危重病人護(hù)理常規(guī)-課件

危重病人護(hù)理常規(guī)

氣管插管患者護(hù)理常規(guī)使用呼吸機(jī)患者護(hù)理常規(guī)深靜脈置管患者護(hù)理常規(guī)癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)氣管插管患者護(hù)理常規(guī)

一、概述人工氣道：是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道或直接插入氣管所建立的氣體通道。氣管內(nèi)插管:是通過口腔或鼻孔經(jīng)喉把特制的氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。操作簡單、插入迅速、管徑較粗，易吸痰；但患者耐受性差、口腔護(hù)理較困難。因不通過咽后三角區(qū)，不刺激吞咽反射，患者較易接受，不影響經(jīng)口進(jìn)食，而且容易固定,便于口腔護(hù)理；但導(dǎo)管相對小而長，不利于引流和吸痰，易導(dǎo)致痰栓堵塞。經(jīng)口氣管插管：經(jīng)鼻氣管插管:

二、護(hù)理要點

心理護(hù)理妥善固定保持通暢預(yù)防感染氣囊管理濕化管理環(huán)境要求：病室空氣新鮮，定時通風(fēng)，

保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。儀表要求：工作人員在護(hù)理患者時要嚴(yán)格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。體位：病情允許的情況下，抬高床頭30°至45°，可預(yù)防墜積性肺炎。鼻飼的病人可預(yù)防胃內(nèi)容物反流。

固定牢固，做好標(biāo)記；防止口腔插管時牙墊脫落；注意導(dǎo)管插入的深度及插管與頭頸部的角度。距門齒的距離：

經(jīng)口插管導(dǎo)管22±2cm，（男：22~24cm，女：20~22cm）

經(jīng)鼻插管導(dǎo)管27±2cm（距外鼻孔）。

兩條膠布固定+雙套結(jié)固定

氣囊管理：定時監(jiān)測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導(dǎo)管前，必須清除氣囊上滯留物。導(dǎo)管氣囊充氣5~10ml左右，最適宜的氣囊壓力為25~30cmH2O保持氣管插管通暢：

非定時性吸痰技術(shù)：先判斷患者是否需要吸痰，如痰液潴留在人工氣道內(nèi)、口腔或鼻腔內(nèi)，可聽到痰鳴音，患者煩躁不安，心率和呼吸頻率加快，咳嗽，呼吸機(jī)的吸氣峰壓增高，出現(xiàn)峰壓報警，血氧飽和度下降等。

可以減少定時吸痰的并發(fā)癥，如粘膜的損傷、氣道痙攣等，減少患者的痛苦。吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應(yīng)充分給氧；一次吸痰時間不超過15秒；吸痰過程中出現(xiàn)氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應(yīng)停止吸痰，立即通知醫(yī)生處理。根據(jù)患者的病情，遵醫(yī)囑給予適量的止疼藥或鎮(zhèn)靜藥。氣道濕化：

人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導(dǎo)致痰液潴留、結(jié)痂等并發(fā)癥。

遵醫(yī)囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。

滿意分泌物稀薄，能順利通過吸痰管，氣管導(dǎo)管內(nèi)沒有痰痂，患者安靜，呼吸道通暢。不足分泌物粘稠（有痰痂或粘液塊咳出或吸出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，紫紺加重。過度分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，紫紺加重。人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn)：

保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應(yīng)立即更換，每天做口腔護(hù)理兩次。

口腔擦洗+口腔沖洗每日將口腔氣管插管移向口角的另一側(cè)，減輕導(dǎo)管對局部牙齒、口腔粘膜和舌的壓迫。操作前測量氣囊壓力，按需吸痰；操作前后認(rèn)真清點棉球數(shù)量；檢查氣管導(dǎo)管刻度；煩躁、不合作患者須報告醫(yī)師，適當(dāng)鎮(zhèn)靜；妥善固定，避免因操作不當(dāng)導(dǎo)致的導(dǎo)管移位或脫出；操作后須聽診雙肺呼吸音是否對稱。口腔護(hù)理的注意事項：經(jīng)鼻或經(jīng)口插管拔管方法：

