梗死時(shí)ST段的抬高均有意義。加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)Wilson及其同事設(shè)計(jì)了中心電端作為一個(gè)新的參照電位。Wilson中心電端（WCT）被看作是RA、LA、LL電極電位的平均值，即WCT=(RA+LA+LL)/3。Kirchhoff’s定律中不要求WCT電位在心動(dòng)周期中是0或是一個(gè)恒定的值。以WCT作為參照電極推出了新的額面肢體導(dǎo)聯(lián)VR、VL和VF。Wilson將此命名為單級(jí)肢體導(dǎo)聯(lián)。Wilson’s的VR、VL和VF導(dǎo)聯(lián)振幅相對(duì)較低。Goldberger發(fā)明了加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)，從中心電端連接的電極中去除欲記錄的電極，其50%的波幅是靠中心電端提供的加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)的意義在臨床中，心電圖的電位測(cè)量也是通過(guò)兩對(duì)肢體電極來(lái)計(jì)算出3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)和3個(gè)加壓肢體導(dǎo)聯(lián)。但是6個(gè)導(dǎo)聯(lián)的出現(xiàn)對(duì)臨床心電圖立體層面的認(rèn)識(shí)提供了一定的幫助。不同于額面多個(gè)導(dǎo)聯(lián)的計(jì)算關(guān)系，心前導(dǎo)聯(lián)電極提供了唯一的某個(gè)測(cè)量電極與中心電端的電位差。

胸前導(dǎo)聯(lián)的電極放置部位示意圖

V1：胸骨右緣第四肋間；V2：胸骨左緣第四肋間；V3：V2與V4連線的中點(diǎn)；V4：左鎖骨中線第五肋間；V5：左腋前線V4水平；V6：左腋中線V4水平；V7：左腋后線V4水平；V8：左肩胛角線V4水平；V9：脊椎左緣V4水平；V3R：V1與V4R連線的中點(diǎn)；V4R：右鎖骨中線第五肋間；V5R：右腋前線V4R水平。Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)體系

——軀干和肢體導(dǎo)聯(lián)位置的變化應(yīng)用做運(yùn)動(dòng)心電圖和動(dòng)態(tài)心電圖時(shí)，應(yīng)用Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)體系電極位置記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖已經(jīng)應(yīng)用于臨床診斷，該導(dǎo)聯(lián)體系將上肢電極放在鎖骨中部到肩峰的部位，而左下肢電極放在左腋前線肋緣與回盲部之間的中部，除身體位置不同影響心電圖以外，監(jiān)護(hù)電極放到軀干不是規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)，中心端的異常改變會(huì)放大肢體導(dǎo)聯(lián)和胸前導(dǎo)聯(lián)的信號(hào)，與常規(guī)心電圖相比，Mason-Likar導(dǎo)聯(lián)體系和其他非傳統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)電極位置影響QRS波群形態(tài)比復(fù)極更大，其差異包括假陰性和假陽(yáng)性梗死標(biāo)準(zhǔn)。人工合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖（derivedECG）

——Frank導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)Frank導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)和其他心向量圖導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)產(chǎn)生心向量的正交導(dǎo)聯(lián)軸X、Y和Z的成分，這些成分與展示在二維平面上（額面、橫面和矢狀面）的三維心電向量環(huán)密切聯(lián)系，與心電圖一樣用于心臟檢查。Frank導(dǎo)聯(lián)A：胸骨左緣第四、五肋間水平腋中線．I：胸骨右緣第四、五肋間水平腋中線。M：為A、I法線與后正中線相交處。E：為A、I連線與前正中線相交處。C：為A、E中間相當(dāng)于45。處。F：左腿H：頸部后面。

