神經系統常見癥狀課件

神經系統常見病癥常見病癥頭痛暈厥抽搐與驚厥意識障礙定義臨床各科最常見的病癥之一通常良性是一些顱內或全身疾病的最早或主要表現定義：廣義:泛指頭、面部，甚至枕、頸部疼痛狹義：眉弓以上至后發(fā)際以前的顱腦部疼痛頭痛的發(fā)生機制致痛因子頭面部痛覺敏感組織傷害感受器痛覺傳導通路中樞神經系統分析、整合主觀感覺頭痛—顱外痛敏感結構皮膚、五官粘膜皮下組織、帽狀腱膜頭、頸部肌肉：顳肌、斜方肌、頭/頸夾肌和頸深部肌動脈：非常豐富前額--ICA分支顳枕部--ECA分支顱外感覺神經：三叉神經頭面局部支頸神經叢分支顱骨骨膜：顱底骨膜無痛覺:顱骨skull、板障靜脈diploevein導血管emissarium頭痛--顱內痛敏感結構硬腦膜duramater：顱底最敏感顱頂硬膜動脈旁5mm內靜脈竇邊緣蛛網膜arachnoid：顱底大血管周圍的局部顱內動脈顱神經：V、VII、IX、X無痛感:腦實質parenchyma、室管膜ependyma

脈絡叢choroid、腦靜脈致頭痛機制顱內、外致痛結構發(fā)生變形、移位或被牽拉動脈的膨脹、牽拉和擴張:動脈瘤組織炎癥、牽拉或移位：腦腫瘤、腦出血顱/脊神經的壓迫、牽拉和炎癥:頸椎病、面神經炎腦膜刺激和顱內壓改變：腦膜炎，SAH，高血壓腦病頭、頸部肌肉持續(xù)痙攣、炎癥和外傷五官疾?。呵喙庋?、副鼻竇炎精神因素：焦慮、抑郁狀態(tài)頭痛--病因感染：病毒、細菌、隱球菌、螺旋體、寄生蟲腦血管病:出血、堵塞，CVT、AVM、腦血管炎顱內占位：血腫、膿腫、腫瘤高顱壓或低顱壓：腰穿后腦外傷：腦震蕩、挫裂傷偏頭痛、叢集性頭痛頭面部神經痛：三叉神經、枕大神經、耳大神經狹義頭痛：CNS病變頭痛--病因面部結構頸部：頸椎病、落枕全身性：發(fā)熱、高血壓腦病、先兆子癇、各種中毒、心、肝、肺、腎等內臟嚴重疾患神經癥：焦慮、抑郁廣義頭痛〔狹義頭痛之外〕：頭痛--問診要點根本原那么頭痛的起病方式頭痛的部位頭痛的性質頭痛的程度頭痛的出現時間和持續(xù)時間誘發(fā)、加重、緩解的因素伴隨病癥和全身狀況其他頭痛--問診要點起病方式【onset】：急性、亞急性、慢性起病后：進行性加重持續(xù)存在反復發(fā)作頭痛--問診要點頭痛部位【location】：前額？后枕？顳側？單側？雙側？全頭？對于定位和定性僅有參考價值顱外病變的頭痛與病灶位置一致顱內病變的頭痛部位和病灶不一定一致頭痛--問診要點頭痛性質【character】：閃電樣？搏動性？壓榨性？放射性？脹痛？具有多樣性頭痛--問診要點程度【extent】：輕度：可忍受，不影響日常工作和生活中度：較重，影響日常生活和工作重度：難以忍受，嚴重影響生活和工作不一定與病情嚴重度平行頭痛--問診要點出現的時間清晨？上午？下午？固定時間？頭痛--問診要點持續(xù)時間duration：秒？小時？天？月？頭痛--問診要點加重、誘發(fā)或緩解因素：屏氣？腰穿？可樂？特殊食物？月經？頭痛--問診要點伴隨病癥：發(fā)熱惡心、嘔吐視力改變其他神經系統病癥抽搐精神病癥…頭痛--問診要點其他：治療經過和療效個人史：職業(yè)特點特殊嗜好毒物接觸史家族史頭痛日記SYNCOPE概述最常見的引起意識下降或完全喪失的原因之一占急診患者3%好發(fā)人群：在校學生青年女性老年人定義一過性的全腦供血缺乏短暫的意識喪失伴肌張力消失突然倒地，倒地后即可迅速恢復意識很少有后遺癥FAINTINGtemporarylossofconsciousnessduetogeneralizedcerebralischemiafollowedbyarapidandusu.completerecovery特殊形式〔一〕暈厥樣感覺〔lipothymia)又稱：暈厥前狀態(tài)〔presyncope)短暫意識模糊狀態(tài)，伴惡心、嘔吐、面色蒼白Anepisodeofnear-faintingwhichmayincludedizziness,severeweakness,blurredvisionmayprecedeasyncopalepisode特殊形式〔二〕驚厥樣暈厥〔convulsivesyncope〕意識喪失時間稍長短暫、輕度肢體或面部肌肉抽動可伴尿失禁病因分類〔一〕血管舒縮功能障礙血管迷走性暈厥〔單純性暈厥〕頸動脈竇綜合癥反射性暈厥：排尿性暈厥、咳嗽性暈厥情緒影響：過度換氣綜合癥病因分類〔二〕心源性暈厥：各種心臟疾病所致流出道梗阻泵衰竭心律失常病因分類〔三〕腦源性暈厥Cerebrovascularcauses高血壓腦病腦動脈栓塞TIA病因分類〔四〕外周血管張力維持不能藥物作用：氯丙嗪、美多巴、抗高血壓周圍神經病變〔包括自主神經病變〕周圍血管?。烘i骨下動脈盜血綜合癥神經變性病合并體位性低血壓失血單純性暈厥