⑴原發(fā)病治愈應(yīng)適時拔管，并向患者做好解釋，取

得患者合作；

⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；

⑶吸引氣管插管以上及經(jīng)口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；

⑷吸入高濃度氧數(shù)分鐘（每分4~6L），將套管內(nèi)氣體放出；⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內(nèi)套管周圍的分泌物被誤吸；⑹拔管時在呼氣相將導(dǎo)管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導(dǎo)管拔除后，將患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，防止口腔內(nèi)分泌物誤吸入氣道；⑻拔管應(yīng)盡量在白天進(jìn)行，以便觀察病情與及時處理拔管后發(fā)生的合并癥。

拔管后的護(hù)理：⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；⑵4小時內(nèi)禁食，因為此時聲門關(guān)閉功能及氣道反射功能不健全；⑶禁止使用鎮(zhèn)靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現(xiàn)；⑷予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咳痰。三、觀察要點

⒈嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。⒉注意觀察導(dǎo)管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質(zhì)、顏色。⒋拔管后的觀察：⑴嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測心率、血壓、

血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，氣體交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫(yī)囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。四、指導(dǎo)要點

⒈做好患者及家屬的心理護(hù)理，消除焦慮恐懼感。⒉吸痰前應(yīng)與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮

和緊張。⒊為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）*或最小閉合容積技術(shù)（MOV）*。⒋拔除導(dǎo)管前必須使用氣囊上滯留物清除技術(shù)。⒌拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。*

最小漏氣技術(shù)：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。*

最小閉合容積技術(shù)：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進(jìn)行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內(nèi)注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。

使用呼吸機(jī)患者

護(hù)理常規(guī)

一、相關(guān)知識呼吸機(jī)是一種人工的機(jī)械通氣裝置，用以輔助或控制患者的自主呼吸運動，以達(dá)到肺內(nèi)氣體交換的功能，降低人體的消耗，以利于呼吸功能的恢復(fù)。呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)：

連接管道連接呼吸機(jī)和患者的管道動力和氣源提供壓縮空氣和氧氣的混合氣體主機(jī)是呼吸機(jī)的核心，起控制呼吸作用

濕化器集水杯呼吸模式：控制呼吸(CMV)輔助呼吸(AMV)同步間歇指令呼吸（SIMV)持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)

壓力支持通氣(PSV)

呼吸機(jī)常見報警原因及處理

報警項目常見原因處理方法氣道壓下限①通氣回路脫接;②氣道導(dǎo)管套囊破裂或充氣不足迅速接好脫接管道;套囊適量充氣或更換導(dǎo)管氣道壓上限①呼吸道分泌物增加;②通氣回路、氣管導(dǎo)管曲折;③胸肺順應(yīng)性降低;④人機(jī)對抗;⑤嘆息通氣時無菌吸痰;調(diào)整導(dǎo)管位置;調(diào)整報警上限;藥物對癥處理氣源報警壓縮空氣和氧氣壓力不對稱(壓縮泵不工作或氧氣壓力下降)對因處理電源報警外接電源故障或蓄電池電力不足對因處理TV或MV低限①氣道漏氣;②機(jī)械輔助通氣不足③自主呼吸減弱對因處理;增加機(jī)械通氣量;增加機(jī)械通氣量或興奮呼吸TV或MV高限①自主呼吸增強(qiáng);②報警限調(diào)節(jié)不適當(dāng)適當(dāng)降低機(jī)械通氣量;調(diào)整報警限氣道溫度過高①濕化器內(nèi)液體過少;②體溫過高適當(dāng)加蒸餾水;對癥對因治療吸入氧濃度過高或過低氣源故障(壓縮泵或氧氣);調(diào)整Fi02不當(dāng)

對因處理呼吸暫停自主呼吸停止或觸發(fā)敏感度調(diào)節(jié)不當(dāng)對因處理二、護(hù)理要點向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機(jī)的目的，取得合作，消除恐懼心理。

保持管道連接緊密，各種導(dǎo)線、傳感線無松脫，確認(rèn)呼吸機(jī)工作狀態(tài)。

潮氣量（VT）6～8ml/kg

頻率（RR）16～20次/分

吸/呼比（I：E）1：1.5～2

吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內(nèi)插管或氣管套管；嚴(yán)格無菌操作。呼吸機(jī)通氣過度可導(dǎo)致血壓下降，未經(jīng)醫(yī)生同意護(hù)士

不可隨意調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。保持濕化罐內(nèi)無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?nèi)。保持吸入氣體溫度在32～34℃。保持呼吸機(jī)管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內(nèi)或返流入濕化罐。勤倒集水杯內(nèi)集水。呼吸機(jī)管道一人一換，長期帶機(jī)患者應(yīng)每周更換。每周沖洗呼吸機(jī)上的過濾網(wǎng)。呼吸機(jī)管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。