Frank導(dǎo)聯(lián)體系中，原理為：

(C十A)+—I-組成x軸，

(M十F)+—H-組成Y軸，

(A十C十E十I)+—M-組成Z軸。人工合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖——EASI導(dǎo)聯(lián)從EASI導(dǎo)聯(lián)人工合成的心電圖已經(jīng)顯示出與常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖有用的相關(guān)價(jià)值，然而，這些人工合成心電圖的波形間期和振幅不同于相對(duì)應(yīng)的常規(guī)心電圖。EASI十二導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)可以通過(guò)數(shù)學(xué)公式：Ld=a（A-I）+b（E-S）+c（A-S）轉(zhuǎn)化后得出十二導(dǎo)聯(lián)心電信息。其中A-I、E-S、A-S為三路雙極導(dǎo)聯(lián)數(shù)據(jù)，能分別反映心電向量在冠狀面、矢狀面和額狀面的心電變化，a、b、c為經(jīng)過(guò)大樣本研究后得出的精確相關(guān)系數(shù)。人工合成12導(dǎo)聯(lián)的意義人工合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖（derivedECG）

不等同于常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，不能代替常規(guī)心電圖推薦常規(guī)使用，從減少導(dǎo)聯(lián)數(shù)量獲得的所有人工合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖必需清楚標(biāo)明，但是不能將它們等同于標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)記錄或者推薦為當(dāng)前的心電圖常規(guī)使用方法之一。人工合成12導(dǎo)聯(lián)心電圖能否反映ST段位移，在急性缺血綜合征時(shí)能否用來(lái)代替常規(guī)心電圖，是當(dāng)前重要的學(xué)術(shù)研究。同步采集標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：

Ⅰ導(dǎo)聯(lián)（右臂－，左臂＋）；Ⅱ?qū)?lián)（右臂－，左足＋）；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)（左臂－，左足＋）。加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)

：

aVR導(dǎo)聯(lián)（右臂）；

aVL導(dǎo)聯(lián)（左臂）；

aVF導(dǎo)聯(lián)（左足）。單極胸導(dǎo)聯(lián)：V1：胸骨右緣第4肋間；V2：胸骨左緣第4肋間；V3：在V2與V4連線的中點(diǎn)；V4：左鎖骨中線第5肋間；V5：左腋前線與V4同一水平；V6：在腋中線與V4同一水平。2023/7/2914同步12導(dǎo)聯(lián)采集為8導(dǎo)聯(lián)采集，4導(dǎo)聯(lián)推算I,II,V1–V6acquiredIII,aVR,aVL,aVFderived同步采集12導(dǎo)聯(lián)記錄每一個(gè)豎列代表10秒記錄當(dāng)中的一個(gè)連續(xù)的2.5秒。在常規(guī)同步導(dǎo)聯(lián)模式中，第一個(gè)豎列是Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，第二個(gè)豎列是aVR、aVL和aVF導(dǎo)聯(lián)，第三個(gè)豎列是V1、V2和V3導(dǎo)聯(lián)，第四個(gè)豎列是V4、V5和V6導(dǎo)聯(lián)。其余的橫排可記錄10秒連續(xù)記錄中的1個(gè)或3個(gè)導(dǎo)聯(lián)的節(jié)律分析。同步12導(dǎo)聯(lián)采集意義同步導(dǎo)聯(lián)采集的最大優(yōu)勢(shì)是可同步對(duì)不同導(dǎo)聯(lián)波形進(jìn)行比較，形成一個(gè)即刻的立體空間圖形，有一定的診斷意義。例如，aVR和aVL導(dǎo)聯(lián)一過(guò)性波形的改變有助于對(duì)心肌梗死患者分支阻滯的診斷。多個(gè)導(dǎo)聯(lián)P波和QRS波群的同步描記，對(duì)心律失常和心肌梗死的診斷有一定的價(jià)值。數(shù)字化心電圖機(jī)對(duì)心電圖的描記能夠精確地提供多導(dǎo)聯(lián)的即刻信息匯總，最大限度地減少誤差導(dǎo)聯(lián)分布特點(diǎn)與心肌血液供應(yīng)心臟病變發(fā)生心電圖改變時(shí)多數(shù)有相應(yīng)一組導(dǎo)聯(lián)的分布特征，心電圖改變呈導(dǎo)聯(lián)節(jié)段性分布：I,aVLv5，v6—前降支II,III,aVF—左旋支或右冠脈V1,V2,V3,V4—前降支V1,aVR—心電圖改變呈導(dǎo)聯(lián)節(jié)段性分布，可以快速定位心肌梗死部位MI部位相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低前壁V3、V4V7、V8、V9前間壁V1、V2、V3、V4V7、V8、V9前側(cè)壁I、avL、V3、V4