〔血管迷走性、血管抑制性〕Vasovagalsyncope年輕和成年人，尤其是情緒不穩(wěn)定的個體明顯的誘因前驅病癥短暫意識喪失完全恢復正常機制：迷走反射引起：短暫血管擴張、心輸出減少、血壓下降，全腦供血缺乏頸動脈竇綜合癥carotidsinussyncope

機制：頸動脈竇或其周圍結構的病變頸動脈竇受刺激后導致不正常的迷走興奮誘發(fā)因素：硬領、不在意的頸區(qū)受壓、突然轉頭表現：暈厥、可伴抽搐排尿性暈厥micturitionsyncope年齡：成年男性誘因：排尿中或排尿后1-2min好轉機制：自主神經不穩(wěn)定、排尿屏氣咳嗽性暈厥tussivesyncope劇烈咳嗽后發(fā)生的短暫意識喪失胸內壓增加，靜脈回流受阻慢性肺病下腔靜脈綜合癥胸腔、食管和縱隔疾病心源性暈厥cardiacsyncope心排出量突然減少/停搏,全腦缺血缺氧嚴重心律失常：SSS、III度AVB心肌缺血:冠脈綜合癥心排血受阻：肥厚性心肌病Adams-Stroke綜合癥：停搏5-10s暈厥，15s以上抽搐暈厥--不能維持外周血管張力鎖骨下動脈盜血綜合癥subclavainstealsyndrome一側鎖骨下動脈或無名動脈狹窄、閉塞同側椎動脈壓力降低對側椎動脈逆流代償〔盜血〕當患側肢體活動，血流量增加50-100%狹窄部位遠端虹吸，導致腦缺血見于動脈粥樣硬化、動脈夾層、Takayasu病暈厥--不能維持外周血管張力體位性低血壓Orthostatic/Posturalhypotension體位驟變產生藥物：利尿劑、降壓藥、鎮(zhèn)靜藥物自主神經功能障礙原發(fā)性：MSA,PD繼發(fā)性：自身免疫性疾病、中樞疾病全身性疾病問診要點年齡、性別病程誘因：體位、咳嗽、排尿、用藥等暈厥:發(fā)生速度持續(xù)時間血壓及脈搏伴隨病癥心、腦血管病史既往相同發(fā)作史及家族史鑒別診斷要點鑒別：TIA癲癎鑒別：單純的良性暈厥存在潛在的致命性疾病導致的暈厥TIC&CONVULSION定義抽搐：全身或局部骨骼肌的非自主性抽動或強烈收縮，常引起關節(jié)運動/強直驚厥：當肌肉呈強直性或陣攣性收縮全身性、對稱性伴或不伴意識喪失癲癇大發(fā)作=驚厥〔癲癇小發(fā)作不是〕Tics抽動Ticsarerapid,repeated,involuntarycontractionsofagroupofmusclesthateitherresultinamovement(amotortic)orasound(avocaltic)Eyeblinking,limbmovingFluctuationWorseunderstressfulsituationsPartiallycontrolledLaterreoccurandmaybestrongerMotorticsAffectanypartofthebody,butofteninvolvethemusclesoftheface,eyes,headandneck:facialtwitchinggrimacingblinkingshruggingoftheshouldersVocalticsCoughingGruntingClearingthethroatHummingsoundsHigh-pitchednoisesYellingAvocalcomplextic：bawdry,curseTypesoftic(1)verycommon:1/10children>1ticsduringtheirschoolyearsamotortic,avocalticorbothonlyaffectonemusclegroupalmosteveryday,>4weeks&<1yearnotharmful,notrequiredtreatmentTransientticdisordersTypesoftic(2)amotorticoravocaltic,butnotboth>1yearregularlyorintermittently

