兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡課件

兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡.兒童系統(tǒng)性紅斑狼瘡.1SLE為自身免疫病自發(fā)性起病，病情遷延反復(fù)與其他自身免疫病有交叉重疊現(xiàn)象患者血清中有多種抗細胞核、細胞漿等成分的抗體多數(shù)患者血清補體降低腎小球內(nèi)有免疫球蛋白和補體的沉積，電鏡下在腎小球基底膜、內(nèi)皮細胞膜和上皮細胞下可見電子致密物沉積腎臟洗脫液中有抗核活性的免疫球蛋白和DNA以免疫復(fù)合物形式沉積于腎小球?qū)γ庖咭种苿ㄈ缂に兀┯幸欢ǒ熜?SLE為自身免疫病自發(fā)性起病，病情遷延反復(fù).2SLE的自身抗原DNA（雙鏈和單鏈）各種細胞核成分RNA細胞漿血小板淋巴細胞（T和B）凝血因子心磷脂IgG甲狀腺球蛋白神經(jīng)原心臟.SLE的自身抗原DNA（雙鏈和單鏈）凝血因子.3SLE的促發(fā)或致病因子遺傳傾向動物模型孿生或雙胎家族群體伴有補體缺陷環(huán)境刺激病毒或其他感染物質(zhì)紫外線藥物激素因素人和動物雌性好發(fā)雄激素可使病變（鼠）減輕異常的免疫反應(yīng)T細胞功能減低B細胞抗體的綜合增加.SLE的促發(fā)或致病因子遺傳傾向激素因素.4SLE發(fā)病機理病毒感染狼瘡素質(zhì)HLAA1B5,B8

DR3抗淋巴細胞抗體免疫監(jiān)視功能破壞（抑制性T細胞缺損）淋巴組織損傷細胞漿成分放出自身抗體產(chǎn)生

免疫復(fù)合物形成

組織損傷.SLE發(fā)病機理病毒感染狼瘡素質(zhì)HLAA1B5,B8DR35SLE的多系統(tǒng)損害DNA-抗DNA抗體（自身，病毒）局部沉積

激活補體+PMN皮膚漿膜心

肝肺腎腦

皮損漿膜炎關(guān)節(jié)炎心內(nèi)膜炎

心肌炎肝炎

間質(zhì)性肺炎纖維性肺泡炎腎炎

間質(zhì)炎

血管炎CNS損傷.SLE的多系統(tǒng)損害皮膚漿膜心肝肺腎腦皮損漿膜6臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降皮膚癥狀：面部蝶形紅斑、盤狀狼瘡、日光過敏、口腔潰瘍、脫發(fā)肌肉骨骼癥狀：多發(fā)性非畸形性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛血管癥狀：雷諾氏現(xiàn)象心臟癥狀：心包炎及積液、心肌炎肺部癥狀：胸膜炎伴積液消化道癥狀：腹痛、腹瀉肝脾及淋巴結(jié)：可腫大神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：驚厥、精神癥狀、舞蹈癥或周圍神經(jīng)炎腎臟癥狀：腎炎、腎病、尿毒癥、高血壓.臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力、體重下降.7SLE臨床癥狀體征發(fā)生率（%）癥狀國內(nèi)報告國外報告

發(fā)熱9178關(guān)節(jié)痛/關(guān)節(jié)炎6075皮疹9268心血管病變5240神經(jīng)系統(tǒng)病變3330胸膜炎912脾大1627肝大54淋巴結(jié)腫大46脫發(fā)2110貧血7056腎臟病變8082.SLE臨床癥狀體征發(fā)生率（%）癥狀8重要臟器或系統(tǒng)損傷的特點.重要臟器或系統(tǒng)損傷的特點.9腎臟損傷發(fā)生率40~80%，其中22%發(fā)展為腎衰。臨床表現(xiàn)急性腎炎綜合征(IV級)無癥狀蛋白尿和/或血尿(I、II級)急進性腎炎(IV級)慢性進展性腎炎(III級)腎病綜合征(IV、V級)

.腎臟損傷發(fā)生率40~80%，其中22%發(fā)展為腎衰。10狼瘡腎炎的分類（WHO）I級

正?；蚝苌俨∽儯?%~4%）(a)無改變（以所有方法檢查）(b)普通顯微鏡正常但電鏡或免疫熒光有沉積II級系膜增殖性腎小球腎炎（20%）(a)系膜增寬和/或輕度細胞增加(b)中度細胞增加III級局灶、節(jié)段性增殖性腎小球腎炎（25%）(a)活動性壞死性腎小球腎炎(b)活動性硬化性病變(c)硬化性病變.狼瘡腎炎的分類（WHO）I級正常或很少病變（1%11狼瘡腎炎的分類（WHO）IV級彌漫性增殖性腎小球腎炎（37%）(a)無節(jié)段性病變(b)伴活動性壞死性病變(c)伴活動性硬化性病變(d)伴硬化性病變V級膜型腎小球腎炎（13%）

