乳腺癌術后放射治療進展課件

乳腺癌術后放射治療進展乳腺癌術后放射治療進展1概述全乳腺切除術后放療的進展保乳術后放療的進展Outline概述全乳腺切除術后放療的進展保乳術后放療的進展Outline2概述

概述概述3乳腺癌的發(fā)病率和死亡率Siegel,etal.Cancer

Statistics,

2014.CA

Cancer

JClin.

2014

Jan7乳腺癌的發(fā)病率和死亡率Siegel,etal.Cance4乳腺癌的治療方法保乳手術全乳腺切除術

放射治療輔助化療和新輔助化療靶向治療內(nèi)分泌治療中醫(yī)中藥生物治療乳腺癌的治療方法乳腺癌的治療方法保乳手術全乳腺切除術放射治療輔助化療5為何要放療常見的復發(fā)區(qū)域復發(fā)部位：胸壁（60%）鎖骨上下區(qū)（22%）腋窩（13%）多部位（5%）局部區(qū)域復發(fā)后遠處轉移增加：胸壁（48%）（5y）鎖骨上下區(qū)（70%）多部位（77%）KuoSH,etal.Redjournal(2008).ReddyJP,etal.Redjournal(2011).乳腺癌的復發(fā)和帶來的不利生存為何要放療常見的復發(fā)區(qū)域復發(fā)部位：KuoSH,etal.6

全乳腺切除術后放療的進展乳腺癌術后放射治療進展課件7Outline1、腋窩淋巴結1-3個轉移的術后放療的爭議2、pT3N0術后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術后放療的爭議Outline8Outline1、腋窩淋巴結1-3個轉移的術后放療的爭議2、pT3N0術后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術后放療的爭議Outline9EORTC的研究，1-3個淋巴結獲益更多VanderHageJA,etal.EJC(2003)EORTC的研究，1-3個淋巴結獲益更多VanderHa10Overgaard,etal.greenjounral(2007).DBCG的研究1-3和4+均有獲益Overgaard,etal.greenjounral11DBCG的研究1-3和4+均有獲益Overgaard,etal.greenjounral(2007).DBCG的研究1-3和4+均有獲益Overgaard,e12乳腺癌術后放射治療進展課件13全乳腺切除術后1-3個淋巴結的爭議全乳腺切除術后1-3個淋巴結的爭議14Yang,etal.Redjounral(2010).12.5%40%87.1%43.7%ER-，LV+放療改善預后Yang,etal.Redjounral(2010).115Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預后Wu,etal.Chinesejounralofca16高危組放療改善預后(10y)-LRREntirecohort98.7%vs.81.4%Lowrisk100%vs.96.1%Highrisk98.1%vs.63.1%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預后(10y)-LRREntirecohor17高危組放療改善預后-DFSEntirecohort82.3%vs.73.4%Lowrisk83.5%vs.87.3%Highrisk81.7%vs.57.6%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預后-DFSEntirecohortLow18高危組放療改善預后-OSEntirecohort87.7%vs.81.3%Lowrisk89.3%vs.90.3%Highrisk87.1%vs.71.8%Wu,etal.Chinesejounralofcancer(2010).高危組放療改善預后-OSEntirecohortLowr19嘗試建立一個分組方式來預測具有高度局部復發(fā)危險的亞組以指導治療是可行的，但是不同的研究危險因素存在一定的差異，主要常見的有激素受體陰性、T2、脈管癌栓等。建立復發(fā)風險的亞組建立復發(fā)風險的亞組20SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）

SUPREMO是一項III期的多中心隨機對照臨床研究，旨在評價中?？墒中g乳腺癌全乳切除術后胸壁輔助放療的作用，國內(nèi)包括中山大學腫瘤防治中心、中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院等均參與臨床研究。中危因素：T1-2pN1M0T2pN0病理Ⅲ級及脈管癌栓，多灶乳腺癌浸潤灶至

少2cm，如果腫瘤區(qū)域由多個小的相鄰浸潤癌灶組成，則總體最大直徑必須超過2cm。SUPREMO

（SelectiveUseofPostMastectomyRadiotherapy）SUPREMO

（SelectiveUseofPost21Outline1、腋窩淋巴結1-3個轉移的術后放療的爭議2、pT3N0術后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術后放療的爭議Outline22