有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓，易導(dǎo)致低血壓，應(yīng)采取相應(yīng)措施，維持循環(huán)穩(wěn)定。胸部物理治療。

遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑，并在護(hù)理記錄上準(zhǔn)確記錄用法用量及患者用藥后狀況。呼吸機(jī)旁備簡易人工呼吸器。心理護(hù)理：病情危重、環(huán)境的陌生、呼吸機(jī)帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變。焦慮、恐懼及不合作、呼吸機(jī)依賴?yán)斫馀c疏導(dǎo)、熟悉病房環(huán)境、了解呼吸機(jī)治療的目的及配合方法、建立有效的溝通交流方式、鼓勵患者，爭取早日脫機(jī)。三、觀察要點⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化。⒉評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注

意呼吸頻率、節(jié)律、深淺度及自主呼吸與呼吸機(jī)輔助呼吸的配合情況。⒊觀察呼吸機(jī)工作是否正常，了解呼吸機(jī)報警原因，

及時通知醫(yī)生處理。⒋每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據(jù)變化調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。發(fā)現(xiàn)酸、堿中毒時，及時對癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。四、指導(dǎo)要點⒈患者發(fā)生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應(yīng)立即脫開呼吸機(jī)，用簡易人工呼吸器輔助通氣。⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機(jī)管道中的積水。⒊吸痰前應(yīng)與患者進(jìn)行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。

深靜脈置管患者

護(hù)理常規(guī)一、概述

經(jīng)皮穿刺將導(dǎo)管經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈插入上腔靜脈；或用較長的導(dǎo)管經(jīng)股靜脈插入下腔靜脈稱為中心靜脈置管。

適應(yīng)證：

迅速開通大靜脈通道監(jiān)測中心靜脈的壓力靜脈營養(yǎng)治療放置臨時或永久性起搏器靜脈造影或經(jīng)靜脈的介入治療腫瘤病人化療中心靜脈置管過程二、護(hù)理要點

⒈保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑

有污染隨時更換。穿刺當(dāng)天24小時內(nèi)必須更換第一次。更換敷料時，應(yīng)輕柔，去除敷料應(yīng)一手固定導(dǎo)管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導(dǎo)管拔出，常規(guī)消毒。記錄穿刺時間、更換敷料貼的時間。⒉妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。

⒊深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接

頭皮針、肝素帽。

輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針2～3根，肝素帽3～5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。

沖洗：每次輸液前用0.9%氯化鈉注射液沖洗導(dǎo)管，6-8h一次，用0.9%氯化鈉注射液5~10ml沖管

封管：稀釋肝素鈉溶液，每毫升生理鹽水含10~100u肝素鈉，即1支肝素稀釋于125ml生理鹽水中，用量3~5ml，抗凝可持續(xù)12h以上，輸液完畢后，拔針前將封管液推入2ml,再以邊推邊退的方法拔出⒋及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。⒌血管活性藥物應(yīng)單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應(yīng)直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。⒍拔除導(dǎo)管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現(xiàn)局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。置管的長度、時間。局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。生命體征變化，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象。三、觀察要點四、指導(dǎo)要點

若深靜脈導(dǎo)管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態(tài)，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內(nèi)，否則易導(dǎo)致血栓栓塞；若回抽不通，應(yīng)拔除導(dǎo)管。癲癇持續(xù)狀態(tài)護(hù)理常規(guī)一、概述

癲癇持續(xù)狀態(tài)包括一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上或連續(xù)發(fā)作、發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)者。二、護(hù)理要點

1.急性發(fā)作期護(hù)理

⑴保持呼吸道通暢，嚴(yán)防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應(yīng)立即取下。⑵給氧：發(fā)作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⑶防止受傷：加用床擋專人守護(hù)切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強(qiáng)度，防止關(guān)節(jié)脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關(guān)節(jié)處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。⑷控制發(fā)作：遵醫(yī)囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。⑸嚴(yán)格記錄出入量、搐間隙時間，發(fā)現(xiàn)有腦水腫及心力衰竭的先兆反應(yīng)立即通知醫(yī)師。⑹藥物護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑準(zhǔn)確、按時給藥。⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發(fā)生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，采取積極措施降溫。2.了解發(fā)病前驅(qū)癥狀、誘因、服藥史。⒊一般護(hù)理（間歇期護(hù)理）⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設(shè)備和藥物