、V5、V6II、III、aVF、V7、V8、V9下壁II、III、aVFI、avL側(cè)壁I、avL、V5、V6II、III、aVF間隔V1、V2V7、V8、V9后壁V7、V8、V9V1、V2、V3右室V3R~V6RI、avL標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的交替排列及其意義Cabrera用更先進(jìn)的方法更科學(xué)的技術(shù)重新排列了額面的六個(gè)導(dǎo)聯(lián)，就像心前導(dǎo)聯(lián)有V1～V6的順序一樣，同時(shí)他提出了用鏡像aVR(-aVR或maVR)代表了Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)之間的電信號(hào)這個(gè)順序。從右到左是Ⅲ、aVF、Ⅱ、-aVR、Ⅰ、aVL，從左到右是aVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ。Cabrera排序除了有助于心肌梗死的定位外，也有助于計(jì)算額面電軸，這種排列方法全面展示振幅變化。-aVRCabrera心電圖導(dǎo)聯(lián)排列方式導(dǎo)聯(lián)位置錯(cuò)誤、肢體導(dǎo)聯(lián)與胸前導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接左右上肢位置互換將產(chǎn)生反向的I導(dǎo)聯(lián)，導(dǎo)聯(lián)II和III互換，aVR和aVL互換，而aVF保持不變。左右上肢位置互換由于中心電端未受影響，胸前導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有發(fā)生改變。心電圖導(dǎo)聯(lián)位置可變性是胸前導(dǎo)聯(lián)心電圖振幅測(cè)量不佳的重要原因，但間期測(cè)量的重復(fù)性要好于振幅測(cè)量。導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)誤和位置錯(cuò)誤的意義常規(guī)記錄心電圖的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)接受培訓(xùn)以避免導(dǎo)聯(lián)切換錯(cuò)誤發(fā)生。保證胸前導(dǎo)聯(lián)正確位置應(yīng)當(dāng)作為所有記錄心電圖人員的常規(guī)培訓(xùn)。在進(jìn)行急性或亞急性心電監(jiān)護(hù)時(shí)，確保應(yīng)用體表標(biāo)志以提高電極位置的重復(fù)性，避免不正確的電極安置。導(dǎo)聯(lián)錯(cuò)接檢測(cè)算法應(yīng)該成為數(shù)字化心電圖機(jī)的組成部分，隨時(shí)報(bào)警異常導(dǎo)聯(lián)的高阻抗和識(shí)別可疑的位置錯(cuò)誤，以便記錄心電圖時(shí)及時(shí)的人工糾正這些問(wèn)題。心電圖電軸的命名與定義精確的方法可采用分別測(cè)算I和Ⅲ導(dǎo)聯(lián)的QRS波群振幅的代數(shù)和，然后將這二個(gè)數(shù)值分別在I導(dǎo)聯(lián)及Ⅲ導(dǎo)聯(lián)上畫出垂直線，求得兩垂直線的交叉點(diǎn)。電偶中心0點(diǎn)與該交叉點(diǎn)相連即為心電軸，該軸與I導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)的夾角即為心電軸的角度。通常指由肢體導(dǎo)聯(lián)測(cè)得的額面P波，QRS波和T波的平均電軸，最有臨床價(jià)值的心電軸為QRS波平均電軸。計(jì)算機(jī)自動(dòng)分析儀應(yīng)采用面積法計(jì)算以獲得較高的測(cè)量精度。目測(cè)法判斷電軸人工測(cè)量仍采用Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波振幅代數(shù)和法。目測(cè)法對(duì)于I導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向而言上尖對(duì)-左偏下尖對(duì)-右偏均向上-正常均向下-相反