(a)純膜型

(b)伴有II級病變(a)或(b)VI級腎小球硬化節(jié)段性或廣泛性腎小球硬化，纖維性新月體常見.狼瘡腎炎的分類（WHO）IV級彌漫性增殖性腎小球腎炎（12狼瘡腎炎的活動性及慢性指數(shù)活動性指數(shù)（計分0~24）腎小球細胞高度增多細胞性新月體白細胞滲出透明性栓塞核碎裂/纖維素樣壞死小管間質(zhì)炎癥慢性指數(shù)（計分0~12）腎小球病變小管間質(zhì)病變腎小球硬化小管萎縮纖維性新月體間質(zhì)纖維化.狼瘡腎炎的活動性及慢性指數(shù)活動性指數(shù)（計分0~24）.13腎活檢特征性病理改變光鏡檢查

毛細血管壁“白金耳”樣改變電鏡檢查

(1)系膜區(qū)和內(nèi)皮下區(qū)可見指紋狀改變(2)內(nèi)皮胞漿存在管網(wǎng)狀包涵體(3)小血管內(nèi)透明血栓和管壁纖維素樣壞死免疫熒光檢查多種免疫球蛋白陽性，補體C3、C4和C1q陽性，即“滿堂亮”。

.腎活檢特征性病理改變光鏡檢查.14狼瘡腎炎的病理類型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系病理類型

尿檢正常蛋白尿和血尿腎病綜合征腎衰治療緩解發(fā)展為尿毒癥腎小球病變系膜增生

+

+--+-局灶增生-+±

±++±

彌漫增生-++++++++++膜型-++++++++

間質(zhì)病變

+±++±±

壞死性血管炎--±++±.狼瘡腎炎的病理類型與臨床表現(xiàn)的關(guān)系病理類型尿檢正常蛋15病理類型與預(yù)后的關(guān)系病理類型預(yù)后I、II級不發(fā)生腎功能衰竭（臨床表現(xiàn)輕微）死亡率低，或死于狼瘡腦病，死于過度應(yīng)用激素及免疫抑制劑的毒性反應(yīng)少數(shù)可發(fā)展為耕嚴重的病理類型III級

5年存活率75%~80%或>80%（臨床表現(xiàn)較I、II級重）

死亡原因：慢性腎功能衰竭IV級早年報告5年存活率為25%應(yīng)用激素及免疫抑制劑后5年成活率達80%10年成活率達60%V級單純膜型狼瘡腎炎5年成活率為85%若伴節(jié)段性硬化時預(yù)后較差.病理類型與預(yù)后的關(guān)系病理類型16神經(jīng)精神狼瘡中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性腦功能障礙（35~60%）器質(zhì)性腦病綜合征（OBS)為代表局灶性腦功能障礙（10~35%）癲癇和腦血管意外為主周圍神經(jīng)損害少見多發(fā)性神經(jīng)炎.神經(jīng)精神狼瘡中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性腦功能障礙（35~60%）.17神經(jīng)精神狼瘡相關(guān)抗體：抗神經(jīng)原抗體抗淋巴細胞毒抗體抗神經(jīng)絲抗體抗核糖體蛋白P抗體檢查：腦脊液檢查腦電圖、腦血流圖CT、MRI、MRA

.神經(jīng)精神狼瘡相關(guān)抗體：.18SLE可能出現(xiàn)的精神神經(jīng)綜合征癲癇發(fā)作：①可發(fā)生于SLE活動前數(shù)年；②為未治療SLE疾病活動表現(xiàn)的一部分；③發(fā)生于激素開始治療后疾病仍活動時；④藥物引起SLE綜合征伴癲癇發(fā)作。精神異常：

①是未治療SLE疾病活動的一部分；②由于慢性疾病引起的抑郁反應(yīng)；③激素引起的精神異常。神經(jīng)系統(tǒng)局部病變：①腦血管炎；②橫斷性脊髓炎；③顱內(nèi)出血；④血管栓塞；⑤進行性多病灶性腦白質(zhì)病(progressivemultifocalleukoencephalopathy)?；杳裕孩倌X水腫；②顱內(nèi)出血；③非特異性病變。周圍神經(jīng)病變：①襪套樣感覺異常；②多發(fā)性單神經(jīng)炎（包括下垂足）；③腕管綜合征(carpaltunnelsyndrome)。.SLE可能出現(xiàn)的精神神經(jīng)綜合征癲癇發(fā)作：①可發(fā)生于SLE活動19狼瘡危象持續(xù)發(fā)熱，用抗生素無效；暴發(fā)或急性發(fā)作，出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一：

?