T3N0性約占全部全乳腺切除術后患者的0.5%~4%，目前NCCN指南推薦對T3的患者行術后輔助放療。T3N0的局部復發(fā)率FloydSR,etal.Greenjournal(2009).T3N0的局部復發(fā)率FloydSR,etal.G23DBCG的研究臨床研究例數(shù)LocalfailureOverallSurvivalDanish82b135RT3%82%NoRT17%70%Danish82c132RT6%55%NoRT23%56%OvergaardM,etal.NEnglJMed(1997).OvergaardM,etal.Lancet(1999).T3N0的隨機試驗結果DBCG的研究臨床研究例數(shù)LocalfailureOve24臨床研究例數(shù)局部復發(fā)率總生存率影響局部復發(fā)的因素放療未放療P放療未放療PGoulart1002.3%8.9%0.285.8%74.6%0.24病理III級，未內(nèi)分泌治療McCammon185681.6%(70.7%)71.8%(58.4%)0.38(<0.001)Taghian31310%無Mignano10110%脈管陽性SYSUCC533.9%（10y）CMF方案化療HamamotoY647%（8y）年齡小于40相關研究結果臨床研究例數(shù)局部復發(fā)率總生存率影響局部復發(fā)的因素放療未放療P25Outline1、腋窩淋巴結1-3個轉移的術后放療的爭議2、pT3N0術后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術后放療的爭議Outline26Huang等對1679例中國乳腺癌患者，行擴大根治術（包含內(nèi)乳區(qū)清掃），內(nèi)乳區(qū)淋巴結的總陽性率為15.5%（260/1679例）①》4個腋窩淋巴結轉移，②內(nèi)象限腫瘤腋窩淋巴結陽性，③T3和年齡<35歲，④T2和腋窩淋巴結陽性以及⑤T2和內(nèi)象限腫瘤

內(nèi)乳區(qū)淋巴結陽性率均超過20%

HuangO,etal.BreastCancerResTreat（2008）.

國人內(nèi)乳淋巴結轉移情況Huang等對1679例中國乳腺癌患者，行擴大根治術（包含內(nèi)27內(nèi)乳淋巴結的相關放療研究。作者發(fā)表年份例數(shù)RTNoRTPVeronrsi200840例（內(nèi)象限，內(nèi)乳區(qū)淋巴結顯像陽性）95%（OS5y）97%NS法國20091334例（I-II）62.57%（OS10y）59.55（OS）0.8762SYSUCC200872例10.8（LRR）77.0%（OS）15.8%（LRR）80.0%（OS）>0.05>0.05Salomon2003100例（II-III)73%(DFS)78%(OS)52%(DFS)64%(OS)0.020.08Veronesi

U,etal.AnnalsofOncology(2008).薛鳴,等.現(xiàn)代醫(yī)院（2008）.SalomonB,etal.JCO(2003).內(nèi)乳淋巴結的相關放療研究。作者發(fā)表年份例數(shù)RTNoRTP28

EBCTCG的meta分析顯示術后放療可以增加生存率，其中入組的25個試驗中有24個照射了內(nèi)乳區(qū)淋巴結

內(nèi)乳淋巴結的相關放療研究內(nèi)乳淋巴結的相關放療研究29

法國Romestaing等入組1334例I~II期早期乳腺癌患者，改良根治術后將其隨機分入內(nèi)乳淋巴結放療組或對照組，長期隨訪顯示內(nèi)乳區(qū)放療并未顯著增加心臟毒副作用。EORTC22922/10925臨床試驗，對于位于內(nèi)中象限的腫瘤和(或)腋窩淋巴結陽性患者，隨機分入內(nèi)乳區(qū)放療，3年的初步隨訪結果顯示肺毒性為4.3%vs.1.3%（P<0.0001），并未增加心臟毒性（0.3%vs.0.4%，P=0.55）內(nèi)乳淋巴結的相關放療-心臟相關情況MatzingerO,etal.ActaOncologica(2010).