tic-freeperiod<3monthsNotusuallyrequiretreatmentChronicticdisordersTypesoftic(3)A.>1yearB.mustbemotorandvocalinnatureC.mustbefrequent,neverstopping>2monthsD.mustbecausingasignificantimpairmentE.ThenaturalcourseisfluctuatingTourette’ssyndromeCLONUS/CLONOSPASM抽搐AnabnormalityinneuromuscularactivitytakesitsnamefromaGreekwordmeaning“tumult〞：violent,confusedmotionInvoluntary,rhythmicandrepetitivemuscularcontractionsandrelaxationsUsu.occurintheankle,wristandthekneeGenerallyassociatedwithneurologicalproblemsCommoncausesLesionsintheUMNs:themostcommonEpilepsyMultiplesclerosis,stroke,hepaticencephalopathyspinalcord:damage,stenosisortighteningSpasticparaparesisRarely:Huntington'sdisease,meningitis,Creutzfeldt-JakobdiseaseCONVUSLIONConvulsionsarewhenaperson'sbodyshakesrapidlyanduncontrollablyCharacterizedbysuddenburstsofviolent,uncontrolledspasmodiccontractionsandrelaxationsofthevoluntarymusclesUsu.accompaniedbylossofconsciousnessOftenusedinterchangeablywith"seizure〞病因腦部疾?、鸥腥荆耗X炎、腦膜炎、腦膿腫、寄生蟲…⑵外傷⑶腫瘤:原發(fā)性或轉移性⑷血管疾?。耗X出血、栓塞、AVM⑸先天性及變性疾病：結節(jié)性硬化病因全身性疾?、鸥腥荆浩苽L、狂犬病、敗血癥、高熱驚厥⑵心血管疾病:高血壓腦病、阿-斯綜合癥⑶中毒：有機磷、CO、重金屬⑷代謝障礙：血糖異常、肝/腎性腦病、VitB1缺乏⑸風濕?。合到y性或孤立性腦血管炎⑹物理因素：熱射病、溺水、觸電神經官能癥如癔病性抽搐與驚厥symptomsBriefblackoutfollowedbyperiodofconfusionDroolingorfrothingatthemouthEyemovementsGruntingandsnortingLossofbladderorbowelcontrolSuddenfallingTeethclenchingTemporaryhaltinbreathingUncontrollablemusclespasmswithtwitchingandjerkinglimbsUnusualbehaviorlikesuddenanger,suddenlaughter,orpickingatone'sclothing臨床表現全身性抽搐

