三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)麻醉管理課件

三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的麻醉1三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)的麻醉1病史匯報(bào)神外三63歲女患

因“左面部陣發(fā)性疼痛20+年，術(shù)后5年，再發(fā)3年，加重1月”入院診斷：左側(cè)三叉神經(jīng)痛擬行：左CPA(橋小腦角區(qū))入路，三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)體位：翻身、右側(cè)臥位2病史匯報(bào)神外三63歲女患2既往史30+年前，于織金縣計(jì)生辦行“結(jié)扎術(shù)”（具體不詳）。否認(rèn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌統(tǒng)疾病史。否認(rèn)手術(shù)史及已知藥物、食物過敏史，個(gè)人史、家族史等無特殊。無吸煙史、偶有飲酒。3既往史30+年前，于織金縣計(jì)生辦行“結(jié)扎術(shù)”（具體不詳）。3體格檢查神清合作，體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓126/77mmHg。體重：45kg。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。脊柱及四肢查體無特殊。開口度3指，Mallampati分級(jí)I級(jí)，頸部活動(dòng)不受限，甲頦距離5cm。4體格檢查神清合作，體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸20小結(jié)患者老年女性,45kg，因“左面部陣發(fā)性疼痛20+年，術(shù)后5年，再發(fā)3年，加重1月”入院。診斷為左側(cè)三叉神經(jīng)痛，擬行左CPA(橋小腦角區(qū))入路，三叉神經(jīng)微血管減壓術(shù)。既往體健。輔助檢查未見明顯異常。開口度3指，Mallampati分級(jí)I級(jí)，頸部活動(dòng)不受限，甲頦距離5cm。評(píng)估心肺功能尚可，能耐受此類手術(shù)。ASA分級(jí)---II級(jí)5小結(jié)患者老年女性,45kg，因“左面部陣發(fā)性疼痛20+年，定義“三叉神經(jīng)痛”是一種發(fā)生在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性劇烈神經(jīng)痛，三叉神經(jīng)痛是神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科常見病之一。多數(shù)三叉神經(jīng)痛于40歲起病，多發(fā)生于中老年人，女性尤多，其發(fā)病右側(cè)多于左側(cè)。特點(diǎn)是：在頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)，發(fā)病驟發(fā)、驟停，閃電樣、刀割樣、燒灼樣，頑固性、難以忍受的劇烈性疼痛。6定義“三叉神經(jīng)痛”是一種發(fā)生在面部三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)反復(fù)發(fā)作三叉神經(jīng)眼神經(jīng)額神經(jīng)眶上神經(jīng)滑車神經(jīng)淚腺神經(jīng)鼻睫神經(jīng)上頜神經(jīng)眶下神經(jīng)上牙槽神經(jīng)顴神經(jīng)鼻鄂神經(jīng)下頜神經(jīng)耳顳神經(jīng)舌神經(jīng)下牙槽神經(jīng)頰神經(jīng)咀嚼肌神經(jīng)7三叉神經(jīng)眼神經(jīng)額神經(jīng)眶上神經(jīng)滑車神經(jīng)淚腺神經(jīng)鼻睫神經(jīng)上頜神經(jīng)三叉神經(jīng)解剖圖8三叉神經(jīng)解剖圖8眼神經(jīng)僅含有軀體傳入纖維，自三叉神經(jīng)發(fā)出后，穿經(jīng)海綿竇外側(cè)壁，伴行于動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)的下方，經(jīng)眶上裂入眶。分三支：淚腺神經(jīng)：分布于淚腺、上瞼和外眥的皮膚額神經(jīng)：分布于額頂、上瞼、內(nèi)眥、鼻背皮膚鼻睫神經(jīng):分布于眼球、蝶竇、篩竇、下眼瞼等9眼神經(jīng)僅含有軀體傳入纖維，自三叉神經(jīng)發(fā)出后，穿經(jīng)海綿竇外側(cè)壁上頜神經(jīng)含一般軀體感覺纖維，經(jīng)海綿竇外側(cè)壁，穿圓孔出顱，經(jīng)翼腭窩上部，繼續(xù)前行經(jīng)眶下裂，延續(xù)為眶下神經(jīng)。分四支：眶下神經(jīng)：分布于下瞼、鼻翼、上唇的皮膚和黏膜顴神經(jīng)：分布于顴、顳的皮膚上牙槽神經(jīng)：分布于上頜牙齒、牙齦、上頜竇黏膜翼腭神經(jīng)：分布于腭、鼻腔黏膜、腭扁桃體10上頜神經(jīng)含一般軀體感覺纖維，經(jīng)海綿竇外側(cè)壁，穿圓孔出顱，經(jīng)翼下頜神經(jīng)僅含一般軀體感覺及特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維經(jīng)卵圓孔出顱后分為五支：耳顳神經(jīng)：分布于顳區(qū)皮膚舌神經(jīng)：分布于口腔底和舌前2/3的黏膜下牙槽神經(jīng)：分布于下唇及下皮膚頰神經(jīng)：分布于頰部皮膚及口腔側(cè)壁黏膜咀嚼肌神經(jīng)：屬特殊的內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維，分支有咬肌神經(jīng)和顳深神經(jīng)，翼內(nèi)、外機(jī)神經(jīng)，支配咬肌、顳肌、翼內(nèi)、外肌11下頜神經(jīng)僅含一般軀體感覺及特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維經(jīng)卵圓孔出顱后分為分類三叉神經(jīng)痛可分為原發(fā)性（癥狀性）和繼發(fā)性，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛較常見。