Actaoncologica(Stockholm,Sweden)01/2010內(nèi)乳淋巴結的相關放療-心臟相關情況Mat301、腋窩淋巴結1-3個轉移的術后放療的爭議2、pT3N0術后放療的爭議3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議4、T1-2N0術后放療的爭議乳腺癌術后放射治療進展課件31T1-2N0的局部區(qū)域復發(fā)模式Abi-raadR,etal.Redjournal(2011).T1-2N0的局部區(qū)域復發(fā)模式Abi-raadR,eta32影響局部復發(fā)的因素文獻例數(shù)局部復發(fā)率影響局部復發(fā)的危險因素不同預后因素的復發(fā)風險Trovo15011%(5y)ER陰性，絕經(jīng)前，病理分級3級，脈管陽性0-1個1%2個10.3%3個24.2%4個75%Yildirim5022.8%T，脈管陽性，病理分級Abi-raad11365.2%(10y)輔助治療，病理切緣，腫塊大小，年齡，脈管侵犯0-1個3.3%2個5.8%》3個19.7%TronoM,etal.Redjournal(2012),YildirimE,etal.Redjournal(2007),Abi-raad

R,etal.Redjournal(2011).

影響局部復發(fā)的因素文獻例數(shù)局部復發(fā)率影響局部復發(fā)的危險因素不33多個高危因素復發(fā)高TronoM,etal.Redjournal(2012),0-1個1%2個10.3%3個24.2%4個75%多個高危因素復發(fā)高TronoM,etal.Redjou34多個高危因素復發(fā)高Abi-raad

R,etal.Redjournal(2011).10年LRR0-1個3.3%2個5.8%》3個19.7%多個高危因素復發(fā)高Abi-raad35Outline全乳切除術后放療1、腋窩淋巴結1-3個轉移的術后放療的爭議考慮：年齡、內(nèi)分泌、脈管癌栓等情況2、pT3N0術后放療的爭議

T3N0放療降低局部復發(fā)，不影響總生存T3N1的患者予以推薦3、內(nèi)乳區(qū)放療的爭議內(nèi)象限腫瘤T3，腋淋巴結陽性N2，年齡<35歲

4、T1-2N0術后放療的爭議年齡、T、病理切緣及3級，脈管+、ER

-Outline全乳切除術后放療36保乳術后放療的進展乳腺癌術后放射治療進展課件37Outline1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療Outline38Outline1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療Outline39EORTC10801III期臨床20年結果EORTC.Lancet（2012）.EORTC10801III期臨床20年結果EORTC.L40EORTC10801III期臨床20年結果<50y?50y<50y?50yDMDMOSOSEORTC.Lancet（2012）.EORTC10801III期臨床20年結果<50y?5041SEER數(shù)據(jù)2012（20-39y）MahmoodU.Redjournal（2012）.SEER數(shù)據(jù)2012（20-39y）MahmoodU.Re42中國香港的結果-40歲以下YauTK,etal.HKMJ(2009）.中國香港的結果-40歲以下YauTK,etal.HKMJ43Outline1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療Outline44

2010年被列入十二大腫瘤學進展之一。全乳腺大分割的研究全乳腺大分割的研究45Canada的研究結果Whelan,etal.NEJM(2010).Canada的研究結果Whelan,etal.NEJM(246STARTA和STARTB的研究結果HavilandJS,etal.LancetOncol.

（2013）LRTRLRTRSTARTA和STARTB的研究結果Haviland472010年美國放射腫瘤協(xié)會發(fā)布了全乳腺大分割的指引，推薦全乳腺大分割放療劑量42.5Gy/16f，并且需要滿足下面四個標準：①確診時年齡＞50歲，②保乳術后病理分期pT1-2N0，③沒有接受過輔助化療，④在乳腺放療靶區(qū)，射野中軸線劑量，最低應＞93%，最高<107%。病例選擇包括：患者年齡，乳腺癌易感基因情況，腫瘤大小、邊界，雌激素受體狀態(tài)，免疫組化分型，淋巴結轉移個數(shù)，以及是否接受過新輔助化療Smith,etal.redjounral(2010).ASCO推薦全乳腺大分割治療指引2010年美國放射腫瘤協(xié)會發(fā)布了全乳48Outline1、年輕女性的保乳治療2、全乳腺大分割放射治療3、部分乳腺放射治療Outline4910%90%復發(fā)模式乳腺其他部位