全身骨骼肌痙攣、抽搐，多伴意識障礙局灶性抽搐

身體某一局部肌肉收縮為主，多見于手足、口角、眼瞼等部位

全身性抽搐癲癇大發(fā)作(grandmal)意識模糊或喪失全身肌肉強直面部和四肢發(fā)生陣發(fā)性抽搐呼吸暫停、面色青紫、瞳孔散大、光反射消失大小便失控、發(fā)紺發(fā)作約半分鐘停止，發(fā)作停止后不久意識恢復可反復發(fā)作癲癇持續(xù)狀態(tài)：一次發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)的發(fā)作，間期患者意識不能恢復清醒全身性抽搐子癇(Eclipsia)妊娠高血壓患者在妊娠晚期或臨產時/產后發(fā)生意識模糊，面部及頸項肌肉強直，頭扭向一側，眼球固定、瞳孔散大，口角及面部肌肉抽動繼之全身肌肉強直收縮，呼吸暫停，面色發(fā)紺歷時1~2min發(fā)作停止，全身肌肉松弛，呼吸恢復，轉入昏睡狀態(tài)全身性抽搐小兒高熱驚厥(pyrogenicconvulsion)發(fā)病年齡：4個月～3歲于體溫驟升39～40℃高熱初期發(fā)作伴有意識喪失持續(xù)：數秒到幾分鐘，<15min發(fā)作后清醒及時降溫即可預防全身性抽搐兒童憋氣綜合癥〔breath-holdingsyndrome)情緒誘發(fā)大哭一聲或數聲后出現憋氣，伴面色青紫意識喪失和角弓反張迅速恢復1-2分鐘自然終止全身性抽搐破傷風牙關緊閉、張口及下咽困難，苦笑面容，排尿及呼吸困難光、聲、輕觸刺激誘發(fā)強烈的陣發(fā)性痙攣神志始終清醒全身性抽搐低鈣驚厥手足抽搐：肘、腕、掌指關節(jié)屈曲，指間關節(jié)伸直，大拇指內收，呈“助產士手〞踝關節(jié)伸直，足指下屈，足弓呈弓狀：“芭蕾舞足〞成人：甲狀旁腺功能減退嬰幼兒：全身抽搐、暫時失去知覺，停止后恢復伴其他缺鈣表現：雞胸、肋骨外翻和佝僂病全身性抽搐癔癥性驚厥發(fā)作青年女性突然倒在床上，雙眼緊閉、呼之不應但非意識喪失肢體不規(guī)那么抖動或單肢不規(guī)那么抽動無病理體征無大小便失禁一次發(fā)作可持續(xù)10～20min或1～2h，一日可發(fā)作屢次局限性抽搐局灶性癲癇提示顱內存在局限的器質性病變面肌痙攣痛性抽搐：三叉神經痛抽動癥抽搐對個體的影響外傷：軟組織損傷、骨折、舌咬傷肌肉損害：酸痛、肌酶增高可達數千窒息高熱:短期頻繁發(fā)作問診要點

發(fā)作特征：頻率、持續(xù)時間和間隔時間全身？局部？持續(xù)強直性？間歇陣攣性？節(jié)律性？發(fā)作時意識狀態(tài)跌傷、舌咬傷等發(fā)作意外？有無與發(fā)作相關的疾病病史有無精神刺激、高熱等誘發(fā)因素危重急癥提示：高血壓、劇烈頭痛等DISTERBANCEOF