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛:是指找不到確切病因的三叉神經(jīng)痛?？赡苁怯捎诠?yīng)血管的硬化并壓迫神經(jīng)造成，也可能是因?yàn)槟X膜增厚、神經(jīng)通過的骨孔狹窄造成壓迫引起疼痛。

繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛：是指由于腫瘤壓迫、炎癥、血管畸形引起的三叉神經(jīng)痛。此型有別于原發(fā)性的特點(diǎn)，疼痛常呈持續(xù)性，并可查出三叉神經(jīng)鄰近結(jié)構(gòu)的病變體征。長(zhǎng)海醫(yī)院臨床神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心12分類長(zhǎng)海醫(yī)院臨床神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心12治療傳統(tǒng)的神經(jīng)根切斷術(shù)、射頻電凝術(shù)、無水乙醇封閉術(shù)等治療三叉神經(jīng)痛，不但創(chuàng)傷大、效果差，還容易造成面部肌肉癱瘓等嚴(yán)重并發(fā)癥。隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的廣泛開展，顯微血管減壓術(shù)成為治療的主要手段：患者痛苦少，術(shù)后恢復(fù)快保留各顱神經(jīng)的功能，較少遺留永久性神經(jīng)功能障礙13治療傳統(tǒng)的神經(jīng)根切斷術(shù)、射頻電凝術(shù)、無水乙醇封閉術(shù)等治療三叉治療壓迫神經(jīng)產(chǎn)生疼痛的血管稱之為“責(zé)任血管”；常見的責(zé)任血管有：小腦上動(dòng)脈（55％），小腦上動(dòng)脈可形成一向尾側(cè)延伸的血管襻，與三叉神經(jīng)入腦干處接觸，主要壓迫神經(jīng)根的上方或上內(nèi)方。小腦前下動(dòng)脈（30％），一般小腦前下動(dòng)脈從下方壓迫三叉神經(jīng),也可與小腦上動(dòng)脈一起對(duì)三叉神經(jīng)形成夾持壓迫。基底動(dòng)脈，隨年齡增長(zhǎng)及血流動(dòng)力學(xué)的影響，基底動(dòng)脈可向兩側(cè)彎曲而壓迫三叉神經(jīng)根，一般多彎向較細(xì)小的椎動(dòng)脈一側(cè)。其它少見的責(zé)任血管還有小腦后下動(dòng)脈、變異血管（如永存性三叉動(dòng)脈）、腦橋橫靜脈、外側(cè)靜脈及基底靜脈叢等。責(zé)任血管可以是一支也可以是多支，既可以是動(dòng)脈也可以是靜脈。長(zhǎng)海醫(yī)院臨床神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心14治療壓迫神經(jīng)產(chǎn)生疼痛的血管稱之為“責(zé)任血管”；長(zhǎng)海醫(yī)院臨床神方法顯微鏡下進(jìn)入橋小腦角區(qū)，對(duì)三叉神經(jīng)走行區(qū)進(jìn)行探查，將所有可能產(chǎn)生壓迫的血管、蛛網(wǎng)膜條索都“松懈”開，并將這些血管以Tefflon墊片與神經(jīng)根隔離，一旦責(zé)任血管被隔離，產(chǎn)生刺激的根源就消失了，三叉神經(jīng)核的高興奮性就會(huì)隨之消失，恢復(fù)正常。