全身極度衰竭伴有劇烈頭痛

?

劇烈腹痛，類似急腹癥

?

指尖的指甲下或周圍出現(xiàn)出血斑

?

嚴重口腔潰瘍腎功能急劇下降，伴高血壓出現(xiàn)狼瘡肺炎或肺出血嚴重神經(jīng)精神狼瘡的表現(xiàn).狼瘡危象持續(xù)發(fā)熱，用抗生素無效；.20心血管病變受累頻率：心包、心肌、心內(nèi)膜、冠狀動脈和肺動脈（肺動脈高壓）特點：

①常見于年齡較大的兒童

②早期可無癥狀

③冠狀血管病變?yōu)樾呐K受累的主要死亡原因.心血管病變受累頻率：.21肺及胸膜病變特點：

?

臨床表現(xiàn)可為亞臨床型、急性或慢性；

?

常見（39~89%），以胸膜受累占多數(shù)（50~75%）；

?

急性狼瘡肺炎和肺出血常呈暴發(fā)型而迅速死亡，很難早期診斷。.肺及胸膜病變特點：.22肺及胸膜病變急性狼瘡肺炎特點：急性發(fā)熱、呼吸困難、很少咯血、胸痛、咳嗽

X線：雙側(cè)肺下葉炎癥、胸膜反應(yīng)、肺不張肺出血的主要表現(xiàn)：

呼吸困難、低氧血癥、伴或不伴咯血、血紅蛋白急劇下降

X線：彌漫性雙肺浸潤.肺及胸膜病變急性狼瘡肺炎特點：.23血液系統(tǒng)損害血細胞減少、血小板減少反應(yīng)性吞噬血細胞綜合征主要表現(xiàn)：發(fā)熱貧血粒細胞減少骨髓中有成熟組織細胞吞噬血細胞現(xiàn)象.血液系統(tǒng)損害血細胞減少、血小板減少.24紅斑狼瘡的診斷標準蝶型紅斑盤狀狼瘡日光過敏口腔潰瘍關(guān)節(jié)炎漿膜炎：胸膜炎或心包炎腎病變：蛋白尿>0.5g/24h或+++持續(xù)，管型：紅細胞、顆?；蚧旌闲怨苄蜕窠?jīng)系統(tǒng)異常：抽搐或精神癥狀（除外藥物或其他原因）血液學(xué)異常：溶血性貧血；白細胞<4.0x109/L至少2次以上；

淋巴細胞<1.5x109/L;血小板減少<100x109/L免疫異常：狼瘡細胞陽性；抗dsDNA抗體效價增高；抗sm抗體陽性；梅毒血清試驗假陽性抗核抗體陽性.紅斑狼瘡的診斷標準蝶型紅斑.25系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指標記分

systemiclupuserythematosusdiseaseactivityscore,SLEDAIScore

記分項目記分項目

8抽搐8精神病8器質(zhì)性腦綜合征8視覺8腦神經(jīng)8狼瘡頭痛8腦血管意外8血管炎4關(guān)節(jié)炎4肌炎4管型4血尿4蛋白尿4膿尿2皮疹2脫發(fā)2粘膜2胸膜炎2心包炎2低補體2抗dsDNA抗體增加1發(fā)熱>38℃1血小板下降1白細胞下降.系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病活動性指標記分

systemiclupu26治療應(yīng)注意三個方面：主要器官或系統(tǒng)損傷的診斷和功能評價，特別是腎功能和神經(jīng)精神損傷治療方案的確定（近期、遠期及聯(lián)合化療），應(yīng)強調(diào)個體化注意治療的并發(fā)癥和治療給兒童到成人過渡中可能帶來的健康問題.治療應(yīng)注意三個方面：.27治療原則力爭短期內(nèi)抑制自身免疫反應(yīng)及其炎癥恢復(fù)和維護損傷臟器的功能消除感染及其誘因促使免疫調(diào)節(jié)功能的恢復(fù).治療原則力爭短期內(nèi)抑制自身免疫反應(yīng)及.28藥物非甾體抗炎藥水楊酸制劑、萘普生、布洛芬及扶他林。適用于關(guān)節(jié)痛、肌痛及輕度漿膜炎。羥氯奎5~6mg/kg?d,分2次口服，連服3個月，也可達2年以上。長期應(yīng)用應(yīng)注意視網(wǎng)膜毒性。適用于皮膚病變。.藥物非甾體抗炎藥.29藥物腎上腺皮質(zhì)激素為治療狼瘡主要藥物潑尼松1~2mg/kg?d，口服。

甲基潑尼松龍沖擊治療：

指征：①腎功能惡化

②狼瘡危象

③神經(jīng)精神狼瘡④狼瘡肺炎及肺出血綜合征

劑量：15~30mg/kg/dose，最大量≯1g/劑，