CONSCIOUSNESS定義對自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙賴以感知環(huán)境的精神活動發(fā)生障礙是一種無意識狀態(tài)不同于睡眠：不容易清醒不同于暈厥：持續(xù)性發(fā)病機制意識內容：高級的皮層活動記憶、思維、定向力、情感、與外界聯系大腦半球功能的完整意識開關：維持一定的意識水平上行投射系統〔特異性〕：各種感覺傳導通路上行投射系統〔非特異性〕：腦干網狀結構意識：CNS對環(huán)境刺激產生的有意義的應答能力病因任何累及腦干或雙側大腦皮質的病變中樞神經元代謝活動發(fā)生變化中樞神經元的細胞結構發(fā)生病變中樞遞質水平或相互的平衡變化病因—CNS

局灶性病變：CVD：腦出血、腦堵塞、TIA占位性病變：原發(fā)或轉移性腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等顱腦外傷

腦彌漫性病變：顱內感染SAH彌漫性腦水腫癲癇發(fā)作病因—全身疾病中毒性腦病:急性感染、敗血癥肝性腦病腎性腦病外源性中毒：工業(yè)毒物、藥物、農藥代謝性腦?。核?、電解質、酸堿平衡紊亂內分泌疾病：糖尿病粘液水腫性昏迷垂體危象甲狀腺危象腎上腺皮質功能減退性昏迷病因—全身疾病

缺血缺氧性腦?。篊O中毒窒息、心肺復蘇后肺性腦病溺水物理性損害：電擊傷中暑日射?。毫胰障抡諘?，大腦受大量紅外線或紫外線的損害熱射病：當身體散熱不快以致體內積熱太多臨床表現嗜睡(somnolence)：最輕病理性的持續(xù)睡眠狀態(tài)對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反響遲鈍可被喚醒，正確答復和反響刺激去除后又很快入睡臨床表現意識模糊(confusion)：輕度Inabilitytothinkwithyourusualspeedorclarity,includingfeelingdisorientedandhavingdifficultypayingattention,remembering,andmakingdecisionsCannottelltimeorthedateCannotrecognizepeopleorplacesFeelingsofdisorientation

定時、定向、定人障礙臨床表現昏睡(stupor)：中度意識范圍明顯縮小，精神活動極遲鈍強烈刺激下可被喚醒醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅作簡單答復，答話模糊或答非所問很快又再入睡各種反射活動存在臨床表現昏迷：最嚴重意識活動的持續(xù)中斷或完全喪失對外界各種刺激或自身內部的需要不能感知可伴有些無意識活動根據對刺激的反響和反射活動分為4級臨床表現輕度昏迷：可伴譫妄或躁動隨意活動消失對光、聲刺激無反響對疼痛刺激有反響腦干反射〔吞咽、咳嗽、角膜、對光反響〕存在中度昏迷：對各種刺激均無反響對劇烈刺激可有防御反射腦干反射遲鈍臨床表現深度昏迷：所有反射全部消失各種刺激都無反響生命體征不穩(wěn)定：呼吸不規(guī)那么、血壓下降極〔過〕度昏迷〔腦死亡〕：持續(xù)24h以上，排除藥物因素無自主呼吸各種反射消失腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失臨床表現譫妄delirium：興奮性增高為主定向力喪失、感覺錯亂、躁動不安、言語混亂感染、藥物中毒代謝障礙、中樞神經疾患特殊類型的意識障礙持續(xù)植物狀態(tài)(PVS)美國倫理和神經病學協會(1993)的診斷標準①喪失對自身或環(huán)境的感知，可有反射性或自發(fā)睜眼②對言語沒有情緒反響可能偶然發(fā)生視線追蹤，通常不隨刺激目標轉移③不能說單詞或說話或書面交流④可發(fā)生微笑皺眉或叫喊，但與外界刺激無關⑤存在睡眠-覺醒周期⑥存在腦干反射，腱反射可能存在⑦不能學會或模仿任何動作，但對有害刺激可有屈曲