長(zhǎng)海醫(yī)院臨床神經(jīng)醫(yī)學(xué)中心15方法顯微鏡下進(jìn)入橋小腦角區(qū)，對(duì)三叉神經(jīng)走行區(qū)進(jìn)行探查，將所有麻醉特點(diǎn)及注意事項(xiàng)麻醉處理是否恰當(dāng)對(duì)于顱內(nèi)壓的影響事實(shí)上遠(yuǎn)較麻醉藥的腦保護(hù)作用更為重要。麻醉期間患者興奮或發(fā)生躁動(dòng)均可引起顱內(nèi)壓增高和腦氧代謝率增加。呼吸道阻塞、通氣不良而致二氧化碳蓄積和缺氧，對(duì)腦組織體積和顱內(nèi)壓有一定影響。麻醉過程中應(yīng)特別注意將PETCO2維持在30-35mmHg，此時(shí)ICP降低最明顯，對(duì)腦缺血影響也最小，若低于25mmHg，可能導(dǎo)致腦缺氧。體位變化，注意氣道壓、防止導(dǎo)管滑脫。術(shù)中“松解”三叉神經(jīng)區(qū)時(shí)可能出現(xiàn)血壓一過性升高，除提醒手術(shù)醫(yī)生外，可加深麻醉。16麻醉特點(diǎn)及注意事項(xiàng)麻醉處理是否恰當(dāng)對(duì)于顱內(nèi)壓的影響事實(shí)上遠(yuǎn)較術(shù)前準(zhǔn)備麻醉方式：全麻麻醉前準(zhǔn)備：檢查麻醉機(jī)電源、氣源，入室患者監(jiān)護(hù)并記錄生命體征術(shù)前用藥：阿托品或長(zhǎng)托寧誘導(dǎo)藥物：咪達(dá)唑侖（0.05mg/kg）、舒芬太尼（0.2-0.4ug/kg）、依托咪酯（0.3mg/kg）、順式阿曲庫(kù)銨（0.15mg/kg）維持藥物：丙泊酚、瑞芬太尼、七氟烷插管用具:7.0號(hào)氣管導(dǎo)管（備6.5號(hào)）、喉鏡（備光棒）、聽診器、口咽通氣道、吸痰管、注射器、膠布等搶救藥品：甲氧明、多巴胺等深靜脈穿刺包及動(dòng)脈壓力套件17術(shù)前準(zhǔn)備麻醉方式：全麻17術(shù)中管理常規(guī)監(jiān)測(cè)：心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SaO2）、無創(chuàng)血壓（NIBP）、PETCO2的監(jiān)測(cè)。動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，維持酸堿、電解質(zhì)，維持HCT30%。。維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，維持腦灌注壓，避免ICP升高。術(shù)中液體管理：避免過分嚴(yán)格限制液體而導(dǎo)致低血容量，以免出現(xiàn)低血壓和腦灌注減少，同時(shí)也要避免血容量過多，引起高血壓和腦水腫。

補(bǔ)充的液體應(yīng)包括：術(shù)前丟失量+生理需要量+術(shù)中損失量（血容丟失量、第三間隙丟失量、術(shù)野丟失量）+麻醉后血管擴(kuò)張的補(bǔ)償性擴(kuò)容量。監(jiān)測(cè)CVP及尿量。18術(shù)中管理常規(guī)監(jiān)