瘤床單純照射“瘤床”可能便已足夠?。”Ｈ樾g后同側乳腺復發(fā)模式10%90%復發(fā)模式乳腺其他部位瘤床單純照射“瘤床”可能50APBI的概念加速部分乳腺照射（Acceleratedpartialbreastirradiation，APBI）從全乳腺常規(guī)照射的5-7周時間縮短到1天-1周的時間，對部分乳腺進行單次劑量較大的放療，靶區(qū)一般為瘤床外放lcm~2cm，可在較小的瘤床范圍內(nèi)給予較高的劑量而不影響周圍組織，提高了美容效果。

呈現(xiàn)“精”、“快”、“小”的特點APBI的概念加速部分乳腺照射（Accel51APBI的優(yōu)勢縮小治療范圍縮短治療時間（由6周縮短至1-5天）避免放化療的時間序貫問題心、肺組織受照劑量很少改善美容效果減少放療費用APBI的優(yōu)勢縮小治療范圍52MIBExternalbeamIORTAPBIAPBI的常用技術MammoSiteMIBExternalbeamIORTAPBIAPBI的常53APBI和WBI的美容效果和局控對比(MIB)作者發(fā)表時間治療模式隨訪時間局部區(qū)域復發(fā)率（%）美容效果良或者優(yōu)秀（%）PWadasadawala2009（MIB）APBI43.05m088.90.003WBI51.08m056.0Antonucci2009（MIB）APBI9.6y5NR0.48WBI9.6y4NRPOLGA′R,2007（MIB）APBI66m4.777.6LRFS0.50美容效果0.009WBI66m3.462.9Wadasadawala,etal.JCanResTher

5(2):93-101(2009).Antonucci,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).POLGA′R,etal..Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).

APBI和WBI的美容效果和局控對比(MIB)作者發(fā)表時間54MIB的結果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同側乳腺癌復發(fā)率（%）區(qū)域淋巴結復發(fā)率(%)美容效果良或優(yōu)秀（%）Strnad2011274632.9NR90Antonucci2009199115.250.598.3Arthur2008998443NRPolgár2010451338.94.477.8STRNADetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).ANTONUCCIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).ARTHURetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2008).Polgáretal.RadiotherapyandOncology(2010).MIB的結果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同側乳55MammoSite的結果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同側乳腺癌復發(fā)率（%）區(qū)域淋巴結復發(fā)率（%

）美容效果良或優(yōu)秀（%）Vicini20101400542.690.6Harper2010111465NRNRIsrael2010126242.4NRNRVICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).Harperetal.TheAmericanJournalofSurgery(2010).Israeletal.AnnSurgOncol(2011).MammoSite的結果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間56術中放療（TARGIT）的結果Risk-adaptedtargetedintraoperativeradiotherapyversuswhole-breastradiotherapyforbreastcancer:5-yearresultsforlocalcontrolandoverallsurvivalfromthe

TARGIT-Arandomisedtrial.Lancet.

2013Nov8.

術中放療（TARGIT）的結果Risk-adaptedta57IORT的結果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）劑量中位隨訪時間同側乳腺癌復發(fā)率（%）美容效果良或優(yōu)秀（%）Ivanov20101122Gy（電子線）12月0100Vaidya2010111320Gy（50KvXrays）NR1.2（4y）NRKimple20117115Gy（術前電子線）3.1yNR80Ivanovetal.AnnSurgOncol（2011）.Vaidyaetal.Lancet(2010).Kimpleetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2011).IORT的結果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）劑量中位隨訪時間同側乳583DCRT的結果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同側乳腺癌復發(fā)率（%）區(qū)域淋巴結復發(fā)率（%）美容效果良或優(yōu)秀（%）Chen20109450.41.1089Wernicks200678280NR98Vicini（RTOG-0319）2010585462NRCHENetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).VICINIetal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).3DCRT的結果作者發(fā)表年份病例數(shù)（例）中位隨訪時間（月）同593DCRT的放療反應結果隨訪時間劑量皮膚紅斑色素沉著乳腺水腫皮下纖維化乳腺疼痛III度毒性Chenetal4.2年34-38.542%42%32%50%39%4%RTOG-03194.5年38.5NRNRNRNRNR4%Bourgier12月40NR44%1244%44%0Vicini24月34-38.517%35%31%45%25%2.5%Sysucc13月34024.1%3.6%37.9%20.7%0ChenPY,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).BourgierC,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniF,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2010).ViciniFA,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2007).3DCRT的放療反應結果隨訪時間劑量皮膚紅斑色素沉著乳腺水腫60IMRT的結果作者發(fā)表年份治療模式劑量（Gy）例數(shù)（個）中位隨訪時間局部復發(fā)率(%)美容效果良或優(yōu)秀（%）Lenonard07IMRT34-38.55510月098.2Livi10IMRT30131NANANAReeder09IMRT34-38.510513月099.0Jagsi10IMRT-ABC38.5342.5年NA79.4sysucc14IMRT342913月0100Leonard,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2007).Livi,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).Reeder,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2009).Jagsi,etal.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).IMRT的結果作者發(fā)表年份治療模式劑量（Gy）例數(shù)（個）中位61sysucc的結果（IMRT）-放療后3月內(nèi)急性反應毒性Grade

0123皮膚紅斑161300皮膚干燥29000乳腺水腫26300色素沉著21800毛細血管擴張29000放療部位乳腺疼痛21800放射性肺炎29000脂肪壞死2900044.8%10.3%27.6%27.6%sysucc的結果（IMRT）-放療后3月內(nèi)急性反應毒性Gr62sysucc的結果（IMRT）-放療后3月后晚期反應毒性Grade

0123皮膚紅斑29000乳腺水腫28100皮膚干燥29000色素沉著22700毛細血管擴張29000皮下纖維化181100放射性肺炎29000乳腺放療部位疼痛23600脂肪壞死290003.6%24.1%37.9%20.7%sysucc的結果（IMRT）-放療后3月后晚期反應毒性Gr63sysucc的結果（3DCRT）-皮膚反應APBI第一天APBI后一周APBI后3年6個月sysucc的結果（3DCRT）-皮膚反應APBI第一天A64IMRT的結果-不可接受的美容效果JagsiR,et.Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys(2010).IMRT-ABC20.6%美容效果差可接受不可接受PIB-V50%34.646.10.02IB-V100%15.523.00.02IMRT的結果-不可接受的美容效果JagsiR,et.I65同側正常乳腺的劑量限制研究項目≥50%的處方劑量的同側正常乳腺體積100%的處方劑量的同側正常乳腺體積RTOG0319<50%<25%RTOG0413<60%<35%Jagsi<40%sysucc40.3%9.9%同側正常乳腺的劑量限制研究項目≥50%的處方劑量的同側正常66ASTRO放療適應癥SuitableCautionaryUnsuitable年齡>60歲<60歲<50淋巴結狀態(tài)陰性—陽性原發(fā)腫瘤大小T1T2T3-4激素受體狀態(tài)（ER）陽性陰性—脈管侵犯陰性侵犯（點）侵犯（廣泛）病理切緣狀態(tài)>2mm邊緣接近（<2mm）陽性多中心病灶無—有浸潤性小葉癌—是—腋窩淋巴結未清掃——是單純導管內(nèi)癌不允許<3cm>3cmBRCA1或BRCA2突變無無有新輔助治療——有病理分級任何—病理類型浸潤性導管癌或者其他預后好的類型—廣泛導管內(nèi)癌成分無淋巴結清掃方式前哨淋巴結活檢或者腋窩淋巴結清掃SmithBD,etal.IntJRadiatOncolBiolPhys(2009).3.4%ASTRO放療適應癥SuitableCautionaryUn67最佳的劑量總劑量(Gy)分次劑量